Tiltale for overtrædelse af bl.a. straffelovens § 237, manddrab og straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab på plejehjemsbeboere. Påstand om rettighedsfrakendelse og konfiskation

RETTEN I RANDERS

Udskrift af dombogen

D O M

afsagt den 22. februar 2023

Rettens nr. 9-5253/2022

Politiets nr. 4200-73112-00003-22

Anklagemyndigheden

mod

Tiltalte

født Dato 1 1962

Der har medvirket nævninger ved behandlingen af denne sag.

Anklageskrift er modtaget den 22. november 2022.

Tiltalte er tiltalt for overtrædelse af

1.

straffelovens § 237, manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mel-lem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have dræbt beboer Forurettede 1, idet tiltalte, i den hen-sigt at dræbe Forurettede 1, gav hende lægemidlet Baclofen, hvilket medførte, at Forurettede 1 blev bragt i livsfare og indlagt på sygehuset, hvor-efter Forurettede 1 den 1. marts 2022 afgik ved døden

2.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 2, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 2, gav ham læge-midlerne Baclofen og Mirtazapin, hvilket medførte, at Forurettede 2 blev bragt i livsfare og indlagt på sygehuset, hvorunder han modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes

3.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer

Forurettede 3, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 3, gav ham lægemidlerne Baclofen, Diazepam og Mirtazapin, hvilket medførte, at Forurettede 3 blev bragt i livsfare og ind-lagt på sygehuset, hvorunder han modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes

4.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 26. februar 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 4, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 4, gav hende lægemidlerne Baclofen og Diazepam, hvilket medførte, at Forurettede 4 blev bragt i en bevidsthedssvækket samt indlæggelseskrævende tilstand og blev indlagt og behandlet på sygehuset

5.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 2. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 4, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 4, gav hende lægemidlerne Baclofen og Diazepam, hvilket medførte, at Forurettede 4 blev bragt i en bevidsthedssvækket samt indlæggelseskrævende til-stand og blev indlagt og behandlet på sygehuset

6.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 2. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 3, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 3, gav ham lægemidlerne Baclofen og Mirtazapin, hvilket med-førte, at Forurettede 3 blev bragt i livsfare og blev indlagt på sygehuset, hvorunder han modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes

7.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 3. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers under udførelse af sit ar-bejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 2, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 2, gav ham lægemidlerne Baclofen, Diazepam og Mirtazapin, hvilket medførte, at Forurettede 2 blev bragt i livsfare og blev indlagt på sygehuset, hvorunder han modtog sund-hedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mis-lykkedes

8.

straffelovens § 237, jf. § 21, forsøg på manddrab, ved den 13. marts 2022 i tidsrummet mellem kl. 15.00 til kl. 23.00 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelse af sit arbejde som social- og sundhedshjælper, at have forsøgt at dræbe beboer Forurettede 4, idet tiltalte, i den hensigt at dræbe Forurettede 4, gav hende lægemidlerne Baclofen og Diazepam, hvilket medførte, at Forurettede 4 blev bragt i livsfare og indlagt på sygehuset, hvorunder hun modtog sundhedsfaglig hjælp og herunder sygehusbehandling, hvorfor drabsforsøget mislykkedes

9.

straffelovens § 276, tyveri, ved i perioden fra den 3. december 2021 til den 14. marts 2022 fra Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers, under udførelsen af sit arbejde som social- og sundhedhjælper, gentagne gange at have stjålet medicin ordineret til beboer-ne Person 1, Person 2, Person 3, Person 4 og Vidne 1, herunder blandt andet 2 pakker Combar, 1 pakke Mirtazapin Hexal, 2,5 diazepam tabletter samt en pt. ukendt mængde Baclofen-tabletter, alt til en pt. ukendt værdi

10.

straffelovens § 155, 2. pkt., jf. 1. pkt., tjenestemisbrug, ved i perioden fra den 3. december 2021 til den 14. marts 2022 på Plejecenter, Afdeling 1, beliggende Adresse 1 i Randers under udførelse af sit ar-bejde som social- og sundhedshjælper, blandt andet for at skaffe sig eller an-dre uberettiget fordel, at have misbrugt sin stilling til at krænke det offentli-ges ret, idet tiltalte som beskrevet i forhold 9 fra sin arbejdsplads stjal medicin, ligesom tiltalte som beskrevet i forhold 1-8, i den hensigt at dræbe, fejlbehandlede de angivne patienter, hvilket medførte deres død eller umid-delbar risiko herfor

11.

lov om euforiserende stoffer § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 3, jf. bekendtgørelse om euforiserende stoffer § 30, stk. 1, jf. § 6, stk. 1, nr. 1, jf.  bilag 1, liste E, nr. 21, ved den 14. marts 2022 ca. kl. 13.20 på bopælen Adresse 2 i By 1 at have været i besiddelse af 2,5 tabletter diazepam uden at være i besiddelse af gyldig recept hertil.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om fængselsstraf.

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om, at tiltalte indtil videre skal fra-

kendes retten til at udøve virksomhed som social- og sundhedshjælper, samt frakendes retten til erhvervsmæssigt og privat at beskæftige sig med virk-somhed, der indebærer pleje- eller behandlingsfunktioner på såvel offentlige som private institutioner, i private hjem og lignende.

Anklagemyndigheden har endvidere påstået konfiskation af en Acer bærbar computer, 2 pk. Compar, 1 pk. Mirtazapin og 2,5 tablet Diazepam hos tiltal-te, jf. straffelovens § 75, stk. 2.

Tiltalte har nægtet sig skyldig.

Tiltalte har protesteret mod konfiskationspåstanden i forhold til en Acer bær-bar computer.

Vidne 2, Vidne 3 og Erstatningspart har nedlagt påstand om erstatning for begravelsesudgifter på 13.949,79 kr. samt 100.000 kr. i godtgørelse til hver af de tre.

Forurettede 4 har nedlagt påstand om erstatning for svie og smerte på 3.440 kr. og tortgodtgørelse på 105.000 kr

Forurettede 2 har nedlagt påstand om erstatning for svie og smerte på 1.075 kr. og tortgodtgørelse på 70.000 kr.

Forurettede 3 har nedlagt påstand om erstatning for svie og smerte på 1.720 kr. og tortgodtgørelse på 70.000 kr.

Tiltalte har bestridt erstatningspligten.

Tiltalte har ikke haft bemærkninger til opgørelsen af svie og smerte for Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 2 og Forurettede 3.

Tiltalte har ikke haft bemærkninger til tortgodtgørelsen for så vidt angår Forurettede 1, men anført at tortgodtgørelsen for Forurettede 2, Forurettede 4 og Forurettede 3 alene bør fastsættes med udgangs-punkt i et beløb på 25.000 kr. for hver enkelt forhold.

Sagens oplysninger

Medicinoplysninger

Af erklæring fra Institut for Retsmedicin af 27. maj 2022 fremgår, at præ-paraterne Baclofen, Mirtazapin og Diazepam er receptpligtige lægemidler. Om virkningen fremgår bl.a.:

"...

1. Baclofen virker hæmmende på centralnervesystemet og hæmmer der-ved bl.a. muskelspændinger og -spasmer. Den hæmmende effekt på

centralnervesystemet giver som bivirkning bl.a. bevidsthedssvækkelse og hæmning af vejrtrækningen afhængig af dosis og tilvænningsgrad.

...

2. Mirtazapin virker bl.a. ved at øge niveauet af serotonin og hæmmer effekten af histamin i centralnervesystemet, hvilket virker mod depression og kan give en sløvende effekt.

...

3. Diazepam virker hæmmende på centralnervesystemet og dermed bl.a. angst-, uro- og krampedæmpende. Den hæmmende effekt på centralnerve-systemet giver som bivirkning bl.a. bevidsthedssvækkelse og hæmning af vejrtrækningen afhængig af dosis og tilvænningsgrad.

...

a. Baclofen og diazepam virker begge direkte hæmmende på centralnerve-systemet og virker tilsammen bl.a. mere bevidsthedssvækkende og hæm-mende på vejrtrækningen end hver for sig.

b. Mirtazapin kan som bivirkning i sjældne tilfælde medføre aggressivitet og agitation, hvilket kan tænkes at afspejle en stimulerende effekt på centralnervesystemet. Mest sandsynligt (>50%) vil mirtazapins sløvende effekt dog kunne lægges til effekten af baclofen og diazepam.

...

6. Ja. Ældre personer og personer med lidelser i centralnervesystemet er mere følsomme over for effekten af de tre lægemidler og vil have større risiko for at opleve de ovenfor beskrevne potentielt alvorlige bivirkninger. Nyrefunktionen falder naturligt med alderen, og da især baclofens udskil-lelse er afhængig af nyrefunktionen, vil effekten af baclofen vare længere hos ældre end hos yngre personer.

..."

Af erklæring fra Institut for Retsmedicin af 30. juni 2022 fremgår supple-rende om virkningen af præparaterne Baclofen, Mirtazapin og Diazepam bl.a.:

"...

Vil  indtagelse/forgiftning med indtagelse af Baclofen, Mirtazapin og Diazepam kunne medføre døden?

Svar: Ja. Ved indtag af tilstrækkeligt høje doser vil baclofen, mirtazapin og diazepam kunne medføre dødelig forgiftning. Spændet fra almindelige behandlingsmæssige doser af mirtazapin og diazepam til doser, der kan fremkalde alvorlig eller dødelig forgiftning er dog generelt ret stort, så-fremt mirtazapin og diazepam indtages alene. Derimod kan baclofen frem-kalde alvorlig eller dødelig forgiftning ved doser, der ikke er så meget højere end doser, der anvendes ved behandling.

...

Vil en persons generelle helbredstilstand, alder og ordineret medicin-indtag have betydning for påvirkningen af ovenstående præparater?

Svar: Ja.

Personer med f.eks. høj alder eller sygdomme i eksempelvis hjerne, lunger eller hjerte, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser af baclofen end f.eks. raske unge personer. Personer i behandling med lægemidler, der påvirker centralnervesystemet, herunder andre sløvende eller muskelafslappende lægemidler, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser end personer, der ikke tager medicin med hæmmende virkning på centralnervesystemet.

Personer med sygdomme i f.eks. hjerne og hjerte, vil kunne udvikle alvor-lig eller dødelig forgiftning ved lavere doser af mirtazapin end f.eks. unge raske personer. Personer, der anvender medicin, der påvirker mirtazapins udskillelse eller virker på samme måde som mirtazapin, som f.eks. andre midler mod depression, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgift-ning ved lavere doser af mirtazapin end personer, der ikke tager disse lægemidler.

Personer med f.eks. høj alder eller sygdomme i eksempelvis hjerne, lunger eller hjerte, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser af diazepam end f.eks. raske unge personer. Personer i behandling med lægemidler, der påvirker centralnervesystemet, herunder andre sløv-ende lægemidler, vil kunne udvikle alvorlig eller dødelig forgiftning ved lavere doser, end personer, der ikke tager medicin med hæmmende virk-ning på centralnervesystemet.

..."

I reviderede retskemiske erklæringer af 6. maj 2022, der for hver af de fire indlagte er identiske på dette punkt, fremgår bl.a.:

"...

Kan den fundne mængde af baclofen være indgivet aftenen forinden (dvs. den 26.02.2022 om aftenen)?

Svar

Ja. Baclofen er et muskelafslappende lægemiddel, der virker hæmmende på centralnervesystemet. Baclofen optages hurtigt i blodbanen efter oral indgift eller injektion, hvorefter det udskilles igen med en såkaldt halveringstid på ca. 3-4 timer, hvilket vil sige, at lægemidlet typisk findes i blodet i 15-20 timer. Hos ældre og personer med nedsat nyrefunktion kan halveringstiden og tiden, hvori lægemidlet kan findes i blodet, være væsentlig længere. Baclofen kan således godt være indgivet aftenen forinden.

..."

Lægelige oplysninger

Glasgow Coma Scale (GCS) er et redskab til vurdering af bevidstheds-niveauet hos patienter. Skalaen går fra 3 til 15, hvor 3 er den dårligste

patient, og 15 er normaltilstanden for en vågen patient. Ved en score på under 8-9 er patienten som udgangspunkt i kritisk tilstand, typisk fordi luftvejene er truet. Skalaen har følgende indhold:

Udtrykket ”god og kærlig pleje” er et indarbejdet begreb blandt sun dheds-fagligt pers onale og anvendes ved patienter i terminalfasen. Begreb et er udtryk for, at der alene skal gives lindrende behandling til livets afslutning.

Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 1

Af revidere t retskemisk erklæring af 6. maj 2022 vedrørende Forurettede 1 fremgår, at der ved hendes indlæggelse den 27. februar 2022 findes koncen-trationer af Baclofen på 0,26 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 09.49, og at der ved hen des obduktion den 7. marts 2022 findes koncentrationer af Bac-lo fen på 0,0 57 mg/kg og koncentrationer af morfin på 0,17 mg/kg i en blod-prøve udta g et kl. 13.22.

Af præhospitalt notat af 27. februar 2022 fremgår, at hun findes ukontaktbar liggende i s in sofa, hvor hun har urineret. Det beskrives, at hun kan vækkes, men hurtig t falder hen igen. Hun beskrives med perioder af vejrtræk nings-stop (apnøp erioder).  Det fremgår, at hun er kendt med KOL, tidlig ere blod-prop i hjern en og osteoporose. Hun vurderes til et GCS niveau på 6

Forurettede 1 afgik ved døden den 1. marts 2022, kl. 21.30. Af supplerende erklæring af 13. juni 2022 fra Institut for Retsmedicin fremgår, at dødsår-sagen antages at være

”...

hæmning af vejrtrækningen med det muskelafslappende lægemiddel Baclofen, der ikke efter det oplyste var lægeordineret til nu afdøde, i kombination med morfin, hos en i forvejen af hjerte-lungesygdom og følger efter tidligere blodprop i hjernen svækket kvinde.

...”

Det fremgår, at der ikke ved obduktionen blev fundet friske sygdomsforan-dringer i hjernen, der kunne forklare hendes bevidsthedspåvirkning.

Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 2

Af revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022 vedrørende Forurettede 2 fremgår, at der ved hans indlæggelse den 27. februar 2022 findes koncen-trationer af Baclofen på 0,35 mg/kg og af Mirtazapin på 0,010 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 10.23, og at der ved hans indlæggelse den 4. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,20 mg/kg og af Mirtazapin på 0,0025 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 10.41.

Af præhospitalt notat af 27. februar 2022 fremgår, at han findes liggende ukontaktbar i sin seng. Han beskrives med uregelmæssig vejrtrækning og perioder af vejrtrækningsstop (apnøperioder). Han modtager kortvarigt hjertelungeredning og vågner herved. Det fremgår, at han er kendt med blodpropper og hjernetumor. Han vurderes til et GCS niveau på 7.

Af præhospitalt notat af 4. marts 2022 fremgår, at han findes liggende sløv, men åbner øjnene ved tiltale. Han beskrives med perioder af vejrtræknings-stop (apnøperioder). Det fremgår, at han er kendt med blodpropper, prostata-cancer og osteoporose. Han vurderes ved ankomst til akutafdelingen på Regionshospital Randers til et GCS niveau på 6.

Af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af 6. juli 2022 fremgår, at

”...

Ud fra det samlede billede må det derfor vurderes, at Forurettede 2 har indtaget eller fået indgivet de omtalte medikamenter baclofen, mirtazapin og diazepam på et tidspunkt forud for indlæggelserne.

Ud fra det oplyste og fundene vurderes det, at Forurettede 2 har været i livsfare ved indlæggelsen den 27. 02.2022 og den 04.03.2022, idet han uden den givne sygehusbehandling næppe havde overlevet

...”

Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 3

Af revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022 vedrørende Forurettede 3 fremgår, at der ved hans indlæggelse den 27. februar 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,21 mg/kg, af Mirtazapin på 0,014 mg/kg og af Diazepam på 0,0016 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 12.13, og at der ved hans indlæggelse den 3. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,22 mg/kg og af Mirtazapin på 0,0015 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 12.18.

Af præhospitalt notat af 27. februar 2022 fremgår, at han findes ukontaktbar liggende i sin seng. Han beskrives med normal vejrtrækning. Det fremgår, at han er kendt med bl.a. lunge- og prostatakræft. Han vurderes til et GCS niveau på 5.

Af præhospital journal af 3. marts 2022 fremgår, at han findes ukontaktbar liggende i sin seng. Han beskrives med normal vejrtrækning og kun lidt bevægelse ved smertepåvirkning. Han vurderes til et GCS niveau på 8.

Af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af 6. juli 2022 fremgår, at

”...

Ud fra det oplyste og fundene vurderes det, at Forurettede 3 har været i livsfare ved indlæggelserne den 27.02.2022 og den 03.03.2022, idet han uden den givne sygehusbehandling næppe havde overlevet

...”

Institut for Retsmedicin har den 4. juli 2022, på spørgsmål om, hvad der kan have fremkaldt den livsfare, som Forurettede 2 var i ved indlæggelserne den 27. februar og den 4. marts 2022, oplyst, at tilstanden kan være fremkaldt af Baclofen sammenholdt med hans tumor i lillehjernen og tidligere blodprop-per i hjernen.

Lægelige oplysninger vedrørende Forurettede 4

Af revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022 vedrørende Forurettede 4 fremgår, at der ved hendes indlæggelse den 27. februar 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,12 mg/kg og af Diazepam på 0,0092 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 14.35, at der ved hendes indlæggelse den 3. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,13 mg/kg og af Diazepam på 0,0053 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 11.58, og at der ved hendes indlæggelse den 14. marts 2022 findes koncentrationer af Baclofen på 0,45 mg/kg og af Diazepam på 0,0029 mg/kg i en blodprøve udtaget kl. 06.09.

Af præhospitalt notat af 27. februar 2022 fremgår, at hun findes ukontaktbar, men er kontaktbar ved ambulancens ankomst. Hun observeres med ”sort opkast” . Det fremgår, at hun er kendt med blodpropper, forhøjet blodtryk og Parkinson. Hun vurderes til et GCS niveau på 14.

Af visitationsnotat af 3. marts 2022 fremgår, at hun findes fjern, unormalt døsig og falder hen. Hendes vejrtrækning er ikke påvirket. Hun vurderes til et GCS niveau på 13.

Af journaloptagelse ved indlæggelsen den 14. marts 2022 fremgår, at hun findes sløv om morgenen, reagerer med lyde ved smertepåvirkning, har vejrtrækningspauser og har ”kaffegrumsopkastning” . Hun vurderes til et GCS niveau på 3.

Af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af 29. juni 2022 fremgår, at hun ved indlæggelserne den 27. februar 2022 og den 3. marts 2022 blev vurderet til ikke at have været i livsfare, men at hun blev vurderet til at være i en indlæggelseskrævende tilstand. Af samme udtalelse fremgår på spørgsmål om, hvorvidt hun ved indlæggelsen den 14. marts 2022 blev vurderet til at have været i livsfare, at

"...

Svar: Ja.  Ved indlæggelsen på hospitalet d. 14.3.22 beskrives Forurettede 4 som svært bevidsthedspåvirket med GCS på 3 samt med ustabil vejrtrækning og behov for ilt. Samtidig havde Forurettede 4 opkastninger, der kan øge risikoen for nedsugning af maveindhold til luftvejene

...

Svar: På baggrund af de målte værdier af baclofen i blodet d. 14.3.22 vurderes det, at baclofen sammenholdt med Forurettede 4's alder, tidligere apopleksi, parkinsons sygdom og forkammerflimmer kan have udløst tilstanden.

..."

Øvrige definitioner m.v. af betydning for forklaringerne

Medicinrummet på Plejecenter blev i september 2021 forsynet med en log, så det blev registreret, hvornår en given nøgle blev brugt til at låse sig ind i rummet. Medicinrummet blev anvendt til opbevaring af medicin og til opbevaring af en gulvlift.

Det er samstemmende forklaret, at social- og sundhedhjælpere alene havde en faglig grund til at gå i medicinrummet, hvis de skulle hente en gulvlift, som blev brugt i forbindelse med en beboers fald. Gulvliften måtte ikke betjenes alene.

UTH er en forkortelse for ”utilsigtet hændelse” . Som eksempel skulle en beboers fald eller fund af medicin registreres som en utilsigtet hændelse.

En social- og sundhedshjælpers opgaver i forhold til beboernes medicin består i udlevering af medicin, der er doseret (udvalgt og talt op til den enkelte) af en assistent eller en sygeplejerske. Hjælperen skal tage medicin-en ud af skabet hos beboeren og tjekke, om medicinen stemmer overens med

oplysningerne i det digitale medicinkort (FMK). Medicinen er doseret enten i en pose fra apoteket eller i blå doseringsæsker. Kun assistenter og syge-plejersker må dosere og lægge medicin i de blå æsker. Hjælperen må hver-ken dosere eller hente medicin i medicinrummet.

En køreliste er et arbejdsredskab, som skal sikre, at beboeren får de nødven-dige ydelser. Den fremstår som en kalender for den pågældende arbejdsdag med tidsangivelse for de enkelte ydelser til borgerne. Den, der udfører op-gaven, skal kvittere for udførelsen.

Omsorgs- og observationsnotater anvendes til at notere forandringer og afvigelser fra det normale i forhold til den enkelte beboer. Alle personale-grupper har pligt til at notere heri.

Sagens forklaringer

Tiltalte har forklaret, at hun bor sammen med sin mand, Vidne 4. De har været sammen i 39 år og bor i et parcelhus. De har fire børn. Deres yngste søn, Person 5, er gift med Person 6, som er farmaceut på Arbejdsplads 1 i Randers. Før sagen opstod, havde hun det godt både arbejdsmæssigt og familiemæs-sigt. Hun havde kræft for 10 år siden og er som følge deraf svækket i sin høj-re side og har svært ved at gå. Hendes mand har haft et langt sygdomsforløb. Han er bl.a. blevet opereret i ryggen, har haft flere blodpropper og har mistet sin korttidshukommelse. Hun har selv passet sin mand. Indtil anholdelsen ar-bejdede hun 25 timer om ugen på Plejecenter. Hun var glad for sit arbejde og for at kunne give de ældre den omsorg, de havde brug for. Det har altid betydet meget for hende at hjælpe andre mennesker. Hun har en stor familie, og de er der for hinanden. Hun er påvirket af sine smerter og har et dårligt søvnmønster, da hun er bange for, at hendes mand, som har dårlig vejrtrækning, stopper med at trække vejret om natten. Hun synes selv, at hun er god til at tale om både gode og svære ting. Hun arbejdede som tjener, in-den hun uddannede sig til social- og sundhedshjælper. Uddannelsen tog den-gang to år. Hun lærte en lille smule om medicin i løbet af uddannelsen, men hun har lært mere under sine senere ansættelser og via sin mands sygdoms-forløb. Hun har taget flere medicinkurser i forbindelse med sit arbejde.

Hun var på et tidspunkt ansat som "madpige" på Arbejdsplads 2 i Viborg, men hun husker ikke hvornår. Det var efter, hun havde færdiggjort sin ud-dannelse som social- og sundhedshjælper. På Arbejdsplads 2 havde hun også ansvar for at lægge fire beboere i seng. Hun blev bortvist fra stedet efter en episode, hvor hun rakte en beboer en kanyle, som han selv stak i sit lår. Da han sad med nålen i låret, kom en assistent ind og så det. Hun blev kaldt til samtale næste dag og derefter bortvist. Hun gav beboeren kanylen, fordi han bad om den, så han selv kunne tage sin medicin, som han ikke hav-de fået til tiden. Hun har også arbejdet på Arbejdsplads 3, der er et forsorgshjem for misbrugere. Det er mere end 10 år siden, hun arbejdede dér. Hun har tidligere været ansat som tjener på Arbejdsplads 4 og som social-

og sundshedshjælper på Arbejdsplads 5.

Hun har ikke selv noget misbrug. Hun har en gang imellem taget en pille, der var ordineret til hendes mand. Det er måske sket én gang om måneden. Hverken hendes mand eller børn har et misbrug. Hun har ikke givet nogen af dem piller fra Plejecenter. Hun havde piller fra Plejecenter stående i sit skab, og efter resultatet af hårprøven må hun have taget en forkert pille, da hun skulle tage en sovepille.

Hun havde fast aftenvagter, kl. 15.00-23.00, på Plejecenter. På den måde kun-ne hun lave mad til sin mand og passe hus og have om formiddagen. Hun fik smertestillende medicin, som gjorde hende træt, og hun var meget dårligt gå-ende om morgenen. Hun kunne derfor ikke have morgenvagter. Hun var glad for sit arbejde og beboerne dér. Søndagen før hun blev anholdt, den 13. marts 2022, kiggede hun efter et nyt job, fordi hun syntes, at der var rod med bl.a. medicinhåndteringen på Plejecenter. Hun har talt med sine kollegaer, Vidne 5, Vidne 6 og Person 7, om medicinhåndteringen. Hun havde besluttet, at hun ville tale med centersygeplejersken, Vidne 7, om medicinen den følgende onsdag, den 16. marts 2022, når de var på arbejde sammen. Hun var ikke så glad for at arbejde sammen med sin faste makker, Vidne 6. Vidne 6 var en sød pige, men også højtråbende og lidt hidsig over for beboerne.

Foreholdt fil 2, side 2249, Google Searches, har hun forklaret, at hun ikke er god til det med computere. Det kan godt passe, at hun søgte efter nyt job allerede i oktober 2021. En tidligere kollega havde fortalt hende, at de mang-lede medarbejdere på Afdeling 2 og Afdeling 3. Foreholdt fil 2, side 2251, Google Searches, har hun forklaret, at hun siden oktober 2021 løbende kiggede efter nyt job. Hun havde siden januar 2022 haft planer om at sige op. Det blev først mere seriøst, da hun hørte om et konkret sted, hvor de manglede perso-nale. Hun husker ikke, hvilket sted det var, men hun havde skrevet det på en seddel, som lå på køkkenbordet, da politiet kom. En anden grund til, at hun overvejede at sige op, var, at gulvene var svære at gå på, hvilket forværrede hendes smerter. Hun ville gerne tilbage til hjemmeplejen, hvor hun kunne kø-re i bil rundt til de ældre. Det var svært for hende at skifte job, for hun holdt meget af beboerne på stedet. Hun havde ikke taget en endelig beslutning om at sige op.

Foreholdt fil 2, side 342, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det var hendes plan at sige op om onsdagen, hvis hun havde fået et nyt job inden da, men hun nåede ikke at ringe til det nye sted.

Hun følte ikke, at sosu-hjælperne blev hørt på Plejecenter. Hun følte sig aner-kendt af beboerne, men ikke af ledelsen. Når hun prøvede at tale med Vidne 8 og Vidne 9 om problemerne på stedet, svarede de: "Vi hører, hvad du siger", men der skete aldrig noget.

På Afdeling 1 var de to sosu-hjælpere på vagt sammen om aftenen. De delte sig op, så der var én ved ældreboligerne og én ved plejeboligerne. Hun mødte som regel kl. 14.30, fordi hun gerne ville have tid til at læse, hvad der var no-teret i dagbogen om de forskellige beboere, så hun vidste, hvad der var sket i løbet af hendes fridage. Hun sad i personalerummet og læste det på compute-ren, og derefter tog hun to Ipads med, én til hende og én til den anden hjælper.

Foreholdt fil 3, side 12, fotomappe, har hun forklaret, at de på den enkelte vagt selv fordelte, hvem der skulle være hvor. Der var én Ipad til plejeboli-gerne og én Ipad til ældreboligerne. Hun blev lært op af Vidne 10, som havde været der i mange år, og han sagde, at det var sådan, de gjorde dér.

Ledelsen besluttede, hvem de hver især skulle være kontaktperson for. De skulle lave handlingsplaner for de beboere, som de var kontaktperson for. Dagvagterne havde tættere kontakt med beboerne end aftenvagterne havde. Hun føler ikke, at hun havde bedre kontakt med de beboere, hun var kon-taktperson for end andre beboere. Hun kendte alle beboere lige godt.

På en normal vagt mødtes hun og den anden hjælper i køkkenet, hvor de sad og læste op på beboerne på hver deres Ipad. Derefter gik de en runde og så til alle beboerne. Hun fik som regel ansvar for ældreboligerne, idet beboerne dér havde et større socialt behov. Det var Vidne 6 ikke så glad for, da hun ikke var så god til dansk. På sin første runde kiggede hun ind ad vinduerne i æld-reboligerne og vinkede til beboerne. Kl. 16.15 gik de sammen ind til Person 1, fordi hun skulle løftes med lift, og de derfor skulle være to om opgaven. Opdelingen var ikke mere fast, end at de hjalp hinanden, hvis bebo-erne havde brug for det. Ansvaret for medicin fulgte dog den aftalte for-de-ling. På Ipad'en havde de en detaljeret "køreliste" over opgaverne på hen-holdsvis ældre- og plejeboligerne.

Foreholdt fil 2, side 4311, "køreliste", har hun forklaret, at kørelisterne blev lavet af enten assistenterne eller sygeplejerskerne. Man skulle sætte et flue-ben, når opgaven var udført. Hun havde ikke Ipad'en med ind til beboerne, så hun satte først flueben, når hun kom ud igen. Hun havde en notesbog på sig, som hun løbende gjorde notater i. Hun noterede beboernes navne i notesbo-gen, hvis hun skulle gøre notater om dem i et omsorgsnotat e.l. Inden hun gik hjem, skrev hun sine noter ind på computeren, så de næste vagter kunne se dem. Foreholdt fil 2, side 4312, har hun bekræftet, at det fremgår, at hun har kvitteret for udførelse af opgaven. "Initialer 1" er hendes initialer. Hun var 2. hjælper for Person 1.

Hun er ikke så god til computere. Omsorgsnotater kunne f.eks. være notater om beboernes ernæring og søvn. Foreholdt fil 2, side 6935, omsorgs- og observationsnotater Forurettede 1, har hun forklaret, at felterne i 1. kolonne i notatet var fortrykt, og at hun kunne vælge mellem forskellige svarmulighe-

der. Initialerne "Initialer 1" viser, at det er hende, der har skrevet det. Som det ses, er alle notaterne lavet på samme tidspunkt og ikke på det tidspunkt, hvor hun udførte opgaven. For hende betyder "god og kærlig pleje", at be-boeren er terminal. De er i det tilfælde altid to om opgaven. "God pleje og omsorg" be-tyder, at man hjælper beboeren med det, som beboeren har brug for, herun-der praktiske ting, som f.eks. opvask og toiletbesøg. Begge udtryk bruges i notaterne.

De arbejdede også med et medicinnotat. Det var vigtigt at skrive, hvis en be-boer f.eks. ikke ville tage sin medicin. Forurettede 1 ønskede f.eks. ikke at ta-ge sin medicin. Hos Forurettede 4 lå medicinen i en pose i skabet over kølekabet. Hun gik ind til hende kl. 17, talte pillerne op og gav Forurettede 4 dem i hånden. Det var tiltalte, der åbnede doseringsposerne. Forurettede 4 sad altid og spillede computer og rakte bare hånden frem for at tage imod piller-ne. Hos Person 1 var medicinen i doseringsposer fra apoteket. I star-ten fandt hun dem frem og lagde dem på bordet, så Person 1 selv kunne tage dem kl. 17. Senere gik assistenterne over til at dosere Person 1's medicin i blå pilleæsker. Det resulterede i, at Person 1 tog det hele på én gang allerede om ef-termiddagen.

Foreholdt fil 2, side 4132, medicinnotat Vidne 1, har hun forklaret, at hun ikke måtte give medicin mod forstoppelse uden at have kon-taktet en assistent. Det er assistenten, Initialer 2, der har godkendt udleveringen. Hun begyndte først at interesse sig for medicinlister, da Person 1 begyndte at tage alle sine piller på én gang. Foreholdt fil 2, side 6383, medicinliste Forurettede 4, har hun forklaret, at hun ikke har set denne før.

UTH står for en "utilsigtet hændelse". Det kunne f.eks. være, hvis en beboer faldt og skulle hjælpes op med lift. Liften stod i medicinrummet. Hun gik på hver vagt - kort tid efter at hun var mødt - ind og kontrollerede, at liften var sat til opladning, så hun var sikker på, at de kunne bruge den i løbet af afte-nen. Det var omkring kl. 14.40. Hun havde egne nøgler og lånte dem nogle gange ud, fordi der manglede nøgler, når der var afløsere på. Hun lånte først sin nøgle ud efter kl. 15.00. Nøglen til medicinrummet var den samme, som den der blev brugt ved ældreboligerne. Hun lånte derfor både nøglen til medicinrummet og afdelingerne ud. Hvis der var faldsituationer, skulle det noteres, men nogle gange glemte de det i travlheden. Hun ved, at hun selv glemte at notere en episode i den sidste weekend, hvor hun var på vagt. De brugte liften 3-4 gange pr. vagt. Den blev ikke kun brugt ved fald, men også hvis en beboer var meget træt og ikke selv kunne komme op af sin kørestol. Hun tror ikke, at de skulle registrere fund af medicin som en utilsigtet hæn-delse. Det gjorde hun i hvert fald ikke. Da hun i december 2021 fandt noget medicin hos Vidne 1, valgte hun at tage det med hjem for at passe på Vidne 1. Der var tale om Combar og Mirtazapin.

Privat er hendes kendskab til medicin udmærket. På arbejdet talte hun piller-ne i beboernes doseringsposer og kontrollerede, at det svarede til det antal

piller, der fremgik af Ipad'en. Hun vidste ikke, hvilke piller, det var. Hun sik-rede sig kun, at der var det rigtige antal. Foreholdt fil 2, side 220, rapport spontane udtalelser, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun mente, at hun havde styr på sin private medicin, og at hun arbejdsmæs-sigt havde styr på, hvor mange piller den enkelte beboer skulle have. Hun havde ikke styr på, hvad der var hvad.

Hun måtte ikke dosere medicin, og hun ønskede heller ikke at gøre det. Det var kun assistenterne, der doserede medicin. Doseringen foregik hos beboer-ne. Hvis assistentens telefon ringede, kunne assistenten gå ud og tale i tele-fon, alt imens medicinen lå og rodede på bordet. Foreholdt fil 2, side 3523, fotomappe, har hun forklaret, at hun nogle gange kom hos Forurettede 2 for at hjælpe Vidne 6 med liften. Forurettede 2 var lige flyttet ind, og hun kendte ham ikke så godt. På øverste hylde i beboernes skabe stod beboerens "PN medicin". Det er medi-cin, der kan gives efter behov og efter godkendelse af en assistent. Det var også assistenterne, der skulle give dette. Hun har enkelte gange fået lov til at give to Panodiler, men det var assistenten, der registerede det. På den neder-ste hylde stod den medicin, der var doseret. Hun har aldrig selv givet medi-cin, bortset fra at hun en enkelt gang har dryppet øjne på Vidne 1.

Vidne 1 er selvadministrerende i forhold til sin medicin. På et tidspunkt, hvor hun skulle hjælpe Vidne 1 med aftensmaden, bemærkede hun, at der lå en lille pille tilbage i den blå æske i natrummet. Hun undrede sig, men Vidne 1 forklare-de hende, at det var noget, Vidne 9 havde sørget for, og hun lagde derfor pillen frem. Det var dét, hun havde pligt til. Hun kunne dog ikke få det til at hænge sammen, og derfor kontaktede hun en assistent. Assistenten slog præparater-ne op og sagde, at de indeholdt det samme, og at tiltalte ikke skulle blande sig i det.

Foreholdt fil 7, side 9, log medicinrum, har hun forklaret, at hun må have husket forkert, når hun tidligere i dag har forklaret, at hun ved hver vagt -lige efter hun var mødt ind, omkring kl. 14.40 - gik ind og kontrollerede, at liften var sat til opladning. Det var ikke for at lyve, at hun forklarede sådan. Som forklaret har hun også hentet liften, når den skulle bruges i løbet af en vagt, og hun har også lånt sine nøgler ud til afløsere.

Foreholdt fil 2, side 1436, rapport registrering af faldulykker, har hun for-klaret, at det ikke blev registreret, hvis de brugte liften til andet end fald-ulykker. Hun har flere gange brugt liften til Forurettede 2, fordi han var for træt til selv at rejse sig. Hun har to gange hentet sukkersygemedicin til Person 4, som er selvadministrerende. Vidne 9 havde i ét tilfælde givet hende lov til at hente det i køleskabet i medicinrummet. Hun måtte vist godt selv hente sukkersygemedicin til Person 4. Hun har også hentet øjendråber til Vidne 1.

Hun var godt klar over, at det blev logget, når man gik ind i medicinrummet.

Hun husker ikke, at hun skulle have sagt noget om logning til politiet, da hun blev anholdt. Foreholdt fil 2, side 220, har hun bekræftet, at hun gjorde politiet opmærksom på, at hun ofte lånte sin sorte nøgle ud til andre medar-bejdere. Det kan godt passe, at hun også uopfordret oplyste, at denne nøgle gav adgang til medicinrummet. Hun ville bare forklare, hvad nøglerne passede til; det var ikke for at dække over noget. Når hun lånte sin nøgle ud, var det til afløsere fra bl.a. PowerCare. Hun havde spurgt, om der ikke var flere afløsernøgler, men det var der ikke. Hun blev nødt til at låne sin nøgle ud, så afløserne kunne komme ind til beboerne. Det var ikke noget, hun havde aftalt med sin chef eller andre. Hun ved ikke, om andre gjorde det samme. Hun har lånt sin nøgle ud 3-4 gange, men hun husker ikke navnene på de pågældende afløsere. Ét af navnene kan findes i en sms, som hun har sendt til Vidne 8.

