Dom
ØSTRE LANDSRET
DOM
afsagt den 10. april 2025
Sag BS-18369/2023-OLR
(2. afdeling)
Ankenævnet for Patienterstatningen
(advokat Stine Pedersen, prøve)
mod
Appelindstævnte, tidligere Sagsøger
(beskikket advokat Henrik Skoglund)
Retten i Svendborg har den 23. marts 2023 afsagt dom i 1. instans (sag BS-59062/2019-SVE).
Landsdommerne Karen Hald, Kåre Mønsted og Morten Chjeffer Rasmussen (kst.) har deltaget i ankesagens afgørelse.
Påstande
Appellanten, Ankenævnet for Patienterstatningen, har gentaget sin påstand for byretten om frifindelse.
Appelindstævnte, tidligere Sagsøger, har påstået dommen stadfæstet.
Appelindstævnte, tidligere Sagsøger har også for landsretten fri proces.
Supplerende sagsfremstilling
Der er for landsretten stillet følgende supplerende spørgsmål til Retslægerådet, der har besvaret spørgsmålene således:
”…
2
Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:
Spørgsmål 2:
Retslægerådet har ved besvarelsen af spørgsmål 1 oplyst, at der er en tidsmæssig sammenhæng mellem demenssymptomernes opståen og hele indlæggelsesforløbet til amputation.
Retslægerådet bedes besvare, hvornår demenssymptomerne er opstået. Retslæge-rådet bedes ved besvarelsen henvise til relevante journalnotater.
Som anført i Retslægerådets tidligere besvarelse af spørgsmål 1 kan Retslægerådet ikke ud fra sagens akter afgøre, om sagsøger opfylder krite-rierne for demens, idet funktionsniveauet ikke anføres at være påvirket. Sagsakterne giver ikke Retslægerådet mulighed for at afgøre det præcise tidspunkt for debut af de kognitive symptomer, og der er allerede forud for operationen beskrevet hukommelsesproblemer. Af egen læges journal anføres der den 29. marts 2016 hukommelsesproblemer og vredladenhed. Af notat den 24. november 2016 fra egen læge anføres der kognitive klager i form af koncentrationsbesvær, og af notat den 13. november 2017 fra Neurologisk afdeling N, Odense Universitetshospital anføres der nedsat overblik og udtrætning og kognitive svigt, men også at børnene forud for amputationen havde observeret begyndende svækkelse. Nøjere datering er ikke mulig.
Spørgsmål 3:
Retslægerådet har ved besvarelsen af spørgsmål 1 oplyst, at der er divergerende oplysninger om Appelindstævntes, tidligere Sagsøger kognitive funktion forud for crus amputatio-nen.
Retslægerådet bedes redegøre for, hvad disse divergerende oplysninger består af. Herunder bedes Retslægerådet oplyse, hvilke læge- og sundhedsfaglige journalno-tater, der angiver, at Appelindstævntes, tidligere Sagsøger kognitive funktion var svækket/nedsat/på anden måde påvirket forud for crus amputationen. Endvidere bedes Retslægerådet oplyse, hvilke læge- og sundhedsfaglige journalnotater, der angiver, at Appelindstævntes, tidligere Sagsøger kognitive funktion ikke var svækket/nedsat/på anden måde påvirket forud for crus amputationen.
Der henvises til besvarelsen af spørgsmål 1.
I notat den 7. april 2016 (Bilag10) anføres fra Lægehus, at sagsøger på ingen måde virker dement, der er samme dag normal MMSE. En samtale med egen læge og en MMSE-test er dog ikke tilstrækkelig til at afgøre om sagsøger havde påviselige kognitive svigt forud for operation og ketaacidose. En MMSE-test er en meget grov undersøgelse til at under-
3
søge for lette kognitive symptomer, og en ”normal” MMSE kan ikke afgø-re om den kognitive funktion er normal.