Foreholdt fil 2, side 225, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun så har forklaret politiet, at hun havde en aftale med chefen om, at hun skulle låne nøglen ud til afløserne. Den rigtige forklaring er, at Vidne 8 var til stede, da hun første gang lånte sin nøgle ud til en afløser. Hun var godt klar over, at der var log på nøglen. Hun havde også talt med Vidne 6 om det. Det havde ikke nogen betydning for hende.

Foreholdt fil 2, side 232, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun var opmærksom på, at det blev logget, og det forklarede hun Vidne 6, da hun tænkte, at det også var rart for hende at vide. Hun har nogle gange låst medicinrummet op for apotekeren, der typisk kom mellem kl. 16.00 og 17.00. Hun spurgte, om hun skulle lukke ham ind, hvis han f.eks. stod med poser i hånden. Apotekeren kom ikke flere gange om dagen. Udover det, som hun allerede har forklaret om, var der ikke andre grunde til, at hun skulle låse sig ind i medicinrummet.

Foreholdt fil 2, side 236, har hun forklaret, at hun har forklaret som anført til politiet. Hun kan godt have taget fejl af dørene til medicinrummet og konto-ret. De lå lige ved siden af hinanden, og der var ikke skilte på dørene.

Hvis man fandt medicin, skulle det lægges i gule spande, som stod i køkke-net og vaskerummet. Nogle gange lagde hun det i spandene, og andre gange lagde hun det i lommen på sin arbejdskittel. Det var typisk, hvis hun fandt medicin hos beboerne. Hun ville tale med Vidne 7 om det, fordi hun stolede på hende. Hun måtte selvfølgelig ikke tage medicin med hjem. Hun ville også aflevere medicinen tre dage senere. Hun havde noget af medicinen liggende i 2½ måned, fordi hun ikke mødte sygeplejersken. Det skulle have været afleveret den 16. marts 2022. Hun har ikke sagt til Vidne 4, at hun gerne måtte tage medicin med hjem.

Hun var meget bekymret for, om Person 1 igen skulle tage al sin medicin på én gang. Hun søgte derfor på Person 1's medicin for at finde ud af, hvad det var. Det viste sig at være muskelafslappende medicin. Hun tror, at hun søgte på

Baklofen den 14. marts 2022.

Hun havde et godt forhold til beboerne, og de betød noget for hende. Hun blev ked af det, når nogen gik bort. At hun blev ked af det, viste hun over for Vidne 6 og sin mand, men ikke over for de øvrige kolleger. Hun har ikke råbt eller talt grimt til nogle beboere. Hun har aldrig slået dem. Hun vidste ikke så meget om Forurettede 2 og Forurettede 1. Hun savnede, at der var en assistent eller en sygeplejerske, hun kunne tale med om beboerne. De notesbøger, der blev funder under ransagningen den 14. marts 2022, lå altid i lommen på hendes arbejdskittel. Hun tog nogle gange sit arbejdstøj med hjem for at vaske det, da hun ikke kunne tåle det vaskemiddel, der blev brugt på plejecenteret. Det var hendes personlige notesbøger.

Foreholdt fil 2, side 2864, fotomappe, har hun forklaret, at noten betyder, at Vidne 5 skulle huske at skrive om Forurettede 4. Hun kan ikke længere huske, hvad det var, Vidne 5 skulle skrive. Hun har skrevet Forurettede 2 og Forurettede 3, fordi hun selv skulle huske at skrive om dem i omsorgsnotatet. Hun husker ikke, hvad hun skulle notere om dem. Foreholdt fil 2, side 300, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun har nu haft tid til at tænke sig om og husker nu, at Vidne 5 skulle skrive noget om Forurettede 4.

Hun vidste ikke altid, hvem hun var kontaktperson for, da det ofte blev lavet om. Hun skulle skrive handlingsplan for de beboere, hun var kontaktperson for.

Foreholdt fil 2, side 1485, liste over kontaktpersoner, har hun forklaret, at hun er enig i, at hun var kontaktperson for Forurettede 3, Forurettede 2, Forurettede 4 og Forurettede 1. Hun ved ikke, hvad hun skal sige til, at flere af disse beboere har været indlagt. Det var forskelligt, hvornår beboerne gik i seng. Forurettede 1 ønskede at have ro efter kl. 20.00. Forurettede 3 var sengeliggende det meste af tiden, men hun sagde godnat til ham omkring kl. 21.00. Forurettede 2 kom i seng på nogenlunde samme tid. Forurettede 4 styrede selv, hvornår hun gik i seng. De var alle gået i seng, når hendes vagt sluttede. Dørene ind til Forurettede 3 og Forurettede 2 var ikke låst. Det var forskelligt, om Forurettede 1's dør var låst. Forurettede 1 havde et stort netværk og havde ofte besøg. Forurettede 4's dør var låst, når hun gik i seng. Der var log på dørene.

Hun havde et godt forhold til Forurettede 1's døtre. En aften i februar 2022 talte hun i telefon med Forurettede 1's datter, Vidne 3, som havde bemærket en forværring hos Forurettede 1. Hun havde fået gjort rent meget sent, og det forvirrede hende meget. Der var vist også en episode den 30. januar 2022, hvor Vidne 3 ringede efter hende. Da hun kom ned til dem, sad Forurettede 1 på sofaen. Det var en helt anden person, end den Forurettede 1, hun kendte. Forurettede 1 ville ikke have sin medicin. Hun skulle kun have to Panodiler og en kalkpille. Forurettede 2 var lige flyttet ind, og hun ved ikke, hvilken medicin han fik. Det var Vidne 6, der havde ansvaret for hans medicin. Forurettede 3 fik ingen medicin udover en uges antibiotika-kur. Forurettede 4 fik tre piller om dagen. Forurettede 4's søn, Vidne 11, har hun kun set ganske få

gange. Hun har tidligere arbejdet sammen med Vidne 11's hustru, Person 8, på Plejecenter. Hun var 2. hjælper for Person 1. De havde et godt forhold til hinan-den. Hun vidste ikke, hvilken medicin Person 1 fik, før hun gik hjem og goog-lede det. Det var den 12. eller 13. marts 2022. Navnene på medicinen havde hun set på Vidne 6's Ipad. Hun kan i dag ikke huske, hvad det hed. Det var noget muskelafslappende, som startede med B. Hun har også søgt på noget medicin, som Vidne 1 fik, fordi Vidne 1 havde talt med hende om, at hun var bange for at tage på i vægt pga. medicinen. Der var vist tale om Mirtazapin og Combar.

Foreholdt fil 2, side 327, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun så må have forklaret politiet, at hun søgte på "Hexalid" efter at have set Person 1's medicin på Vidne 6's Ipad. Hun må bare have søgt på noget. Hexalid er måske også muskelafslappende. Hvis hun har søgt på det, så har hun søgt på det.

I uge 8 noterede hun, at Person 1's medicinæske var tom allerede kl. 16.15. Hun gik den dag sammen med Vidne 12, som også så det. Hun gik ikke til ledel-sen med det. Hun regnede med, at assistenten, som mødte næste dag, ville tage hånd om det. Det var assistentens opgave. Hun spurgte Vidne 9, hvorfor Person 1 skulle have sin medicin doseret i æske, når hun ikke kunne styre det. Vidne 9 svarede, at det var efter lægens anvisning.

Hun er ikke privat venner med sine kollegaer. Når der var problemer, drøf-tede hun det mest med Vidne 6 og Person 9. Hun talte fint med Vidne 8, når hun var der. Hendes forhold til Vidne 6 var anstrengt, fordi hun ikke brød sig om, at Vidne 6 råbte højt og slog ud efter beboerne. Hun har ikke arbejdet samme med Vidne 9, idet hun kun var i morgenvagten. Det var Vidne 9, der bestemte, og hun lyttede ikke til de ansatte.

Det medicin, politiet fandt hjemme hos hende, var noget hun havde taget med hjem fra Plejecenter. Der var enkelte piller, men også hele æsker. Hun ville tage det med tilbage og aflevere det til sygeplejersken. Det var ikke en bevidst handling, da hun tog det med hjem. Hun glemte, at hun havde lagt det i tasken eller kitlen, når hun var træt efter en vagt. Hun ville vise medicinen til sygeplejersken for at vise, at det var noget rod.

Foreholdt fil 2, side 219, har hun bekræftet, at hun først forklarede politiet, at det Combar og Mirtzapin, der blev fundet under ransagningen, var hendes eget. Hun sagde, at det var hendes medicin, fordi det ikke skulle gå ud over hendes mand. Hun mente, at det var hendes ansvar.

Foreholdt samme rapport, samme side, mente hun, at hun kunne have afleveret medicinen til sin svigerdatter, som kunne have afleveret det på apoteket, hvor hun arbejder. Hendes svigerdatter har imidlertid aldrig fået medicin af tiltalte. Svigerdatteren har taget medicin med for Vidne 4, når han havde ryddet op.

Foreholdt fil 2, side 234, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det var en fejl, at hun tog de piller, hun fandt på gulvet, i lommen og glemte at lægge dem i en gul spand. Hun kunne have givet dem til sin svigerdatter, men det gjorde hun ikke. Hun havde aftalt med Vidne 7, at de skulle mødes om onsdagen, men Vidne 7 vidste ikke konkret, at hun ville aflevere noget medicin. Det er ikke hende, der har fjernet labels fra medicinen. De medicinæsker, der lå i hendes private skraldespand, var tomme. Hun tog doseringsposerne med ud, når hun havde været inde hos beboerne, og lagde de tomme poser i sin "affaldslomme".

Doseringsposerne, der også blev fundet hjemme hos hende, var fra aftenen før. Forurettede 4 fik ikke sin pille, fordi hun var meget dårlig og kastede op. Hun mener, at Forurettede 4 skulle have været indlagt. Hun er enig i, at hun har taget medicin med hjem i perioden fra den 3. december 2021 og frem til, hun blev anholdt. Pillerne i brilleetuiet havde hun taget op af sin lomme, da hun skulle vaske sit arbejdstøj. Hun lagde dem i brilleetuiet, så de ikke faldt på gulvet, hvor hendes hund kunne få fat i dem.

Tiltalte har videre forklaret, at hun til alle sine kollegaer har fortalt, at der var rod i medicindoseringen i forhold til Vidne 1 og Person 1. Hun noterede også, at Forurettede 1 blev dårligere. Der blev ikke handlet på noget af det. Hun har i forbin-delse med noget julehygge fortalt nogle naboer, at der var rod med medicin-håndteringen på Plejecenter.

Hun var på arbejde den 26. februar 2022. Vidne 6 havde ferie, så hun var der sammen med Vidne 13. Forurettede 1's datter ringede til hende på nød-kald og sagde, at hendes mor havde smerter i venstre side. Hun hjalp Forurettede 2 i seng sammen med Vidne 13, men hun bemærkede ikke noget anderledes ved ham. Der var ikke noget usædvanligt hos Forurettede 3. Da hun kom ind til Forurettede 4, havde hun det meget dårligt. Hun lå i sengen, hvilket hun ellers aldrig gjorde på det tidspunkt. Hun prøvede at give Forurettede 4 lidt fromage og noget saft. Forurettede 4 tog hende i hånden og begyndte at kaste op. Hun kontaktede Vidne 5, da det var assistentens ansvar. Efter hendes opfattelse skulle Forurettede 4 have været indlagt. Hun var inde hos alle fire beboere i løbet af sin vagt. Hun var inde hos Forurettede 1 som den sidste, omkring kl. 21.40, hvor hun sov tungt. Hun og Vidne 13 gik sammen rundt til beboerne. Det var en vane, de havde, når de var på vagt sammen.

Da hun mødte næste dag, den 27. februar 2022, kl. 15.00, fik hun at vide, at alle fire var blevet indlagt. De blev indkaldt til stormøde. Tiltalte oplyste i den forbindelse, at hun havde været til afhøring hos politiet. Tiltalte spurgte under mødet, hvorfor beboernes medicin ikke blev låst inde. Det var dagvag-ten, som var en afløser, der fortalte hende om de fire indlæggelser, da hun mødte ind. De blev kaldt til møde kl. 15.15. Alle, der var på arbejde, deltog i mødet. Det var Vidne 9 og Person 9, der førte ordet. Hun deltog ikke i hele mødet, fordi hun modtog et nødkald. Hun fik at vide, at de undrede sig over, at der var fire indlæggelser på én dag. Hun syntes, at det var forfærdeligt. De fik ik-

ke at vide, at der var fundet noget i beboernes blod. Hun tænkte på den for-andring, der havde været hos Forurettede 1, og trøstede sig med, at Forurettede 1 nu fik den rette behandling på sygehuset. Hun mener, at hun på et tidspunkt sendte en mail til Vidne 8 vedrørende Forurettede 4. Det kan godt være, at det var en mail vedrørende Person 1.

Foreholdt fil 2, side 229, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun nok har forklaret sådan til politiet. Hun vidste ikke efter mødet, at de indlagte havde noget i blodet. Det fik hun først senere at vide af Forurettede 4's søn, Vidne 11.

Den 27. februar 2022 om aftenen ringede Vidne 11 til hende og fortalte, at hans mor kom hjem. Hun var bekymret for Forurettede 4 og spurgte, hvad hun fejlede. Vidne 11 fortalte, at hun havde noget i blodet. Han vidste ikke, hvad det var, men måske benzodiazepiner. Hun spurgte Vidne 5, hvad det var, og Vidne 5 svarede, at det var beroligende medicin. Hun husker ikke, om hun har googlet "benzodiazepiner". Når hun hørte om medicin, hun ikke kendte til, googlede hun det nogle gange, når hun kom hjem, hvor hun kunne sidde i fred og ro. Hun vil tro, at hun skrev i notatet, at Forurettede 4 kom hjem. Hun husker ikke, om hun noterede, hvad Vidne 11 havde fortalt.

Foreholdt fil 2, side 7354, omsorgs- og observationsnotater Forurettede 4, har hun bekræftet, at hun har lavet dette notat. Det er ikke hendes opga-ve at lave notater om medicin. Derfor skrev hun ikke noget om benzodiaze-piner. Forurettede 4 var meget træt og havde efter hendes vurdering brug for ekstra omsorg, hvorfor hun skrev "til god pleje og omsorg". Assistenterne har nok rettet det, fordi de havde en anden opfattelse. Hun havde ikke efter-følgende en korrespondance med Vidne 5 om det. Hun skrev efterfølgende privat med Vidne 5 via Facebook. Hun fortalte Vidne 5 om benzodiazepi-nerne, men hun husker ikke, om hun skrev om det via Facebook.

Foreholdt fil 3, side 20 ff., Messengerkorrespondance den 28. februar 2022, har hun forklaret, at hun skrev til Vidne 5, fordi hun var bekymret for de ind-lagte og gerne ville vide, hvordan de havde det, og om de havde mistet no-gen. Vidne 5 var på arbejde på det pågældende tidspunkt. Hun ved ikke, hvorfor hun skrev, at Vidne 11 havde oplyst, at Forurettede 4 var fyldt med "oks-pam" i blodet, når hun havde fået oplyst, at der var tale om benzodiazepiner. Hun skrev "mon de andre 3 også har det", fordi de var blevet indlagt på sam-me tid. Hun nævnte Forurettede 3 og Forurettede 2, fordi det ville undre hende, hvis de havde no-get i blodet, eftersom de normalt ikke fik medicin. Hun skrev, at hun ikke "magter" at blive overfaldet af Vidne 9, fordi hjælperne altid fik skylden, når der var noget, der ikke var i orden. De havde ikke fået noget på skrift, så det var alt sammen gætterier. Korrespondancen om Aarhus var privat snak, som handlede om, at Vidne 5 havde søgt job i Aarhus. De var enige om at sige op.

Da hun kom på arbejde den 2. eller 3. marts 2022 fik hun at vide, at Forurettede 1 var død. Hun kan måske også have fået det at vide via Facebook.

Foreholdt fil 3, side 27 ff., Messengerkorrespondance den 28. februar 2022, har hun forklaret, at hun skrev, at der skal "ryddes op", fordi det rodede med medicinhåndteringen. Hun husker ikke, om de mistænkte nogen, da hun og Vidne 5 skrev sammen.

Foreholdt fil 3, side 28 ff., Messengerkorrespondance den 28. februar 2022, har hun forklaret, at både hun og Vidne 5 havde oplevet, at Vidne 9 havde dose-ret medicin forkert. Hun gik ikke til ledelsen, som de skrev om. Hun skrev, at hun var spændt på, hvad der blev skrevet om Forurettede 3, fordi han ikke fik noget me-dicin. Hun skrev, at de burde gå til TV2, og at hun var klar til at forsvare sig selv, fordi hun mente, at de skulle være bedre til at passe på beboerne og ar-bejde sammen med assistenterne.

Hun havde forventet, at der blev indkaldt til et haste-personalemøde efter indlæggelserne, men det skete ikke. Det møde, der blev holdt, var en almin-delig briefing.

Foreholdt fil 3, side 33 ff., Messengerkorrespondance den 28. februar 2022, har hun forklaret, at hun ikke ved, hvorfor hun skrev "oxapam". Hun mente benzodiazepiner. Hun skrev, at hun var meget spændt på, når Forurettede 3 og Forurettede 2 kom hjem, hvis de kom hjem, fordi hun var meget bekymret for dem. Hun blev meget rørt og ked af det, da Vidne 5 skrev, at hun godt kunne være i tvivl om, hvorvidt Forurettede 3 og Forurettede 2 ville overleve. Hun blev ked af det, da Vidne 5 skrev, at Forurettede 1 var død.

Foreholdt fil 3, side 38, Messengerkorrespondance den 28. februar 2022, har hun forklaret, at hun skrev "tak tak de overlever ikke hvis skyld for er sikker på at der ligger noget bag knusser nu er der bade hotellet ... ", fordi hun ikke vidste, om de ville overleve. Der mangler et "hvis" i sætningen.

Foreholdt fil 3, side 39, Messengerkorrespondance den 2. marts 2022, har hun forklaret, at det er korrekt, at hun den 2. marts 2022, kl. 04.52, fik at vide, at der var fundet spor af benzodiazepiner i Forurettede 3 og Forurettede 4's urin, og at Forurettede 1 var død.

Foreholdt fil 3, side 41, Messengerkorrespondance den 2. marts 2022, har hun forklaret, at grunden til, at hun ikke nævner dødsfaldet er, at Vidne 5 kender hende og vidste, at hun var ked af det. Hun havde ikke brug for at skrive det til Vidne 5. Da hun kom på arbejde, tog hun afsked med Forurettede 1, da hun blev kørt ud af bedemanden.

Hun er enig i, at første gang, hun hørte om Forurettede 1's dødsfald, var den 2. marts 2022, kl. 04.52.

Hendes søgning på Baclofen kan måske godt have noget at gøre med Vidne 11's oplysning om benzodiazepiner, men hun husker det ikke. Hun ved bare,

at hun googlede på grund af Person 1's medicin. Det var Vidne 11's oplysning, der gjorde, at hun søgte på Baclofen. Hun ved ikke, hvorfor hun ikke søgte på benzodiazepiner.

Foreholdt fil 2, side 311, mail af 30. maj 2022 fra den tidligere forsvarer, Advokat, har hun forklaret, at hun drøftede søgningen på Bac-lofen med sin tidligere forsvarer, herunder også at søgningen havde noget at gøre med det, som Vidne 11 havde oplyst.

Hun søgte på Baclofen, fordi hun havde skrevet navnet ned, da hun opdage-de, at Person 1's medicinæske var tom.

Foreholdt fil 2, side 2253, Google Searches, record 15, har hun forklaret, at hun skrev "Baklo", fordi hun ikke vidste, hvordan det skulle staves. Hun søg-te kun på det, fordi hun var bekymret for Person 1. Benzodiazepiner og Baclo-fen er måske det samme. Hun kan ikke svare på, hvorfor hun trykkede vide-re, da Baclofen kom frem. Hun husker kun, at der kom noget om muskelaf-slappende medicin frem. Hendes korrespondance med Vidne 5 havde ikke nogen sammenhæng med hendes Google søgning. Hun husker ikke, at hun søgte på "baklo", umiddelbart inden hun begyndte at skrive med Vidne 5. Hun husker ikke, om hun samme dag søgte på andre ting. Hun vidste bare, at Person 1 fik Baclofen, som var muskelafslappende. Hun ved ikke, om benzodia-zepiner er det samme. Hun var i chok, da hun blev anholdt og tænkte ikke på selv at nævne søgningen på Baclofen for politiet.

Foreholdt fil 2, side 342, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført.

Foreholdt fil 2, side 357, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun fastholder, at hun søgte på muskelafslappende medicin eller "Baklo". Hun havde tidligere søgt på Mirtazapin, fordi hun lovede at undersøge, om man tog på af det. Hun søgte på Oxapax, fordi det var dét, hendes mand fik til natten. Hun søgte også på Hexalid, da hun fandt piller på Person 4's postkasse.

Der var en Facebookgruppe for de ansatte på Plejecenter, men hun var ikke med i den, fordi hun ikke kunne finde ud af det.

Foreholdt fil 2, side 2238, rapport dataudlæsning sigtedes PC, har hun for-klaret, at hun fulgte med på den offentlige gruppe for Plejecenter for at se, hvad beboerne lavede. Det var en gruppe, hvor også pårørende kan følge med, og der bliver kun lavet opslag om arrangementer osv. Det var ikke dér, der blev skrevet om sygdom m.v. Det er tilfældigt, at hun kiggede mange gange på Plejecenters offentlige gruppe den 28. februar 2022.

Den 2. marts 2022 var hun på arbejde sammen med en afløser. Som hun hus-ker det, gik vagten som vanligt. Hun var ikke hos Forurettede 4 den dag. Forurettede 3 hav-

de besøg af sin bror. Hans dør stod åben, og de kiggede til ham, når de gik forbi. Da hun mødte den 3. marts 2022, blev hun bekendt med, at Forurettede 4 og Forurettede 3 var blevet indlagt igen. Det var i den uge, en afløser lånte hendes nøgle til ældreboligerne. Hun talte med Vidne 12, som mødte på nattevagt, og de-nne sagde, at hun ikke kunne forstå det. Vidne 12 fortalte, at hun tjekkede beboerne, da hun mødte kl. 23, og da sov de alle trygt.

Da hun den 13. marts 2022 besøgte Forurettede 4 første gang, kunne hun med det samme se, at Forurettede 4 havde det dårligt. Hun kontaktede Vidne 5, som skulle tjekke Forurettede 4. Vidne 11 ringede, mens de stod der, og han var util-freds med, at morgenvagten ikke havde kontaktet ham og orienteret om, at hans mor var dårlig. Hun husker ikke, hvornår hun blev bekendt med, at Forurettede 4 var blevet indlagt 3. gang.

Hun synes, at det er forfærdeligt med de otte indlæggelser, og at der ikke er bedre styr på det på Plejecenter. Hun forstår ikke, hvordan Forurettede 1 kan have medicin i blodet, når hun dels ikke ville tage noget medicin, dels ville have ro kl. 20.00. Hun tænker, at medicinen kan være doseret forkert. På de steder, hun tidligere har været, har der været bedre styr på medicinen og regelmæssi-ge medicinoptællinger. Hun har aldrig oplevet en lignende situation.

Hun har nok udtalt til nogle kolleger, at det ikke var hende, der havde taget medicinen, og at det i hvert fald ikke var hende, der havde givet beboerne noget. Hun sagde det, fordi det var dét, samtalen handlede om. Hun føler, at sosu-hjælperne var de sorte får på Plejecenter.

Hun var en dag på Jernbane Apoteket for at hente medicin til sig selv. Der lå en ældre dame på gulvet, og hun udtalte her til en af farmaceuterne, at hun ikke håbede, at damen kom på Plejecenter, for så ville hun bare få doseret for-kert medicin.

Foreholdt fil 2, side 312, rapport, har hun forklaret, at det ikke er gengivet, som hun sagde det på stedet. Hun følte behov for at sige det og tænkte, at farmaceuten ville forstå det. Hun husker ikke, hvornår det var, men måske i weekenden i uge 10.

Forud for indlæggelserne var der andre end hende på arbejde, og der var og-så mange besøgende. Især i ældreboligerne kommer der mange pårørende, og dørene hertil er ulåst 24 timer i døgnet. Hun husker ikke, om hun de konkre-te dage mødte nogen, hun ikke kendte. Hun har ikke kendskab til alle pårø-rende. De besøgende havde alle adgang til det medicin, der blev opbevaret i beboernes skabe.

I en periode har hun taget meget sovemedicin. Hun fik det ordineret af sin læge. De piller, hun ville aflevere til sygeplejersken, lå i det samme skab som hendes eget medicin. På grundlag af hårprøven antager hun, at hun er kom-met til at tage en forkert pille. Når hun ikke kunne sove, stod hun op om nat-

ten og hentede en pille uden at tage sin briller på. Hun ville helst ikke have sovemedicin og havde talt med sin læge om sit sovemønster. Foreholdt fil 2, side 1500, notat telefonkonsultation, har hun forklaret, at det nok er den må-de, den læge udtrykker sig på. Hun har nu fået sin egen læge igen. Hun tager smertestillende medicin i form af Panodil, og hun tager Doloxotin mod neu-rotiske smerter. Hun har nogle gange taget en Oxapax, udskrevet til hendes mand, hvis hun har haft problemer med at sove. Hun ved ikke, hvad det er, men det er vist beroligende. Hun tager ikke medicin, som hun ikke ved, hvad er.

Hun har ikke fjernet noget medicin i forbindelse med ransagningen. Hun har måske nok smidt noget tomt emballage ud aftenen før.

Mens politiet var der, tog hun to små nøgler ud af sit nøglebundt. De passer til en pengekasse og noget andet på børnebørnenes værelse. Hun tog dem ud, fordi de ikke vedrørte hendes arbejde.

Person 10 fra politiet var med hende til mentalundersøgelse i Aarhus. Hun hav-de en konvolut i hånden, hvorpå han skrev sit telefonnummer, så hun kunne få fat i ham. I konvolutten var et brev fra hendes mand. Da hun havde læst brevet i arresten, tog hun den tomme konvolut med, da hun igen fik besøg af sin mand. Hun ville aflevere den til sin mand, så han også havde Person 10's te-lefonnummer.

På Arbejdsplads 3 blev hun bortvist på baggrund af en mistanke om tyveri fra en beboer. Der var tale om en misforståelse i forbindelse med, at hun købte ind for nogle af beboerne. På Arbejdsplads 4 blev hun også be-skyldt for tyveri, men hun fik hjælp af FOA og vandt sagen. Hun blev ikke bortvist fra Arbejdsplads 6 på grund af mistanke om tyveri.

Hun har det frygteligt med sagen, og hun savner sin mand, sin familie og sit arbejde. Hun ønskede ikke at udtale sig under grundlovsforhøret, fordi hen-des daværende forsvarer frarådede hende det, da hun på det tidspunkt havde det meget skidt.

På forespørgsel af forsvareren har tiltalte forklaret, at hun og hendes mand har otte børnebørn og ét i vente. Vidne 4 har i mange år arbejdet som smed og har haft megen rejseaktivitet. Efter et langt sygdomsforløb arbejder han nu som frivillig hos Blå Kors. Det er hende, der sørger for det praktiske i famili-en. De har et meget tæt familieforhold. Hun har talt med sin familie om pro-blemerne på Plejecenter, og de har flere gange rådet hende til at finde et nyt job. Da hun blev fremstillet i grundlovsforhør, var det en helt anden verden for hende. Hun havde ikke en forsvarer med til den første politiafhøring. Hun har flere gange undervejs udtalt sig spontant og betroet sig til dem, der var søde mod hende. Hun har ikke haft megen kontakt med Vidne 8, idet de ikke var på arbejde samtidig. Vidne 8 ringede ofte eller skrev mails til hende, særligt i coronatiden, hvor hun prøvede at få hende og hendes kolle-

gaer til at arbejde mere. Hun følte aldrig, at hun havde helt fri. Hun opgav at tale med Vidne 8, da der ikke blev handlet på det, dengang hun skrev en lang besked til Vidne 8 om Person 11, der ikke havde været god ved en beboers ko-ne. Vidne 10 var en god kollega, som hun talte privat med i pauserne. Hun tal-te også med Vidne 10 om problemerne med Vidne 1 og Person 1's medicin. Hun for-talte ham, at en beboer havde fået en forkert doseringspose, og at den havde ligget på hans stue i 14 dage. Hun tror, at Vidne 10 var enig med hende i, at medicinhåndteringen var for løs.

Det kan godt passe, at hun lavede notater om Person 1 fra den 17. februar 2022 og frem. Foreholdt fil 2, side 4151, omsorgs- og observationsnotater Person 1, har hun forklaret, at hun husker dette notat. Hun havde flere gan-ge gjort assistenterne opmærksom på, at Person 1 havde en kuvert, som hun samlede smertestillende medicin i. Der er aldrig nogen, der har spurgt ind til hendes notater. Foreholdt fil 2, side 4150, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun også husker dette notat. Der var ingen, der reagere-de på det. Foreholdt fil 2, side 4187, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun skrev notaterne, når Person 1 var kommet i seng. Hun syntes, det var vigtigt at være opmærksom på Person 1, men ingen reagerede på hendes notater.

Foreholdt fil 2, side 4306, mail af 3. marts 2022, har hun forklaret, at hun sendte denne mail til Vidne 8, efter hun havde talt med Vidne 9. Hun prø-vede igen at sørge for, at der blev handlet på tingene. Det var centersygeple-jersken, hun skulle mødes med den 16. marts 2022.

Hun er en person, der møder mennesker, hvor de er. Alle, der har brug for det, kan få et knus af hende. På Plejecenter handlede det kun om den mest nødvendige pleje. Hun ville gerne have mulighed for at yde ekstra omsorg til beboere, der havde brug for det. Hun var klar over, hvad hendes kompeten-cer var.

På Plejecenter var der et omklædningsrum i kælderen, men hun brød sig ikke om at gå derned. Hun og Vidne 6 klædte i stedet om i det rum, der lå ved siden af medicinrummet. I stålreolen dér står et par af hendes sko. Hun har aldrig rørt en kanyle på Plejecenter. Foreholdt fil 2, side 155, foto, har hun forklaret, at hun kun har været i kælderen en enkelt gang, da Vidne 10 viste hende rundt i forbindelse med ansættelsen. Hun har aldrig brugt det skab, hun havde fået tildelt. Hun kender ikke noget til spanden med kanyler, som stod oven på skabet. Alle andre klædte om i kælderrummet. Alle havde nøgle til medicin-rummet. Hun har ikke set, om der var en lås på medicinskabet, der stod i me-dicinrummet. Hun har altid undret sig over, at der ikke var et rum, hvor assi-stenterne kunne stå og dosere medicin, og som kun de havde nøgle til. Hun brugte gulvliften mere end andre, fordi hun på grund af sin hofteskade ikke havde mange kræfter. PowerCare er et vikarbureau, som kan sende en aflø-ser i tilfælde af sygdom blandt personalet. Der var 3-4 faste afløsere, som selv havde nøgle til stedet. Da hun udlånte sin nøgle, havde hun konkret fået

at vide, at der ikke var flere nøgler. Hun gik ikke til Vidne 8 med det, men Vidne 9 sad der, da hun lånte sin nøgle ud.

Foreholdt fil 2, side 3524, foto, har hun forklaret, at dette skab er meget ryd-deligt. Skabene var ikke låst. Der kunne godt gå besøgende ind, uden at per-sonalet så det. Hun har ikke på noget tidspunkt været uenig med pårørende eller andre. En aften, hvor hun var hos Forurettede 1, virkede Vidne 3 ikke så snakke-salig, som hun plejede, men hun tænkte, at det skyldtes, at hendes mor var så dårlig.

Hun kan ikke beskrive, hvor hårdt det er at blive beskyldt for at have begået drab og drabsforsøg. Hun savner sin familie, og hun bærer sorg over, at hun har mistet sit arbejde og kontakten til beboerne.

Cheflæge Vidne 14 har som vidne forklaret, at han tidligere var ledende overlæge på Akutafdelingen, Randers, men nu er cheflæge på Akutafdelingen. Han blev ansat som ledende overlæge på Akutafdelingen Randers den 1. februar 2017. Han varetager den faglige, personalemæssige og organisatoriske ledelse på afdelingen. Han har ikke personligt tilset de pa-tienter, som sagen drejer sig om.

Han valgte at anmelde sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed, fordi der var et påfaldende sammentræf af indlæggelser. Der var i første omgang tale om fire patienter fra samme plejecenter, og senere blev nogle af dem genindlagt. Ved én af patienterne valgte afdelingen at foretage en drugscreening, og re-sultatet viste, at pågældende havde medicin i kroppen, som ikke var ordine-ret. Resultatet førte til, at afdelingen foretog en tilsvarende test på de øvrige patienter. I første omgang vakte det mistanke om, at der var sket en fejlmedi-cinering på plejecenteret. Det blev en del af snakken, at der måske ikke var helt styr på medicinhåndteringen på plejecenteret. Han havde ikke konkret viden om, at der ikke var styr på medicinhåndteringen på Plejecenter.

Foreholdt fil 2, side 1136, skrivelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, har han forklaret, at antidot betyder modgift, og at Naloxon er en specifik modgift mod morfin. Det var et "langskud", at man valgte at forsøge dette. "CNS de-pression" betyder bevidsthedssvækkelse og "respirationsdepression" betyder vejrtrækningssvækkelse. Små pupiller ses ved morfinforgiftning. En GCS-score på 7 indikerer, at patienten er bevidshedssvækket i en sådan grad, at pågældende er i fare. GCS-skalaen er udtryk for en klinisk vurdering af be-vidsthedssvækkelse, hvor 15 er udtryk for, at patienten er ved fuld bevidst-hed. Der blev anvendt "drugscreening" på baggrund af mistanken om medi-cinforgiftning. Resultatet af en drugscreening kan ikke stå alene, men den kan bruges vejledende. Den tages ved en urinprøve. En drugscreening og u-rindrugtest er det samme. En drugscreening slår ud på hovedgrupper, som f.eks. benzodiazepiner, morfin og amfetamin. Den viser ikke, hvilken konkret medicin eller undergruppe, det konstaterede stof, stammer fra. Dette kræver en blodprøve. Benzodiazepiner er et medikament, der bruges beroligende,

angstdæmpende og som sovemedicin.

Foreholdt journalnotat af 4. marts 2022, fil 2, side 3676, har han forklaret, at han lavede notatet den 4. marts 2022. De accepterede at udlevere de blod-prøver, der var taget under indlæggelse i Akutafdelingen, til politiet. Person 12, som har lavet notat af 28. februar 2022, var læge på afde-lingen. At patienten udskrives til hjemmet med fuld pleje til livets afslutning betyder efter hans opfattelse, at patienten er umiddelbart døende, og at yder-ligere behandling er nyttesløs. "Subkutan" betyder til indsprøjtning under hu-den. Morfin og Midazolam er smerte- og angstdæmpende. Det drøftes altid med de pårørende, hvad der skal ske. Deres behandling af Forurettede 1 ville nok have været anderledes, hvis de på det pågældende tidspunkt havde været bekendt med, at Forurettede 1 havde Baclofen i blodet, idet en forgiftning af-tager i takt med, at stoffet udskilles. De ville have forsøgt en anden behand-ling for at bringe hende tilbage til hendes tilstand før forgiftningen. De ville i så fald nok have forsøgt længere tids behandling, men det er ikke sikkert, at udfaldet ville have været anderledes.

De havde ikke tidligere oplevet otte indlæggelser fra samme plejecenter in-den for så kort tid, og derfor vakte det opmærksomhed. Der har heller ikke efterfølgende været lignende episoder.

Foreholdt fil 2, side 3572, journalnotat af 4. marts 2022 af Vidne 15, har han forklaret, at der på det tidspunkt var en betydelig bekym-ring for, at der lå noget andet og mere end sjusk bag indlæggelserne, og at der måske var sket noget kriminelt.

De pågældende indlæggelser var en søndag, og han blev orienteret af Vidne 16 om mandagen, idet det virkede påfaldende. Der har tidligere været en ikke helt stringent medicinkontrol på plejehjem set i forhold til sygehuse. Han kan ikke sige fra hvornår, men Styrelsen for Patientsikkerhed har haft fokus på området. Han nævnte det, fordi det var hans første overvejelse. Da han henvendte sig til Styrelsen for Patientsikkerhed, talte han med Vidne 17. De talte om sagen og om, at det var påfaldende med de mange indlæggel-ser, og at patienterne havde ikke-ordineret medicin i blodet. De talte som kollegaer om, hvorvidt der kunne ligge en forbrydelse bag. Dette skulle an-meldes til politiet og ikke Styrelsen for Patientsikkerhed, hvorfor det kun var kollegiale overvejelser.

Voltaren kan godt påvirke en drugscreening, men det kan ikke påvirke pati-enten som sket. Foreholdt fil 2, side 1136, har han forklaret, at de i løbet af deres undersøgelser fandt ud af, at brugen af Voltaren-gel måske kunne påvirke resultatet af drugtesten. Det betyder dog ikke noget for patientens almene tilstand.

Han kan ikke svare på, om en anden behandling af Forurettede 1 kunne have gjort, at hun ville have overlevet. De ville nok have ladet indlæggelsen vare

længere, indtil giftstoffet var ude af kroppen. De ville have kontaktet Giftlin-jen og fået en konkret behandlingsvejledning. Giftlinjen giver sundhedsfaglig rådgivning og behandlingsvejledning i tilfælde af forgiftninger. Det er et hy-potetisk spørgsmål, som hverken han eller andre kan svare på, om Forurettede 1 ville have overlevet ved en anden behandling. Det er ikke usædvanligt, at patienter udskrives hurtigt, hvis vurderingen er, at deres liv nærmer sig af-slutningen. Det drøftes med de pårørende inden udskrivningen, idet mange ønsker, at patienten kommer hjem i trygge og vante omgivelser.

Vidne 4 har som vidne forklaret, at han og tiltalte har været sam-men i 37 år. De har fire børn tilsammen. Indtil februar/marts 2022 havde de et godt liv. Tiltalte havde det godt og var, som hun plejede at være. Han sy-nes ikke, at hun virkede stresset eller udkørt. Det var lidt op og ned, hvordan hun havde det med sit job. Hun var glad for de ældre, men hun syntes ikke altid, at der var styr på medicinhåndteringen. Hun syntes også, at nogle på stedet talte lidt hårdt til de ældre. Hver dag, når Tiltalte kom hjem, satte de sig ned og talte om, hvordan hendes dag var gået. Hun var ked af det, når nogen talte for hårdt til de ældre. Da de første indlæggelser skete, var Tiltalte meget chokeret. De talte om, at det ikke kunne være et tilfælde. De blev enige om, at det måtte være en bevidst handling. Det kunne enten være en fejlmedicinering, eller at der var kommet én ind udefra. Stedet var frit tilgæn-geligt. Tiltalte var bekymret for de beboere, der var blevet indlagt. Det var alle nogen, hun passede dagligt. Hun var bekymret for alle, der havde det skidt. Tiltalte var ikke så meget sammen med sine kollegaer. Hun sagde ik-ke direkte noget negativt om sine kollegaer, men der var nogen, der var hår-de ved beboerne, og dem brød hun sig ikke om. Han mindes ikke navnene på de beboere, Tiltalte talte om. Han har problemer med korttidshukommelsen efter en skade. Han kan huske, at Tiltalte fortalte, at én af beboerne var død af medicinforgiftning. Han tror, at han fik det at vide dagen efter dødsfaldet. Tiltalte var ked af det.

Den 14. marts 2022 var de lige kommet hjem, da politiet kom ind i deres ind-kørsel. Han vidste ikke, hvorfor de kom. Hverken han eller Tiltalte havde smidt noget i skraldespanden, inden politiet kom. Da politiet ransagede deres hjem, gik de det hele igennem. Han formoder, at han smed noget ud under eller efter ransagningen. De gennemgik også hans medicin, og politiet sagde, at noget af det var for gammelt og skulle smides ud. Han var meget påvirket af situationen og havde brug for, at der var orden omkring ham. Der blev stillet noget medicin på køkkenbordet, bl.a. hans eget medicin, som politiet havde sagt, han skulle smide ud. Han formoder, at det var ham, der efterføl-gende smed ting i skraldespanden. Tiltalte var under opsyn hele tiden.

Han mener ikke, at Tiltalte havde et misbrug af piller. Hun har en gang imellem, måske en gang om måneden, fået en af hans piller, hvis hun ikke kunne sove. Det var Oxapax, som han fik ordineret som beroligende medicin mod tankemylder efter en skade. Tiltalte fik en pille, hvis hun ikke kunne finde ro og sove. Hun tog det meget nært og blev opkørt, hvis f.eks. børn el-

ler børnebørn var syge. Hun har nok fået 2-3 piller i alt.

Tiltalte fandt noget medicin på sit arbejde, som hun tog med hjem. Han så det ikke, men hun fortalte, at hun havde fundet en æske, som hun ville afle-vere til sygeplejersken dagen efter. Det er sket et par gange. Han vidste godt, at det måtte man ikke, og han kan ikke svare på, hvorfor hun gjorde det alli-gevel.

Foreholdt fil 2, side 568, afhøringsrapport, har han bekræftet, at han forkla-rede politiet som anført. Restmedicinen stod bare frit tilgængeligt på en hylde i et rum, og hvis man manglede Panodiler, så kun man tage dem dér. De talte flere gange om, at der ikke var styr på medicinen i forhold til de andre steder, Tiltalte havde arbejdet. Hun påtalte det, men det blev ikke hørt. Han gjorde ikke noget ved det.

Foreholdt fil 2, side 572, afhøringsrapport, har han forklaret, at det ikke helt var dét, han forklarede politiet. Det var hans tanke, at det var for at spare penge, men det er ikke noget, han har talt med Tiltalte om. Det er korrekt, at han har underskrevet afhøringsrapporten, og at det var det, han forklarede på det tidspunkt. Han har ikke revet labels af noget medicin. Han har slet ikke set medicinen, da de opbevarer medicin i hver sit skab.

Foreholdt fil 2, side 569, afhøringsrapport, har han bekræftet, at han forkla-rede politiet som anført. Det "brændte på" for Tiltalte, når der var proble-mer med ham og hans sygdom. Hans sygdom gik meget ud over Tiltaltes søvnmønster, og det gik hende på. Han er bekendt med, at der er taget en hårprøve fra Tiltalte. Han ved ikke, om Tiltalte tog Mirtazapin.

Han mindes ikke, at de, når han besøgte Tiltalte i arresten, talte om, at han skulle lyve lidt, og ikke give samtykke til udlevering af sin medicinliste. Han har givet samtykke hertil. De talte ikke om, at Tiltalte på grund af hårprø-ven skulle sige, at hun havde taget medicin. Han kendte ikke resultatet af hårprøven. Han tror, de talte om, at der i de sidste par år havde været kaos i Tiltaltes hoved. Det var på grund af rodet med medicinhåndteringen på hen-des arbejde. Han husker ikke, om de talte om, hvorfor han havde skrevet un-der på afhøringsrapporten.

Tiltalte er grundstenen i deres familie; hun holder sammen på det hele. Det er bestemt ikke hans indtryk, at Tiltalte kunne finde på at skade andre men-nesker. Han er meget chokeret over sagen. Tiltalte fortalte bl.a., at hvis en beboer skulle have noget medicin, der ikke var nået frem fra apoteket, så lån-te man bare noget tilsvarende fra en anden beboer. Tiltalte kunne se det, fordi pillen, der lå i doseringsæsken, så lidt anderledes ud. Hvis Tiltalte op-levede dette eller hørte om noget medicin, hun ikke kendte, så googlede hun det på computeren for at finde ud af, hvad det var, og hvordan det virkede. Det gjorde hun også, når han fik noget nyt medicin. Han var nogle gange med til det. Han mener, at de har søgt på "Baklo", fordi en beboer fik det.

Det var et sjovt navn. De har også googlet noget, der begynder med "benzo...". De har googlet forskelligt medicin siden 2011, hvor han begyndte at få medicin. De brugte både hans og Tiltaltes computer til at google medi-cin på. En beboer klagede engang til Tiltalte, fordi han fik noget medicin fra en æske, hvor der stod en anden beboers navn på. Han mindes ikke, de har talt om, at nogle beboere byttede piller. Tiltalte nævnte, at hun havde kon-taktet ledelsen, som havde sagt, at det med medicin ikke var en hjælpers op-gave. Han ved ikke, hvad det var for noget medicin, Tiltalte havde taget med hjem. Hun sagde bare, at hun havde noget medicin, som hun skulle have et møde om med sygeplejersken om onsdagen. Tiltalte har ikke forsøgt at påvirke efterforskningen ved at bede ham om at gøre eller sige noget bestemt under arrestbesøgene. De har nok talt om sagen, men de har ikke forsøgt at påvirke efterforskningen. Tiltalte har gennem hele forløbet været ked af, at beboerne havde det dårligt.

Foreholdt fil 2, side 570, afhøringsrapport, har han forklaret, at han må have forklaret sådan til politiet, når de har skrevet det. Han er ikke så god til at huske navne.

Politiassistent Vidne 18 har som vidne forklaret, at hun er politiassistent ved Efterforskning Randers. Hun var med til at foretage anholdelsen af tiltalte. Hendes kollegaer havde fundet frem til, at Tiltalte var den eneste, der havde været på vagt på afdelingen forud for alle indlæggel-serne. Tiltalte virkede lidt overrasket over, at de kom. Hun rystede og vir-kede utilpas. Da de foretog ransagningen, gik hun med dem rundt og fremvi-ste bl.a. medicin. Der var medicin i et skab og i en køkkenskuffe.

Tiltalte blev gjort bekendt med sine rettigheder. Tiltalte var meget talende, og de gjorde hende flere gange opmærksom på, at hun ikke havde pligt til at udtale sig. De stillede ikke spørgsmål til sagen, men kun konkrete spørgsmål om, hvorvidt hun havde medicin i huset. Da de fandt Combar og Mirtazapin, sagde Tiltalte først, at det var hendes eget. Senere ændrede hun det til, at det var noget gammelt noget, som skulle smides ud, og senere igen til, at det var noget, hun havde fundet på sit arbejde, som hun ville give til et familie-medlem, der arbejdede på et apotek. Hun fortalte, at hun vidste rigtig meget om medicin, og at hun vidste, hvad næsten alt var, da hun havde arbejdet på et hjem for misbrugere.

De stillede medicinen fra skabet og køkkenskuffen frem på spisebordet og tog billeder af det. Medicinen blev stående på bordet, mens de fortsatte ran-sagningen. Senere lagde de det i en pose.

Tiltalte havde et nøglebundt, som hun fremviste, Hun forklarede, at den sor-te nøgle var til medicinrummet på hendes arbejde. Hun sagde flere gange, at det var vigtigt, at de fik skrevet i rapporten, at hun lånte nøglen til medicin-rummet ud til andre medarbejdere. Hun begyndte også at pille nogle smånøg-ler fra i nøglebundtet og forklarede, at det var nogle nøgler, som hun havde fundet rundt omkring og som bare skulle smides ud. Hun fik ikke lov til at

tage nøglerne ud. Da vidnet kom tilbage til stationen, kunne hun se, at de ik-ke havde fået alt det medicin, som fremgik af billederne, med tilbage. Der manglede en pakke Combar og en pakke Mirtazapin.

Hun var med under et overvåget besøg i arresten den 13. april 2022, hvor Tiltalte fik besøg af sin mand. Forinden havde hun gjort dem begge bekendt med, at de ikke måtte tale om sagen. Hun husker ikke, om der blev talt om, at der var nogen, der skulle have noget medicin. Foreholdt fil 2, side 312, rapport besøg den 13. april 2022, har hun bekræftet, at Tiltalte i første om-gang forklarede, at medicinen skulle afleveres til et familiemedlem. Det var sket flere gange, at Tiltalte havde ændret forklaring, og de var derfor op-mærksomme på det.

Ved en anden lejlighed forklarede Tiltalte hende om en episode på et apo-tek. En dame faldt om, og Tiltalte udtalte, at det var heldigt for damen, at hun ikke boede på Plejecenter. Vidnet tænkte, at det var en speciel ting at sige på et apotek, og derfor skrev hun det ned i en rapport. Foreholdt fil 2, side 312, rapport, har hun bekræftet, at det var dette, hun noterede ned om episo-den. Tiltalte sagde, at hun ikke håbede, at den ældre dame havde været på Plejecenter og var blevet fyldt med en masse piller. Hun skrev rapporten umid-delbart efter udtalelsen. Tiltalte har under flere besøg skulle mindes om, at hun ikke måtte tale om sagen. På et tidspunkt måtte hun f.eks. stoppe hende, fordi hun nævnte navne på nogle naboer, som hendes mand skulle kontakte. Foreholdt fil 2, side 3497, rapport arrestantbesøg den 26. juli 2022, har hun bekræftet denne gengivelse. Hun blev via fængselspersonalet gjort opmærk-som på, at Tiltalte havde forsøgt at snige et stykke papir med ud.

Vidnet var dengang politibetjent. Hun har ikke tidligere været involveret i ef-terforskning af en sag af denne karakter. Under ransagningen var det mest hende, der var sammen med Tiltalte. Tiltalte og hendes mand sagde nogle få ting til hinanden, men det var ikke af relevans for sagen. Hun er ikke konkret blevet bedt om at skrive rapport, når der kom spontane udtalelser. Det var noget, hun var vant til. Hun har ikke efterfølgende vist rapporterne til Tiltalte. Tiltalte fremviste selv de ting, der kunne have deres interesse, og hun udleverede koden til sin telefon. Vidnet var ikke involveret i compu-terne, og hun ved derfor ikke, om der skulle udleveres koder til disse. Hun husker ikke, om sigtelsen på det tidspunkt lød på drab. Hun husker ikke, om det var hende eller hendes kollega, der læste sigtelsen op for Tiltalte.

Centerleder Vidne 8 har som vidne forklaret, at hun er centerleder på Plejecenter. Hun har en chef i Randers Kommune, som hun refererer til. Hun har ansvar for, at der udføres korrekt pleje for be-boerne. Hun har også ansvar for personalet og for, at de pårørende føler sig trygge. Hun har været centerleder i 10 år. Hun er uddannet som social- og sundhedsassistent og har været leder i 20 år.

Hun har kendt Tiltalte, siden denne blev ansat på Plejecenter i 2017. Tiltalte

var meget mødestabil, sød, imødekommende og omsorgsfuld. En gang imel-lem var hun næsten for omsorgsfuld i forhold til omfanget af ydelser og den tid, der var afsat hertil. Hun har været med til at give Tiltalte en seniorord-ning, og det giver man kun de til de ansatte, man sætter pris på. Der har væ-ret en episode mellem Vidne 6 og Tiltalte, hvor de havde misforstået hinanden. De blev begge kaldt ind på hendes kontor for at rede trådene ud. En social- og sundhedshjælper er den, der står forrest i forhold til kontakten til beboerne. Hjælperen skal sørge for den rette hjælp til personlig hygiejne, spisning, aktiviteter og udlevering af medicin, der er er doseret af en assistent eller en sygeplejerske. Hjælperen skal tage medicinen ud af skabet hos beboe-ren og tjekke, om medicinen stemmer overens med FMK. FMK er en forkor-telse for Fælles Medicinkort. Medicinen er doseret enten i en pose fra apote-ket eller i blå doseringsæsker. Kun assistenter og sygeplejersker må tælle me-dicin op og lægge det i de blå æsker. Hjælperen må hverken dosere eller hen-te medicin i medicinrummet. Dette er hjælperne ikke i tvivl om.

Tiltalte har en enkelt gang eller to nævnt, at Vidne 9 var træls, fordi hun sagde det samme flere gange.

Foreholdt fil 2, side 4311, køreliste, har hun forklaret, at dette er en borger-kalender, som er arbejdsredskabet til at sikre, at beboeren får de nødvendige ydelser. Den, der udfører opgaven, skal kvittere for udførelsen.

Foreholdt fil 2, side 6935, omsorgs- og observationsnotater, har hun forkla-ret, at det heri skal noteres, hvis der er forandringer og noget afviger fra det normale. Alle ansatte har pligt til at notere forandringer.

Foreholdt fil 2, side 4132, medicinnotat, har hun forklaret, at assistenter eller sygeplejersker heri kan notere, hvilken medicin de har godkendt til udleve-ring. Hverken hun eller andre ansatte kan ordinere eller udskrive den medi-cin, der fremgår af FMK. Foreholdt fil 2, side 6383, medicinliste, har hun for-klaret, at dette skema opdateres online, så de altid kan se, hvilken medicin de enkelte beboere skal have.

Hvis der opdages fejl i medicineringen, skal det indberettes som UTH. UTH står for utilsigtet hændelse. Når en beboer falder, skal det registreres elektro-nisk med oplysning om, hvornår og hvad der er sket. Dette kaldes en "fald-screening". Alle ansatte har pligt til at registrere fald. Foreholdt fil 2, side 1451, faldregistrering, har hun bekræftet, at dette viser en sådan faldscree-ning. Fald skal registreres, hver gang det sker. Det kan være nødvendigt at hente en gulvlift, når en beboer falder. Det er rigtigt, at gulvliften stod i me-dicinrummet. Liften må man ikke betjene alene. Hun er ikke bekendt med, at liften bruges til andet end fald.

Foreholdt fil 2, side 1485, liste over kontaktpersoner Afdeling 1, har hun forkla-ret, at man blev udpeget som kontaktperson for de enkelte beboere, nogle gange efter ønske. Der var både en assistent og en hjælper tilknyttet den en-kelte beboer. Den hjælper, der er kontaktperson for en beboer, har ansvar

for, at beboerens handleplan er opdateret. Begrebet "til god og kærlig pleje"dækker over, at behandlingen og evt. sondeernæring stoppes, og at der er ekstra opmærksomhed på smertelindring. Det betyder, at beboeren efter lægens vurdering vil dø, når tid er. Foreholdt fil 2, side 7354, observations-rapport Forurettede 4, har hun forklaret, at "god pleje og omsorg", be-tyder, at beboeren skal havde den nødvendige pleje og måske ekstra omsorg efter udskrivning. Foreholdt fil 2, side 7353, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at rettelsen måske skyldes, at Vidne 19 har kontaktet syge-huset eller den praktiserende læge.

Medicinen på Afdeling 1 afleveres af apotektet. Der kom log på døren til medi-cinrummet i september 2021, fordi de havde konstateret svind af medicin. De har konstateret meget lidt svind efterfølgende. Alle assistenter, sygeplejersker og hjælpere har nøgle til medicinrummet. Hjælperne har ikke noget at gøre i medicinrummet, medmindre de skal hente gulvliften. Der findes ikke noget medicin på Plejecenter, der ikke er ordineret af en læge. Der kan fo-refindes overskydende medicin, hvis lægen f.eks. stopper en behandling. Den overskydende medicin skal lægges i en kasse, som hentes af apoteket en gang om ugen. Personalet måtte ikke tage overskydende medicin med hjem, og det kan de ikke have været i tvivl om. Der var ikke nogen aftale om, at man skul-le låne sin nøgle ud, men der var i en periode ikke nøgler nok til alle vikarer og afløsere. Hun ved, at andre gjorde det på den måde, at de ikke lånte deres nøgle ud, men at de i stedet låste op for andre. Hun erindrer ikke, at hun har sagt til Tiltalte, at hun måtte låne sin nøgle ud. Hun husker heller ikke, at Tiltalte har sagt til hende, at hun havde lånt sin nøgle ud. Flere an-satte sendte hende en mail om det, når de havde hentet gulvliften i medicin-rummet. Da der forsvandt medicin, oplyste hun personalet om det og fortal-te, at det var anmeldt til politiet og Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun var bekymret for, om nogen i huset havde det så skidt, at de tog medicin. Vidne 9 sagde på et tidspunkt til hende, at hun fandt det påfaldende, at Tiltalte havde været på arbejde alle de gange, der var forsvundet medicin. Hun svarede, at det var en opgave for politiet.

Forurettede 3, Forurettede 1, Forurettede 2 og Forurettede 4 blev normalt hjulpet i seng af aftenvagten. Hen-de bekendt var der ingen af dem, der fik Baclofen. Det kan godt være, at nogen af dem fik Mirtazapin. Hun kender ikke de enkeltes medicinliste. Foreholdt fil 2, side 380, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun havde på det tidspunkt haft mulighed for at gennemgå deres medicinlister, og ingen af de fire beboere havde Baclofen, Mirtazapin eller Diazepam på deres medicinliste.

Forurettede 2 bor stadig på Plejecenter, og han har det ok med de handicaps, han nu har. Forurettede 3 og Forurettede 4 har det i perioder godt og i andre perioder mindre godt. In-gen af dem har efter marts 2022 været indlagt med symptomer som dem, de blev indlagt med primo 2022. Hun har ikke mistanke om, at nogle beboere er gået ind og har taget medicin fra hinanden.

Hun var selv på arbejde den 27. februar 2022, da de fire beboere blev indlagt. Hun havde aldrig oplevet noget lignende i de 40 år, hun har arbejdet med dette område. Hun blev ikke afhørt af politiet den 27. februar 2022. Hun talte med de ansatte, der var på arbejde, men der blev ikke indkaldt til møde. Hun vidste på det tidspunkt ikke, hvad der var sket.

Hun talte med overlægen på hospitalet om tirsdagen, og de blev enige om, at det skulle anmeldes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og at lægen skulle gøre det. Hun var begyndt at tænke, at nogen havde gjort noget, som de ikke skulle gøre; at nogen ville gøre beboerne ondt. De gik samtidig i gang med at gennemgå procedurerne for at sikre, at ingen fik medicin, de ikke skulle ha-ve. Hun kiggede ikke på vagtplaner og logs på det tidspunkt. Hun kontakte-de styrelsen den 3. marts 2022.

Foreholdt fil 2, side 379, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det er rigtigt, at hun havde gennemgået vagtplaner og logskema for medicinrummet og kigget på sammenfald. Hun var nervøs for, om der var en medarbejder, hun ikke kunne stole på. Det er også rigtigt, at hun kunne se, at Tiltalte var den eneste, der havde haft vagter dagen før samtlige indlæggelser. Det fik hende selvfølgelig til at tænke, men hun havde ikke set det komme. Heller ikke når hun senere har reflekteret over det, kan hun se nogle tegn, hun burde have opdaget. Det er korrekt, at hun ikke har fundet en forklaring på, hvilket ærinde Tiltalte kunne have i medicinrummet. Der var ikke registreret fald i forbindelse med Tiltaltes vagter.

Der var skilte på dørene ind til medicinrummet og personalerummet i januar/ februar/marts 2022. Foreholdt fil 2, side 406, har hun bekræftet, at hun for-klarede politiet som anført. Skiltet på døren ind til medicinrummet kom op og hænge på døren i september 2021, hvor de fjernede nøgleboksen.

Der har ikke siden marts 2022 været indlagt beboere med medicinforgiftning. Hun bliver altid orienteret, når en beboer indlægges. Umiddelbart efter episo-derne indførte de en ordning om, at personalet skulle gå to og to. Der blev også sat fast vagt ved de omhandlede tre beboere, så de hele tiden var under opsyn.

Der er låst til Afdeling 1 om natten, og der går en alarm, hvis nogen går ind. Der er fri adgang til svalegangen ved ældreboligerne. Der har været fremmede på svalegangen, men hun har ikke hørt om, at uvedkommende er gået ind til be-boerne.

Hun er på Plejecenter hver dag, medmindre hun har ferie, er på konference eller lignende. Hun er der også om aftenen og ved vagtoverlap. Det er ikke korrekt, at hun går hjem kl. 15 hver dag. Nøglen til medicinrummet var ikke en brik, men en sort nøgle. I medicinrummet var der en gulvlift, et køleskab til medicin, der skulle på køl, en reol til anden medicin og en kasse med låg til returmedicin. Der var ikke lås på køleskabet i medicinrummet. Der er nu lås

på skabene, men det var der ikke dengang. Kassen med returmedicin var uaf-låst. Der var ikke kanylebokse i medicinrummet. Disse stod hos beboeren og blev efterfølgende samlet i kælderen, hvorfra de bliver afhentet. Hun har ikke set kanyler ligge frit fremme på centeret.

Foreholdt fil 2, side 155, foto af omklædningsrum, har hun forklaret, at Tiltalte havde et skab i omklædningsrummet, hvorpå hendes navn stod. Hun ved ikke, om Tiltalte brugte det, men hun skulle klæde om hver gang, hun mødte. Hun ved ikke, hvorfor spanden med kanyler står oven på skabene. Den har ikke noget at gøre dér, og hun var ikke bekendt med den, før hun vi-ste politiet rummet. Liften stod i medicinrummet. Den skulle lades op og måtte derfor ikke stå på gangarealerne. Den stod tidligere på en anden afdeling, men personalet på Afdeling 1 syntes, den var for langt væk, når den skulle bruges. Den har nu fået en anden placering. Hun drøftede efterfølgen-de med sin overordnede, Person 13, og Styrelsen for Patientsikkerhed, hvad de kunne gøre for at højne sikkerheden. Hun talte bl.a. med Vidne 17 fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun har ikke forsøgt at dysse sagen ned. Hun gjorde, som hun fik besked på i forhold til politiets efter-forskning.

Foreholdt fil 2, side 387, mail til Person 13, har hun forklaret, at hun skulle informere sine chefer. Der var tale om en pågående efterforskning, og hun kunne ikke fortælle beboerne og deres pårørende noget, når hun ikke vidste, hvad der var sket.

Medicinskabene hos beboerne er ikke aflåst. Det er jo deres hjem, og de har ret til selvbestemmelse. Lægen kan dog i nogle tilfælde vurdere, at medicin skal være låst inde. Det kan f.eks. være i tilfælde af misbrugsproblemer. Hun kender ikke Forurettede 4's datter. For år tilbage havde de mistanke om, at Forurettede 4 fik noget medicin, hun ikke skulle have, og der var i den forbindelse mistanke til Forurettede 4's datter. Det er muligt at konstatere svind i de enkelte beboeres medicin i forbindelse med doseringen. Da der var svind i medicin-rummet, opdagede de det ved, at nogle poser var åbnet. Personalet på ple-jehjemmet kan ikke kontakte en læge og bestille medicin uden beboerens vi-den. Hun har ikke modtaget klager vedrørende medicinhåndtering. Alle kla-ger bliver videregivet til hende til behandling. Klager vedrører som oftest henvendelser fra pårørende, der undrer sig over, at de ikke kan give mere smertelindrende medicin i den sidste livsfase.

De var den 5. eller 6. marts 2022 rundt hos alle beboerne for at kontrollere, at der ikke lå andet eller mere medicin end det, der skulle. Foreholdt fil 2, side 1199, mail af 6. marts 2022 til Styrelsen for Patientsikkerhed, har hun forklaret, at de den 28. februar 2022 kontrollerede den medicin, der lå hos de fire beboere, der var blevet indlagt. Der var ingen uaktuel medicin hos no-gen af dem.

Social- og sundhedshjælper Vidne 13 har som vidne forklaret, at

hun har været ansat som social- og sundhedshjælper på Plejecenter i næsten 21 år. Hun er normalt på demensafsnittet, men den 26. februar 2022 havde hun taget en ekstravagt på Afdeling 1. Hun arbejdede sammen med Tiltalte. Hun tog sig af beboerne i plejeboligerne, Afdeling 1, og Tiltalte tog sig af beboerne i ældreboligerne. Tiltalte spurgte, om hun ville hjælpe hende med at flytte Forurettede 1 fra sofaen til sengen. Da de kom ind, sov Forurettede 1 tungt på sofaen, og de valgte at lade hende ligge. Hun observerede intet usædvanligt hos Forurettede 3 og Forurettede 2. Tiltalte sagde, at hun godt selv kunne klare Forurettede 4, og derfor gik hun tilbage til Afdeling 1. Tiltalte kom tilbage til Afdeling 1, da hun var færdig med beboerne i ældreboligerne. Det var der ikke noget usædvanligt i.

Foreholdt fil 2, side 866, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun undrede sig over, at Tiltalte var så meget på Afdeling 1. Det var måske mere unormalt på en søndag. Tiltalte var meget omsorgsfuld, og det hele handlede om "hendes beboere". Tiltalte "blæste rundt" inde på Afdeling 1. Tiltalte er normalt meget energisk og hurtig i sine be-vægelser, så hun tænkte ikke nærmere over det. De fulgtes ikke rundt hele ti-den, så Tiltalte var også på nogle tidspunkter alene på Afdeling 1. De hjalp hinanden med at lægge beboerne i seng i de lejligheder, hvor det var nødven-digt at bruge en lift.

Foreholdt fil 2, side 867, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Tiltalte var i sin egen verden. Hun gik bare rundt og gjorde dét, hun skulle gøre. Tiltalte sagde ikke noget usædvanligt. Tiltalte talte meget om Person 1's medicin. Hun sagde, at "det flød", og at hun flere gange havde gjort opmærksom på det. Person 1 bor på Afdeling 1. Vidnet så, at der hos Person 1 lå en kuvert, som indeholdt nogle aflange, hvide tabletter. Det lignede Panodil. Tiltalte sagde noget om, at Person 1 havde spist sin aftenmedicin i stedet for sin morgenmedicin. Hun så ikke Person 1 spise medicinen.

Foreholdt fil 2, side 868, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Hun ved ikke, hvorfor Tiltalte skrev et notat ved-rørende Person 1, der boede på Afdeling 1. Det var måske fordi, Tiltalte havde skrevet om Person 1's medicin før. Nogen havde nævnt, at Person 1 havde fået vendt sin medicinæske og taget medicinen forkert. Hun husker ikke, hvornår det var.

Foreholdt fil 2, side 65, kalender, har hun forklaret, at Tiltalte enten lørdag eller søndag nævnte, at Person 1 havde taget sin medicin forkert. Foreholdt fil 2, side 4150, omsorgs- og observationsnotater Person 1, har hun forklaret, at hun ikke selv bemærkede noget usædvanligt hos Person 1. Hun bad ikke Tiltalte lave et notat på Person 1, og hun ved ikke, hvorfor Tiltalte lave-de notater på en beboer, der stod på vidnets køreliste. Hun gik ikke videre med Tiltaltes bekymring.

Social- og sundhedshjælper Vidne 20 har som vidne forklaret, at

hun var på arbejde som socialpædagog på Plejecenter den 26. og 27. februar 2022. Hun arbejdede i dagvagt på Afdeling 1 og mødte kl. 7-13 eller kl. 7-15. Hun erindrer ikke noget usædvanligt på vagten den 26. februar 2022. Hun var ikke i ældreboligerne, hvor Forurettede 1 og Forurettede 4 bor. Hun bemærkede ik-ke noget særligt hos Forurettede 2 og Forurettede 3, som boede på Afdeling 1. Foreholdt fil 2, side 450, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som an-ført. Alt var som vanligt.

Den 27. februar 2022 mødte hun ind kl. 7 sammen med to kollegaer, Vidne 19 og Person 14. De drak en kop kaffe og læste op på beboerne fra afte-nen/natten før. Hun husker ikke, at nattevagten havde skrevet noget usædvanligt. Hun mener, at hun gik ind til Forurettede 2 som den første. Han var ikke kontaktbar. Han reagerede ikke på, at hun kaldte på ham, prikkede til ham og rystede ham lidt i skulderen. Hans vejrtrækning var besværet; han trak vejret i korte stød. Hun ringede til assistenten, Vidne 19, og bad hende kom-me hurtigt. Vidne 19 gik i gang med at give Forurettede 2 hjertemassage, og det gav ham livet tilbage. Han var stadig ikke kontaktbar, men han trak vejret. Vidne 19 besluttede, at der skulle ringes 112 og gav Forurettede 2 hjertemassage efter instruktion fra det sundhedsfaglige personale på 112. Der kom ambulance med en akutlæge og to Falck-reddere. De arbejdede længe og kæmpede med at få Forurettede 2 stabiliseret. Forurettede 2 blev derefter taget med på hospitalet. Det var en voldsom oplevelse, og hun havde brug for at tale lidt med Vidne 19 bagefter. Derefter gik hun videre til de næste beboere. Da hun kom ind til Forurettede 3, var han også ukontaktbar og reagerede ikke på lyd og berøring. Hans vejrtrækning virkede umiddelbart bedre end Forurettede 2's. Hun ringede igen til Vidne 19 og sagde: "Nu har vi én mere". Der blev ringet efter en ambulance til Forurettede 3. Mellem besø-gene hos Forurettede 2 og Forurettede 3, var hun hos en anden beboer. Imens hun var dér, kunne hun høre, at der blev løbet på gangen. Hun åbnede døren og spurgte, hvad der skete. Det var en kollega fra en anden afdeling, der kom løbende, og denne sagde, at hun skulle over i ældreboligerne og hjælpe. Hun ved nu, at det var Forurettede 1, der havde det dårligt. Vidne 19 kom over til hende, mens hun var hos Forurettede 3. Der blev ringet 112 igen, men hun ved ikke, hvordan Forurettede 3 blev behandlet, for hun måtte gå videre til ældreboligerne, fordi Forurettede 4 var blevet dårlig. Forurettede 4 havde kastet op og var ikke som vanlig. Hun var dog mere stabil end de andre tre. Man kunne tale med Forurettede 4. F.eks. bad de hende om at rejse sig op, og det formåede hun med besvær.

Foreholdt fil 2, side 458, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-rede politiet som anført. Det er sådan, hun husker det. Forurettede 4 sad på sen-gekanten og var fjern og virkede dårlig. Hun var ved bevidsthed, men tyde-ligt dårlig. Hun tænkte: "Hvad sker der dog", men hun regnede med, at det var et sammenfald af uheldige omstændigheder. Hun var kun kort inde hos Forurettede 1, fordi hun skulle hente en kørestol. Hun så, at der stod en ambulance-og Falck-redder og arbejdede med Forurettede 1. Der blev ringet til vagtlægen ved-rørende Forurettede 4.

Det er rigtigt, at der stod en gulvlift i medicinrummet. De brugte den, hvis en

beboer var faldet på en sådan måde, at loftliften i boligen ikke kunne bruges. Hun har aldrig brugt gulvliften til andet end ved fald.

Hun var påvirket af alt det, hun oplevede den dag. Det er en dag, hun aldrig vil glemme. Hun lavede muligvis nogle fejl og kan have indtastet noget for-kert i kørelister og omsorgsnotater, fordi hun var i chok.

Social- og sundhedsassistent Vidne 19 har som vidne forklaret, at hun er ansat på Plejecenter som social- og sundhedsassistent, og at hun var på ar-bejde den 27. februar 2022. Hun mødte ind på morgenvagten på Afdeling 1 kl. 7 sammen med Vidne 20 og Person 14. Hun havde ikke bemærket noget usædvan-ligt med Forurettede 2, Forurettede 3, Forurettede 1 og Forurettede 4 i dagene op til. Vidne 20 ringede og sag-de, at hun skulle komme ind til Forurettede 2, som var bevidstløs. Da hun kom, havde Forurettede 2 fråde om munden og var helt ukontaktbar. Han trak vejret uregelmæs-sigt. Hun ringede 112, fordi det var hendes faglige vurdering, at han havde akut brug for hjælp. Han reagerede ikke på smertestimuli. Alarmcentralen gav hende besked på at påbegynde hjertemassage, og det gjorde hun. Han begyndte kort efter at trække vejret mere normalt, og hun lagde ham om på siden. Ambulancen kom derefter og overtog behandlingen. Hun gav ambu-lancelægen de oplysninger, hun havde om Forurettede 2 og hans tilstand. Foreholdt fil 2, side 6720, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun lavede notatet lige efter, at ambulancen var kørt. Hun havde tilkaldt en afløser fra en anden afdeling, fordi de nu var kommet bagefter. Afløseren, Person 15, kom nu og sagde, at Forurettede 1 sov og ikke kunne vækkes. Vidnet skyndte sig ind til Forurettede 1, som lå på sofaen, og ruskede lidt i hende. Forurettede 1 reagerede ikke på deres forsøg på at vække hende. Det var næsten ligesom med Forurettede 2. Når hun løftede Forurettede 1's hoved, reagerede hun med et spjæt. Hun tilkaldte en anden assistent, Vidne 21, fordi hun havde behov for sparring. De ringede til alarm-centralen, som sagde, at de skulle give hjertemassage. Hun fik også fat i Vidne 20 og bad hende om at komme med en kørestol, så de kunne få Forurettede 1 ud til ambulancen. Falck-redderne valgte dog at bære hende ud i et lagen. Vidnet gav dem de oplysninger, hun havde. Forurettede 1 var ikke kontaktbar, da hun blev båret ud i ambulancen. Foreholdt fil 2, side 6937, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at Forurettede 1 tidligere havde haft apopleksi, som er en blodprop. Hun fortsatte ind til Forurettede 4, som bor i en af ældrebo-ligerne. Forurettede 4 sad ikke i sofaen, som hun plejede at gøre. Hun lå i sin seng og havde åbne øjne, men hun kunne ikke svare vidnet. I samme øjeblik ringede Vidne 20 og sagde, at den var gal hos Forurettede 3. Forurettede 4 blev TOBS'et, og de valgte at ringe til lægevagten. Foreholdt fil 2, side 7355, omsorgs- og obser-vationsnotat, har hun forklaret, at vagtlægen kom, og at denne senere tilkald-te en ambulance, da der var mistanke om en blodprop.

Foreholdt fil 2, side 7354, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun havde fri den 28. februar 2022, men at hun har læst notatet skrevet af Tiltalte. Hun husker ikke, hvornår hun læste notatet.

Foreholdt fil 2, side 7353, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret,

at hendes initialer er "Initialer 2", men at hun ikke har skrevet notatet. Hun kan sige dette med sikkerhed, fordi hun aldrig kunne finde på at skrive "A". Hun skriver også sygeplejerske på en anden måde. Hun møder aldrig kl. 06.34. Man skal logge ind for at skrive i notatet. Hun mener, hun havde fri den 28. februar 2022.

Da hun kom over til Forurettede 3, var hans vejrtrækning normal, men han var bevidst-løs og reagerede ikke på smertestimuli. Vidne 21 var der også. De valgte at ringe 112. Mens de ventede på ambulancen, fik de fat i to afløsere, som kunne gå over til Forurettede 4. Der er en nattevagt, som hedder Vidne 12. Måske kan det være hende, der i notatet fremgår som "Initialer 2".

Foreholdt fil 2, side 7131, omsorgs- og observationsnotat, har hun bekræftet, at hun har skrevet dette notat om forværring i Forurettede 3's tilstand. Hun havde på det tidspunkt været på Plejecenter i to måneder. Det var en helt usædvanlig vagt.

Vidnet har om forhold 5, 6 og 7 forklaret, at Vidne 9 bad hende om at følge med ind til Forurettede 4, fordi hun virkede mærkelig. Forurettede 4 var meget træt og slap. De kontaktede hendes læge, og hun blev derefter indlagt. Samme dag var de inde hos Forurettede 3, og han blev også indlagt efter samråd med hans læge. Forurettede 3 var meget træt. Forurettede 2 sov meget den dag, men han havde en infektion, så hun tænkte, at det måske var grunden. Hun drøftede det med Vidne 9. Da det ikke var blevet bedre dagen efter, blev Forurettede 2 indlagt.