Spørgsmål 4:
Retslægerådet har ved besvarelsen af spørgsmål D vurderet, at Appelindstævntes, tidligere Sagsøger demenslignende tilstand med overvejende sandsynlighed (mere end 50 %) skyldes en kombination af a) Udviklingen af hans evt. forudbestående kognitive funk-tionsnedsættelse, b) En hjerneskade som følge af ketoacidose og c) Andre forhold.
Retslægerådet bedes oplyse, om besvarelsen skal forstås på den måde, at ketoacido-sen var en nødvendig betingelse for indtræden af Appelindstævntes, tidligere Sagsøger demenslig-nende tilstand, således at den demenslignende tilstand ikke med overvejende sand-synlighed var indtrådt, hvis der kun havde foreligget a) udviklingen af hans evt. forudbestående kognitive funktionsnedsættelse og/eller c) andre forhold.
Retslægerådet finder, at der ikke i sagsakterne er holdepunkt for at sagsø-ger opfylder kriterierne for demens. Sagsøger har en række risikofaktorer for udvikling af kognitive symptomer. Kroniske smertetilstande er ofte ledsaget af kognitive klager, herunder koncentrations og opmærksom-hedsproblemer, som der beskrives hos sagsøger. Sagsøger får medicin for smerterne som kan påvirke kognition, bl.a. gabapentin og ikke mindst tri-cykliske antidepressiv medicin, som har kraftig antikolinerg effekt. Diabe-tes, hypertension og såvel micro- og macro vaskulær sygdom, tobak og høj BMI øger risikoen for udvikling af kognitive symptomer. Der har derud-over været et blodtab ved operationen.
Retslægerådet finder det muligt, at ketoacidosen har bidraget til de kogni-tive klager. Retslægerådet kan ikke angive graden af sandsynlighed, da der er konkurrerende årsager.
Retslægrådet finder spørgsmålets sidste del hypotetisk, hvorfor det ikke lader sig besvare.
Spørgsmål 5:
Retslægerådet bedes om at oplyse, om kontrol af Appelindstævntes, tidligere Sagsøger blodsukker natten til den 15. juni 2016 blev udført i overensstemmelse med de krav, som må stilles til en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold.
Retslægerådet bedes begrunde sin besvarelse og herunder vurdere, hvor ofte der burde have været observeret og målt blodsukker på Appelindstævnte, tidligere Sagsøger i forbindelse med cruz amputationen.
4
I den forbindelse bedes Retslægerådet oplyse, hvorvidt nedenstående har betyd-ning for besvarelsen:
At Appelindstævnte, tidligere Sagsøger er en kompliceret diabetespatient At Appelindstævnte, tidligere Sagsøger fik foretaget en cruz amputation
At der ved cruz amputationen blev konstateret en usædvanlig kraftig blød-ning, 2300 ml. At Appelindstævnte, tidligere Sagsøger kort før overflytningen fra opvågnin-gen til stamafdelingen havde et blodsukker på 14. At der efter natten til den 15. juni 2016 kl. 08.29 blev målt blodketoner på 6,3 mmol/1 og blodsukker på 22.
En erfaren specialist ville i efterforløbet af operation have målt blodsukker hver tredje til fjerde time, og i komplicerede tilfælde der kræver yderligere opmærksomhed eventuelt hyppigere. Der kan ikke afstikkes generelle ret-ningslinjer herfor. Øget opmærksomhed er påkrævet ved blødning, meget høje blodsukkerværdier og høje blodketonværdier.
Spørgsmål 6:
Retslægerådet anmodes om at oplyse, om der i forbindelse med operation og ind-læggelse på sygehus, herunder efterfølgende kontrol af blodsukker efter operatio-nen den 14. juni 2016, blev begået fejl eller udvist forsømmelighed eller om be-handlingen i øvrigt giver anledning til kritiske bemærkninger. Retslægerådet bedes begrunde sin besvarelse.
Der henvises til besvarelsen af spørgsmål 5.