Hun har ikke set, at der lå medicin og flød på Plejecenter. Hun har aldrig set, at der f.eks. lå en pakke medicin i en kørestol. Hun har heller ikke oplevet, at der blev byttet rundt på beboernes medicin. Der stod en gulvlift i medicin-rummet. Den blev hentet, hvis en beboer var faldet. De skulle være to til at betjene liften. Når en beboer faldt, blev der lavet en faldregistrering. Hun har ikke været med til at bruge liften til andet en faldsituationer. Hver beboer havde en kontaktperson. Foreholdt fil 2, side 431, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun ikke husker, om hun har forklaret sådan til politiet. Det er de opgaver, en kontaktperson har.

Når hun møder, læser hun op på, hvad der er sket i løbet af aftenen og nat-ten. Der fremgik ikke noget om, at nogle beboere havde haft det skidt mel-lem den 26. og 27. februar 2022. Hvis nogen havde det skidt, blev de TOBS'et. Det ville hun i hvert fald have gjort. Da hun gav Forurettede 1 hjerte-massage, kunne hun mærke, at en ribben blev bøjet. Hun ved ikke, om det bøjede, eller om det knækkede. Forurettede 1 var meget spinkel. Foreholdt fil 2, side 422, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun gav ambulanceredderne besked om, at hun var kommet til at bøje eller knække et ribben på Forurettede 1. Hun ved ikke, hvorfor dette ikke frem-går af hendes omsorgs- og observationsnotat. Hun prøvede at skrive alt ned, men adrenalinet pumpede i kroppen.

Social- og sundhedsassistent Vidne 21 har som vidne forklaret, at hun

var på arbejde den 27. februar 2022 om morgenen. Da Forurettede 2 var blevet hentet af ambulancen, blev hun kontaktet af Vidne 19, som gerne ville have hendes hjælp til at registrere det i systemet. Hun var på en anden afdeling, men gik over og talte med Vidne 20 og Vidne 19 om dét, de lige havde oplevet. De var begge meget rystede. Hun gik derefter tilbage til sin egen afdeling. Kort efter ringede Vidne 19 og sagde: "Nu er den gal igen"; dvs. endnu en beboer, der var dårlig. Vidne 19 sagde, at hun skulle skynde sig over til Forurettede 1. Hun løb derover og fandt Forurettede 1 liggende fuldt påklædt på sofaen. Forurettede 1 var ikke kontaktbar. Hun var afkræftet, sagde mærkelige lyde og hav-de tisset på sofaen. Vidne 19 havde ringet 112, og alarmcentralen vejledte dem om, at de skulle give hjerte-lungeredning. Vidne 19 påbegyndte hjerte-lungeredning, og senere tog vidnet over. Hun kan ikke sige, hvor længe de gav hjerte-lungeredning, før ambulancen kom. Ambulancefolkene overtog, og Forurettede 1 blev taget med på hospitalet. Hun og Vidne 19 var begge helt chokerede. De havde ikke tidligere oplevet flere indlæggelser på én dag. De talte lidt om det og drøftede bl.a., hvad beboerne havde fået at spise dagen før, og om det kunne være noget med maden. De aftalte, at de ville mødes og tale videre senere på dagen. Hun blev ringet op af Vidne 19 igen og fik nu at vide, at hun skulle komme over til Forurettede 3. Da hun nåede over til Forurettede 3, var Vidne 19, Person 14 og Vidne 20 hos ham. Forurettede 3 trak vejret, men han var ukontakt-bar. Hun kendte ikke Forurettede 3, men de andre sagde, at det ikke var normalt for ham. Han lå med lukkede øjne, var slap i kroppen og reagerede ikke på smertestimuli. Vidne 19 havde ringet efter en ambulance. I første omgang ville de ikke tage ham med, men de insisterede på, at det skulle de. Inden ambulancen kom, havde Vidne 19 sagt, at hun havde brug for, at vidnet gik med over til Forurettede 4. Person 14 og Irene blev hos Forurettede 3, mens hun og Vidne 19 løb videre til Forurettede 4. Forurettede 4 lå i sengen og var helt svedig. Hun havde kastet op på gulvet og talte snøvlende. Vidne 19 sagde, at det var unor-malt, og at Forurettede 4 normalt var oppe, når de kom. Da de havde tilset Forurettede 4, tilkaldte de Person 14 og Vidne 20, så de kunne være hos Forurettede 4, mens de løb tilbage til Forurettede 3. Da Forurettede 3 var blevet hentet af ambulancen, gik hun til-bage til sin egen afdeling. Vidne 19 ringede senere og fortalte, at vagtlægen var kommet ud til Forurettede 4, og at denne havde sagt, at hun skulle ringe 112.

Hun har været ansat på Plejecenter i 15 år, men hun har aldrig oplevet noget lignende. De ansatte talte efterfølgende om, hvad der kunne være sket. Det var oppe at vende, om det var noget med maden, eller om det måske var coronasituationen. Mistanken om, at nogen havde gjort noget, dukkede også op, men den var fjern for dem. Hun har aldrig set medicin, herunder hele blisterpakker, ligge og flyde på Plejecenter. Hun har heller ikke hørt kollegaer tale om, at der lå medicin og flød på Plejecenter.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun ikke bemærkede, om der kom skader på Forurettede 1, da de gav hende hjertemassage. Vidne 19 nævnte, at hun ikke vidste, om hun var kommet til at trykke for hårdt og derved bøje et ribben. Denne besked blev givet videre til redderne.

Ambulancelæge Vidne 22 har som vidne forklaret, at han dels er overlæge på anæstesiafdelingen på Randers Sygehus og dels kører lægeambulance. Anæstesiafdelingen bedøver folk til operationer, tager sig af kritisk syge på intensiv og af personer med kroniske smertetilstande. Afdelingen er endvidere den bærende del i forhold til det personale, der kører ud med lægeambulancen. Hans rolle som ambulancelæge er primært at vurdere og påbegynde behandling af kritisk syge. Han kører sammen med en paramediciner. Formålet med lægeambulancen er, at en eventuel intensiv behandling kan igangsættes allerede på skadestedet.

Den 27. februar 2022 var han på Plejecenter tre gange. Patienterne var Forurettede 2, Forurettede 1 og Forurettede 3.

De benytter sig af Glasgow Coma Scale (GCS), som er et redskab til at danne sig et hurtigt overblik over, hvilken slags patient, man har at gøre med. De er typisk kun hos patienten i 30 minutter. I den tid skal de dels have en anamnese (sygehistorie), dels vurdere patienten og dels tage stilling til, om der skal påbegyndes behandling. GCS-skalaen ligger mellem 3 og 15 og bruges til at vurdere graden af bevidsthedssvækkelse. En GCS-score på 8-9 eller derunder er svær kritisk tilstand. Der er i så fald risiko for, at der ikke er frie luftveje. Scoren er med til at afgøre, hvad der skal være næste skridt i den videre behandling. Til brug for vurderingen af GCS-scoren kigger de på patiens øjne, patientens motoriske respons og patientens verbale respons. De vurderer patienterne helt fra begyndelsen ved først at tale til dem og f.eks. spørge om deres navn. Hvis der ikke svares, prikker de til vedkommende og forsøger at få en respons. Det er deres redskab til at lave en bevidstheds-vurdering. Hvis patienten tages med i ambulancen, laves der en ny GCS-score på sygehuset for at vurdere udviklingen i patientens tilstand.

Han husker den 27. februar 2022. De kører hyppigt til plejehjem. Beboerne er typisk svagelige, og nogle af dem kan ikke tage vare på sig selv. Ved den første melding, som vedrørte Forurettede 2, fik de at vide, at der var igangsat hjerte-lungeredning.

Foreholdt fil 2, side 3546, præhospital journal, har han forklaret, at der laves en journal ved hver ambulancekørsel. Han skriver journalnotatet på en Ipad, og senere dikterer han journalen, så den kan overføres til patientens sygehus-journal. Foreholdt fil 2, side 3561, præhospital notat, har han forklaret, at han har dikteret dette notat. Det fremgår af journalen, fil 2, side 3546, at de kørte til Plejecenter med udrykning. Den melding, de fik, fremgår øverst på journalen på side 3546. I det konkrete tilfælde, hvor patienten tidligere hav-de haft blodpropper, spurgte han ind til følgevirkningerne af disse, for at kunne tage stilling til behandlingen. Han vurderede, at Forurettede 2 var en skrøbelig mand. Han fik oplyst, at Forurettede 2 selv var vågnet op, efter at personalet havde iværksat hjertemassage. Det var umiddelbart svært at vurdere, om han havde haft hjertestop, eller om han på grund af sin svækkelse ikke havde været i stand til at reagere. Efter GCS-scoren blev Forurettede 2 vurderet til at være i kritisk

tilstand.

Da vidnet kom på Plejecenter for tredje gang samme dag, begyndte han at sætte tingene i kontekst. Alle patienterne var svækkede og kunne ikke tage vare på sig selv. Han blev mistroisk og sagde til personalet, at der måtte være noget galt.

Forurettede 2 var sløj, men trak vejret. På baggrund af Forurettede 2's sygehistorie og vidnets objektive vurdering af Forurettede 2, kunne han se, at Forurettede 2 godt selv kunne holde sig i live. De tog ham med på sygehuset med henblik på yderligere undersøgelser, bl.a. for en ny blodprop. Vidnet spurgte ind til, om Forurettede 2 havde fået andet medicin, end han var vant til. Dette skyldtes ikke en konkret mistanke. Han tænkte på det tidspunkt kun, at det var en borger, der havde brug for deres hjælp. Samlet set er det hans vurdering, at Forurettede 2 har været i livsfare.

Under tidligere sygdomme, fil 2, side 3546, præhospital journal, er anført "apopleksi", som er blodpropper, og "cerebral tumor", som er en cancer-sygdom. Sygdomsbilledet har betydning, dels for deres samlede billede af patienten, dels for vurderingen af den videre behandling. Det er vigtigt at vide, hvor svækket patienten er i relation til, hvor langt man skal gå i for-søget på at behandle vedkommende.

"Primær vurdering", fil 2, side 3547, præhospital journal, relaterer sig til, hvad der skal behandles først. A, der er luftvejene, er det vigtigste, og dernæst B, der er vejrtrækningen, C, der er blodcirkulationen, og D, der er bevidsthedsniveauet.

Foreholdt fil 2, side 3538, præhospital journal, vurderede han Forurettede 2 til GCS 7, der er kritisk. Sammenholdt med sygehistorien og Forurettede 2's aktuelle svæk-kelse, neddroslede de den avancerede behandling. "Triage log" er en melding, der har betydning for, hvordan patienten modtages på hospitalet. Det gør det muligt på forhånd at samle et hold af relevante behandlere. I Forurettede 2's tilfælde var meldingen rød på grund af en GCS på 7. Forurettede 2 var svært svækket, kronisk syg, modtog ikke behandling for sin cancersygdom, og der var mistanke om, at der var stødt noget til. Han udløste ikke et akut medi-cinsk kald, da han vurderede, at det ikke ville gøre en forskel.

Foreholdt fil 2, side 3550, har han forklaret, at sygehistorien i Forurettede 2's tilfælde var det vigtigste i forhold til hans vurdering.

Den næste melding drejede sig om Forurettede 1. Da de fik den, bemærkede de straks, at det var samme adresse. Forurettede 1 lå på en sofa. Hun var i live, men hun var sløv. Han spurgte ind til hendes sygehistorie, hvornår hun sidst havde været kontaktbar, hvad hun fik af medicin osv. Hun boede i en be-skyttet bolig og kunne normalt tage vare på sig selv - modsat Forurettede 2, der havde fejlsynkning og skulle mades. I de beskyttede boliger er der en kaldefunk-tion, men det havde tilsyneladende ikke været muligt for hende at benytte

denne for at tilkalde hjælp. Hun havde tisset i bukserne, og han vurderede, at hun havde ligget på sofaen hele natten.

Foreholdt fil 2, side 3669, præhospital journal, har han forklaret, at Forurettede 1 blev vurderet til GCS 6. Hun var dårligere end Forurettede 2, men i samme kategori, dvs. i kritisk tilstand. Han vurderede, at Forurettede 1's situation var mere kritisk end Forurettede 2's, da Forurettede 1's udgangspunkt var bedre. Han valgte at lave et akut medicinsk kald, hvilket betyder, at han orienterede akutmodtagelsen på sygehuset, så de kunne samle et hold og være klar til at modtage hende med henblik på vurdering og behandling.

Foreholdt fil 2, side 3669, præhospital journal, var det hans vurdering, at Forurettede 1 var i livsfare, og det fremgår også af journalen, at kørslen tilbage var "kørselsform A", hvilket betyder, at det var tidskritisk. Da de havde afleveret Forurettede 1 på akutmodtagelsen, blev han der i 5-10 minutter for at overlevere og skrive sine journaler færdige. I løbet af den tid nåede lægerne at beslutte, at der ikke skulle iværksættes livsforlængende behandling for Forurettede 1.

Foreholdt fil 2, side 787, afhøringsrapport, har han forklaret, at han meget muligt forklarede politiet som anført. Han tænkte lidt, om der kunne være sket fejlmedicinering. Han kører til mange plejehjem, og det er mere reglen end undtagelsen, at han møder personale, som er hårdt spændt for, og som måske ikke kender patienten ret godt. Mistroen kom lige så stille.

Ved den tredje melding undrede de sig allerede, da de så adressen. De kom ud til Forurettede 3, som var svært svækket og fejlede mange ting. Han var sløv. Da de nu havde en tredje patient, der blev præsenteret på samme måde, spurgte vidnet personalet, om der var ændret i deres procedurer eller om det faste personale ikke var på arbejde. Ellers gik han i gang, som han plejede, og prøvede at forholde sig nøgternt til patienten. Forurettede 3 blev vurderet til GCS 5, hvilket var kritisk. Forurettede 3 var ikke kontaktbar. Han var i livsfare og blev indlagt.

Foreholdt fil 2, side 3768, præhospital journal, har han forklaret, at Forurettede 3 var den af de tre patienter, der var dårligst. I sin vurdering af den videre behandling lagde han vægt på patientens alder, sygehistorie og daglige funktionsniveau.

Han talte med sine kollegaer om, at det var underligt, at de skulle køre tre gange til samme sted. De gav også oplysningen videre til akutmodtagelsen. Patienternes tilstand giver mening for ham, når han hører, at de har fået Baclofen, Mirtazapin og Diazepam, som virker bevidsthedssløvende. Når det gives til gamle, svækkede patienter, der i forvejen ikke kan tage vare på sig selv, kan det være det, der tipper båden helbredsmæssigt og medfører døden. En af patienterne led f.eks. af fejlsynkning, og ved lavt bevidstheds-niveau vil vedkommende ikke være i stand til at hoste fejlsynkningerne op.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at han har 20 års erfaring som

narkoselæge og 15 år som ambulancelæge. Han er kommet på plejehjem i både Randers, Grenå og Aarhus. Oplysningen om, hvorvidt patienten er plejehjemsbeboer eller bor i en beskyttet bolig, giver ham umiddelbart et indtryk af funktionsniveauet. Han spurgte, om Forurettede 2 havde fået noget medicin, der ikke stod på hans medicinliste, men han husker ikke, om Forurettede 2 svarede. Han husker ikke, om han havde mødt Forurettede 1 før. Han mener, at hun havde en kronisk lungesygdom. Han husker ikke, om personalet havde givet Forurettede 1 hjerte-lungeredning. Meldingen til dem lød ikke på hjertestop. Hvis en patient har taget stilling til, at denne ikke ønsker livsforlængende behand-ling, er det sket via samtale med egen læge. Det er op til de enkelte pleje-hjem at have en procedure for, hvordan dette registreres. Oftest er det ikke noget, de får at vide på stedet, men en oplysning, der først skal findes frem. Det ville for ham være en brugbar oplysning, som han ville lægge stor vægt på. Han mener ikke, at han talte med Forurettede 1's familie. Han mener, at man på akutmodtagelsen fandt oplysninger om, at Forurettede 1 ikke ønskede livsforlæn-gende behandling.

Foreholdt fil 2, side 787, afhøringsrapport, har han forklaret, at han tror, at vurderingen af, at der ikke skulle gøres yderligere, hvis Forurettede 1 fik hjertestop eller lignende, skete på sygehuset.

Hans erfaring er, at personalet på plejehjemmene er fortravlede, og at det ikke er de samme, der går igen for beboerne. Det var en nærliggende tanke for ham, at der kunne ske fejlmedicinering i pressede situationer. Han har pligt til at indberette mistanke om fejlmedicinering til Styrelsen for Patient-sikkerhed. Han mener ikke, at han har gjort det i den konkrete sag. Det er hans klare fornemmelse, at det blev gjort fra "højere sted".

Ambulanceredder Vidne 23 har som vidne vedrørende forhold 4 forkla-ret, at der den 27. februar 2022 blev rekvireret en ambulance til Forurettede 4. Det var en vagtlæge, der ringede 112. Da de ankom, var Forurettede 4 kontaktbar. De lånte en kørestol, så de kunne køre hende ud til båren, der stod på svalegangen udenfor. De fik oplyst, at hun havde "sort opkast", og hans første tanke gik derfor på blødende mavesår. Han havde været med til at hente en anden patient på samme plejehjem tidligere på dagen. Han kan ikke huske de værdier, der blev målt på Forurettede 4.

Foreholdt fil 2, side 3869, præhospital journal, har han forklaret, at der i journalen gives en kort beskrivelse af deres umiddelbare vurdering af patienten og forholdene under transporten. Det var vagtlægen, der havde vurderet, at de skulle køre dertil med udrykning (kørselsform A). Det var deres vurdering, at kørslen retur kunne ske uden udrykning (kørselsform B). Som han husker det, havde de Forurettede 4 kortvarigt oppe at stå for at få hende over i kørestolen. Han gav hende kvalmestillende medicin på grund af opkastning. Det fremgår af journalen, at han har foretaget vurderingen GCS 14, men han husker det ikke i dag. Han mødte ikke vagtlægen, og de fleste af oplysningerne er nogle, han fik af personalet på stedet.

Foreholdt fil 2, side 794, 3. afsnit, afhøringsrapport, har han forklaret, at han ikke husker, om han forklarede politiet som anført. Han husker i dag ikke Forurettede 4 som værende rigtig dårlig, idet de så ikke ville have valgt kørsels-form B til sygehuset. Han har muligvis forklaret, at hun ikke var i livsfare, men at hun, hvis hun ikke havde fået hjælp, helt klart var i livsfare. Han vurderede, at de godt kunne vælge kørselsform B ind til sygehuset.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at han husker Forurettede 1. De ankom nogenlunde samtidig som lægeambulancen. Forurettede 1 lå fuldt påklædt på sofaen i stuen. Hun var meget svedig. Han husker ikke, om de havde en båre med ind eller om de bar hende ud på anden vis. Det var lægen, der havde dialogen med personalet. Han husker, at lægen spurgte til muligheden for en overdosis. Personalet svarede, at det ikke var en mulig-hed, da der ikke var medicin på stuen. Han husker ikke, om der var givet hjerte-lungeredning.

Læge Vidne 24 har som vidne forklaret, at hun i dag er læge i en almen praksis. I februar/marts 2022 var hun mellemvagt på akutafdelingen i Randers. Der var en bagvagt, Vidne 16, som hun kunne konsultere, og en yngre læge var forvagt. Hun husker vagten den 27. februar 2022. Ved vagtens afslutning videregav de fire cpr-numre til den ledende overlæge, Vidne 14, fordi de syntes, at noget var mærke-ligt. De fik fire patienter fra samme plejehjem, og det var meget atypisk.

Forurettede 2 var den første, der blev indlagt. Da hun kom ind til ham, var han bevidstløs med dyb vejrtrækning. Han snorkede højt og kunne ikke vækkes. Han var ikke kontaktbar og bevægede hverken krop eller øjne. Han var blevet indbragt med en melding om, at han skulle tilses med det samme. Han var triageret som rød, og han var i svær kritisk tilstand. Det forlød, at de havde givet ham hjerte-lungeredning ad to omgange på plejehjemmet. Hun var i tvivl om, hvorvidt han ville overleve. Han blev vurderet til GCS 3. Hun kunne ikke finde en forklaring på hans tilstand. Hun havde kun ansvar for Forurettede 2, men var også med inde og se to af de andre patienter fra det samme plejehjem.

Forurettede 2 havde cheyne stokes vejrtrækning, dvs. en døendes vejrtrækning, hvil-ket betyder, at han holdt pauser i vejrtrækningen på op mod 20 sekunder. Det var kritisk. Han havde små pupiller, og hun tænkte på den baggrund, at der kunne være tale om en morfinforgiftning. Han gav ham en modgift, men det responderede han ikke på.

Foreholdt fil 2, side 3563, journalnotat, har hun forklaret, at hun vurderede det som cheyne stokes vejrtrækning, dvs. en døendes vejrtrækning. GCS på 3 er det laveste, man kan få, og dermed er patienten i kritisk tilstand. De havde ikke en konkret mistanke til medicinforgiftning, men da flere patienter blev indlagt, lavede de i løbet af eftermiddagen en urindrug-screening. Hun kan

ikke sige, om indtagelse af Baclofen kunne forklare Forurettede 2's tilstand. Hun kan ikke udtale sig om, hvorvidt Forurettede 2 var i livsfare, men han var i kritisk tilstand. Hun mener, at han havde en tumor i hjernen, og derfor foretog de også en CT-skanning. Denne viste heller ikke noget. Hun talte med de pårørende og aftalte, at han skulle blive der natten over. Hvis der ikke var bedring, var de enige om, at han skulle udskrives til god og kærlig pleje, da han i givet fald var døende.

Forurettede 1 var den næste, der blev indlagt. Det var på baggrund af et akut medicinsk kald, hvilket betyder, at der var samlet et hold af læger, syge-plejersker m.m. til at tage imod hende. Hun var sløv og ukontaktbar. Hun fik ad flere omgange modgift mod benzodiazepiner, men det fik hende ikke til at vågne op. Forurettede 1's tilstand var alvorlig. Hun vurderede, at Forurettede 1 var i kritisk tilstand.

Foreholdt fil 2, side 3601, journalnotat, har hun forklaret, at hun løbende skrev notater, der kunne være relevante. Forurettede 1 havde små pupiller uden differens, og der blev derfor givet modgift, Naloxone, mod morfin. GCS på 6 er meldt ind af ambulancelægen. Hun kontaktede de pårørende, fordi de ikke var sikre på, at Forurettede 1 ville overleve. De havde på det tidspunkt mis-tanke om, at hun havde en stor blødning i hovedet. Det havde hun imidlertid ikke.

Da Forurettede 3 blev indlagt, var han bevidstløs og havde en lav GCS. Det var hendes kollega, Vidne 25, der lavede den første vurdering. Vidnet kiggede med. Forurettede 3's symptomer var meget lig de andres. Han var dybt bevidstløs.

Der kom den dag i alt fire indlæggelser fra det samme sted, og det havde ingen af dem prøvet før. De tænkte på det tidspunkt kun, at det var atypisk. De samlede data på de fire patienter og videregav dem til overlægen. Mens hun stod hos Forurettede 2, ringede hun til plejecenteret. De spurgte, om de måtte ringe tilbage, fordi de var i færd med at indlægge endnu en beboer. Hun tænkte, at det var en vild morgen, og at hun aldrig havde oplevet noget lignende.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at morfin er en afhængigheds-skabende smertestillende medicin. Naloxone er en modgift, der kan gives, hvis der er mistanke om morfinforgiftning. Det var patienternes små pupil-ler, der fik dem til at mistænke morfinforgiftning.

Læge Vidne 25 har som vidne forklaret, at hun er læge, og at hun i februar/marts 2022 var ansat i en uddannelsesstilling på akutafdelingen i Randers. Hun husker indlæggelsen den 27. februar 2022. Da hun tilså Forurettede 3, var han ukontaktbar og dybt bevidstløs. Han blev kørt ind på en båre og kunne ikke samarbejde om noget. Han gav nogle små lyde ved hård smertestimuli. Hans vejrtrækning var snorkende, og de fik ham lejret med hovedet oppe. Hun vurderede ham til GCS 5, hvilket er kritisk. De var bange for, at han ikke selv kunne forsvare sine luftveje. De kunne ikke umiddelbart

finde noget, der kunne forklare hans tilstand. De tog en urin-prøve, og den var positiv for benzodiazepiner. Det er beroligende medicin, som virker hæmmende på centralnervesystemet. Det kunne godt forklare hans tilstand, hvis han havde fået nok. De gav ham modgift, Flumazenil, ad to omgange, men det virkede ikke. Han var stadig ukontaktbar. Han kunne have fået noget medicin, som de ikke kunne måle i urinprøven. Han blev skannet, men den viste heller ikke noget, der kunne forklare hans tilstand. Det var hendes vurdering, at han var i livsfare.

Foreholdt fil 2, side 3737, journalnotat, har hun forklaret, at visitations-notatet sandsynligvis er skrevet af sygeplejersken på baggrund af dennes samtale med ambulancelægen. GCS-vurderingen kan godt have svinget mellem 3 og 5. Hun skulle i kraft af sin uddannelsesstilling konferere med mellemvagten, Person 16, og bagvagten, Vidne 16. Alene det, at der kom fire ukontaktbare patienter ind på én dag, var usædvanligt. Hun har aldrig oplevet noget tilsvarende. Hun tilså kun Forurettede 3.

Læge Vidne 26 har som vidne forklaret, at hun er læge på akutafdelingen i Randers. Hun var i februar 2022 ansat som introlæge i akut-medicin. Hun var på vagt den 27. februar 2022, og hun husker Forurettede 4 og indlæggelsen. Hun fik melding om, at Forurettede 4 var fundet bevidstløs, havde kastet op - "kaffegrums" - og var ABC-stabil. Hun kunne trække vejret selv, og cirkulationen og pulsen var fin. GCS var vurderet til 9. Hun var bekymret for, om Forurettede 4 kunne forsvare sine luftveje, men det kunne hun umiddelbart godt. Hun var ikke kontaktbar i tale, men hun reagerede ved hård smertestimuli - "sternum-massage". Vidnets første ind-skydelse var, at der var sket noget i hendes hoved eller måske en ændring i blodsukkeret. De tog en urindrugscreening. De tænkte, at der var en reel mulighed for medicinforgiftning, idet de havde fået flere patienter ind samme dag. Drugscreeningen gav udslag for benzodiazepiner. De kontak-tede de pårørende, som sad på stuen, og spurgte, om de havde givet hende nogen form for medicin. Det afviste de bestemt. De kontaktede derefter plejehjemmet, som oplyste, at der heller ikke fremgik noget af medicin-kortet. De pårørende oplyste, at Forurettede 4 havde et stort forbrug af Voltaren-gel, hvilket ikke fremgik af medicinlisten. Hun havde mistanke om, at dette kunne give udslag på drugscreeningen. De fandt ikke en forklaring på Forurettede 4's tilstand. Benzodiazepiner er en hovedgruppe af præparater, og screeningen kan ikke nærmere definere konkrete produkter.

Foreholdt fil 2, side 1255, journalnotat, har hun forklaret, at visitations-notatet var den første melding, hun fik. Hun har lavet det notat, der betegnes "Journalnotat". Kaffegrumslignende opkast kan indikere, at noget har blødt, eller at maveslimhinden har været irriteret. Baclofen medfører ikke umiddel-bart irriteret maveslimhinde. Da hun første gang tilså Forurettede 4, vurderede hun GCS til 9. Der blev taget en urinprøve, der blev sendt til dyrkning og resistens. Det var svært at vurdere GCS præcist, men den var på det samme niveau, og svingede omkring 8-9. Hun og sygeplejersken var enige om, at

GCS var 8 kl. 15.43. Hun har ikke tidligere oplevet, at der skete fire indlæg-gelser fra samme sted med samme symptomer. De samlede cpr-numrene sammen og gav dem videre til ledelsen.

Den 3. marts 2022 blev Forurettede 4 indlagt igen. Hun var denne gang mere ved bevidsthed og kunne se sig omkring i lokalet. Hun var dog konfus og var ikke klar over, hvor hun var. Hun havde en urinvejsinfektion, og de igangsatte en behandling for dette. En urinvejsinfektion hos ældre kan give samme sygdomsbillede, som det Forurettede 4 kom ind med. Hun husker ikke, om der blev lavet en drugscreening.

Foreholdt fil 2, side 1261, journalnotat, hvoraf fremgår, at GCS var 13, forklarede hun, at det passer meget godt med dét, hun husker. Forurettede 4 havde det bedre end den 27. februar 2022. Forurettede 4 faldt lidt hen, men var ikke sovende. Der var heller ingen melding om kaffegrums-opkast.

Foreholdt fil 2, side 1262, journalnotat, har hun forklaret, at drugtesten blev lavet den 3. marts 2022, når dette fremgår af journalen. Resultatet var positivt for benzodiazepiner. Ved den første indlæggelse var hun ikke så bekymret, da Forurettede 4 selv kunne forsvare sine luftveje, og da iltmæt-ningen var ok. Hun tænkte, at hun ville "sove rusen ud". Ved den anden indlæggelse var hun ikke bekymret og tænkte, at Forurettede 4 nok skulle komme sig. Indtagelse af Baclofen kan måske forklare tilstanden, idet det virker muskelafslappende.

Social- og sundhedsassistent Vidne 9 har som vidne forklaret, at hun er social- og sundhedsassistent på Plejecenter. Hun har været ansat dér i mere end 10 år. I februar/marts 2022 var hun bl.a. på Afdeling 1. Hun var dag-vagt, og tiltalte var aftenvagt. De mødte hinanden ved vagtskifte. Hun følte ikke, at de havde et anstrengt forhold til hinanden. Hun har nogle gange stillet spørgsmål i forhold til det faglige, herunder at nogle beboere havde fået mad fra afdelingen, selvom de ikke var berettiget til det. Hun bad om en faglig begrundelse for dette, og det kunne tiltalte ikke altid give. Gennem længere tid forsvandt der medicin, penge og smykker fra beboerne på Plejecenter. De talte om det blandt kollegerne.

Hun var på arbejde om formiddagen den 26. februar 2022. Hun var på Afdeling 4, men talte med kollegaerne på Afdeling 1, og der var intet usædvanligt at be-mærke. Hun havde fri den 27. februar 2022, men hendes kollega, Vidne 19, ringede til hende og fortalte om de fire indlæggelser. Vidne 19 var meget påvirket af det, og det berørte også vidnet. Hun var på arbejde den 28. februar 2022, da Forurettede 1 kom hjem. Det var omkring kl. 14.30. Så vidt hun husker, blev Forurettede 1 udskrevet til god og kærlig pleje, hvilket betyder lindrende behandling til den sidste fase af livet. Forurettede 1 var meget dårlig og slet ikke, som hun havde set hende ugen forinden. Hun sov, og de kunne ikke komme i kontakt med hende. Forurettede 4 var kommet hjem natten til mandag. Hun var træt, men det er ikke usædvanligt efter en indlæggelse. Det samme

gjorde sig gældende, da Forurettede 3 og Forurettede 2 kom hjem.

Den 3. marts 2022 var hun inde hos Forurettede 4 om morgenen. Hun kunne tale med hende, men hun virkede ikke, som hun plejede. Forurettede 4 sagde selv, at hun følte sig træt og sløv. Hun havde tisset igennem, hvilket hun ellers ikke plejede at gøre. Vidnet kontaktede Vidne 19 og bad hende komme og hjælpe med at vurdere Forurettede 4. De valgte at kontakte lægen, som vurderede, at Forurettede 4 på baggrund af det tidligere forløb skulle indlægges igen. Kort efter blev hun hentet af en ambulance.

Foreholdt fil 2, side 7348, omsorgs- og observationsnotat Forurettede 4, har hun bekræftet, at hun har skrevet dette notat vedrørende den 3. marts 2022, og at det stemmer overens med dét, hun husker i dag. Da de havde været hos Forurettede 4, bad Vidne 19 hende om at følge med over til Forurettede 3. Forurettede 3 virkede også anderledes, end han plejede. Han var urolig og virkede ikke tilstedeværende. De kontaktede hans læge, og Vidne 19 beskrev over for denne, at det var samme billede som om søndagen. Lægen besluttede, at Forurettede 3 skulle indlægges igen.

Foreholdt fil 2, side 7129, omsorgs- og observationsnotat Forurettede 3, har hun bekræftet, at hun har skrevet dette notat vedrørende den 3. marts 2022. "ADL" betyder almindelig daglig livsførsel. Det var ikke normalt, at så mange beboere blev indlagt.

Den 4. marts 2022 blev Forurettede 2 indlagt igen. Dagen før havde Vidne 19 spurgt, om hun også ville gå med ned for at se til ham, da han virkede anderledes og sløv. Han var næsten lige flyttet ind, og de kendte ham ikke så godt. Han var lige blevet udskrevet, og de tænkte, at det måske var grunden til hans sløv-hed. De besluttede, at de ville se tiden lidt an. Dagen efter var han blevet dårligere. Han virkede mere sløv og var svær at vække og holde kontakt med. Hun skulle ruske i ham for, at han trak vejret. Hun og Vidne 19 valgte derfor at ringe til hans læge. Lægen besluttede, at Forurettede 2 skulle indlægges igen.

Foreholdt fil 2, side 6714, omsorgs- og observationsnotat Forurettede 2, har hun bekræftet, at hun har skrevet dette notat vedrørende den 4. marts 2022. "Lav RES" betyder, at han havde lav respiration, dvs. vejrtrækning.

Hun tænkte, at det var mærkeligt med de mange indlæggelser, og at der måtte ligge noget bag. Der har ikke efterfølgende været lignende dage på Plejecenter. Det var ubehageligt at tænke over, hvad der kunne være sket. Tanken om, at nogen kunne have gjort noget, strejfede hende. Det var i sammenhæng med, at der var forsvundet medicin. Der var bl.a. forsvundet Mirtazapin. Hun havde specifikt konstateret, at der manglede en hel pakke Mirtazapin hos Person 3. Hun ringede til apoteket og spurgte, om de havde sendt pakken med Mirtazapin, hvilket de bekræftede. Hun gav besked til sin leder om dette.

Hun kendte Person 1 og vidste, at hun havde fået Baclofen gennem flere år. Hun mener, at hun skulle havde dem til aften/natten. Hun skulle vist have 3 eller 5 stk. Det er korrekt, at hun skulle have 2½ pille. Hun har aldrig konstateret, at Person 1's Baclofen var væk. Person 1 fik sin medicin i doserings-poser. Medicinen blev lagt i medicinæsker efter Person 1's ønske, og hun admi-nistrerede det selv i løbet af dagen. Tiltalte nævnte på et tidspunkt, at Person 1 havde spist alle sine piller på én gang. Vidnet kontaktede lægen for at følge op på det. Lægen oplyste, at der ikke var indikationer på, at det gjorde noget, at Person 1 tog sin medicin på én gang. Hun har ikke selv set, at Person 1 tog sin medicin på samme tid. Hun ved ikke, om Person 1 spiste alle sine Baclofen-piller. Hun har aldrig givet én beboers medicin til en anden beboer. Hun har heller ikke bedt tiltalte om at gøre dette.

I medicinrummet stod en gulvlift, som blev brugt, hvis en beboer faldt på et sted, hvor der ikke var en loftlift. Hvis der skete et sådant fald, skulle det registreres som en UTH; en utilsigtet hændelse. Det er hendes indtryk, at det også altid blev registreret. Gulvliften kunne også bruges, hvis en beboer var dårlig og ikke kunne samarbejde. I det tilfælde skulle det også registreres, da der så var sket en forværring af beboerens tilstand.

Det er ikke hendes opfattelse, at der lå medicin rundt omkring og flød på plejecenteret. Det kan nok ikke udelukkes, at beboerne en gang imellem har tabt en pille. En sådan hændelse skulle imidlertid registres, og der skulle ske evaluering for at forhindre, at dette skete igen. Hun har aldrig set hele blisterpakker med medicin ligge fremme.

Der forsvandt også medicin fra Person 2. Det var en hel pakke Mirtazapin og en hel pakke Kodein. Han var lige flyttet ind, og hun undrede sig over, at hans medicin ikke var kommet. Hun kontaktede derfor apoteket, som oplyste, at det var sendt.

Hun kontaktede på et tidspunkt politiet og oplyste, at hun havde mistanke til tiltalte. Da Person 2 var død, smed hun resten af hans medicin ud i en kasse i medicinrummet. Hun talte antallet af blisterpakker i kassen, og dagen efter konstaterede hun, at der var forsvundet en hel blisterpakke med Mirta-zapin fra kassen. Hun gav denne oplysning videre til ledelsen. En anden beboer havde mistet rigtig mange sovepiller. Hun kunne se, hvem der havde været på arbejde de pågældende dage, og hun fattede derfor mistanke til til-talte. Det var en rigtig grim tanke, som hun ikke ønskede at have. Blandt kollegaerne talte de om, at det mest var på Afdeling 1, der var forsvundet medi-cin og penge. På et tidspunkt, hvor de drøftede dette, sagde tiltalte ud af det blå, at det ikke var hende, der spiste de piller. Hun tænkte, at det var en mærkelig udtalelse at komme med, da ingen havde beskyldt nogen for noget. Ved en anden lejlighed sagde tiltalte, at de også havde fået Kodein derhjem-me. Hun tænkte, at det sagtens kunne ske, da det er smertestillende medicin.

Foreholdt fil 2, side 531, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forkla-

rede politiet som anført. Tiltalte sagde under deres snak, at det i hvert fald ikke var hende, der spiste piller. Hun syntes, at det var en mærkelig ud-talelse, da ingen havde mistænkt hende for at have taget pillerne.

Foreholdt  fil 2, side 532, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun for-klarede politiet som anført. Hun undrede sig over det, fordi hun syntes, det var irrelevant, om tiltalte havde fået Kodein eller ej.

Da Forurettede 4 blev udskrevet, stod der, at hun havde fået noget medicin, hun ikke skulle have. Det talte de selvfølgelig om blandt kollegaerne. Hun bed ikke mærke i, om tiltalte deltog i den snak.

Foreholdt fil 2, side 533, 1. afsnit, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun sikkert har forklaret som anført af politiet, men at hun ikke husker det. Foreholdt samme rapport, side 533, 2. afsnit, husker hun ikke, om hun har forklaret eller hørt tiltalte sige: "Ja, det er ikke mig, der giver dem piller". Hun husker ikke, om hun godkendte rapporten mundtligt. Hun husker ikke, om hun bed mærke i andre udtalelser fra tiltalte.

Foreholdt samme rapport, side 533, 3. afsnit, kan hun godt huske, at tiltalte sagde, at de måtte have forkælet Forurettede 2 godt i går. Hun tænkte, at det var et underligt ord at bruge, og at der manglede lidt faglighed.

Hun har aldrig oplevet, at der er kommet fremmede ind på Plejecenter. Hvis de ser nogen, de ikke kender, kontakter de dem og spørger ind til deres ærinde på stedet.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun typisk fik fri kl. 15. Tiltalte mødte som oftest kl. 14.30. De har haft enkelte aftenvagter sammen. Når hun blev afhørt af politiet, fik hun en generel vejledning. Beboerne på plejecenteret får leveret mad fra et cateringfirma. Hun konstaterede, at der stod tallerkener m.v. hos nogle af de beboere, der ikke havde betalt for det. Hun påtalte det, fordi hun ikke syntes, det var i orden, at nogle skulle betale for maden, og andre fik det gratis. Desuden begyndte nogle af beboerne at spørge, hvem der kom om aftenen, og de sagde f.eks.: "Det er ærgerligt, at det ikke er Tiltalte, for hun laver varm kakao." Det skal imidlertid være ens for alle.

Foreholdt fil 2, side 533, sidste afsnit, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Det var ikke et problem for hende, at tiltalte gjorde noget ekstra for beboerne, men det var vigtigt for hende, at det blev noteret, så andre kunne gøre det samme.

Når medicinen kom i dosisruller fra apoteket, tjekkede hun, at det stemte. Derefter lagde hun det i medicinskabet i beboerens lejlighed. Der var ikke lås på disse skabe. Beboeren fik udleveret en doseringspose morgen, middag og/ eller aften. Nogle kunne selv åbne poserne, og andre skulle have hjælp. Når

de var hos beboerne om morgenen, så de, at medicinen blev taget. Hun er bekendt med, at Person 1 havde en konvolut, som hun havde samlet nogle piller i. Hun har selv set den.

Foreholdt fil 2, side 4155, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun mener, Initialer 3 er en nattevagt, der hedder Person 17. Hun ved ikke, hvad det var for nogle piller, Person 1 havde samlet. Det lignede Panodil, og lægen er blev spurgt herom. Person 1 var "herre i eget liv".

Når der skal ordineres medicin, sker det efter korrespondance med lægen. Det er lægens vurdering, om denne vil se patienten, eller om der kan udskri-ves medicin på baggrund af personalets oplysninger. Så vidt hun ved, har de ikke modtaget klager over denne fremgangsmåde. Hun har ikke fået udskre-vet medicin til nogen i sit eget navn; heller ikke Person 18.

Foreholdt fil 2, side 4251, kontakt til Person 1's læge, har hun for-klaret, at hun skrev til lægen, fordi der manglede to pakker medicin. Lægen besluttede, hvad der skulle ske.

Person 19 er en tidligere beboer. Hendes datter, Vidne 27, kom på plejecenteret som pårørende. Vidne 27 var bekymret for sin mor, da der blev fundet spor af mus i lejligheden, og da Person 19 røg ind og ud af sygehuset.

Foreholdt fil 2, side 5732, korrespondance, har hun forklaret, at Person 19's datter var bekymret, bl.a. fordi der var mus i Person 19's lejlighed. Hun opfattede det ikke som en klage, men som en bekymring.

Ambulanceredder Vidne 28 har som vidne vedrørende forhold 6 for-klaret, at han er ambulancebehandler. Han blev sendt til Plejecenter på en kør-sel 1, som er kørsel med udrykning. Han husker ikke navnet på patienten, men det var en mand.

Foreholdt fil 2, side 3771, præhospital journal, har han bekræftet, at det var Forurettede 3. Da de ankom, lå Forurettede 3 fjern og ukontaktbar i sengen. De kunne ikke kommunikere med ham, men han reagerede svagt på smertestimuli. Persona-let fortalte, at Forurettede 3 tidligere havde været indlagt med et lignende billede, og at han da havde haft benzodiazepiner i urinen. Han valgte at tage Forurettede 3 med på hospitalet, fordi han var ukontaktbar og havde påvirket respiration. Der var ingen læge med, så det var vidnet, der tog beslutningen. Han vurderede, at Forurettede 3's tilstand var kritisk.

Foreholdt fil 2, side 3771, præhospital journal, har han bekræftet, at han fik de oplysninger, der fremgår under "Melding". Forurettede 3's vitale parametre var ok, hvorfor han valgte kørselsform B til sygehuset.

Foreholdt fil 2, side 3774, præhospital journal, har han forklaret, at hans vur-dering var, at Forurettede 3's GCS var 8 på det pågældende tidspunkt. Forurettede 3 havde det dår-

ligt. Det er ikke ham, der har anført noget om forgiftning. Det må være no-get, vagtlægen har tilføjet. "Triage log rød" betyder, at det er en hastende op-gave. Det er ham, der har skrevet notatet på fil 2, side 3776.

Læge Vidne 29 har som vidne vedrørende forhold 6 forklaret, at han i februar/marts 2022 var ansat som læge på akutafdelingen i Randers. Han var nyuddannet og dermed den, der som udgangspunkt så patienterne først. Han husker, da Forurettede 3 blev indlagt den 3. marts 2022. Bagvagten, Vidne 8, oplyste, at hun havde givet Forurettede 3 modgift ad to omgange uden effekt. Hun bad ham om at notere det i journalen og overtage patienten derfra. Han formoder, at Vidne 8 havde givet modgift, fordi hun havde mistanke om for-giftning. Han var bekendt med, at der om søndagen havde været lignende indlæggelser. Da han kom ind på stuen, var Forurettede 3 meget bevidsthedspåvirket. Han kunne ikke kommunikere med han, og han prøvede derfor at smertesti-mulere ved at køre knoerne mod Forurettede 3's brystben. Det reagerede han heller ikke på. Han lavede en ABC-vurdering, men han husker ikke umiddelbart, om han også lavede en GCS-vurdering. Forurettede 3 var meget bevidsthedspåvirkt, og han gik derfor tilbage og hentede Vidne 8. De lavede en drugscreening ved hjælp af en urinprøve, og denne var positiv for benzodiazepiner og amfetamin. Dette sammenholdt med den tidligere indlæggelse fik ham til at overveje mulighe-den for forgiftning. Forurettede 3 havde en meget snorkende vejrtrækning, og efter sam-råd med anæstesisygeplejersken lavede han et kæbeløft og lagde en nasal air-way, en "grisetryne". Forurettede 3 blev relativt hurtigt overført til medicinsk afdeling. Han lavede en mundtlig overlevering til den medicinske bagvagt. Mens de stod sammen hos Forurettede 3, havde han en relativ lang vejrtrækningspause. Der blev lavet en CT-skanning, men den var uden anmærkninger. Der blev også lavet en arteriepunktur, som heller ikke gav en forklaring på Forurettede 3's symptomer.

Foreholdt fil 2, side 3786, journalnotat, har han forklaret, at GCS 8 var en melding, han havde fået fra Falck. Han så ikke Forurettede 3 ved modtagelsen, så oplys-ningerne herom kommer fra Vidne 8.

Læge Vidne 15 har som vidne vedrørende forhold 7 forkla-ret, at hun den 4. marts 2022 var læge på akutafdelingen i Randers. Hun var på det tidspunkt nyuddannet. Hun husker indlæggelsen af Forurettede 2. Hun havde ikke været involveret i de tidligere indlæggelser, men hun havde hørt snak om dem. Vidne 16, som var bagvagt, bad hende om at tilse Forurettede 2 ef-ter modtagelsen. Da hun kom ind på stuen, var Forurettede 2 sløv og bevidstheds-påvirket. Hun kunne ikke rigtig komme i kontakt med ham, men som hun husker det, kom der nogle små lyde, når hun sagde hans navn. Han holdt lan-ge pauser i vejrtrækningen. Pauserne varede mange sekunder. Det nærmere omfang fremgår af journalen.

Foreholdt fil 2, side 853, nederst, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. De længste pauser var på 45 sekunder, men de fleste lå på omkring 20 sekunder. Man skal normalt trække vejret 10-12 gan-ge i minuttet. Hun plejer at lave en vurdering efter GCS i en sådan situation.

Foreholdt fil 2, side 854, øverst, afhøringsrapport, har hun bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun vurderede Forurettede 3 til 7 på GCS-skalaen.

Foreholdt fil 2, side 3571, journalnotat, har hun forklaret, at hun har skrevet afsnittene "aktuelt" og "objektivt". GCS 7 var hendes vurdering.

Social- og sundhedsassistent Vidne 12 har som vidne forklaret, at hun er social- og sundhedsassistent på Plejecenter. Hun er fast nattevagt og kommer på alle afdelinger. Hun var på arbejde natten mellem den 26. og 27. februar 2022. Hun bemærkede ikke noget specielt den nat. Hun var på tilsyn hos Forurettede 1. Hun hørte heller ikke om noget usædvanligt fra kollegaerne. Alt var som sædvanligt. Det samme gjorde sig gældende natten mellem den 2. og 3. marts 2022.

Hun var på vagt igen natten mellem den 13. og 14. marts 2022. Efter indlæg-gelserne var de begyndt at gå to og to sammen, og de beboere, der havde været indlagt, havde fast tilsyn om natten. Det betød, at de skulle gå ind og tjekke, om beboeren havde det godt. Så vidt hun husker, var der tilsyn to gange pr. nat. Hun tror, at det var ledelsen, der havde vurderet, at der efter indlæggelserne var behov for dette. Hun gik sammen med sin kollega, Person 20. De var inde hos Forurettede 4 omkring kl. 01.00, og på det tidspunkt lå hun og sov. Ved næste tilsyn, som var omkring kl. 05.30, kunne hun med det samme høre, at Forurettede 4's vejrtrækning var anderledes. Der var langt mellem vejrtrækningerne, og det lød lidt rallende. Da hun forsøgte at vække Forurettede 4,"brummede" hun lidt, men svarede ikke rigtigt. Hun valgte straks at ringe til vagtlægen, og denne bad hende ringe 112. Mens hun talte med alarmcentralen, oplevede hun, at Forurettede 4 blev mere svækket og ikke læn-gere reagerede. Hun smertepåvirkede Forurettede 4 ved at køre sine knoer mod hendes brystben. Når hun stoppede med dette, holdt Forurettede 4 op med at trække vejret. Hun kæmpede for at holde Forurettede 4's vejrtrækning igang. Hun ruskede hårdt i hende og kørte knoerne hårdt over brystbenet for at få hende til at trække vejret. Hvis hun ikke havde gjort det, eller hvis hun var kommet senere ind på stuen, ville Forurettede 4 have været død. Da redderne og senere akutlægen kom, forklarede hun dem situationen. Hun fortalte om de tidligere indlæggelser, og at Forurettede 4 da havde haft benzodiazepiner i blo-det. De valgte derfor at give hende modgift med det samme. Hun fik modgift ad to omgange, men det virkede ikke.

Vidnet følte, at akutlægen var meget anklagende. Han blev ved med at sige, at de måtte have givet Forurettede 4 noget, da hun ellers ikke ville være i den til-stand. Da de fik Forurettede 4 op at sidde på båren, væltede det ud af hende med kaffegrums-opkast.

Foreholdt fil 2, side 7341, nederst, omsorgs- og observationsnotat Forurettede 4, har vidnet bekræftet, at hun har skrevet notatet med initialerne "Initialer 2", og at det er sådan, hun husker episoden.

Foreholdt fil 2, side 7353, omsorgs- og observationsnotat Forurettede 4, har hun forklaret, at hun har lavet dette notat. Da hun mødte ind den 27. februar 2022 om aftenen, var der en trykket stemning. Tiltalte fortalte, at hun havde været i kontakt med Forurettede 4's søn, som havde oplyst, at Forurettede 4 havde noget i blodet. Tiltalte havde svært ved at udtale det og sagde først noget med "dizi", senere noget med "pam", og de fandt frem til, at det nok var Oxapam. Tiltalte sagde, at Forurettede 4 kom hjem til god og kærlig pleje, hvilket betyder, at man er i terminalfasen. Forurettede 4's lejlighed stod ulåst, fordi hun efter det oplyste var på vej hjem. Da der var gået noget tid, ringede vidnet til akutafdelingen for at spørge, hvor langt hun var. Hun syn-tes ikke, at lejligheden skulle stå ulåst, hvis Forurettede 4 ikke var på vej. Hun talte med en akutsygeplejerske og spurgte samtidig ind til oplysningen om, at Forurettede 4 skulle hjem til god og kærlig pleje. Akutsygeplejersken sagde, at det skulle hun bestemt ikke, men at hun skulle have vanlig pleje. Vidnet ænd-rede derfor det notat, som tiltalte tidligere havde skrevet. Tiltalte sagde både til vidnet og Person 20, at Forurettede 4 kom hjem til god og kærlig pleje.

Hun har ikke været på arbejde i denne uge, men i sidste uge levede Forurettede 4 stadig.

Hun har ikke selv opdaget, at beboere har manglet medicin eller at der er for-svundet medicin, men hun har hørt om det. Hun har ikke hørt, at beboerne skulle have taget medicin fra hinanden. Hun har heller ikke hørt, at der skulle være kommet fremmede ind og have givet nogen medicin. Hun har ikke ople-vet, at der lå medicin og flød på Plejecenter.

Efter indlæggelserne tænkte hun, at noget var helt galt. Hun troede, at de havde fået noget, de ikke skulle have. Det byggede hun på den tilstand, be-boerne var i. Hun og Person 20 talte en del om nogle notater, hvor tiltalte brugte ordet "omsorg" rigtig mange gange. Det kunne f.eks. være ernæring, der pludselig blev betegnet som omsorg. Det var ikke et ord, som tiltalte havde brugt tidligere, men nu brugte hun det rigtig meget, og alle ting blev til "omsorg". De yder dagligt omsorg i deres arbejde, men det er ikke noget, de plejer at journalføre. Hun undrede sig over, at tiltalte havde brug for at note-re det som omsorg, at en beboer f.eks. havde fået to glas saft. Tiltalte begyn-det at bruge ordet "omsorg" rigtig meget omkring december 2021/januar 2022.

Hun kendte Person 19. Hun har efterfølgende tænkt, at Person 19's sidste tid mindede om det, hun oplevede hos Forurettede 4. Person 19 var også ukontakt-bar, slap og havde kaffegrums-opkast. Hun havde ikke spist og drukket i fle-re dage, men en aften havde hun pludselig fået både saft og fromage.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun, hvis en beboer f.eks. beder om noget smertestillende, tjekker medicinkortet for at se, hvornår der sidst er givet noget. Hvis hun vurderer, at der skal gives noget, henter hun

det i skabet på vedkommendes stue. Skabene er ikke låst, men nogle beboere har en medicinboks. Hun husker ikke, om nogle af de fire, der blev indlagt, havde en medicinboks. Hun har ikke brugt et rullebord til at transportere me-dicin på. Når hun udleverer medicin, ser hun, at det bliver taget. I alle de år, hun har været på Plejecenter, har hun måske en enkelt gang fundet en pille i en seng. Hun kunne se, at det var en kalktablet.

Foreholdt fil 2, side 680, afhøringsrapport, har hun forklaret, at det er sket yderst sjældent, at hun har fundet en pille i sengen eller på gulvet. Hun tror, at hun en enkelt gang har skrevet en UTH, fordi hun fandt en pille. Ellers har det været en kalktablet. Hun gik ikke til ledelsen, da hun bemærkede tiltaltes tiltagende brug af ordet "omsorg". Hun og Person 20 jokede internt med hvilket kursus, tiltalte mon havde været på.

Overlæge Vidne 16 har som vidne forklaret, at hun er overlæge på akutafdelingen i Randers. Hun er speciallæge i akut- og almenmedicin. Hvis der kommer et akutkald, fungerer hun som teamleder, og ellers er hun bag-vagt for de yngre læger, som har forvagt og i første omgang tager imod pati-enterne. Forvagterne kan konsultere hende, hvis de er i tvivl om noget, eller hvis de har brug for hendes vurdering.

Hun husker ikke konkret indlæggelsen af Forurettede 4 den 14. marts 2022.

Foreholdt fil 2, side 1279, journalnotat, har hun forklaret, at et visitations-notat laves på baggrund af det, der bliver oplyst telefonisk. Triage loggen indikerer, hvor hastende det er. GCS 3 er det laveste, man kan score. Det betyder, at patienten overhovedet ikke reagerer. Hun tænker, at det er en sygeplejerske, der har foretaget rubriceringen "Kontaktårsagskort: 16 - for-giftning". Den angivne kategori er vejledende i forhold til, hvad de umiddel-bart skal handle på. At Forurettede 4 var kendt med Parkinsons sygdom indike-rede noget om hendes almene tilstand. Hæmatemese betyder blodig opkast-ning, og hemiparese betyder halvsidig lammelse. Når en patient modtages som akutkald, kommer vedkommende ind på en bestemt stue, hvor der er samlet op til 17 sundhedsfaglige personer med forskellige funktioner. Det er en fejl, at GCS er anført som 17. Det skulle rettelig være 7.

Foreholdt fil 2, side 1281, journalnotat, har hun forklaret, at der blev taget en urinprøve. Benzodiazepiner er beroligende medicin, som kan bruges angst-dæmpende eller som sovemedicin. Der blev lavet en skanning af hjernen, men den viste ikke noget. Anæstesiafdelingen ville foretage anmeldelse til politiet. Hvis GCS er under 8, kan patienten være så sløv, at vedkommende er i livs-fare. Sløvheden gør, at man måske ikke selv kan forsvare sine luftveje.

Den dag, der kom fire indlæggelser, undrede de sig meget over det. Hun var bekymret og orienterede derfor den ledende overlæge.

Retskemiker, overlæge i klinisk farmakologi, ph.d. Vidne 30 har som vidne forklaret, at hun er ansat på Klinisk Farmakologisk Institut, hvor de bl.a. arbejder med anvendelse og bivirkninger af lægemidler. Instituttet, som hører under Aarhus Universitet, består af en retspatologisk afdeling og en retskemisk afdeling. Hun er overlæge, men fungerer som kon-sulent ved den retskemiske afdeling. Det er de tilknyttede kemikere og far-maceuter, der foretager analyserne. Hendes arbejde består primært i fortolk-ning af afdelingens analyser.

Foreholdt fil 2, side 2331, retskemisk udtalelse af 27. maj 2022, har hun for-klaret, at Baclofen virker hæmmende på centralnervesystemet. Centralnerve-systemet er dét, der gør, at man er vågen, kan bevæge sig og koordinere sine bevægelser. Når centralnervesystemet hæmmes, bliver man sløv og mister disse evner. Stærk bevidsthedsvækkelse er en kendt virkning af Baclofen.

Mirtazapin øger niveauet af serotonin og hæmmer effekten af histamin i cen-tralnervesystemet. Serotonin er et signalstof i hjernen. Histamin er et andet signalstof, der er med til at holde én vågen. Mirtazapin er kendt for at have en sløvende effekt og bliver også brugt som sovemedicin.

Virkningen af Diazepam er meget sammenlignelig med virkningen af Baclo-fen; det er meget sløvende.

Vidnet har vedrørende samme udtalelse, spørgsmål 4, forklaret, at virknin-gerne af Baclofen og Diazepam minder om hinanden. Effekten er stærkere, hvis man har begge stoffer i blodet. Farligheden afhænger af doserne. Det er mest sandsynligt, at Mirtazapins sløvende effekt vil kunne lægges til effekten af Baclofen og Diazepam. Effekten vil være stærkest i begyndelsen af be-handlingen.

Vidnet har vedrørende samme udtalelse, spørgsmål 6, forklaret, at ældre er mere udsatte, fordi de i varierende grad har naturligt nedsat funktionsevne. En behandling med de anførte præparater skal derfor trappes langsomt op. En for høj dosis kan medføre, at centralnervesystemet påvirkes for meget. Man kan gradvis vænne sig til effekten, indtil man når rette dosis. Det kan endvidere have betydning, om man i forvejen har lidelser i centralnervesyste-met. Dette kan f.eks. være tidligere blodpropper, Parkinson, sclerose eller demens. Hvis man har disse lidelser, er man mindre resistent. Man skal være meget påpasselig med doseringen, da virkningen er individuel. Det kan af samme grund ikke beregnes, hvornår præparatet er indgivet, og der kan hel-ler ikke foretages en nøjagtig måling af, hvilken dosis, der er indgivet.

Halveringstiden afhænger bl.a. af, hvor stor en koncentration, der er i blodet. Vidnet har vedrørende samme udtalelse, spørgsmål 8, forklaret, at halve-ringstiden for Baclofen typisk er 3-4 timer hos et almindeligt, ungt, rask men-neske. Den kan være betydelig længere hos ældre personer og personer med leversygdom. Hun har studeret en sag, hvor halveringstiden var 6 timer, og

en anden sag, hvor halveringstiden var 9 timer. Baclofen omdannes ikke i le-veren, men udskilles via urinen. Halveringstiden for Diazepam er typisk op til 50 timer. Dette præparatet omdannes i leveren til andre molekyler, der også har en halveringstid. Halveringstiden for Mirtazapin er typisk 20-40 timer. Det er hendes vurdering, at Baclofen, henset til de målte koncentratio-ner, har været det farligste. Hvordan tabletterne indtages har ikke umiddel-bart betydning for virkningen. Effekten kan måske vise sig lidt hurtigere, hvis pillerne er knust.

Foreholdt fil 2, side 2335, samme udtalelse, spørgsmål 12, har hun forklaret, at det farlige ved Baclofen er bevidsthedssvækkelsen og hæmningen af vejrtrækningen. Det farlige består desuden i, at der ikke er sket korrekt op-trapning. Mirtazapin giver bivirkninger i form af søvnighed og sløvhed. En dosis på omkring 15 mg svarer til en almindelig startdosis og er ikke decide-ret farligt. Det svarer til almindeligt behandlingsmæssigt niveau. Ved ældre personer vil man måske starte lidt lavere - med 7,5 mg.

Foreholdt fil 2, side 2335, samme udtalelse, spørgsmål 12 a, har hun forkla-ret, at Baclofen er farligere for ældre personer, da de har mindre reserveka-pacitet i centralnervesystemet og derfor er mere følsomme for påvirkninger heraf. Det samme gør sig gældende for Mirtazapin og Diazepam. Hvis en person i forvejen er udsat, er vedkommende nemmere "at vælte" ved indtag af disse stoffer.

Foreholdt fil 2, side 6240, retskemisk udtalelse af 30. juni 2022, spørgsmål 1

- 1 d, har hun forklaret, at Baclofen er det mest betydelige stof, bl.a. fordi der ved ældre personer kan opleves tegn på alvorlig forgiftning allerede ved en dosis på 50 mg. Det, der er normal behandlingsdosis for én person, kan være farlig for en anden. Hvis en person i forvejen er svækket, vil vedkommende være mere tilbøjelig til at blive forgiftet. Hovedsymptomerne på forgiftning med Baclofen er bevidsthedsvækkelse og hæmming af vejrtrækning. Forgift-ning med Baclofen kan i sidste ende medføre døden som følge af iltmangel. En overdosis af Mirtazapin kan medføre døden som følge af hjerterytme-forstyrrelser, og en overdosis af Diazepam kan medføre døden som følge af iltmangel. En persons generelle helbredstilstand har betydning for, "hvor let man vælter".

GCS er egentlig udarbejdet til brug for traumepatienter, men det bruges som et dagligt redskab til at beskrive alle akut indlagte patienters bevidstheds-niveau. Ved en score under 8 er der risiko for, at man ikke kan forsvare sine luftveje.

Foreholdt fil 2, side 6245, revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022, har hun forklaret, at de havde fået oplyst, hvilken medicin Forurettede 1 fik ordi-neret. Den blodprøve, der blev udtaget den 27. februar 2022, viste en kon-centration af Baclofen på 0,26 mg/kg. Betydningen heraf er igen afhængig af, hvad man er for en person, og om man er vant til at få det. Hun har fundet

nogle artikler, hvor man for de fleste lægemidler, som er godkendt til en be-stemt sygdom, har afprøvet de doser, man normalvis giver, for at se, hvad de kan forårsage af koncentrationer i blodet. Der er et studie, hvor man har gi-vet unge, raske mennesker Baclofen i en kendt dosis, og som eksempel kan man sige, at hos de unge, raske mennesker, er den maksimale koncentration, de opnår i blodet efter f.eks. 20 mg, så er den gennemsnitlige værdi 0,25 mg/ kg. Det betyder, at det for dem var en dosis, de kunne tåle. Hvis man giver samme dosis til en ældre, svækket person vil det kunne være farligt. Normalt giver man 5 mg til at starte med måske tre gange om dagen for at være sik-ker på, at det kan tåles.

Blodprøve udtaget den 7. marts 2022 viste en koncentration af morfin på 0,17 mg/kg og et omdannelsesprodukt af morfin på 0,11 mg/kg. En koncen-tration af morfin på 0,17 mg/kg ses, når en person er i behandling med høje doser, og kan også ses som et symptom på forgiftning.

Foreholdt fil 2, side 6247, samme erklæring, har hun forklaret, at det er kor-rekt, at Baclofen har en halveringstid på 3-4 timer, at det typisk vil være i blodet i 15-20 timer, og at det godt kan være indgivet aftenen forinden. Det kan ikke beregnes, hvornår Baclofen er indtaget. Man bør i stedet se på, hvornår personen sidst har været ved bevidsthed og alment velbefindende. En koncentration af Baclofen på 0,057 mg/kg (den 7. marts 2022) er under nor-malt behandlingsmæssigt niveau, og en koncentration på 0,26 mg/kg (den 27. februar 2022) svarer til behandlingsmæssigt niveau. En behandlingsmæssig dosis af Baclofen kan - hvis vedkommende ikke er i behandling med Baclofen og blevet trappet op - også give alvorlige bivirkninger. Hvis der er givet me-dicin, der ikke fremgår af medicinkortet, kan det være farligt, da andre læger ikke kan tage højde for dette i deres vurdering og/eller behandling af en pati-ent.

Morfin virker også hæmmende på centralnervesystemet og kan dermed for-stærke virkningen af Baclofen. Morfin og Baclofen kan i tilstrækkelige doser hver for sig og tilsammen forårsagen døden. I Forurettede 1's tilfælde vil beg-ge præparater i tilstrækkelig høje doser kunne medføre en dødelig forgift-ning.

Foreholdt fil 2, side 6293, udtalelse vedrørende supplerende spørgsmål af 29. juni 2022, har hun forklaret, at spørgsmål 2 er besvaret af hendes kollega Vidne 31, men at hun er enig i besvarelsen.Vedrørende spørgsmål 3 har hun forklaret, at hun er enig i besvarelsen af spørgsmålet. Når de i besvarelsen skriver "kan have udløst tilstanden" betyder det, at det er deres bedste læge-faglige bud på, hvad der kan have udløst den tilstand, Forurettede 1 var i. Der var ikke noget, der pegede i retning af, at andre ting kunne have udløst til-standen.Vedrørende besvarelsen af spørgsmål 5 har hun forklaret, at Forurettede 1's alder og helbredstilstand indgik i deres vurdering. De havde læst hen-des journal og var bekendt med, hvad hun i øvrigt fejlede. Hun havde bl.a. "rygerlunger".

Foreholdt fil 2, side 6295, udtalelse vedrørende supplerende spørgsmål af 4. juli 2022, har hun forklaret, at det ikke var muligt for dem at svare på, hvor-dan Forurettede 1's forløb ville have været, hvis hun ikke havde fået morfin. Det er et hypotetisk spørgsmål.

Foreholdt fil 2, side 6222, revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022, har hun forklaret, at Forurettede 2 fik udtaget en blodprøve den 27. februar, som påviste Baclofen i en koncentration på 0,35 mg/kg. Dette svarer til en be-handlingsmæssig koncentration, men dette vil stadig kunne give bivirkninger, hvis medicinen ikke er anvendt korrekt, herunder i forhold til optrapning. Ved blodprøve udtaget den 4. marts 2022 var koncentrationen af Baclofen på 0,20 mg/kg. Ved indlæggelsen den 4. marts 2022, reagerede Forurettede 2 på Flumazenil, og på den baggrund tænker hun, at Diazepam i dette tilfælde kan have spillet en større rolle, idet Flumanzenil skubber Diazepam-bindin-gerne væk. Hun lægger i den forbindelse vægt på, at der er tale om en ældre, svækket person og virkningen af Flumanzenil, hvorfor koncentrationen af Di-azepam reelt kan have været højere. Benzodiazepiner er en gruppe af læge-midler, som indeholder en bestemt struktur. Diazepam er en undergruppe til benzodiazepiner, der også virker hæmmende på centralnervesystemet. Baclo-fen tilhører en anden lægemiddelgruppe. Mirtazapin demethyl er et omdan-nelsesprodukt af Mirtazapin, og Nordazepam er et omdannelsesprodukt af Diazepam. Baclofen og Mirtazapin kunne efter deres vurdering godt være gi-vet aftenen forinden, men vurderingen er forbundet med usikkerheder.

Foreholdt fil 2, side 6233, udtalelse vedrørende supplerende spørgsmål af 4. juli 2022, har hun forklaret, at det var deres bedste lægefaglige bud, at Baclofen kunne havde udløst den tilstand, Forurettede 2 var i den 27. februar 2022. I forhold til udtalelsen om hans tilstand den 4. marts 2022 ønsker hun efter sin forklaring i dag, at der efter Baclofen tilføjes "og muligvis Diaze-pam".

Foreholdt fil 2, side 6306, revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022, har hun forklaret, at Forurettede 3 fik udtaget blodprøver den 27. og 28. februar samt 3. og 4. marts 2022. Den 27. februar 2022 blev der påvist en koncentra-tion af Baclofen på 0,21 mg/kg, af Diazepam på 0,0016 mg/kg og af Mirta-zapin på 0,014 mg/kg. Den 3. marts 2022 blev der påvist en koncentration af Baclofen på 0,22 mg/kg, og af Mirtazapin på henholdsvis 0,0015 mg/kg og 0,0019 mg/kg. Det var deres vurdering, at præparaterne godt kunne være givet aftenen forinden. Hvis Diazepam og Mirtazapin var givet aftenen forin-den, var det i meget lave doser.

Foreholdt fil 2, side 6321, udtalelse vedrørende supplerende spørgsmål af 4. juli 2022, har hun forklaret, at det igen var deres bedste lægefaglige bud, at Forurettede 3's tilstand ved begge indlæggelser kunne være udløst af Baclo-fen.

Foreholdt fil 2, side 6340, revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022, har hun forklaret, at der i Forurettede 4's blodprøve udtaget den 27. februar 2022 blev påvist en koncentration af Baclofen på 0,12 mg/kg, der svarer til lav behandlingsmæssig dosis, og af Diazepam på 0,0092 mg/kg, der svarer til en dosis under behandlingsmæssigt niveau. Hun tænker, at koncentrationen af Diazepam har været højere, eftersom Forurettede 4 reagerede på modgiften herimod. I blodprøve udtaget den 3. marts 2022 blev der påvist en koncentration af Baclofen på 0,13 mg/kg og af Diazepam på 0,0053 mg/kg, hvilket også er lave koncentrationer. I blodprøve udtaget den 14. marts 2022 blev der påvist en koncentration af Baclofen på 0,45 mg/kg og af Diazepam på 0,0029 mg/kg. Koncentrationen af Baclofen ligger i dette tilfælde over almindeligt behandlingsmæssigt niveau. Præparaterne kunne godt være indgi-vet aftenen forinden. Diazepam er i givet fald indgivet i meget små doser.

Foreholdt fil 2, side 6210, retskemisk erklæring af 14. juli 2022, har hun for-klaret, at hårprøver analyseres ved Københavns Universitet, idet man her har det nødvendige udstyr. Nordazepam er et omdannelsesprodukt af Diazepam. Det kan også være et omdannelsesprodukt af Klordiapoxid, som hører under benzodiazepiner. Mirtazapin er et antidepressivt middel.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun har haft adgang til blodprøver, journalmateriale og obduktionserklæringer. Så vidt hun husker, har hun også set journalnotater fra præhospitalet. Hun og nogle kollegaer havde et møde med Person 10 fra politiet, hvor de bl.a. talte om, hvad de kunne svare på i forbindelse med sagen. Hun fik i den forbindelse oplyst, hvad sagen drejede sig om. Politiet var meget interesseret i, om de kunne regne tilbage til, hvornår præparaterne var givet.

Foreholdt fil 2, side 3867, rapport, har hun bekræftet, at formålet med mødet var som anført i rapporten. Det var et afklarende møde i forhold til, hvad de kunne på Retskemisk Afdeling. De svar, hun har afgivet i dag, er ikke påvir-ket af, hvad de talte om på mødet. Hun ved ikke, om forsvareren kunne have bedt om et lignende møde. Ved en af blodprøverne var der problemer med en forbyttet stregkode, men det fik de styr på. Når de har svaret, at præparater-ne kunne være givet aftenen forinden, betyder det ikke, at de er givet aftenen forinden. Det kan være givet i perioden fra, personen sidst er observeret ved bevidsthed, og til personen findes bevidsthedssvækket.

Foreholdt fil 2, side 6222, revideret retskemisk erklæring af 6. maj 2022, har hun forklaret, at "oplyst medicin/stoffer" er den liste over ordineret medicin, som de fik udleveret. De har i deres undersøgelser taget højde for de stoffer fra listen, der blev påvist i blodprøverne. Når indtagelse af Baclofen skal trappes langsomt op, er det for at opnå den ønskede effekt uden bivirkninger. Hvis behandlingen stoppes pludseligt og uden nedtrapning, kan det give ab-stinenser.

Forespurgt af anklageren har vidnet supplerende forklaret, at anklageren

ikke deltog i det afklarende møde hos politiet.

Det er korrekt, at der også blev foretaget analyse af opkast fra Forurettede 4. Foreholdt fil 2, side 6043, retskemisk erklæring af 12. april 2022, har hun forklaret, at der blev påvist Nordazepam, Baclofen og Mirtazapin i opkastet. Det er ikke muligt at måle koncentrationen af stofferne i opkastet. Simvastatin er et kolesterolsænkende lægemiddel. Hun husker ikke, om de screenede for det. Simvastatin har et dårligt molekyle og kan derfor være svært at påvise.

Speciallæge i retsmedicin Vidne 31 har som vidne forklaret, at hun er ud-dannet læge og efterfølgende har taget en speciallægeuddannelse inden for retsmedicin. Hun har arbejdet inden for dette område i 14 år. Institut for Ret-smedicin er inddelt i en retskemisk afdeling og en retslægelig afdeling. Hun er tilknyttet den retslægelige afdeling, hvor de foretager obduktioner, perso-nundersøgelser af levende personer og laver udtalelsessager. Efter en obduk-tion udarbejdes der en obduktionserklæring, hvor de forsøger at komme død-sårsagen nærmere. Obduktionserklæringen er baseret på undersøgelser af af-dødes organer og retskemiske undersøgelser af afdødes blod, urin m.m. En udtalelsessag er baseret på de bilag, de får fra politiet, de lægelig oplysninger og de retskemiske erklæringer. Vidne 30 er læge, ligesom vidnet, men uddannet farmakolog. Vidnets speciale er de døde.

Da de foretog obduktion af Forurettede 1, var der mange ting, de ikke vidste til at begynde med. Forurettede 1 var en lille, spinkel kvinde. Hun var 159 cm høj og vejede kun 37 kg. Hun havde en del sygdomme i forvejen, bl.a. KOL, forhøjet blodtryk og tidligere blodpropper i hjernen. De kunne umiddelbart konkludere, at det ikke var akutte hjerne- eller hjertesygdomme, der havde ført til hendes død.

Foreholdt fil 2, side 6256, væsentligste obduktionsfund af 7. marts 2022, har vidnet forklaret, at formålet med obduktionen var at påvise dødsårsagen. Den kunne på det tidspunkt ikke endelig klarlægges. De fandt nogle forsnævrin-ger af kranspulsåren, som kunne være årsagen. Forurettede 1 var en alders-, lunge- og hjertesvækket ældre dame. Hun var bevidstløs ved indlæggelsen, og overvejelserne gik på, om hun havde en blødning i hjernen eller havde fået en blodprop i hjernen. De udtog derfor en prøve af hjernevævet med henblik på mikroskopisk undersøgelse. De udtog blod- og urinprøver, som blev sendt til videre undersøgelse på retskemisk afdeling. De udtog også prøver af hjer-tevævet, men der blev ikke påvist henfald, og alt så normalt ud.