Spørgsmål 7:
Såfremt spørgsmål 5 og/eller spørgsmål 6 besvares bekræftende, bedes Retslægerå-det oplyse, hvorvidt de efter operationen konstaterede kognitive problemer og de-menslignende tilstand kunne være undgået, dersom kontrol af Appelindstævntes, tidligere Sagsøger blodsukker var blevet udført i overensstemmelse med de krav, som må stilles til en erfaren specialist på det pågældende område.
Der henvises til besvarelsen af spørgsmål 4.
Spørgsmål 8:
Giver sagen i øvrigt Retslægerådet anledning til bemærkninger?
Nej. …”
Appelindstævnte, tidligere Sagsøger har for landsretten fremlagt to nye bilag (bilag 15 og 16), der viser retningslinjer for Odense Universitets Hospital af henholdsvis 21. decem-ber 2020 og 8. juni 2022. Ifølge retningslinjerne er diabetisk ketoacidose define-ret som bl.a., at blodsukkeret er over 15 mmol/l, idet det ved kendt diabetes eventuelt er lavere. Endvidere er monitorering af blodsukkeret alfa og omega i
5
insulinbehandling af diabetikere under akutte tilstande. Er man i tvivl, om en patient med type 1-diabetes er på vej i fulminant ketoacidose, skal patienten vurderes med henblik på eventuel indlæggelse.
Forklaringer
Appelindstævnte, tidligere Sagsøger har afgivet supplerende forklaring.
Appelindstævnte, tidligere Sagsøger har forklaret blandt andet, at han ikke, da han blev spurgt i
byretten, var bekendt med, hvad en MMSE-test er, eller at han skulle have taget en sådan test. Han kan svagt huske, at hans læge stillede ham nogle spørgsmål om tid og sted. Der var flere årsager til, at han gik til læge og senere skulle til psykologbehandling. Det var både helbredsmæssige, økonomiske og arbejds-markedsmæssige årsager.
Han bor ikke længere sammen med sin hustru, Vidne 1. Det skyldes den ro og struktur, som han har brug for i sin dagligdag. Han har i modsætning til tidli-gere store sociale udfordringer, der skyldes hans kognitive begrænsninger.
Han var til konsultation på Steno Diabetes Center den 25. februar 2025, hvor overlægen oplyste ham om, at der var kommet nye regulativer for ketoacidose formentlig som følge af hans sag. Han blev igen kontaktet herom den 7. marts 2025, hvor han fik oplyst, at det ikke var rigtigt, at der var kommet nye regula-tiver. Det var hans opfattelse, at overlægen havde ”fået mundkurv på” . Han har efterfølgende fået regulativerne, der nu er fremlagt som bilag 15 og 16 i sagen.
Han kan godt huske, at han var i et demensforløb efter operationen, men ikke hvorfor. Han havde ikke kognitive problemer før operationen.
Anbringender
Parterne har i det væsentlige gentaget og uddybet deres anbringender for byret-ten.
Landsrettens begrundelse og resultat
Sagen drejer sig om, hvorvidt der er grundlag for at tilkende Appelindstævnte, tidligere Sagsøger erstatning for, at han har udviklet en demenslignende tilstand som følge af ke-toacidose (syreforgiftning) i forbindelse med behandling på Odense Universi-tetshospital den 15. juni 2016.
Efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 21, stk. 1, erstattes skade som følge af, at der ikke er stillet en rigtig diagnose af patien-tens sygdom, kun i de tilfælde, der er nævnt i lovens § 20, stk. 1, nr. 1 og 2.
Efter § 20, stk. 1, nr. 1, er det en betingelse for erstatning, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet
6
anderledes ved behandling mv. (specialiststandarden). Endvidere er det en be-tingelse, at skaden med overvejende sandsynlighed kunne være undgået, hvis patienten var blevet behandlet anderledes.