Foreholdt fil 2, side 6265, obduktionserklæring af 11. april 2022, har vidnet forklaret, at deres hypotese på det tidspunkt var hjerteforandringer. Det viste sig senere, at der ikke var noget ved Forurettede 1's hjerte, der kunne forklare hendes dødsfald. Baggrunden for, at de skrev "muligt i kombination med for-giftning", var, at der var mistanke om benzodiazepiner i blodet på de tre an-dre beboere, der var blevet indlagt fra Plejecenter. Resultat af de retskemiske

undersøgelser forelå ikke på det tidspunkt, hvor de lavede obduktionserklæ-ringen.

Foreholdt fil 2, side 6277, supplerende erklæring af 13. juli 2022, har vidnet forklaret, at der ikke var noget ved undersøgelsen af Forurettede 1's hjerne, der kunne forklare, hvorfor hun døde. Deres undersøgelser viste ikke andre lægefaglige grunde til, at Forurettede 1 skulle dø. De antog, at døden skyldes, at hun havde fået Baclofen. Hun havde fået ordineret morfin af syge-husets læger i forbindelse med udskrivningen som en del af den sidste livsfa-se. At blive udskrevet til god og kærlig pleje betyder, at man er døende og bliver udskrevet for at dø i eget hjem. Når de bruger ordet "antages" i erklæ-ringen, er det det tætteste, de kan komme på, hvad der efter deres vurdering er dødsårsagen. De bruger aldrig "er". "Antages" dækker over deres bedste lægefaglige vurdering. Årsagen til indlæggelsen var Baclofen; der var ikke andre forklaringer. Lægerne på sygehuset, som så Forurettede 1 i live, havde vurderet, at hun var døende, inden hun fik ordineret morfin og blev udskrevet til god og kærlig pleje.

Foreholdt fil 2, side 6293, supplerende spørgsmål af 29. juni 2022, spørgsmål 2, har vidnet forklaret, at Forurettede 1 havde tisset i bukserne, havde vejrtrækningsproblemer, var ukontaktbar og havde problemer med at ilte sit blod, hvilket alle er kendte bivirkninger af Baclofen. Ambulancelægen lavede et akutkald, hvoraf kan udledes, at Forurettede 1 var truet på sin vejrtræk-ning. Hun er enig i besvarelsen af spørgsmål 3. De fandt ikke andre mulighe-der end dem, de har beskrevet. Som det fremgår af besvarelsen af spørgsmål 5 har de taget hensyn til Forurettede 1's helbredstilstand og medicin ved be-svarelsen.

Foreholdt fil 2, side 6295, supplerende spørgsmål af 4. juli 2022, har vidnet bekræftet, at dødsårsagen var Baclofen i kombination med morfin og Forurettede 1's helbredstilstand.

En terminalerklæring betyder, at man er døende. Hun kan ikke svare på, om Forurettede 1 ville være død, hvis hun ikke var blevet udskrevet fra sygehu-set. Det var de behandlende læger, der havde foretaget vurderingen af, at hun var døende.

Foreholdt fil 2, side 6236, udtalelsessag af 6. juli 2022 vedrørende Forurettede 2, har vidnet forklaret, at Forurettede 2 har været i livsfare ved indlæggelsen. De bruger tre inddelinger: Ikke i livsfare, kan have været i livsfare eller har været i livsfare. Ved indlæggelsen den 27. februar 2022 havde Forurettede 2 en døendes vejrtrækning, var ukontaktbar og havde hvid fråde om munden. Det er de samme symptomer, som de ser hos narkomaner, der indlægges efter en overdosis. Der var foretaget hjerte-lungeredning ad to omgange, og hans GCS var på 3, hvilket vil sige, at han var dybt bevidstløs. Der blev foretaget skanning af hans hoved og ateriepunktur, men der blev ikke påvist uregel-mæssigheder. Der var ikke anden forklaring end medicinen.

Foreholdt fil 2, side 6233, supplerende spørgsmål af 4. juli 2022 vedrørende Forurettede 2, spørgsmål 24, har vidnet forklaret, at de ikke fandt andet end Baclofen, der kunne være årsag til bevidstheds- og respirationssvækkelsen. Det var deres bedste lægefaglige vurdering. Vedrørende spørgsmål 27 gjorde det samme sig gældende ved den anden indlæggelse den 4. marts 2022, hvor der blandt andet var beskrevet vejrtrækningspauser i op til 45 sekunder.

Foreholdt fil 2, side 6324, udtalelsessag af 6. juli 2022 vedrørende Forurettede 3, har vidnet forklaret, at Forurettede 3 havde påvirket vejr-trækning og var bevidsthedssvækket, hvilket er kendte bivirkninger af Bac-lofen. Han havde forgiftningssymptomer. Det var deres bedste lægefaglige vurdering, at Forurettede 3 havde været i livsfare og ikke ville have overlevet uden sygehusbehandling.

Foreholdt fil 2, side 6321, supplerende spørgsmål af 4. juli 2022 vedrørende Forurettede 3, spørgsmål 17, har vidnet forklaret, at besvarel-sen er udtryk for deres bedste lægefaglige bud på, hvad der havde bragt ham i livsfare. Vedrørende besvarelsen af spørgsmål 20 var det udtryk for deres bedste lægefaglige bud på, hvad der havde fremkaldt livsfare. Det var Baclo-fen, der var grunden til, at Forurettede 3 havde vejrtrækningsproblemer.

Foreholdt fil 2, side 3838, personundersøgelse af 28. marts 2022 vedrørende Forurettede 4, har vidnet forklaret, at hendes kollega, Person 21, var på Randers Sygehuse den 14. marts 2022 for at foretage en personundersøgelse af Forurettede 4. Forurettede 4 var dybt bevidstløs, og hun kunne derfor ik-ke komme til dem. Hendes kollega skulle specifikt kigge efter stikmærker. Der blev dog ikke fundet stikmærker, der ikke kunne forklares med syghus-indlæggelsen. Der var ved den tidligere indlæggelse fundet benzodiazepiner i Forurettede 4's blod, og benzodiazepiner har en meget lang halveringstid, hvor-for man kan være påvirket heraf i lang tid.

Foreholdt fil 2, side 6362, supplerende spørgsmål af 29. juni 2022, spørgsmål 6, har vidnet forklaret, at Forurettede 4 ved indlæggelsen den 27. februar 2022 havde stabil vejrtrækning og selv kunne forsvare sine luftveje. Hendes GCS var højere end de andre indlagtes, og undersøgelserne af hendes hjerne og hjerte var normale. Vedrørende spørgsmål 8 var hun i "en indlæggelseskræ-vende tilstand", idet hun var bevidsthedssvækket og havde kaffegrumslignen-de opkast. Et sådant opkast kan være tegn på mavesår, men er også en al-mindelig bivirkning af Baclofen. Vedrørende spørgsmål 9 var Forurettede 4 ikke i livsfare ved indlæggelsen den 3. marts 2022. Hun havde de samme sympto-mer som tidligere. Hun havde desuden tisset i bukserne, hvilket også kan væ-re en bivirkning af Baclofen. Når man er bevidsthedssvækket, kan man kom-me til at tisse i bukserne. Vedrørende spørgsmål 11 var Forurettede 4 ikke i livs-fare, men i "en indlæggelseskrævende tilstand" på grund af bevidsthedssvæk-kelse. Vedrørende spørgsmål 12 var Forurettede 4 i livsfare ved indlæggelsen den 14. marts 2022, idet hun denne gang var svært bevidsthedspåvirket og

ikke selv kunne forsvare sine luftveje. Hun havde rallende vejrtrækning, vejrtrækningspauser og kaffegrumslignende opkast. Vedrørende spørgsmål 13 var det deres bedste lægefaglige vurdering, at Baclofen kunne have udløst tilstanden. Vedrørende spørgsmål 15 havde de taget hensyn til oplysningerne om Forurettede 4's helbredsforhold ved besvarelsen. Det var oplyst, at Forurettede 4 led af Parkinson, og Baclofen kan forværre virkningerne af Parkinson.

Generelt vil hun sige, at Baclofen har været det farligste for de fire patienter. Ingen af dem havde fået dette ordineret af deres læge.

Social- og sundhedsassistent Vidne 5 har som vidne forklaret, at hun i februar/marts 2022 var ansat som social- og sund-hedsassistent på Plejecenter. Hun stoppede på Plejecenter pr. 1. december 2022. Hun arbejdede som regel i aftenvagten, og hun var typisk på arbejde på sam-me tid som Vidne 6 og Tiltalte. Hun var tilknyttet Afdeling 4, demensafdelingen, men kom ofte på Afdeling 1. Hun var fast aftenvagt sammen med Tiltalte.

Der var én køreliste til beboerne i plejeboligerne og én køreliste til beboerne i ældreboligerne på Afdeling 1. Kørelisterne var på en Ipad, og sosu-hjælperne be-stemte selv, hvordan de fordelte opgaverne mellem sig.

Tiltalte var en omsorgsfuld og kærlig person. Hun var en kollega, som vid-net holdt meget af. Hun tog godt imod vidnet, da hun begyndte på Plejecenter. Vidnet beundrede Tiltaltes faglighed. Hun var engageret og god til at re-flektere over tingene. Hun var bestemt i forhold til sine holdninger. Hvis hun f.eks. mente, at en beboer havde brug for ekstra hjælp, var hun god til at komme til vidnet og argumentere for sine holdninger. Hun udfordrede af og til vidnet.

Foreholdt fil 2, side 488, afhøringsrapport, næstsidste afsnit, har vidnet for-klaret, at hun nok har forklaret som anført til politiet. Der er rigtigt, at Tiltalte var stædig og bestemt og holdt på sit. Efter indlæggelserne kom der nye retningslinjer om, at de skulle gå to sammen for at passe på hinanden og beboerne. Det faldt ikke i god jord hos Tiltalte, da hun oplevede det som overvågning. Vidne 6 kontaktede vidnet, fordi hun var frustreret over, at Tiltalte ikke ville overholde de nye retningslinjer. Vidnet prøvede at for-klare dem begge, at retningslinjerne også var for deres skyld, og hun sagde, at det skulle være sådan. Tiltalte sagde noget i retning af, at det ikke gav mening. Det endte med, at vidnet måtte gå rundt på Afdeling 1 sammen med Vidne 6, mens Tiltalte gik alene rundt til beboerne i ældreboligerne. Hun husker ikke, hvornår de nye retningslinjerne blev sat i værk. De fik vist en mail fra ledelsen på et tidspunkt, og hun sendte denne mail videre til politiet.

Foreholdt fil 2, side 2358, mail af 5. marts 2022, har vidnet forklaret, at det er denne mail, som de modtog fra Vidne 8. De skulle være to, når der skulle udleveres medicin. Det blev sat i værk, da de havde modtaget mailen den 5. marts 2022. Tiltalte ville ikke være med til det.

Hun var på arbejde sammen med Tiltalte den 26. februar 2022. Hun husker ikke noget anderledes ved denne vagt. Tiltalte var, som hun plejede at være. Vidnet var ikke selv inde hos nogen af de fire beboere.

Den 27. februar 2022 mødte hun ind om eftermiddagen. Det var en mærkelig dag. Hun mødte ind lidt tidligere for at læse journalerne og forberede sig. Hun blev chokeret, da hun læste om de mange indlæggelser. Hun havde al-drig oplevet noget lignende. De blev indkaldt til et fælles møde på afdelingen kl. 15.15. Personalet var i chok og uforstående over for det, der var sket. Ef-ter mødet blev hun ringet op af sygehuset angående Forurettede 4. Da hun spurgte ind til Forurettede 4, fik hun et kort svar om, at der var noget i hendes blod, som ikke skulle være der. Tiltalte sagde ikke så meget til det, men chok kommer i mange former. Hun tænkte på det tidspunkt ikke selv noget konkret. Det var først senere, hun fik fornemmelsen af, at der var sket noget, som ikke skulle ske.

Foreholdt fil 2, side 471, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun for-klarede politiet som anført. Tiltalte sagde ikke så meget, men der var en form for vrede. Hun kan ikke sige hvorfor. Der var en evig kamp mellem dag- og aftenvagterne på Afdeling 1. Både Tiltalte og Vidne 6 havde sagt til hen-de, at de følte, at dagvagterne, herunder Vidne 9, ville bestem-me over dem. Hun fik tanken om, at de ville skyde skylden på dagvagterne.

Hun var på arbejde den 13. marts 2022. Tiltalte var også på vagt denne dag. De mødte ind kl. 15 og sad i fællesrummet. Vidne 9 kom og fortalte dem, at tre beboere var blevet dårlige igen. Vidnet og Person 9, som også er assistent, aftalte, hvordan de skulle gribe det an i aftenvagten. Vidne 9 besluttede, at en as-sistent skulle tilse Forurettede 4 én gang i timen. Vidnet var inde hos Forurettede 4 flere gange, og alt var normalt. Hun vurderede derfor, at der ikke længere behøvede at komme en assistent én gang i timen. Hun tilså Forurettede 4 kl. 16.00, kl. 17.30 og sidste gang kl. 20.30. Den sidste gang var hun sammen med Tiltalte. Det var efter at de nye retningslinjer var trådt i kraft.

De prøvede at give Forurettede 4 medicin kl. 20.30, men hun kunne ikke synke pillerne. Hun lavede den faglige vurdering, at Forurettede 4 ikke skulle have pil-lerne, da der var risiko for, at hun ville blive kvalt i dem.

Foreholdt fil 2, side 474, andet afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at hun ikke husker, om hun forklarede politiet som anført. Hun husker ikke, om hun var på Afdeling 1 efter kl. 20.30. Hun har måske været der for at spørge, om alt var ok. Hun husker ikke, om de talte om Forurettede 4.

Foreholdt fil 2, side 474, fjerde afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at det godt kan passe, at hun forklarede politiet som anført, herunder at hun gik over på Afdeling 1 igen kl. 21.15, og at Tiltalte sagde, at det ikke var nød-vendigt med et tilsyn hos Forurettede 4. Hun var ikke inde hos Forurettede 4 efter kl. 20.30, og hun husker ikke episoden, hvor Tiltalte skulle have sagt, at det

ikke var nødvendigt, at vidnet gik ind til Forurettede 4. Da Vidne 9 bestemte, at det skulle være en assistent, der tilså Forurettede 4, syntes Tiltalte, det var unød-vendigt. Tiltalte mente, at hun som hjælper havde lige så stor kompetence. En hjælper og en assistent har ikke samme uddannelse.

Foreholdt fil 2, side 486, andet afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Som hun tolkede det, blev Tiltalte vred, fordi hun opfattede det sådan, at en hjælper skulle flyttes over på Afdeling 4 for at hjælpe med vidnets opgaver dér. I forbindelse med tilsynet hos Forurettede 4 kl. 20.30 fortalte Tiltalte, at Forurettede 4 havde kastet op. Hun husker ik-ke, at Tiltalte sagde noget om medicinering.

Foreholdt fil 2, side 487, andet afsnit, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført, herunder at Tiltalte havde sagt, at det ikke havde været muligt for hende, at give Forurettede 4 medicin på grund af opkastningen. Kl. 20.30 prøvede de igen at give Forurettede 4 medicin, men hun kunne ikke synke pillerne, og vidnet vurderede derfor, at hun ikke skulle have dem. Det er kor-rekt, at Tiltalte i forbindelse med tilsynet kl. 20.30 fortalte, at Forurettede 4 havde kastet op, og at hun uden held havde forsøgt at give Forurettede 4 medi-cin.

Hun husker ikke, om hun har set Tiltalte låne sine nøgler ud til vikarer. Vikarerne skulle gerne selv have vikarnøgler.

Foreholdt fil 2, side 470, tredje afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun har ikke set Tiltalte låne sin nøgle ud, men vidnet gik heller ikke med hjælperne rundt.

Hjælperne har ikke noget at gøre i medicinrummet udover at hente gulvliften, der ofte stod derinde. Gulvliften blev brugt, hvis en beboer faldt eller havde svært ved at komme op at stå. Hvis en beboer faldt, skulle der tages kontakt til en assistent, og der skulle laves en faldregistrering.

På et tidspunkt kontaktede Tiltalte og Vidne 6 hende og oplyste, at Person 1 havde formået at tage sin aften- og natmedicin på én gang. Hun har ikke selv set det. Da hun fik oplysningen, registrerede hun det i omsorgs-og observationsnotatet, så der kunne blive taget hånd om det. Vidne 9 kontakte-de Person 1's læge og fik oplyst, at det ikke havde nogen betydning.

Foreholdt fil 3, side 20, Messenger-korrespondance den 28. februar 2022, har vidnet forklaret, at hun og Tiltalte ikke sås privat, men at de skrev sam-men på Messenger. Det var Tiltalte, der begyndte den viste samtale. De skrev bl.a. om de indlagte, og hvad de troede, der var kunne være sket. "Okspam" er beroligende medicin. Hun studsede lidt over, at Tiltalte skrev det, for hun mente ikke, det var dét, hun fik at vide, da hun selv talte med sy-gehuset. Hun mener, at hun overordnet hørte, at der var fundet benzodiaze-piner. Da hun skrev, at de ville "få røven på komedie", mente hun, at em-

bedslægen ville blive kontaktet, hvis der var blevet givet noget forkert. Da Tiltalte skrev "noget er der sket efter vi var gået", havde hun allerede selv tænkt tanken, om nogen mon havde givet dem noget. Det bekymrede hende, at de var to, der havde den tanke. De havde begge mistanke til, at det kunne være Vidne 9. Hun havde selv flere gange måttet rette op på medicindispenserin-ger, som Vidne 9 havde lavet forkert. Det var bl.a. sket hos Forurettede 4.

Foreholdt fil 3, side 37 ff, Messenger-korrespondance 28. februar 2022, har vidnet forklaret, at hun husker disse beskeder. Hun husker ikke, om hun tænkte nærmere over det, da Tiltalte skrev: "tak tak de overlever ikke".

Foreholdt fil 3, side 40 ff., Messenger-korrespondance 2. marts 2022, har vidnet forklaret, at hun skrev til Tiltalte, at Forurettede 1 var død. Hun husker ikke umiddelbart, om Tiltalte reagerede på det. Hun kan godt se på beskederne, at der ikke rigtig kom en reaktion fra Tiltalte.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun og Tiltalte ikke gik sammen fysisk, når de var på arbejde sammen. Hun gik nogle gange over til Afdeling 1 for at spørge, om alt var okay, og om der var brug for hjælp. Ellers ringede de til hende, hvis de var i tvivl om noget. Hun gav ikke medicin på Afdeling 1. På hendes egen afdeling hentede hun medicinen i medicinrummet. Hun lagde det på et rullebord og gik derefter rundt og fordelte det til beboer-ne i deres medicinskabe. Medicinskabet befandt sig over køleskabet i lejlighe-derne. Nogle skabe var låst. Det var, hvis beboeren selv kunne finde på at ro-de i skabet. Der var ikke uregelmæssigheder i medicinhåndteringen på Plejecenter. På et tidspunkt fik hun oplyst, at Vidne 1 havde fået noget medicin fra en afdød beboer. Det var Vidne 9, der skulle have doseret det. Det var Tiltalte, der fortalte hende om det. Hun valgte at viderebringe denne op-lysning til centersygeplejersken, men der blev ikke handlet på det. Person 1 tog selv sin medicin. Hun havde en kuvert med paracetamol, som hun selv administrerede. Vidnet har ikke selv set det, men hun hørte det fra mange kollegaer. Hun stillede spørgsmålstegn ved, om Person 1 selv var i stand til at administrere sin medicin. Hun talte med Person 22 og Vidne 9 om det. Hun syntes, at der skulle have været strammet op på medicinhåndteringen på Plejecenter. Hun har ikke været med til at foretage indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Foreholdt fil 2, side 4150, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun lavede dette notat, fordi hun den pågældende aften igen var blevet gjort opmærksom på, at Person 1 havde taget sin medicin på én gang. Hun skrev det i notatet, så dagvagten kunne handle på det. Hun mener, at Vidne 9 tog sig af det.

Hvis en beboer ikke kan tage sin medicin, kan de hjælpe ved f.eks. at knuse pillerne og blande dem i vand eller yoghurt. Hvis det ikke kan lade sig gøre, og det sker gentagne gange, skal de finde en anden løsning. Det afhænger også af, hvilken medicin, der er tale om, og hvor længe det kan undværes.

Hun tilså Forurettede 4 sidste gang omkring kl. 20.30. Kl. 23.00 overleverede hun til nattevagten. Hun gav nattevagten besked om, at hun kunne tale med Forurettede 4, og at hendes værdier var fine, da vidnet TOBS'ede hende tidligere på aftenen.

Når man dispenserer medicin, tager man medicinen fra skabet, lægger det på bordet, tæller op i forhold til medicinlisten og lægger det i medicinæsker. I efteråret 2021 oplevede hun flere gange, at dispenseringen ikke var sket, selv om det var krydset af på kørelisten som udført.

Social- og sundhedshjælper Vidne 6 har som vidne forklaret, at hun er social- og sundhedshjælper på Afdeling 1. Hun havde mange aftenvagter sammen med Tiltalte. Deres samarbejde var okay, men de kunne godt blive uenige. Tiltalte ville helst gøre tingene, som hun selv ville, og hun overholdt ikke altid de aftaler, de lavede. Vidnet var på ferie fra begyndelsen af februar til begyndelsen af marts 2022. Da hun kom tilbage, fortalte kollegaerne hende om de fire indlæggelser. Hun talte ikke med Tiltalte om det, og Tiltalte sagde ikke noget om indlæggelserne. Forurettede 2, Forurettede 1, Forurettede 3 og Forurettede 4 boede alle på Afdeling 1. Tiltalte fortalte ikke, at Forurettede 1 var død. Da hun kom tilbage fra ferie, var Tiltalte blevet mærkelig. Ledelsen havde sagt, at de skulle gå to sammen, når der skulle gives medicin. Hun skulle gå sammen med Tiltalte, men Tiltalte ville gå alene. Hun sagde det til aftenvagten, men hun husker ikke, hvem den konkrete aftenvagt var.

Da hun var på arbejde den 13. marts 2022, gik Tiltalte alene ind til Forurettede 4. Tiltalte ville ikke have, at vidnet gik med.

De havde nøgle til medicinrummet, og hun har nogle gange været derinde for at hente en lift. De brugte liften en gang imellem, hvis en beboer faldt. Ved fald skulle man tilkalde to-tre kollegaer, og faldet skulle registreres.

Foreholdt fil 2, side 498, første afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Liften stod ofte på gangen med lednin-gen i stikkontakten dér, hvor den var blevet brugt senest. Foreholdt samme rapport, samme side, andet afsnit, har vidnet bekræftet, at hun forklarede po-litiet som anført. Hun kan ikke huske, hvornår hun sidst har brugt liften på si-ne vagter. Foreholdt samme rapport, samme side, fjerde afsnit, har hun be-kræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun husker det ikke som om, at liften blev brugt i hverken januar og februar på nogen af hendes vagter.

Hun er stadig fast aftenvagt på Afdeling 1. Efter sagen er der ikke længere medi-cin, der bliver væk, eller penge, der bliver stjålet.

Foreholdt fil 2, side 510, andet sidste afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Forurettede 2 og Forurettede 3 er blevet bedre gående, og de har ikke været indlagt siden.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at hun kommunikerer med beboerne på dansk. Når hun møder, klæder hun om i et rum, der ligger ved siden af kontoret. Person 1 kunne godt komme til at bytte rundt på sin medicin. Hun skrev det i et omsorgsnotat. Hun talte også med Tiltalte om det, og de var enige om, at det var problematisk. Det kunne give bivirk-ninger at bytte rundt på medicin. Hun ved ikke, om det kunne være farligt.

Foreholdt fil 2, side 506, fjerde afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført.

Hun havde tidligere haft dagvagter, men hun ville gerne skifte til aftenarbej-de. Hun har fundet medicin, der lå forskellige steder. Det skulle registreres og smides ud i et bestemt rum. Hun lagde det ikke i sin lomme. Hun kender ikke til forkert medicinhåndtering i forhold til Person 23.

Foreholdt fil 2, side 507, andet afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hun lagde pillen i doseringsposen og lagde derefter doseringsposen i lommen for at smide den ud bagefter. Tiltalte puttede ikke medicin i lommen.

Foreholdt fil 2, side 510, fjerde afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at hun ikke har set Vidne 8 putte medicin i lommerne. Hun har set hende lægge doseringsposer i lommerne, men hun ved ikke, om der var medicin i.

Der er ingen beboere, der har været udadreagerede over for hende. Hun ken-der Person 24, og han har prøvet at slå flere fra personalet. Det skete, når han skulle have skiftet ble, hvilket han ikke kunne lide. Da han prøvede at slå hende, tilkaldte hun hjælp. Hun ønsker ikke at svare på, om hun har slået Person 24.

Der bliver leveret mad til de beboere, der betaler for det. Hun har givet bebo-ere mad, men det var ikke noget, hun havde med hjemmefra. Hun har ikke givet dem thailandsk mad.

Vidne 11 har som vidne forklaret, at Forurettede 4 er hans mor. Hun bor fortsat på Afdeling 1. Forud for februar 2022 havde hun det svingende på grund af Parkinson, men det var mange år siden, hun havde været indlagt. Han besøgte hende 1-2 gange om ugen, og de kunne fint tale sammen. I au-gust 2021 havde der været episoder, hvor hun hallucinerede på grund af den medicin, hun fik for Parkinson. De kontaktede da hendes læge og fik medici-nen reguleret. Hans mor boede i en af ældreboligerne.

Omkring den 27. februar 2022 blev han ringet op og fik at vide, at hans mor var fundet ukontaktbar, og at der var tilkaldt en vagtlæge. Han kørte til syge-huset og var der, da hun blev indlagt. Hans ekskone, Person 8, var også med. På sygehuset spurgte de ind til, om hans mor havde fået noget, hun ikke skulle have eller ikke kunne tåle. Det kunne de af gode grunde ikke svare på.

Lægen spurgte konkret, om hun fik benzodiazepiner. Det vidste han ikke, men de undersøgte det og fandt ud af, at det gjorde hun ikke. Om aftenen omkring kl. 22.30 ringede han til plejehjemmet og talte med tiltalte. Han for-talte tiltalte, hvordan hans mor havde det, og at hun ville komme hjem senere på aftenen. Han fortalte også tiltalte, at der var mistanke om, at hans mor havde benzodiazepiner i blodet. Han syntes, det var svært at udtale og kaldte det vist bare "benzo'er". Han var ked af, at hans mor skulle hjem, for hun kunne ikke noget selv. Sygehuset vurderede dog, at de ikke kunne gøre mere. Der var ikke tale om, at hun skulle hjem for at dø. Hans mor lever end-nu, men nok ikke så meget længere. Han vidste dengang ikke, hvad benzodi-azepiner var. Han undersøgte efterfølgende, hvilken medicin hun fik, og intet af det indeholdt benzodiazepiner. Han bad om, at apoteket fremadrettet do-sispakkede hans mors medicin.

Vidne 2 har som vidne forklaret, at hun er datter af Forurettede 1. Hun har to søstre, Vidne 3 og Erstatningspart. Da de hørte om sagen i medierne, begyndte de at tale sammen. De undrede sig over, hvordan deres mor var blevet mere og mere mærkelig. Hun var en ældre dame, men det virkede underligt, at hun svingede så meget helbredsmæssigt. Nogle dage var hun frisk, og andre dage kunne hun knap nok tale. Hun virkede bedøvet.

Hun besøgte sin mor den 26. februar 2022, og på det tidspunkt var hun glad og tilpas. Hun gik selv ud på altanen og spiste både en stor fastelavnsbolle og en is. Vidnet gik derfra omkring kl. 15, og de aftalte, hvornår de skulle ses igen. Hendes mor var på det tidspunkt rigtig frisk. Der var intet, der tydede på, at det ville blive sidste gang, hun så sin mor i live. I begyndelsen af 2022 havde hendes mor svagt syn og svag hørelse, men hun fulgte med og kunne tale om tingene. Andre dage var hun pludselig sløv og talte snøvlende. Vid-net arbejder selv på et bosted og kender til bedøvelse.

En aften i januar kørte hun hen til sin mor. Fra parkeringspladsen kunne hun se, at døren til hendes lejlighed stod åben, og det undrede hende meget. Hun løb hurtigt derop, bankede på og råbte "hallo", idet hun gik ind. Fra badevæ-relset blev der råbt højt og med en meget sur og skinger stemme: "Hvad er der?!". Hun blev helt forskrækket. Hun gik ud på badeværelset og så, at hen-des mor sad på toilettet og svajede. Tiltalte sad på hug foran hende. Tiltalte fik store øjne og så bange ud. Da hun sagde til tiltalte, at hun lød meget sur, svarede tiltalte, at hun troede, det var en kollega. Vidnet var vred og sagde, at sådan talte hun forhåbentlig heller ikke til sine kollegaer. Tiltalte forsøgte at bortforklare det med, at hun havde haft ti alarmkald den pågældende dag. Hun hjalp selv sin mor op, fik hende ind i stuen og gav hende tøj på. Hun syntes, at tiltalte virkede falsk, påtaget og alt for indsmiskende - et "over-gjort" menneske. Efter episoden på badeværelset fulgte tiltalte efter vidnet ind i stuen, rørte hendes mor lidt på armen og sagde: "Det var godt, nu kom-mer din søde, smukke datter". Det virkede malplaceret og alt for falsk og indsmigrende. Hun spurgte på et tidspunkt sin mor om, hvordan hun havde det, og hvad hun syntes om personalet. I den forbindelse sagde hendes mor

konkret, at hun ikke kunne lide tiltalte, fordi hun var falsk.

Den 30. januar 2022 var hun på besøg, mens hendes mor var ved at få ordnet fødder. Hendes mor var frisk og havde en rigtig god dag. Hun kørte derfra ca. kl. 14.45. Hun mødte ikke tiltalte den dag. Senere på dagen, måske kl. 17, besøgte Vidne 3 deres mor. Vidne 3 optog en video af deres mor, mens hun var der.

Efter afspilning af video, jf. digitale filer fra USB, videoklip af Forurettede 1 den 30. januar 2022, har vidnet forklaret, at der er gigantisk forskel på hen-des mors tilstand på videoen og på, hvordan hendes mor havde det, da hun forlod hende. Mens hun var der, gik hendes mor selv hen til bordet og satte sig. Hun talte klart og drak kaffe og spise småkager. Hendes mor fulgte hen-de ud til døren, da hun skulle på arbejde. Hun er helt sikker på, at hendes mor, som hun ses på videoen, er bedøvet. Hendes søster havde en dialog med tiltalte om, hvorvidt deres mor skulle indlægges.

Vidnet har videre forklaret, at hendes mor blev indlagt den 30. januar 2022. Hun blev udskrevet en uges tid senere. Da hun kom tilbage, var hun igen den mor, de kendte. Hun var glad og tilfreds. Hun besøgte sin mor den 26. febru-ar 2022 omkring kl. 12 eller 12.30. Hendes mor havde det godt, og de gik ud på altanen for at nyde solen. De førte en helt almindelig samtale, og der var ingen tegn på, at hendes mor var bevidsthedssvækket. Hun tog derfra ca. kl. 15.30. Lige inden hun gik, talte de om, at Erstatningspart ville komme på besøg dagen efter, og det glædede moren sig til.

Foreholdt fil 2, side 3659, fotomappe, har vidnet forklaret, at disse fotos ty-deligt viser forskellen på hendes mors tilstand. Billedet på fil 2, side 3665, var det sidste, hun tog af sin mor. Det blev taget den 26. februar 2022, lige inden hun tog derfra. Hendes mor var glad og tilfreds og havde et glimt i øjet. Den 27. februar 2022 omkring kl. 9 ringede Erstatningspart og fortalte, at deres mor var blevet indlagt. Hun kørte straks til sygehuset og var der, da hendes mor blev kørt ind på akutafdelingen. Hendes mor var ikke ved bevidsthed. Hun blev senere udskrevet til god og kærlig pleje, dvs. hun var døende. De havde samtaler med personalet om, hvad der skulle ske. Hendes mor kom ik-ke til bevidsthed igen, og de tænkte alle, at hun skulle hjem til god og kærlig pleje.

Foreholdt fil 2, side 3676 og 3677, journalnotat, har vidnet bekræftet, at hun og hendes søstre var i dialog med sygehuset om, hvad der skulle ske med deres mor. Hvis hun dengang havde vidst, at hendes mor var blevet forgiftet, havde hendes indstilling været en anden. Hendes mor var ikke klar til at dø, og hun var ikke på nogen måde døende.

Foreholdt fil 2, side 6935, omsorgs- og observationsnotat, har vidnet forkla-ret, at hun og hendes søstre var til stede, da deres mor døde. Hun kom ikke til bevidsthed på noget tidspunkt.

Forespurgt af forsvareren har vidnet forklaret, at de ikke konkret havde drøf-tet, om deres mor ønskede genoplivning f.eks. i forbindelse med et nyt "stroke". Hendes mor var dårligt seende. Hun håndterede ikke selv sit medi-cin. Vidnet var ikke involveret i morens medicin.

Vidne 3 har som vidne forklaret, at hun er datter af Forurettede 1. Hun besøgte sin mor ca. fire gange om uge, og hun har flere gange mødt til-talte. Hun oplevede tiltalte som nem at omgås, men hendes mor havde en lidt anden opfattelse. Hendes mor kunne godt finde på at sige, at tiltalte var falsk. Hendes mor, som ellers var nem at gøre tilfreds, følte, at tiltalte talte lidt ned til hende, og det følte hun sig ydmyget af. Vidnet tog tiltalte lidt i forsvar og sagde, at hun jo bare passede sit arbejde og gjorde det bedste, hun kunne. Hun følte ikke, at det var noget at gå til ledelsen med.

Foreholdt fil 2, side 600, tredje afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Det var sådan, hendes mor beskrev det, og hun tilkendegav, at hun ikke brød sig om, at tiltalte kyssede hende på kin-den og kaldte hende "Skatter" og "Sødde". Hun har to gange set tiltalte give hendes mor et kys på kinden, men hun tænkte ikke nærmere over det. Hen-des mor bad hende om at sige til tiltalte, at hun skulle lade være. Hun gjorde ikke noget ved det, da hun tænkte, at tiltalte gjorde det i bedste mening.

Hun kom på besøg hos sin mor ca. kl. 16.45 den 30. januar 2022. Hendes mor sad da helt foroverbøjet, og hun kunne ikke få øjenkontakt med hende. Dagen forinden havde hendes mor været frisk. Hende mor faldt længere og længere forover, og hun syntes, det mindede om symptomer på en blodprop. Hun kunne ikke få øjenkontakt med sin mor, og hun savlede og kunne ikke holde sig selv oprejst. Hendes mor blev ved med at sige, at der ikke var noget galt, og at hun bare var sulten. Hun prøvede at få sin mor op at sidde, men hun kunne ikke holde sig oprejst. Hun trykkede på en alarmknap for at få kontakt med personalet. Det var tiltalte, der tog telefonen. Hun sagde til tiltalte, at hendes mor havde det dårligt, og inden hun nåede at sige mere, sagde tiltalte, at hendes mor bare var træt. Da hun insisterede på at få hjælp, sagde tiltalte, at hun havde lidt travlt, men at hun nok skulle komme og også ville ringe efter sygeplejersken. Der gik 25-26 minutter, uden at nogen kom. Hun ringede på ny og kom igen til at tale med tiltalte. Hun sagde, at hvis der ikke kom nogen nu, ville hun ringe efter en ambulance. Der gik yderligere ca. 25 minutter, før tiltalte kom. Da tiltalte kom, sagde hun igen, at hendes mor bare var træt. Hun tænkte, at tiltaltes dømmekraft var ikke-eksisterende. Til-talte virkede forvirret, og hun ringede forkert, da hun skulle kontakte sygeplejersken. Hun havde åbenbart ikke ringet efter sygeplejersken som tid-ligere lovet. Da tiltalte fik kontakt til sygeplejersken, kaldte hun også hendes mor ved forkert navn, selv om hun havde passet hende i flere år. Hun tror, at tiltalte kaldte hende Vidne 1. Da sygeplejersken kom, kunne denne straks se, at der var noget helt galt, og der blev ringet efter en ambulance.

Efter afspilning af video, jf. digitale filer fra USB, videoklip af Forurettede 1 den 30. januar 2022, har vidnet forklaret, at hendes mor var helt anderledes end sidste gang, hun havde besøgt hende. Hun kunne ikke holde sig oprejst, savlede og kunne næsten ikke snakke. Hun optog videoen for at vise sine søstre, hvordan deres mor havde det, og at det ikke var hende, der var gal på den. Hun blev usikker, fordi tiltalte blev ved med at sige, at hendes mor bare var træt.

Foreholdt fil 2, side 6953, omsorgs- og observationsnotat, har hun forklaret, at hun kørte til Skejby i sin egen bil. I løbet af aftenen blev hendes mor skan-net, fordi der var mistanke om en blodprop. Vidnet blev sendt hjem omkring kl. 00.30. Senere på natten fik hun telefonisk besked om, at der ikke var tegn på en aktuel blodprop, men at hendes mor agerede som én, der havde haft en blodprop. Hendes mor var indlagt i 11 dage og fik det i den tid meget bedre. Hun besøgte sin mor næsten hver dag. I de første dage var hun underlig, men hun fik det gradvist bedre. Da hun blev udskrevet, sagde lægen, at hun skulle nødes til at spise noget mere, og at hun ikke længere skulle have medicin, da det kunne gøre hende forkvalmet. Den 27. februar 2022 blev hun ringet op af sygehuset. Hendes søstre tog derop med det sam-me, og hun kom ca. tre kvarter senere. Hun kunne på det tidspunkt ikke komme i kontakt med sin mor. Den næste dag åbnede hendes mor øjnene og kiggede sig omkring i lokalet, men de kunne stadig ikke få kontakt med hen-de. De havde en snak med personalet om, at deres mor skulle udskrives til god og kærlig pleje. Hvis hun dengang havde vidst, at hendes mor var blevet forgiftet, ville hun ikke have accepteret, at hun blev udskrevet.