Som anført i Højesterets domme af 29. maj 2024 (trykt i U 2024.3803) og 11. sep-tember 2024 (trykt i U 2024.5157) er det fastslået i retspraksis, at betingelsen om, at skaden med overvejende sandsynlighed kunne være undgået, hvis patienten var blevet behandlet anderledes, efter omstændighederne kan anses for opfyldt, selv om der ikke består en overvejende, men alene en vis større sandsynlighed for årsagssammenhæng (bevislempelse). Dette kan navnlig være tilfældet, når der klart er begået en ansvarspådragende fejl, når fejlen forøger risikoen for en bestemt skade, og når en sådan skade faktisk er indtrådt. Det er ikke muligt præcist at angive, hvilken grad af større sandsynlighed (men dog mindre end overvejende sandsynlighed) der skal foreligge, da det vil bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfælde, bl.a. af fejlens karakter.
Behandlingen
Det fremgår af Odense Universitetshospitals journal for den 13. juni 2016, at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger var henvist til hospitalet med henblik på at få vurderet, om han havde behov for en akut højresidig crus amputation (underbensamputa-tion). Han beskrives bl.a. som kendt med type 1-diabetes gennem mange år, og at han havde udviklet osteomyelit (knoglebetændelse) i forlængelse af et lang-varigt plantar absces (diabetisk fodsår), som havde bredt sig.
Af operationsbeskrivelsen af 14. juni 2016 fremgår, at der i forbindelse med amputationen var en usædvanlig stor blødning, svarende til 2.300 ml. Af jour-nalen for tiden umiddelbart efter amputationen fremgår, at han den 14. juni kl. 17.10 fik målt sit blodsukkerniveau til 9,10 mmol/l, at blodsukkerniveauet kl. 17.58 og kl. 20.42 var steget til 11,6 mmol/l, og at det den 15. juni kl. 1.23 var stedet yderligere til 14 mmol/l. Det fremgår desuden, at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger efter operationen var træt, utilpas, ”talte sort” , havde kvalme og kastede op flere gange.
Det fremgår af journalen for den 15. juni 2016, at Appelindstævntes, tidligere Sagsøger blodsuk-kerniveau kl. 8.29 var steget yderligere til 22 mmol/l, at der måltes blodketoner på 6,3 mmol/l, og at der var mistanke om ketoacidose, hvorfor der blev givet insuman (hurtigtvirkende insulin). Kl. 10.14 konstateredes det, at han havde ketoacidose.
Det er ubestridt, at behandlingen på Odense Universitetshospital ikke var i overensstemmelse med, hvordan en erfaren specialist ville have handlet, da Appelindstævntes, tidligere Sagsøger blodsukkerniveau ikke blev målt den 15. juni 2016 i tids-rummet fra kl. 1.23 og til kl. 8.29, og at han derved blev påført en skade i form af ketoacidose.
7
Efter en samlet vurdering af sagens oplysninger tiltræder landsretten, at Oden-se Universitetshospital ikke alene har tilsidesat specialiststandarden, men at der herved også klart er begået en ansvarspådragende fejl.
Landsretten har herved lagt vægt på navnlig, at hospitalet var bekendt med, at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger led af svær type 1-diabetes, at formålet med indlæggelsen var at gennemføre en diabetesbetinget amputation, at der i forbindelse med opera-tionen opstod en stor blødning, at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger i forlængelse af operatio-nen fik målt høje og stigende blodsukkerniveauer, og at han var træt, utilpas og kastede op flere gange. Landsretten har desuden lagt vægt på, at det fremgår af besvarelsen af spørgsmål 5 i Retslægerådets supplerende udtalelse af 27. maj 2024, at en erfaren specialist som udgangspunkt ville have målt blodsukker hver tredje til fjerde time og i komplicerede tilfælde hyppigere, herunder ved blødning, meget høje blodsukkerværdier og høje blodketonværdier.