Foreholdt fil 2, side 604, sidste afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Hendes mor sagde flere gange til hen-de, at hun ikke var tryg ved tiltalte.

Forespurgt af forsvareren har hun forklaret, at hun ikke har talt med sin mor om eventuel genoplivning, hvis der skulle ske noget.

Foreholdt fil 2, side 596, tredje afsnit, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun ikke mindes, at hun har talt med sin mor om dette. Hun har talt med sine søstre om det. Hun mindes ikke, at der skulle være lavet en genoplivnings-erklæring. Hendes mor var meget glad for at leve, selv om hun ikke var så frisk, som hun gerne ville være. Hun husker, at hun på et tidspunkt havde en sms-korrespondance med Person 10 fra politiet. Hun hørte første gang om sagen via en veninde, som havde hørt, at der dagen efter ville komme en pressemeddelelse, og at hendes mor måske var blevet dræbt. Hun prøvede derfor at kontakte Person 10. Han ringede senere tilbage til hende og bekræfte-de, at der ville komme en pressemeddelelse. Hun kunne ikke i sin vildeste fantasi forestille sig, at nogen ville gøre sådan noget. Det har ikke fået hende til at ændre opfattelse, men det har fået hende til at tænke mere over tiltaltes ageren, da hendes mor blev dårlig.

Hendes mor så rigtig dårligt, og de havde derfor aftalt med personalet, at de skulle overvære, at hendes mor indtog sin medicin. Det bekymrede hende, at der nogle gange lå en pille på gulvet. En dag, hvor hun gjorde rent hos sin mor, fandt hun 13 piller under sofaen. Det undrede hende, og hun tog et bil-lede af det, som hun viste til sine søstre. Hun sagde det også til de personer, der passede hendes mor. Det var bl.a. Vidne 9. Hun har ikke oplevet, at der blev udleveret forkert medicin. Der var en logbog, hvori hun, hendes søstre og personalet løbende skrev noter om hendes mor.

Foreholdt fil 2, side 607, foto af logbog, har hun forklaret, at det var disse piller, hun fandt under sofaen. Det var hende, der lagde dem i en pose og lag-de dem sammen med logbogen.

Foreholdt fil 2, side 608, fotos, har hun forklaret, at hendes mor ikke døde af, at der var beskidt.

Centersygeplejerske Vidne 7 har som vidne forklaret, at hun som cen-tersygeplejerske er med til at implementere procedurer og lave handlingspla-ner. Hun tager sig af vejledning og kompetenceafklaring i forhold til kollega-erne, og hun deltager også i den daglige drift. Hun har arbejdet sammen med Tiltalte. De har ikke haft ret mange vagter sammen, men de har hilst på hi-nanden til møder og lignende. I forbindelse med en kompetenceafklaring gik hun en aften sammen med Tiltalte. Hun fik et godt indtryk af Tiltalte, som også virkede til at være vellidt hos beboerne. Tiltalte kunne godt kende for-skel på pillerne, og det så vidnet som en fordel. Normalt skal en hjælper bare tælle pillerne op.

Foreholdt fil 2, side 704, tredje afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Tiltalte udviste større kendskab til me-dicin, end hvad der kan forventes af en hjælper. Det var dog ikke det samme kendskab, som en sygeplejerske f.eks. har. Tiltalte har ikke kontaktet hende angående noget medicin. De havde aftalt et møde, som skulle finde sted den 16. marts 2022. Det kom sig af en bekymring, som Tiltalte havde sendt til deres centerleder. Det drejede sig om en beboer, Person 1, som hav-de fået det værre. Det var vidnet, der arrangerede mødet. Tiltalte sagde ikke noget om, at hun ville aflevere noget medicin. Hun fik en mail fra centerlede-ren, hvori hun videregav Tiltaltes bekymring til vidnet.

Foreholdt fil 2, side 2346-2348, mailkorrespondance 3. - 12. marts 2022, har vidnet forklaret, at der ikke har været anden korrespondance end de pågæl-dende mails om det møde, som hun og Tiltalte skulle holde.

Person 1 var den eneste på Plejecenter, der fik Baclofen. Foreholdt fil 2, side 4191, mail af 25. maj 2022, har vidnet bekræftet, at hun undersøgte dette på foranledning af politiet. Person 1 var den eneste på Plejecenter, der fik Baclofen i perioden fra den 1. december 2021 til den 16. marts 2022.

Hun har ikke oplevet, at der lå medicin og flød på Plejecenter. Hun har aldrig oplevet, at der lå hele blisterpakker rundt omkring. I begyndelsen var der me-get usikkerhed i de oplysninger, de fik omkring de mange indlæggelser. Da hun fik at vide, at der var fundet benzodiazepiner i beboernes blod, var hen-des første tanke, om noget kunne være blevet doseret forkert. Hun tjekkede derfor æsker og poser til de næste dage en ekstra gang, og alt var, som det skulle være.

Foreholdt fil 2, side 704, første afsnit, afhøringsrapport, har hun forklaret, at hun ikke husker, hvad spørgsmålet gik ud på. Hun tænkte, at det i hvert fald ikke var beboerne selv, der havde taget det. De kunne ikke selv skaffe det, og det virkede urealistisk, at de alle skulle have gjort det samme. Det er urealistisk, at der skulle ske fejldosering til fire beboere på én dag.

Foreholdt fil 2, side 703, sidste afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at det giver mening. Det kan ikke være beboerne selv, og det er usandsynligt, at nogen skulle komme ind udefra og give dem medicin. Det var både beboe-re i plejeboligerne og i ældreboligerne.

Efter den 14. marts 2022 har Forurettede 3, Forurettede 2 og Forurettede 4 alle været stabile. Forurettede 4 har det desværre ikke ret godt lige nu.

Foreholdt fil 2, side 704, sidste afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede til politiet, at de alle tre viste fremgang i deres helbred efter den 14. marts 2022. Forurettede 2 var lige flyttet ind, og de kendte ikke hinanden så godt. Hun har ikke den tætte kontakt til beboerne, og hun danner sig et over-blik på baggrund af det, der er blevet skrevet, og det, hun har hørt.

Foreholdt fil 2, side 710, andet sidste afsnit, afhøringsrapport, har vidnet be-kræftet, at hun forklarede politiet som anført. Der har ikke været lignende episoder eller indlæggelser siden den 14. marts 2022.

Vidne 32 har som vidne forklaret, at hun kontaktede forsvareren den 6. januar 2023. Foreholdt fil 9, side 9, mail, har hun bekræftet, at hun skrev denne mail. Hun hørte i medierne, at en af de afhørte under sagen havde for-klaret, at denne ikke havde kendskab til problemer på stedet, og at medicin blev håndteret efter reglerne. Da hendes mor boede på Plejecenter, oplevede hun flere gange at finde medicin på madbakken, i stuen og på køkkenbordet hos sin mor, og det gjorde hende harm at høre forklaringen om, at der ikke var problemer. Hun tænkte, at det var vigtigt at vide, hvordan hun som pårø-rende havde oplevet forholdene. Hun arbejder selv i plejesektoren og ved, at man ikke må efterlade medicin. Hun havde dengang et møde med Vidne 8, men det drejede sig mere om aktivering af hendes mor.

Hendes mor fik udskrevet psykofarmaka, uden at lægen havde set hende. Hun kontaktede lægen og sagde, at hun ville anmelde det, hvis det ikke stop-

pede øjeblikkeligt. Det var hendes opfattelse, at man på Plejecenter gerne ville medicinere beboerne for at skabe ro.

Hendes mor boede på demensafsnittet på Plejecenter fra marts 2015 til oktober 2017. Der blev serveret mad på en madbakke, og hun kunne finde medicin på denne bakke eller på køkkenbordet.

Foreholdt fil 9, side 3, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at hun forklare-de til politiet, at hun kunne finde medicin rundt om i lejligheden på madbak-ken eller på køkkenbordet. Hun forklarede ikke, at det flød med medicin ude på plejecenteret.

Vidne 27 har som vidne forklaret, at hendes mor, Person 19, indtil sin død boede i en ældrebolig på Plejecenters Afdeling 1. Sidste efterår fik hun en pålidelig information om, at tiltalte havde plejet hen-des mor. Der var nogle ting, som hun syntes, var foruroligende, og hun valg-te derfor at kontakte politiet. Hun fik informationerne fra én, der havde nær kontakt til Plejecenter. Hendes mor kaldte tiltalte for "Kaldenavn".

Hendes mors sygdomsforløb blev langt og grimt. Hun blev syg i november 2020 og røg derefter ind og ud af hospitalet. Hun blev "svingdørspatient". Lægerne kunne ikke finde ud af, hvorfor hun blev syg. Hun fik delir, når hun havde infektioner, på trods af, at hendes infektionstal ikke var ret høje. Når hun var på sygehuset, kom der styr på det i løbet af et døgns tid, men når hun blev udskrevet, "dykkede" hun hurtigt igen. Hverken familien eller lægerne kunne forstå, hvorfor hun dykkede så hurtigt igen efter udskrivning. Hendes mor var ikke dement, men hun havde mange handicaps.

Vidnet husker to episoder med tiltalte. Første gang besøgte hun sin mor sam-men med sin søn. Det var en aften. Hendes mor var bevidstløs og reagerede ikke, selvom de ruskede i hende og råbte ad hende. De løftede hendes øjen-låg, men der var stadig ingen reaktion. De ringede til aftenvagten, som den aften var tiltalte. Tiltalte sagde, at hendes mor nok bare var træt, men tiltalte kom alligevel over til dem. Hendes mor var ikke bare træt; hun var "komatøs". Tiltalte sagde igen, at hendes mor nok bare sov, og at hun nok bare var træt. Tiltalte "skovlede" noget dessert i munden på hendes mor, og det aktiverede hendes tyggemuskler ganske svagt. Tiltalte sagde noget i ret-ning af, at de nu kunne se, at hun bare var træt. Vidnet spurgte tiltalte, om de ikke skulle kontakte lægen, men tiltalte fastholdt, at hendes mor bare var træt. De var meget chokeret. Vidnet og hendes søn måtte bagefter tage des-serten ud af munden på hendes mor, da de var bange for, at hun ville blive kvalt i det.

Den anden episode var meget tilsvarende. Hendes mor var dog ikke helt så langt væk som første gang. Hun reagerede ikke, men gav lidt lyd fra sig. Vid-net tilkaldte tiltalte, som sagde, at hendes mor nok bare havde en af sine trætte dage.

Hendes mor fejlede mange ting på grund af flere tidligere blodpropper. Hun kunne hverken gå eller stå, og hun var praktisk døvblind. Hendes hjerne fejle-de ikke noget, og hendes største glæde var at få besøg af sine pårørende. Hun fik mange besøg, og de besøgende kunne fint tale med hende. Vidnet opfattede tiltalte som sød og omsorgsfuld, men hendes mor gav på et tids-punkt udtryk for, at tiltalte ikke var så sød, som det så ud til. Hendes mor blev erklæret terminal sidst i maj og døde i begyndelsen af august 2021. Op til sin død sagde hun direkte, at de ikke skulle lade sig narre af tiltalte, som ikke var så sød, som hun så ud. De slog det lidt hen og tænkte, at det var et udslag af delir.

Hun aflagde et kort besøg hos sin mor på hendes fødselsdag den Dato 2 2021, og der så hun fin ud. Da hun kom igen den 28. februar 2021 sammen med sin familie for at fejre fødselsdagen, så hun, at hendes mor havde et stort blå/lilla mærke på næsen. Hendes mor fortalte, at det var tiltalte, der havde slået/skubbet til hende, så hun havde fået et glas op i hovedet. Vidnet kunne ikke forestille sig, at dette var sket, men hun var alligevel så bekymret, at hun kontaktede dagvagten og spurgte ind til det. Dagvagten kendte ikke noget til det.

I den periode, hvor hendes mor havde det rigtig dårligt, besøgte hun hende tre gange dagligt. En gang ringede hun efter personalet, da hun skulle gå, fordi hendes mor var urolig. Det var tiltalte, der kom. Hun sagde til tiltalte, at hendes mor var urolig, og at hun derfor gerne ville have, at de tilså hende. Da hun var gået derfra, opdagede hun, at hun havde glemt noget, og hun gik tilbage for at hente det. Da hun trådte ind i lejligheden, kunne hun høre sin mor råbe om hjælp og derefter tiltalte, der råbte: "Hold så kæft". Vidnet blev så chokeret, at hun løb ud af døren igen. Da hun kom hjem, var hun blevet så vred, at ringede hun til Vidne 8 og fortalte om sin oplevelse.

Vidne 8 talte det ned og sagde, at det kunne hun ikke forestille sig. Vidnet holdt fast, da hun vidste, hvad hun havde hørt, og sagde, at en sådan behand-ling af hendes døende mor ikke var i orden. Det var ikke hendes indtryk, at der blev gjort noget ved det.

En dag, hvor vidnet var på besøg hos sin mor, kom tiltalte glad ind og fortal-te, at nu måtte hun give hendes mor medicin. Vidnet undrede sig over dette, da hun vidste, at tiltalte var hjælper. Tingene kørte ikke helt, som de skulle, og hun tænkte, at tiltalte måske havde fået dispensation til det, fordi persona-let var trængt.

Forespurgt af forsvareren har hun forklaret, at hun hørte om sagen i foråret, men at hun på det tidspunkt ikke tænkte videre over det. Hendes søn nævnte på et tidspunkt, om det kunne være "Kaldenavn", det handlede om. Det var først i september 2022, hun fik mere konkrete informationer.

I marts 2021 skrev hun en klage til kommunen om de mange problematiske

forhold, de oplevede på Plejecenter. Klagen omhandlede omsorgssvigt og hen-des mors behandling. Til sidst bad hun om, at hendes mor kom på hospice, fordi hun var bekymret for hendes sikkerhed. Det var på baggrund af de mange indlæggelser og problemer med medicinhåndteringen. Ved én af ind-læggelserne havde hendes mor en hel håndfuld piller i hånden. Det var nok i februar 2021. Hun så selv pillerne. Det var piller i forskellige farver, men hun ved ikke, hvilken slags det var. Hun formoder, at det var de piller, hendes mor skulle have taget i løbet af dagen. Det var åbenbart ikke blevet tjekket, om hun havde spist sin medicin. I terminalfasen var hun selv på vagtapoteket for at hente medicin til sin mor, fordi det ikke var blevet bestilt til tiden. En dag lå hendes mor uden morfin i 13 timer, fordi assistenten ikke havde styr på PN-medicinen. Hendes mor var i store smerter. Der var styr på den medi-cin, som blev opbevaret hjemme hos hendes mor, men der var ikke styr på, hvornår hun måtte få PN-medicinen, dvs. medicin efter behov.

Vidne 33 har som vidne forklaret, at hun har lært tiltalte at kende i Randers Arrest, hvor hun pt. selv er indsat. Hun og tiltalte har haft mange timer i fællesskab, og de har fået en god kontakt.

På et tidspunkt blev hun kontaktet af politiet, som spurgte, hvad hun tænkte om det, og om tiltalte havde fortalt hende noget. Hun undrede sig over det, da hun vidste, at efterforskningen var afsluttet, og at tiltalte snart skulle i ret-ten. Hun havde talt med tiltalte om sagen, og hun havde også læst anklage-skriftet. Hun tror, at politiet ville vide, om tiltalte havde tilstået noget over for hende, men det havde hun ikke. Hun tror ikke på, at tiltalte har gjort det, der fremgår af anklageskriftet.

Tiltalte er meget ramt af sagen og har været meget ked af det. Tiltalte er et familiemenneske - hun er hustru, mor og mormor. Tiltalte var også glad for sit arbejde og holdt af beboerne. Tiltalte er altid klar til at give et kram, og hvis hun kan gøre dagen bedre for nogen, f.eks. ved at give dem en kop kakao, gør hun gerne det.

Forespurgt af anklageren har vidnet forklaret, at de også begge har haft fæl-lesskab med Person 25, men ikke på samme tid. Tiltalte har ikke hjulpet Person 25 med noget medicin, og hun har heller ikke givet Person 25 noget forkert medi-cin. Person 25 fik på et tidspunkt noget forkert medicin, men det var fra vagten. Hun tror ikke, at tiltalte har talt med Person 25 om det.

Vidnet har engang selv fået Mirtazapin. Hun tog i den forbindelse 20 kilo på på meget kort tid.

Vidne 34 har som vidne forklaret, at hun i 2016 var centerleder på plejecenteret Arbejdsplads 2 i Viborg. Tiltalte var ansat i en stilling, som hed "mad og måltid". Hun skulle sørge for at anrette mad til beboerne og hygge om dem. Hun havde også til opgave at hjælpe til, hvor der var behov for det, f.eks. når beboerne skulle lægges i seng. Hun var ansat som

social- og sundhedshjælper. En hjælper må kun give det medicin, der er hældt op i doseringsæskerne til morgen, middag eller aften. En hjælper må godt gi-ve to Panodiler, hvis dette er godkendt af en assistent.

Den 16. november 2016 var der to social- og sundhedsassistenter, Vidne 35 og Person 26, på arbejde. Person 26 måtte køre på skadestuen, og tiltalte skulle derfor hjælpe med at lægge nogle beboere i seng. Der var bl.a. en mand, som skulle have en injektion. Tiltalte sagde til Vidne 35, at hun havde givet ham denne. Vidne 35 og Person 26kom dagen efter og fortalte vidnet om episoden. Vidnet rin-gede til tiltalte og indkaldte hende til en tjenstlig samtale den følgende dag. Den pågældende beboer fik et specielt væksthormon. Under samtalen forkla-rede tiltalte, at hun troede, det var insulin, og at hun var oplært til at give dette. Efter vidnets opfattelse var der tale om en grov pligtforsømmelse, og hun valgte, at tiltalte skulle bortvises. Tiltalte erkendte, at hun havde gjort det, men hun mindes ikke, at hun så det som en fejl. Tiltalte ændrede sin for-klaring i forløbet.

Efter bortvisningen var hun nødt til at blokere tiltalte fra Arbejdsplads 2's Facebookgruppe, fordi tiltalte blev ved med at "tagge" dem i ting, f.eks. om dårlig ledelse. Tiltalte skrev også på gruppen, at medarbejderne bare stod udenfor og røg. Det var ikke noget, som tiltalte havde konfronteret hende med tidligere. Vidne 35 og Person 26 fik fra tiltalte flere sms'er, som gik på, at de havde ødelagt hendes liv. Det påvirkede dem og gjorde dem utrygge.

Foreholdt fil 2, side 2274 ff., referat af tjenstlig samtale af 18. november 2016, har vidnet forklaret, at hun er enig i denne gengivelse. Konklusionen blev, at tiltalte skulle bortvises. Foreholdt fil 2, side 2278, partshøringsbrev af 18. november 2016, har vidnet bekræftet, at der blev lavet en partshøring. Foreholdt fil 2, side 2286, meddelelse om bortvisning af 25. november 2016, har vidnet bekræftet, at det endte med, at tiltalte blev bortvist på baggrund af episoden.

Vidne 35 har som vidne forklaret, at hun den 16. november 2016 var på arbejde som social- og sundhedsassistent på Arbejdsplads 2 i Viborg. Hendes kollega, Person 26, stak sig på en insulinnål hos en beboer og måtte på skadestuen. Tiltalte var derfor nødt til at hjælpe med nogle opgaver. Da hun skulle ind til en beboer, Person 27, mødte hun tiltalte, som var på vej ud der-fra. Tiltalte sagde, at hun havde lagt Person 27 i seng. Da vidnet herefter sag-de, at hun ville gå ind og give ham hans injektion, sagde tiltalte, at hun havde givet ham insulin. Vidnet blev helt chokeret. Person 27 var ikke diabetiker. Han skulle have et væksthormon. Da vidnet spurgte, hvor meget tiltalte hav-de givet, svarede tiltalte: "Det han skal have". Det var hendes klare indtryk, at tiltalte ikke vidste, hvad Person 27 skulle have, og hvor meget. Hun og Person 26 gik til ledelsen dagen efter.

Dagen efter talte hun med tiltalte og sagde til hende, at hun blev nødt til at fortælle sandheden. Hun fik et par sms'er, men hun husker ikke længere,

hvad de handlede om.

Foreholdt fil 2, side 759, afhøringsrapport, sidste afsnit, har vidnet forklaret, at hun nok har forklaret politiet som anført. Hun husker, at hun viste beske-derne til sin leder, Vidne 34, som tog billeder af dem. Det var meget ube-hageligt at modtage sådanne beskeder.

Læge Vidne 36 har som vidne forklaret, at han var praktise-rende læge for Person 1. Han begyndte hos Lægehus i 2011, og Person 1 var da allerede patient i lægehuset. Hun var hans patient fra 2011. Han har set Person 1 årligt, bl.a. for at følge op på hendes medicin, men derudover har han ikke fået mange henvendelser. Personalet kan kontakte ham angående medicin, men i de tilfælde drejer det sig om "fredelig" medicin, f.eks. mod hudinfektion o. lign.

Person 1 var i 80'erne og fejlede lidt forskelligt. Hun havde tidligere haft en blodprop i hjernen. Hun havde desuden KOL og en stofskiftesygdom. Hun fik en del medicin, bl.a. Baclofen. Ordineringen af Baclofen blev påbegyndt før hans tid, og han kan ikke af journalen se, hvem der påbegyndte ordinerin-gen. Som han husker det, fik hun 20 mg. Det kan også have været 25 mg. På et tidspunkt var pillerne i restordre, så man i en periode ikke kunne få piller i 10 mg, men kun i 25 mg. Baclofen er et præparat, han sjældent har med at gøre. Han genordinerer det, men han kunne ikke finde på at påbegynde en ordinering. Det er et muskelafslappende præparat, som kan lindre muskel-spasmer. Person 1's dosis var i den lave ende. Det er typisk neurologer, der før-stegangsordinerer det.

Han tænker, at han har talt med Person 1 om medicinen og virkningen gennem årene, men han husker ikke, om de konkret drøftede det hvert år. Person 1 fik sit medicin dosispakket, hvilket ikke er typisk. Det kræver, at patienten er stabil i sin medicinering. Han mener, at hendes medicin blev ordineret for to år ad gangen.

Både effekten og bivirkningerne af Baclofen er dosisafhængig. Han har ikke ekspertise til at udtale sig nærmere om virkningen. Dosispakningen er en god og sikker procedure for personalet under forudsætning af, at apoteket har pakket medicinen korrekt.

Foreholdt fil 2, side 4228, journal Person 1, har vidnet forklaret, at Baclofen var ordineret i 10 mg tabletter, som hun dagligt skulle tage 2½ af. Han har læst sig til, at hun også fik Mirtazapin, men han husker det ikke konkret. Ordineringen gjaldt for to år. Han så sidst Person 1 i foråret 2022. Hun gik bort i sommeren 2022.

Forespurgt af anklageren har vidnet forklaret, at han husker, at han blev spurgt, om der kunne være en problematik i, at Person 1 tog sin aften- og nat-medicin samtidig. Foreholdt fil 2, side 4211, korrespondancebrev, har vidnet

bekræftet, at hans vurdering var, at det ikke udgjorde et problem.

Vidne 1 har som vidne forklaret, at hun har boet på Plejecenter i tre år. Hun kender tiltalte, som altid var sød og kærlig, når hun kom ind til hende. Hun hjalp med alt det, der skulle ordnes. Vidnet har et skab, hvor hendes medicin ligger. Skabet er ikke aflåst. Hver 14. dage bliver hen-des medicin talt op i æsker. Det er Vidne 9, der gør det. Når tiltalte kom om af-tenen, tjekkede hun pillerne, inden vidnet fik dem. Det var forskellige perso-nalegrupper, der gav hende pillerne. De blev lagt i en skål, hvorfra hun kunne tage dem. Hun ser meget dårligt og kunne ikke selv se, hvilke piller det var. Hun har altid taget det medicin, hun har fået udleveret. Hun har ikke gemt noget.

Foreholdt fil 2, side 648, tredje afsnit, afhøringsrapport, har vidnet bekræftet, at hun forklarede politiet som anført. Det var ikke fordi, hun samlede medi-cin. Det var noget gammelt medicin, hun havde stående, efter at der var lavet om i doseringsmåden. Det lå i en bærepose i hendes soveværelse. Det var meningen, at hendes datter eller en sygeplejerske skulle destruere det. Det var gemt væk i en puf, fordi hun var bange for, at de børn, der kom på besøg, skulle få fat i det. Hun gav det til Vidne 19. Hun har ikke oplevet, at der manglede medicin i hendes skab.

Foreholdt fil 2, side 648, fjerde afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at hun ikke husker at have forklaret politiet, at hun somme tider havde ople-vet, at der manglede medicin i medicinskabet. Der manglede ikke medicin.

Hun kendte tiltaltes mand, Vidne 4, fra By 2. Tiltaltes søn eller svigersøn, som er håndværker, har engang hjulpet hende med at lave et rækværk på Plejecenter.

Foreholdt fil 2, side 648, fjerde afsnit, afhøringsrapport, har hun forklaret, at tiltalte nogle gange sagde: "Åh, det er træls, nu har Vidne 9 lavet rod i medicinen igen". Vidnet har bekræftet, at hun har forklaret politiet som anført i nævnte afsnit. Medicinen var ikke forsvundet. Hvis hun havde brugt det sidste, blev der hentet mere i medicinrummet eller bestilt mere på apoteket. Der er ikke noget medicin, der har været helt forsvundet.

Vidne 37 har som vidne forklaret, at hun tidligere har været centersygep-lejerske på Plejecenter. Hun var ansat fra 2012 til 2021 og kender stedet godt. Hun var der primært om dagen, men kender tiltalte og har mødt hende ved overlap og i forbindelse med problemstillinger og kompetencesamtaler. Hun kender Forurettede 4 og ved, at der lige efter Forurettede 4's indflytning var lidt for-viklinger omkring hendes medicin. Der var tvivl om, hvorvidt Forurettede 4's datter håndterede noget af hendes medicin. Der var også en svigerdatter inde over, som nogle gange havde en anden holdning end dem. Det faldt til ro, da Forurettede 4 var flyttet rigtigt ind. Medicinskabene i beboernes lejlighed måtte ikke være låst, medmindre det var aftalt med deres egen læge. Da der be-

gyndte at forsvinde medicin, lavede de nye retningslinjer, hvorefter medicinen skulle transporteres ud til beboernes straks efter, at apoteket havde afleveret medicinen. Hun har oplevet, at der forsvandt medicin, primært benzodiazepi-ner. Hun har ikke fundet medicin, der lå på usædvanlige steder på Plejecenter.

Forespurgt af anklageren har hun forklaret, at hun ikke husker, hvornår Forurettede 4 flyttede ind. De skulle overtage håndteringen af hendes medicin, da hun flyttede ind, og det var på det tidspunkt, der opstod lidt forviklinger.

Sygeplejerske Vidne 38 har som vidne forklaret, at hun var centersygeplejerske på Plejecenter fra september 2021 til februar 2022. Hun stod bl.a. for indberetning af UTH (utilsigtede hændelser) til Styrelsen for Patientsikkerhed. De fleste indberetninger vedrørte manglende medicin, altså at en beboer slet ikke havde fået sin medicin. Hun havde fokus på, at der skulle ske en forbedring, og at der manglede noget struktur. Hvis medicinen stod et forkert sted, skulle det også indberettes. Hun har ikke foretaget en sådan indberetning, da hun ikke selv har oplevet det eller fået besked fra personalet om det. Når medicinen skulle fordeles, blev det kørt rundt på et rullebord, og de var meget opmærksomme på, at medicinen på rullebordet ikke blev efterladt alene. Det er ikke hendes opfattelse, at der blev opbevaret medicin på kontoret.

Foreholdt fil 2, side 719, femte afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at hun med "glemt" mente, at medicinen ikke var blevet givet til beboeren. Hvis der stod medicin på kontoret, var det sandsynligvis, fordi den pågæl-dende assistent var blevet kaldt til noget andet, mens vedkommende stod midt i doseringen. Kontoret blev aflåst, når det blev forladt. Når hun opdage-de noget uhensigtsmæssigt, talte hun med Vidne 8 om det.

Forespurgt af anklageren, har hun forklaret, at hun ikke har oplevet, at bebo-erne fik doseret medicin, som de ikke skulle have.

Foreholdt fil 2, side 720, tredje afsnit, afhøringsrapport, har vidnet forklaret, at hun nok har forklaret som anført. Når hun blev tilkaldt, var det, fordi antallet af tabletter ikke stemte. Hun har ikke oplevet, at hele pakker af medicin lå rundt omkring og flød, eller at der lå medicin på steder, som ikke var aflåst.

Social- og sundhedshjælper Vidne 10 har som vidne forklaret, at han kender tiltalte. De har arbejdet sammen på Plejecenter. Han havde været ansat på stedet en del år, før tiltalte kom. Hans første indtryk af tiltalte var, at hun var venlig og imødekommende. Hun var meget selvstændig.

Efter hans opfattelse passede hun sit arbejde. Han kendte Person 1, som var beboer på stedet. Han husker ikke noget særligt i forhold til Person 1's medicin. Hun har måske taget sit natmedicin på et forkert tidspunkt. Han husker ikke, om han lavede et notat om det.

Foreholdt fil 2, side 4186, omsorgs- og observationsnotat, har han forklaret, at hans initialer er Initialer 4. Han husker ikke umiddelbart, at han har lavet dette notat.

Han kendte også Forurettede 1. Han oplevede ikke, at hun tog sin medicin på forkerte tidspunkter. Han var ikke på arbejde, da der skete en forværring i Forurettede 1's tilstand. Han har fået det fortalt, og han har læst om det.

Forespurgt af anklageren har han forklaret, at han flere gange selv så, at Person 1 tog sit medicin på forkerte tidspunkter. Andre gange kunne han blot konstatere, at pillerne ikke var der.

Vidne 17 har som vidne forklaret, at hun tidligere har været ansat som sektionsleder i Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun modtog den 2. marts 2022 en bekymringshenvendelse vedrørende indlæggelserne på Plejecenter. Hun fik den 1. marts at vide, at hendes stilling som sektionsleder skulle ned-lægges pr. 9. marts 2022. Hun har derfor ikke haft mere med sagen at gøre efter den 9. marts 2022.

Det var akutafdelingen i Randers, der indsendte en skriftlig bekymringshen-vendelse. Det var en alvorlig bekymring, der blev rejst. Hun kontaktede én af deres tilsynsførende, og de blev enige om, at de var nødt til at reagere med det samme. De oprettede en "oplysningssag" for at skaffe flere oplysninger og skabe et overblik. Sagen blev formelt oprettet og fik et sagsnummer den følgende morgen. De sendte et brev til kommunen, hvori de anmodede om at få tilsendt kommunale instrukser om kompetenceforhold og medicinhåndte-ring, medicinlister m.v. Hun er overlæge, men fungerede som sektionsleder.

Hun husker ikke ordlyden af henvendelsen fra sygehuset, men den handlede om, at fire personer fra samme plejehjem var blevet indlagt samme dag med samme symptomer. Der var rejst mistanke om, at der kunne være tale om forgiftning med medicin, de ikke havde fået ordineret. Det var ikke et pleje-center, som hun havde kendskab til. Af sagen fremgik, at der fra en praktise-rende læge var en beskyldning om medicinsvind, men hun husker ikke den tidsmæssige sammenhæng. Sagen blev politianmeldt, og de bad bl.a. politiet om at undersøge, om der havde været medicinsvind. Samme dag, som de sendte brevet til kommunen, fik de oplysninger om, at de pågældende patien-ter var blevet genindlagt med lignende symptomer. Hun tog på ny kontakt til kommunen og skærpede den sædvanlige svarfrist på 14 dage til 5 dage. Hun ringede til plejehjemmets leder, Vidne 8, og gjorde hende bekendt med, at de ville foretage politianmeldelse. Vidne 8 oplyste, at der i ef-teråret 2021 havde været problemer med medicinsvind, men at det var ophørt i december 2021, hvor der blev var blevet sat log på medicinrummet.

Foreholdt fil 2, side 1124, fjerde afsnit, rapport kontakt Styrelsen for Patient-sikerhed, har hun forklaret, at hun blot gengav påstanden fra vedkommende læge om, at der ikke var styr på medicinhåndteringen. Hun havde

ikke kendskab til plejecenteret eller ledelsen dér. Hendes anmeldelse byggede på de oplysninger, som hun havde fået fra sygehuset.

Tiltalte har supplerende forklaret, at det var i løbet af de sidste 14 dage, hun var på Plejecenter, at hun bemærkede, at Person 1 havde spist alle sine piller om eftermiddagen, omkring kl. 16.15. Hun lavede ikke notat om det hver gang. Vidne 13 havde også set det, og tiltalte fortalte det også til Vidne 9. Hun så ikke Person 1 spise pillerne. En aften, hvor Person 1 blev løftet i loftliften, fandt de en pille i hendes kørestol, og den gav de hende.

Hun husker ikke, om det var længere tilbage i tid, at hun bemærkede, at Person 1 havde spist alle sine piller. Det var, da hun gik sammen med Vidne 13 i uge 8. Hun var 2. hjælper på Person 1, der skulle hjælpes på toilet kl. 16.15 og igen kl. 20.00. Hun havde ikke Person 1 på sin køreliste, og det var ikke hende, der skulle udlevere medicin til Person 1, men medicinen lå fremme på bordet. Hverken hun eller Vidne 6 var gode til at lave omsorgsnotater, og de hjalp der-for hinanden.

Foreholdt fil 2, side 4151, omsorgs- og observationsnotat af 17. februar 2022, har tiltalte forklaret, at hun ikke husker, om dette var det første notat, hun lavede vedrørende Person 1's medicin. Hun havde forinden talt med assi-stenten om det flere gange. Hun havde ikke før ansættelsen på Plejecenter prø-vet at skrive og lave notater på en Ipad.

Foreholdt fil 2, side 4328, køreliste for den 17. februar 2022, har hun forkla-ret, at "hjælp til medicinadministration efter gældende medicinskema" bety-der, at de skulle påse, at Person 1 havde taget sit medicin. Hun kvitterede for det, fordi hun kendte Person 1 og konstaterede, at pillerne var væk kl. 16.15. Hun så ikke, at Person 1 spiste pillerne. Det gjorde de aldrig, for Person 1 var selvadministrerende. Hun skrev også til Vidne 8 omkring problemerne med Person 1's medicin.

Hun husker ikke, hvad hun gjorde i forhold til Person 1's medicin efter den 17. februar 2022, men hun talte med Vidne 9 om det. Hun lavede ikke om-sorgsnotater om det de næste par dage eller uger. Det var ikke et generelt problem; nogle dage tog Person 1 sine piller korrekt.

Foreholdt fil 2, side 4150, omsorgs- og observationsnotat af 26. februar 2022, har hun forklaret, at hun husker dette notat. Hun var på vagt med Vidne 13, som helst ville gå på Afdeling 1, hvor hun kendte beboerne. Hun gik selv ved ældreboligerne.

Foreholdt fil 2, side 4338, køreliste for den 26. februar 2022, har hun forkla-ret, at hun og Vidne 13 fulgtes ad, når de gik ind til Person 1. Vidne 13 bad hende om at lave notatet, fordi hun tidligere havde skrevet om Person 1's medicin. Fo-reholdt Vidne 13's forklaring om, at hun ikke havde bedt tiltalte om at lave no-tat om Person 1's medicin, har tiltalte forklaret, at Vidne 13 bad hende om det,

fordi de tidligere havde talt om, at det kunne være farligt. Hun husker ikke, om hun lavede flere notater.

Foreholdt fil 2, side 4187, omsorgs- og observationsnotater af 2. og 3. marts 2022, har hun forklaret, at hun lavede notaterne, fordi Vidne 6 ikke var ret god til det. Hun hjalp tit Vidne 6 med at skrive, og det kan Vidne 5 bevidne. De sad sammen ved computeren og hjalp hinanden med at skrive, mens de sad og spiste aftensmad. Hun havde også Person 1 på sin køreliste, da hun var 2. hjælper. De udleverede ikke medicin til Person 1, da hun var selvadministreren-de.