Årsagssammenhæng
Der er som nævnt klart begået en ansvarspådragende fejl, og landsretten tiltræ-der derfor, at der er grundlag for bevislempelse. Spørgsmålet er herefter, om det er påvist med en vis større sandsynlighed, at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger ikke havde udviklet en demenslignende tilstand, hvis den nævnte fejl ikke var blevet begå-et.
Der er til brug for sagens behandling indhentet to udtalelser fra Retslægerådet.
Det fremgår herunder af besvarelsen af spørgsmål 1 bl.a., at det for så vidt an-går årsagssammenhængen mellem ketoacidosen den 15. juni 2016 og Appelindstævntes, tidligere Sagsøger efterfølgende kognitive vanskeligheder ikke er muligt at angive be-tydningen af ketoacidosen isoleret, at langvarig skade på nervesystemet er be-skrevet efter gentagne ketoacidoser, at der er en tidsmæssig sammenhæng mel-lem Appelindstævntes, tidligere Sagsøger demenssymptomers opståen og indlæggelsesforløbet, og at Retslægerådet ikke med sikkerhed kan afgøre, om Appelindstævnte, tidligere Sagsøger op-fylder de diagnostiske kriterier for demens.
Af besvarelsen af spørgsmål C fremgår, at der er ikke evidens for, at en eventu-el hjerneskade i forbindelse med ketoacidose optræder på et særligt tidspunkt i forløbet, og at hjerneskade, der optræder ved diabetes, som oftest følger af en lang række samvirkende årsager.
Af besvarelsen af spørgsmål D fremgår det, at Appelindstævntes, tidligere Sagsøger demenslig-nende tilstand med overvejende sandsynlighed skyldes en kombination af hans forudbestående kognitive funktionsnedsættelse, en hjerneskade som følge af ketoacidose og andre forhold, samt at ketoacidosens isolerede rolle ikke kan vurderes.
8
Af besvarelsen af det opfølgende spørgsmål 4 fremgår bl.a., at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger har en række risikofaktorer for udvikling af kognitive symptomer, herunder diabetes, hypertension (højt blodtryk) og såvel micro og macro vaskulære syg-domme (komplikationer i de små og store blodkar), tobak og højt BMI, ligesom der har været et blodtab ved operationen. Retslægerådet finder det muligt, at ketoacidosen har bidraget til de kognitive klager, men kan ikke angive graden af sandsynlighed, da der er konkurrerende årsager.
Selv om Appelindstævntes, tidligere Sagsøger kognitive funktion må anses for at være blevet for-værret i en vis tidsmæssig sammenhæng med behandling på Odense Universi-tetshospital den 15. juni 2016, finder landsretten efter en samlet vurdering af sagens oplysninger, at Appelindstævnte, tidligere Sagsøger ikke med en vis større sandsynlighed har godtgjort, at han ikke havde udviklet en demenslignende tilstand, hvis den ovennævnte fejl ikke var begået.
Konklusion
Efter det anførte ændrer landsretten byrettens dom, således at Ankenævnet for Patienterstatningen frifindes.
Sagsomkostninger
Efter sagens udfald skal statskassen i sagsomkostninger for begge retter betale 85.000 kr. til Ankenævnet for Patienterstatningen. 80.000 kr. af beløbet er til dækning af udgifter til advokatbistand inkl. moms, og 5.000 kr. er til retsafgift.
Ud over sagens værdi er der ved fastsættelsen af beløbet til advokat taget hen-syn til sagens omfang og forløb samt hovedforhandlingens varighed.
THI KENDES FOR RET:
Byrettens dom ændres, således at Ankenævnet for Patienterstatningen frifindes.
I sagsomkostninger for begge retter skal statskassen inden 14 dage betale 85.000 kr. til Ankenævnet for Patienterstatningen. Beløbet forrentes efter rentelovens § 8 a.
Publiceret til portalen d. 10-04-2025 kl. 10:00
Modtagere: Appellant Ankenævnet for Patienterstatningen, Advokat Stine Pedersen, Appelindstævnte, tidligere Sagsøger, Advokat (H) Henrik Skoglund