Foreholdt fil 2, side 4343 og 4344, kørelister for den 2. og 3. marts 2022, har hun forklaret, at hverken Vidne 13, Vidne 6 eller hun selv var gode til com-putere. De hjalp hinanden, så godt de kunne. Hun har ikke taget Person 1's Baclofen piller. Hun ved ikke, hvordan pillerne ser ud. De gik altid to ind til Person 1.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 30.08.22, kl. 10.30, 00-15 - 01.10" - "download" -300822_103000, jf. fil 2, side 2431, rapport transskribering rumaflytning 300822, har tiltalte forklaret, at de talte om medicinen på Plejecenter. Hun tror ikke på, at Forurettede 3 og Forurettede 2 selv har taget medicinen. Hun så engang medicin ligge frit tilgængeligt i vaskerummet. De beboere, der var gående, havde nem ad-gang dertil. Hun havde taget det med hjem, hun tidligere har forklaret om, fordi hun ville give det til sygeplejersken.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 30.08.22, kl. 10.30, 02.00 - 02.20" - "download" -300822_103000, jf. fil 2, side 2431, rapport transskribering rumaflytning 300822, har tiltalte forklaret, at hun selvfølgelig ikke håbede, at Forurettede 1 var død af morfinen. Hun ønskede naturligvis ingen af beboerne døde. Hun gengav bare, hvad hendes daværende forsvarer havde fortalt hende. Hun behøvede ikke at fortælle sin mand, at der var tale om en gengivelse, idet hendes mand kender hende og vidste, hvad hun mente. Hendes tidligere for-svarer havde ikke sagt, at han håbede, at Forurettede 1 var død af morfinen.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 30.08.22, kl. 10.35-10.37.20" - "download" -300822_103500, jf. fil 2, side 2433, rapport transskribering rumaflytning 300822, har tiltalte forklaret, at de talte om det medicinpræparat, som Person 1 havde. Baclofen er muskelafslappende. Det ville ikke kunne lade sig gøre at tage piller fra Person 1 og gå en hel kilometer hen til Forurettede 1, som ikke ville tage medicin, og give hende den, mens hun sov og ikke selv kunne synke dem. Hun kendte meget til sin mands medicin. Politiet havde på det tidspunkt spurgt, om hun havde taget medicin hos Person 1. Hun har ikke givet beboerne andet medicin end det, assistenterne havde doseret. Hun ved ikke, hvorfor de talte om, hvornår nogen kunne være død. Hendes mand havde nok slået det

op; hun kunne jo ikke vide det.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 06.09.22, kl. 10.45, 00.35 - 01.09" - "download" -060922_104500, jf. fil 2, side 2537, rapport transskribering rumaflytning 060922, har tiltalte forklaret, at hun ikke skulle lyve over for sin tidligere for-svarer. Hun har ikke løjet over for ham. Hun skulle forklare om det medicin, hun selv havde taget til natten, når hun kom hjem fra arbejde. Hun skulle ikke finde på en historie. Hårprøven viser, at hun har taget noget. Hun må, som hun tidligere har forklaret, være kommet til at tage det ved en fejl, da hun skulle tage sit eget medicin. Hun erindrer ikke, hvorfor hun sagde, at hun skulle finde på en historie til sin tidligere forsvarer. Hun havde fortalt ham, at hun havde taget det.

Foreholdt fil 2, side 2552, øverst, rapport transskribering rumaflytning 060922, har tiltalte forklaret, at hun husker, at hun fortalte Vidne 4, hvad Vidne 11 havde fortalt hende. Hun ved ikke, om hun skulle have søgt på benzodiazepi-ner. Hun søgte på sin computer, fordi Forurettede 4's søn havde sagt, at der var tale om "benzo".

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 13.09.22, kl. 11.05, 02.30-04.11" - "download" -130922_110500, jf. fil 2, side 2584-2585, rapport transskribering rumaflyt-ning 130922, har tiltalte forklaret, at hun måske en gang om måneden fik en pille af sin mand til natten. Det var piller, han havde recept på. Hendes ad-vokat sagde, at der ikke var ret meget depressionsmedicin i Forurettede 3 og Forurettede 2. Hun mener, det fremgik af forsvarerens papirer, at Forurettede 3 havde fået to Mirtazapin søndag aften. Hun ved det ikke; hun har ikke givet ham noget. Hun ved ikke, hvorfor hun sagde, at Forurettede 3 havde fået to Mirtazapin søndag aften. Hun har ikke givet ham noget. Hun sagde: "Er de hjernedøde eller hvad ", fordi Mirtazapin er et depressionsmiddel, og fordi hun ikke mente, at to stk. kunne være far-ligt. Hun mente, at systemet var hjernedødt. Hendes mand fik megen medi-cin, men det havde ikke noget med sagen at gøre. Hun syntes ikke, han skulle udlevere sin medicinliste, fordi han ikke var en del af det. Po-litiet har set listen, og der var ikke noget gemt i den.

Deres liv var godt forud for anholdelsen.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 13.09.22, kl. 11.47.15, 02.12-03.35" - "download" -130922_114715, jf. fil 2, side 2612, rapport transskribering rumaflytning 130922, har tiltalte forklaret, at hun elsker sin familie og selv havde valgt, at det skulle være sådan. Hun elskede også sit arbejde og dét at kunne gøre en forskel for de ældre. Hun syntes ikke, hun havde det hårdt, men selvfølgelig var hun træt om aftenen. Både hun og hendes mand har været ramt af syg-dom, men det har ikke holdt dem nede. De har en god familie. Da hun fortal-te sin tidligere forsvarer, at hun havde taget en Mirtazapin ved en fejl, var det

ham, der sagde, at anklageren nu havde noget på hende. Den tidligere forsva-rer var sød, men talte i et lidt højere tonefald.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 20.09.22, kl. 10.50, 02.20-02.32" - "download" -200922_105000, jf. fil 2, side 2660, rapport transskribering rumaflytning 200922, har tiltalte forklaret, at hun og hendes familie har haft modgang, som mange andre også har. Hendes svigerdatter havde bl.a. været på fertili-tetsklinik og tabt to børn. Hun kalder det ikke problemer, men "søvnløse nætter". Hun havde søvnløse nætter, fordi hun spekulerede meget på sine børn og børnebørn. Hun brugte store ord, men det var sådan, hun talte med sin mand. Det har været et helvede. Det var ikke noget, der havde betydning for hendes arbejde. Arbejdet blev udført korrekt.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 20.09.22, kl.10.55, 00.50-01.28" - "download" -200922_105500, jf. fil 2, side 2662, rapport transskribering rumaflytning 200922, har tiltalte forklaret, at hun talte med sin tidligere forsvarer om resultatet af hårprøven. Hun har ikke taget andet end det, som hun tidligere har forklaret om, at hun har taget ved en fejl. Hun tog en pille, hvis hun ikke kunne sove. Hendes sovemedicin lå ved siden af den medicin, hun ville afle-vere.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 20.09.22, kl. 10.55, 03.55-04.49" - "download" -200922_105500, jf. fil 2, side 2664, rapport transskribering rumaflytning 200922, har tiltalte forklaret, at hun ikke ved, hvorfor hun sagde: "Jeg lyver lidt". Der var ingen grund til at lyve. I de sidste 10-11 måneder har hun i arresten fået to Panodiler om dagen samt medicin mod neurotiske smerter. Hendes mand fik Stesolid af sin mor for 20-30 år siden, da han havde smerter efter en operation i ryggen. At de fik de i spandevis var bare hendes udtryk. Hun har ikke et pillemisbrug.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 20.09.22, kl.10.30.20, 03.33-03.52" - "download" -200922_113020, jf. fil 2, side 2687, rapport transskribering rumaflytning 200922, har tiltalte forklaret, at hun sagde om Forurettede 1, at hun helst skulle væ-re død af morfinen, fordi det var det, hendes tidligere forsvarer havde givet udtryk for. "Benzolang" var det, Person 1 fik. Hun gav dem ikke til Person 1. De lå i en doseringsæske, som stod fremme, så Person 1 selv kunne tage dem. Hun googlede det, fordi hun var bange for, at Person 1 tog dem alle på én gang. Hun tænkte det ikke sådan, at det var mere belejligt for sagen, hvis Forurettede 1 var død af morfin.

Efter afspilning af lydfiler fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 20.09.22, kl. 11.30 fra 04.10 og frem" - "download" -200922_113020 og 200922_113521, jf. fil 2, side 2688, rapport transskribe-

ring rumaflytning 200922, har tiltalte forklaret, at hun ikke satte en historie sammen med sin tidligere forsvarer. Hun genfortalte til sin mand, hvad de havde talt om. Hun taler anderledes med sin mand, end hun gør med andre, fordi han har mistet sin korttidshukommelse. Hun googlede det, fordi hun var bekymret for Person 1. De var inde hos Person 1 tre gange hver aften, og de kunne hver gang se, om hun havde taget sit medicin. Da hun sagde: "de fik mig jo sidste gang", var det fordi, hun følte, at hun måtte give op under afhøringen. Hun er blevet afhørt mange gange, og det har været svært og for-virrende for hende. Hun husker ikke, hvad hun har sagt under afhøringerne. Hun har ikke sagt noget forkert. Hun søgte på Baclofen den 14. marts 2022, og det var fordi, hun var bekymret for Person 1.

Efter afspilning af lydfil fra "digitale filer fra USB" - "lydfiler fra rumaflyt-ning" - "rumaflytning 26.09.22, kl. 11.25, 00.00-00.46" - "download" -260922_112500, jf. fil 2, side 2749, rapport transskribering rumaflytning 260922, har tiltalte forklaret, at hun vidste, hvad hun fik, når hun en gang om måneden fik en pille af sin mand. Beboerne på Plejecenter vidste ikke, hvad de fik. Det havde ikke noget med denne sag at gøre. Hun sagde det i den sam-menhæng, at beboerne, bl.a. Vidne 1, havde fået doseret forkert medicin.

Foreholdt fil 9, side 44, retsbog, har tiltalte bekræftet, at det var det, hun i retten forklarede om episoden på Arbejdsplads 2. Hun kan i dag ikke huske, hvad hun sagde under samtalen på Arbejdsplads 2. Hun fastholder, at hun rakte beboeren kanylen, som han derefter selv stak sig med.

På Arbejdsplads 3 stoppede hun, fordi hun selv havde hentet penge hos en beboer, hun skulle handle for. Hun hentede selv pengene, fordi den pågældende sov. Det var hendes fejl, og det blev filmet af et overvågningska-mera.

Foreholdt fil 2, side 3506, skrivelse "vedrørende dit ansættelsesforhold", har tiltalte bekræftet, at det var derfor, hun stoppede. Hun handlede for alle be-boerne.

Den 26. februar 2022 gik hun sammen med Vidne 13. Hun mener ikke, at hun den aften var inde hos Forurettede 2.

Tiltalte har om forhold 5 forklaret, at hun var på arbejde den 2. marts 2022. Foreholdt fil 9, side 56, retsbog, har hun forklaret, at hun ikke husker, om hun var inde hos Forurettede 4. Hvis hun var på arbejde med Vidne 6, var hun inde hos alle beboerne.

Foreholdt fil 2, side 7264, køreliste for den 2. marts 2022, har tiltalte forkla-ret, at hun så har været inde hos Forurettede 4 den 2. marts 2022.

Foreholdt fil 9, side 56, retsbog, har tiltalte om forhold 6 forklaret, at døren stod åben, men at hun ikke var inde hos Forurettede 3.

Foreholdt fil 2, side 7072, omsorgs- og observationsnotat af 2. marts 2022, har tiltalte forklaret, at hun omkring kl. 22.08 kiggede ind i stuen, og så, at Forurettede 3 lå i sin seng og røg og så film. Hun var ikke inde hos Forurettede 3. Hun må have væ-ret inde hos ham kl. 19.28, når det fremgår af notatet.

Tiltalte har om forhold 7 forklaret, at hun ikke tror, hun var inde hos Forurettede 2 den 3.marts 2022.

Foreholdt fil 2, side 6622, omsorgs- og observationsnotat af 3. marts 2022, har tiltalte forklaret, at hun kiggede ind i stuen og så, at Forurettede 2 sov omkring kl. 22.22. Hun mener ikke, at hun "gik ind til ham", når hun ikke var der for at give pleje eller omsorg. Hun tror ikke, at hun var hos Forurettede 2 mere den aften.

Foreholdt fil 2, side 6622, omsorgs- og observationsnotat af 3. marts 2022, har tiltalte forklaret, at hun ikke husker, om det var hende, der gav Forurettede 2 fromage og noget at drikke, kl. 20.36, kl. 19.32 og kl. 18.46. Hun kan godt have skrevet det, selvom det var Vidne 6, der gjorde det. Når Forurettede 2 skulle have personlig pleje, var de to om det.

Hun kan godt genkende forklaringen fra Forurettede 1's datter om, at hun kunne komme til at kalde Forurettede 1 for Vidne 1. Når hun kom ind til Forurettede 1, kom hun som regel lige fra Vidne 1. Hun kom ikke til at bytte rundt på dem på andre måder end verbalt.

Foreholdt fil 2, side 6900, omsorgs- og observationsnotat af 26. februar 2022, har tiltalte forklaret, at der skulle have stået Forurettede 1 og ikke Vidne 1. Det var en fejl. Hun var ikke inde hos Forurettede 1 kl. 22.30. Hun sad på det tidspunkt i køkkenet og lavede sine notater. Hun tilså den aften Forurettede 1 sidste gang kl. 21.40 sammen med Vidne 13.

Forespurgt af forsvareren har tiltalte forklaret, at det var ubeskrivelig dejligt, da hun fik at vide, at hun kunne få besøg af sin mand i arresten uden brev- og besøgskontrol. Hun havde mange tanker om sagen og var rigtig bange. Hun havde svært ved at forklare sig, fordi det hele "kørte rundt i hendes hoved". Hun holdt meget af sit arbejde og føler, at hun kendte beboerne godt. Forurettede 1 var et livstykke, og de har bl.a. siddet og sunget sammen. Hun har under opholdet i arresten skrevet sine tanker ned. Det var et råd, hun fik. Lægen i arresten sagde, at hun skulle have depressionspiller, men det afslog hun. Da hun refererede fra samtalerne med den tidligere forsvarer til sin mand, var der gået noget tid, og hun er ikke helt sikker på, at hun gengav det korrekt. Hun har talt med Vidne 33 og Person 25, som hun havde fællesskab med i arresten, om sagen, og de er også kommet med input. Hun har læst, hvad medierne har skrevet om sagen, og det har også påvirket hende.

Hun vidste, at Forurettede 1 var blevet indlagt, og at hun havde smerter. Hun vid-ste, at man på det stadie i livet kan få en "tryghedskasse", som bl.a. indehol-

der morfin. Morfin lindrer smerter i terminalfasen. Mange af beboerne fik Mirtazapin, eller depressionspiller, som hun kalder dem.

Hun vidste ikke konkret, om Forurettede 3 havde fået to Mirtazapin. Det var nok noget, hun gættede sig til.

Efter episoden på Arbejdsplads 2 blev hun ansat på Arbejdsplads 7, som lig-ger i Randers Kommune. Da hun var til samtale, fortalte hun Person 28, som dengang var leder på Arbejdsplads 7, at hun var blevet bortvist, fordi hun hav-de overskredet sine kompetencer ved at give en beboer en sprøjte. Han sag-de, at hun havde begået en stor fejl, som hun nok havde lært af, og derefter blev hun ansat.

Person 19 havde nogle rigtig hårde måneder, inden de sagde farvel til hende. En dag ringede Person 19's datter efter hende. Da hun kom, sov Person 19. Hun følte, at det mere var Person 19's datter, der havde brug for at snakke. Hun endte med at stå længe i køkkenet og tale med Person 19's datter. Da Person 19's datter var gået, ville hun give Person 19 et glas saft. Hun tabte koppen ud over sengen, og i den forbindelse kom hun nok til at sige et bandeord. Hun tilkald-te Vidne 6, som kom og hjalp med at skifte sengetøj. Hun fik efterfølgende at vide, at en terminalpatient ikke må få noget at drikke. Det var hun ikke klar over. Hvis hun sagde: "Hold kæft", så var det rettet mod hende selv og ikke Person 19. Person 19 registrerede det ikke.

Hun kom ikke så ofte hos Forurettede 1, for hun havde tit besøg af familie og nabo-er. Når hun kunne se, at der var nogen inde hos Forurettede 1, gik hun forbi og fortsatte sin rute. Når hun kom ind til Forurettede 1 om aftenen, var Forurettede 1 meget træt, når hun havde haft besøg. Under Forurettede 1 boede Person 29. Person 29 var den sidste, hun besøgte på sine vagter. En aften i januar eller februar 2022 om-kring kl. 21.15 sagde Person 29: "Hør, nu gør de det igen". Person 29 fortalte, at der fra Forurettede 1's lejlighed blev smidt både saft og cigaretskodder ned på hen-des altan. Tiltalte lovede, at hun ville tale med Forurettede 1 og hendes familie om det. Pludselig lød der et bump oppe fra Forurettede 1, og hun løb derop. Hun fandt Forurettede 1 liggende på badeværelset, hvor hun nærmest lå og krammede toilettet. Hun fik Forurettede 1 op at sidde på toilettet. I det samme hørte hun, at der kom en ind. Hun troede, at det var Vidne 6. Hun kan godt havde råbt noget, men det var i den tro, at det var Vidne 6. Hun var forskrækket over at have fundet Forurettede 1 sådan. I uge 8 talte hun med sine kolleger om, at Forurettede 1 havde foran-dret sig og så meget træt ud. Forurettede 1 fik blød kost, da hun havde problemer med at synke. Når hun fik besøg, havde de besøgende ofte kage og andet mad med. De sørgede godt for hende. Forurettede 1 fik to Panodiler og en kalktab-let, men hun ønskede ikke at få medicin. Forurettede 1 kunne ikke rigtig styre sine cigaretter, og derfor blev det aftalt, at de skulle ligge i medicinskabet.

Person 18 var en beboer, som sad i kørestol. En dag, da hun kom ind til ham, sagde han, at morgenvagterne var nogle "skøvl", fordi de havde givet ham noget forkert medicin. Hun skrev det i et omsorgsnotat, så assistenten kunne

tage sig af det næste dag. Det var en mandag eller tirsdag. Da hun kom på arbejde igen i weekenden, lå medicinen stadig hos ham. Han gav hende dose-ringsposen, og hun kunne se, at der stod "Person 23" på den. Hun gav den videre til Vidne 6, idet det viste sig, at Vidne 6 havde glemt at give den til Person 23.

Hun har været til to samtaler i forbindelse med mentalundersøgelsen. Hun mener ikke, at der har været helt styr på det. Hun har f.eks. ikke været gift før, og den kæreste, hun havde for 40 år siden og fik sin første søn sammen med, var ikke alkoholiker på det tidspunkt. Hun har et fint forhold til sine søstre, som også er mødt op for at overvære retssagen. Hun fik tilbudt 10 samtaler med psykolog, da hun fik konstateret brystkræft, og det valgte hun at benytte sig af. Derudover har hun ikke været i kontakt med psykiatrien. Hun mener ikke, at hun er styrende. Hun er mor med stort M og hjælper sine børn og børnebørn. Hun har været tjener i 30 år, og i det fag var hun nok styrende. Hun elsker sin familie, og de er meget tætte. Hun vil gerne have dem alle omkring sig så meget som muligt. Hun har aldrig haft tanker om at skade nogle af beboerne.

Foreholdt fil 2, side 2253, Google-søgning den 28. februar 2022, og fil 2, side 223, anholdelsesrapport, har tiltalte forklaret, at hun ikke forklarede politiet noget om Baclofen, fordi hun på det tidspunkt havde meget, som hun skulle huske at sige, og fordi hun aldrig havde prøvet noget tilsvarende.

Foreholdt fil 2, side 973, retsbog fra grundlovsforhør, har tiltalte forklaret, at hun ikke kan huske, hvorfor hun ikke sagde noget om Baclofen. Det blev nævnt i forbindelse med Forurettede 1, og hun tænkte ikke i den sammenhæng på, at Person 1 fik Baclofen. Hun vidste åbenbart godt, at Person 1 fik Baclofen, da hun googlede det. Hun sagde ikke noget om Baclofen under afhøringerne, da hun ikke vidste, hvad det var. Det vidste hun så åbenbart godt alligevel, eftersom hun googlede det.

Foreholdt fil 2, side 2239, rapport af 4. maj 2022, og fil 2, side 305, tredje afsnit, første sætning, afhøringsrapport af 11. maj 2022, har tiltalte forklaret, at hun ikke husker, om hun forklarede politiet som anført. Hun har som an-ført side 305, tredje afsnit, anden sætning, forklaret, at grunden til, at hun søgte på Baclofen den 28. februar 2022 måtte være fordi, hun havde snakket med Forurettede 4's søn, Vidne 11. Vidne 11 havde nok sagt, at der var fundet Bac-lofen eller Benzodiazepiner. Hun har forklaret som anført side 305, tredje af-snit, tredje og fjerde sætning. Foreholdt samme rapport, side 305, fjerde af-snit, har hun forklaret som anført, herunder at hun på det tidspunkt ikke vid-ste, hvad Baclofen var.

Foreholdt fil 2, side 308, andet afsnit, afhøringsrapport af 11. maj 2022, har tiltalte forklaret, at hun ikke husker, om der var en episode under afhøringen som beskrevet.

Foreholdt fil 2, side 311, de to sidste afsnit, brev af 30. maj 2022 fra den tid-

ligere forsvarer, har tiltalte forklaret, at det er korrekt, at den tidligere for-svarer sendte dette brev til Østjyllands Politi efter, at hun og forsvareren hav-de gennemgået afhøringsrapporten.

Personlige oplysninger

Tiltalte har været mentalundersøgt. Af erklæringen af 29. juni 2022 fremgår bl.a. følgende:

"...

Konklusion

Tiltalte er ved herværende undersøgelse ikke fundet sindssyg, og hun kan heller ikke antages at have været sindssyg eller at have befundet sig i en tilstand ligestillet hermed på tidspunkterne for de påsigtede handlinger. Hun er normalt begavet. Hun lider ikke af epilepsi eller af nogen anden organisk hjernelidelse. Hun har aldrig haft misbrug af alkohol eller euforiserende stoffer.

Observanden er vokset op med sin mor og sin stedfar. Observanden voksede op iden tro, at stedfaren var hendes biologiske far. Han døde af cancer i 1976.

Observanden tog 9. og 10. klasses afgangseksamen. Som 17-årig fik hun arbejde som bartender, og senere fik hun arbejde på en kro. I 1992 be-gyndte hun at arbejde som dagplejemor og har arbejdet med adfærdsvan-skelig børn. I 2000 blev hun uddannet social- og sundhedshjelper, men fortsatte med at arbejde i tjenerfaget til 2009, hvor hun fik job i hjemme-plejen. Hun har desuden arbejdet på et privat omsorgshjem for tidligere misbrugere og i flere vikariater på plejecentre og ihjemmeplejen. I 2017 blev hun fastansat på Plejecenter. Observanden er igennem tiden blevet afskediget fra flere arbejdspladser.

Observanden fik i 2012 konstateret højresidig brystkræft. Næsten sam-tidigt blev hendes mand ramt af alvorlig sygdom. Observanden blev opereret og fik efterfølgende stråleterapi. Hun udviklede senere kroniske smerter i højre arm og ben, hvilket blev tolket som følger efter strålebe-handlingen. Hun er idag ismertebehandling herfor.

Observanden har aldrig veret i kontakt med det psykiatriske system.

Ved herværende undersøgelse fremstår observanden i neutralt stem-ningsleje og uden sindssygelige symptomer. Hun har tendens til idyl-lisering, når hun fortaller som sig selv, sit liv og sin familie, mens de svare ting nedtones og bagatelliseres.

Ved den psykologiske undersøgelse såvel som ved den kliniske vurde-ring og sammenholdt med sagens akter findes, at observanden mest sandsynligt lider af personlighedsforstyrrelse.

Observanden findes herefter pga. sin personlighedsmæssige egenart om-fattet af straffelovens § 69. Såfremt hun findes skyldig som påsigtet, kan

der ikke, jf. samme lovs § 68, 2. punktum, peges på nogen foranstaltning som mere formålstjenlig end almindelig straf til imødegåelse af risikoen for fremtidig ligeartet kriminalitet.

..."

Retslægerådet har den 23. august 2022 udtalt:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet på baggrund af de for rå-det foreliggende sagsakter, herunder retspsykiatrisk erklæring af 29. juni 2022 ved overlæge Person 30, Retspsykiatrisk Afdeling, Aar-hus Universitetshospital Psykiatrien, udtale, at Tiltalte ikke er sindssyg, og ej heller kan antages at have været sindssyg på tids-punkterne for det påsigtede. Hun var ikke påvirket af rusmidler og er normalt begavet. Hun lider ikke af epilepsi eller af nogen anden organisk hjernelidelse.

Tiltalte er vokset op med sin mor og sin stedfar i den tro, at stedfaren var hendes biologiske far. Han døde af cancer i 1976. Hun tog 9. og 10. klasses afgangseksamen. I 2000 blev hun uddannet social og sundhedshjælper, men fortsatte med at arbejde i tjenerfaget til 2009, hvor hun fik job i hjemmeplejen. Hun har desuden arbejdet på et privat omsorgshjem for tidligere misbrugere og i flere vikariater på plejecentre og i hjemmeplejen. I 2017 blev hun fastansat på Plejecenter. Efter det oplyste har hun aldrig haft noget misbrug af alkohol eller stoffer. Hun har aldrig været i kontakt med det psykiatriske behand-lingssystem.

Ved herværende mentalobservation fremstår Tiltalte i neutralt stemningsleje og uden mistanke om sindssygelige symptomer. Hun skønnes normalt begavet, men med en tendens til idyllisering, når hun fortæller som sig selv, sit liv og sin familie, mens de svære ting nedtones og bagatelliseres. Ved den psykologiske undersøgelse såvel som

ved den kliniske vurdering og sammenholdt med sagens akter findes, at Tiltalte mest sandsynligt er lidende af en personlighedsforstyrrelse.

Retslægerådet finder herefter, at Tiltalte på grund af sin personlighedsmæssige egenart er omfattet af straffelovens § 69. Såfremt hun findes skyldig i det påsigtede, kan rådet ikke, jf. samme lovs § 68, 2. pkt., pege på foranstaltninger, som mere formålstjenlig til imødegåelse af risikoen for fremtidig ligeartet kriminalitet, end straf.

..."

Rettens begrundelse og afgørelse

Der er under sagen afsagt følgende kendelse om skyldsspørgsmålet:

Kendelse:

Ad forhold 1 til 8 – Drab og drabsforsøg.

Alle voterende udtaler:

Havde de pågældende indtaget ikke-ordineret medicin?

Det kan på grundlag af de reviderede retskemiske erklæringer af 6. maj 2022 sammenholdt med udtalelser fra Institut for Retsmedicin af 6. juli 2022 ved-rørende Forurettede 2 og Forurettede 3, obduktionserklæring vedrørende Forurettede 1 og med medicinliste for Forurettede 4 lægges til grund, at Forurettede 1, Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 alle ved indlæggelserne henholdsvis den 27. februar, den 3. marts, den 4. marts og den 14. marts 2022 havde medicin i blodet, som ikke var ordineret til dem.

Hos alle fire blev der således fundet koncentrationer af lægemidlet Baclofen, mens der hos Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 desuden blev fundet koncentrationer af Mirtazapin og Diazepam.

Er medicinen indtaget utilsigtet?

Cheflæge Vidne 14 har forklaret, at anmeldelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed skete, fordi der var tale om et påfaldende sammentræf af indlæggelser. Han har forklaret, at han hverken før eller efter har oplevet lignende. De øvrige læger fra Regionshospitalet Randers, som har afgivet forklaring, har forklaret tilsvarende.

Det påfaldende bestod i, at der på én dag - den 27. februar 2022 - skete fire indlæggelser fra samme plejecenter, samme afdeling, med samme kliniske sygdomsbillede, og at der kort tid efter - den 3. marts, den 4. marts og den 14. marts 2022 - skete yderligere fire indlæggelser med samme billede. Det blev efterfølgende konstateret, at alle fire patienter havde ikke-ordineret Baclofen i blodet.

Centerleder Vidne 8 har forklaret, at der den 28. februar 2022 blev foretaget en kontrol af medicinen hos de fire beboere, der blev indlagt, og at der den 5. eller 6. marts 2022 blev foretaget en kontrol hos alle beboerne for at kontrollere, at der ikke lå andet eller mere medicin hos den enkelte beboer end det, der skulle. Centersygeplejerske Vidne 7 har forklaret, at hun, efter hun modtog oplysningen om, at der var fundet benzodiazepiner i beboernes blod, kontrollerede medicinæsker og doseringsposer til de næste dage en ekstra gang. Der blev i forbindelse med kontrollerne ikke fundet uregelmæssigheder.

Indlæggelserne omfattede beboere fra såvel ældreboligerne som plejebolig-erne på Afdeling 1, men ikke beboere fra andre dele af plejecentret.

Alene én beboer på plejecentret – Person 1 – var ordineret Baclofen. Det var således ikke et almindeligt brugt lægemiddel på stedet.

Under disse omstændigheder lægges det til grund, at lægemidlerne ikke er indtaget utilsigtet.

Hvem har givet de fire beboere den ikke-ordinerede medicin?

Tiltalte har fra 2017 til sin anholdelse den 14. marts 2022 været ansat som social- og sundhedshjælper i fast aftenvagt på Plejecenter. Hun var fast tilknyttet Afdeling 1, som omfatter såvel ældreboliger som plejeboliger.

Beboerne på Plejecenter havde henholdsvis en social- og sundhedsassistent og en social- og sundhedshjælper tilknyttet som kontaktperson.

Det fremgår af en oversigt over kontaktpersoner på Afdeling 1, at tiltalte var kontaktperson for blandt andre Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 3, Forurettede 2 og Person 1.

Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 3 og Forurettede 2 er de fire beboere, som henholdsvis den 27. februar, den 3. marts, den 4. marts og den 14. marts blev indlagt med forgiftningssymptomer. Person 1 var den eneste beboer på Plejecenter, som var ordineret Baclofen.

Ved ransagningen af tiltaltes hjem den 14. marts 2022 blev der fundet medicinpakninger bl.a. af typen Mirtazapin og løse tabletter af typen Diazepam. Tiltalte havde ikke recept på denne type medicin. Den medicin, der i øvrigt blev fundet i forbindelse med ransagningen, var ordineret til tiltalte eller hendes ægtefælle.

På flere af de medicinæsker, der blev fundet i forbindelse med ransagningen, var den label, der viser, hvem medicinen tilhører, revet af. Via et nummer på den tilbageværende del af labelen kan medicinen spores til beboere på Plejecenter, jf. forhold 9.

Tiltalte har afgivet vekslende forklaringer om medicinen. Hun har bl.a. op-rindelig forklaret, at medicinen tilhørte hende selv. Hun har senest forklaret, at hun tog medicinen med hjem, fordi hun havde besluttet at drøfte sin util-fredshed med medicinhåndteringen på stedet med centersygeplejerske Vidne 7 på et møde den 16. marts 2022. Centersygeplejerske Vidne 7 har forklaret, at hun havde aftalt et møde med tiltalte den 16. marts 2022, men at dette møde ikke angik medicinhåndteringen på stedet. Det fremgår af en mail af 8. marts 2022, at mødet var kommet i stand på center-sygeplejerskens foranledning og angik Person 1's helbred.

Tiltalte har således, uden selv at være ordineret den type medicin, uberettiget været i besiddelse af to ud af de tre typer medicin, som tre af de indlagte havde i blodet, uden at det var ordineret til dem.

Ved ransagningen hos tiltalte den 14. marts 2022 blev hendes private com-puter beslaglagt. Ved en undersøgelse heraf ses, at hun har foretaget specifikke google-søgninger på bl.a. ”Combar” , ”Oxabenz” , ”Hexalid” , ”Mirtazapin” og ”Baklofen” .

Af ”Forensic Examination Report” af 4. maj 2022 fremgår, at tiltalte foretog en google-søgning den 28. februar 2022, kl. 14.56, på ”Baklo” , og på grund-lag heraf søgte videre til en indlægsseddel for Baclofen og til hjemmesiden ”min medicin/præparater” .

Hos to af de fire beboere, der blev indlagt den 27. februar 2022, viser en urin-screening positiv for benzodiazepiner. Vidnet cheflæge Vidne 14 har forklaret, at en urinscreening slår ud på hovedgrupper, men ikke på den medicin eller undergruppe, som det konstaterede stammer fra. Baclofen kan således ikke ses i en urinscreening.

Efter anmodning fra politiet den 4. marts 2022 blev de fire beboeres blod-prøver udleveret med henblik på test hos Institut for Retsmedicin for indhold af lægemidler. Efter bevisførelsen lægges det til grund, at der ikke forud herfor var konstateret Baclofen i blodet på de pågældende.

Vidne 11 har forklaret, at han ikke kender til medicinen Baclofen, og at den medicin, han omtalte for tiltalte under deres telefon-samtale den 27. februar 2022, var benzodiazepiner.

Tiltaltes forklaring om, hvorfor hun den 28. februar 2022 søgte på Baclofen, har såvel før hovedforhandlingen som under hovedforhandlingen været vekslende, usammenhængende og ikke i overensstemmelse med indholdet af hendes tidligere advokats brev af 30. maj 2022 til Østjyllands politi.

Tiltalte har således, uden selv at være ordineret den type medicin, vist indgående interesse for den tredje type medicin, Baclofen, som alle de fire indlagte havde i blodet, uden at det var ordineret til dem. Interessen er desuden udvist på et tidspunkt, hvor det ikke var almindelig kendt, at de pågældende beboere var forgiftet med den type medicin.

Det fremgår af loggen på døren til medicinrummet, at tiltaltes nøgle i perioden 23. december 2021 til 14. marts 2022 har været anvendt til at låse op til medicinrummet 25 gange. Der er i samme periode ikke registreret UTH’er i form af fald. I samme periode er de ni øvrige social- og sundheds-hjælperes nøgler tilsammen anvendt 16 gange til at låse op til medicin-rummet.

Tiltalte har forklaret, at hun anvendte gulvliften i andre sammenhænge end fald. Ingen af de øvrige vidner med tilknytning til Plejecenter har forklaret om, at gulvliften blev anvendt til andet end UTH’er i form af fald.

Tiltaltes forklaring om, hvorfor hendes nøgle så mange flere gange end andres nøgler har været anvendt i medicinrummet, har været vekslende og usammenhængende. Tiltalte har således forklaret, at hun lånte sin nøgle ud til afløsere, at hun generelt låste sig ind hver dag ca. kl. 14.30 for at sikre opladning af gulvliften, at hun låste op for apotekeren, og at hun kan have taget fejl af medicinrummet og kontoret.

Vidne 8 har forklaret, at hun efter gennemgang af vagtplanen kan konstatere, at tiltalte var den eneste af Plejecenters sundheds-faglige personale, der var på vagt dagen før alle otte indlæggelser.

Tiltalte har forklaret, at hun på sin vagt den 26. februar 2022 var inde hos alle fire beboere, og at der alene var noget usædvanligt at bemærke hos Forurettede 4. Tiltalte har forklaret, at hun prøvede at give Forurettede 4 lidt fromage og noget saft, men at hun kastede op. Det fremgår af omsorgsnotat for Forurettede 1, at tiltalte kl. 21.53 vækkede hende, gav hende et glas saft, og at hun herefter igen faldt i søvn.

Tiltalte har videre forklaret, at hun på sin vagt den 2. marts 2022 var inde hos Forurettede 4 og Forurettede 3, og at der ikke var noget usædvanligt at bemærke. Af omsorgsnotat for Forurettede 3 med tiltaltes initialer fremgår, at han kl. 19.28 har ”spist en lille portion dessert, 2 glas saft” .

Tiltalte har forklaret, at hun ikke tror, hun på sin vagt den 3. marts 2022 var inde hos Forurettede 2. Af omsorgsnotat af 3. marts 2022 med tiltaltes initialer fremgår, at hun kl. 18.46 talte med ham og gav ham ”en lille portion blød kost” og ”1 glas saft” , kl. 19.32 gav ham ”lidt væske” , kl. 20.36 gav ham ”en portion fromage, 1 glas saft” , og at han sov ved tilsynet kl. 21.28.

Tiltalte har forklaret, at hun på sin vagt den 13. marts 2022 var inde hos Forurettede 4, og at Forurettede 4 havde det dårligt, og bl.a. kastede op. Af retskemisk erklæring af 12. april 2022 fremgår, at der i Forurettede 4's opkast fra indlæggelsen den 14. marts 2022 er konstateret Mirtazapin og Diazepam.

Tiltalte har således været på vagt forud for alle indlæggelser og har under sin vagt været inde hos de beboere, der senere blev indlagt. Det fremgår, at hun til flere af beboerne i omsorgsnotatet har registreret, at hun har givet dem fromage og/eller saft.

Tiltalte har forklaret, at ansvaret for borgernes medicinen fulgte den aftalte

fordeling af arbejdsopgaver mellem plejeboligerne og ældreboligerne.  Hun har også forklaret, at hun ikke var god til at skrive på Ipad’en. Tiltalte var den 26. februar 2022 på vagt sammen med Vidne 13. Ansvaret mellem dem var den pågældende aften fordelt således, at Person 1 hørte til vidnets køreliste. Af Person 1's omsorgsnotat for den pågældende aften fremgår, at der med tiltaltes initialer er indført en an-mærkning omkring Person 1's medicin. Vidnet har forklaret, at hun ikke observerede noget usædvanligt ved Person 1 den pågældende aften, og at hun ikke bad tiltalte gøre en anmærkning i omsorgsnotatet for Person 1.

Af Person 1's omsorgsnotat fremgår videre, at tiltalte henholdsvis den 26. februar, den 2. marts, den 3. marts og den 13. marts 2022 – alle dagen forud for indlæggelserne – har noteret, at Person 1 har taget sin aften- og natmedicin sammen. Den 2. marts og den 3. marts 2022 var Person 1 på Vidne 6's køreliste.

Efter de første indlæggelser blev det den 5. marts 2022 af ledelsen på Plejecenter besluttet, at personalet ved medicinudlevering skulle gå to sammen ind til beboeren. Såvel Vidne 5 som Vidne 6 har forklaret, at tiltalte på sin vagt den 13. marts 2022 afviste at ville følge denne retningslinje. Om denne vagt har Vidne 5 forklaret bl.a., at tiltalte skulle have sagt, at det ikke var nødvendigt for hende som assistent at gå på tilsyn hos Forurettede 4.

I et omsorgsnotat af 27. februar 2022 vedrørende Forurettede 4 har tiltalte kl. 21.49 indført, at Forurettede 4 kom hjem til ”god pleje og omsorg” . Notatet er den 28. februar 2022, kl. 06.34, ændret af Vidne 12 til, at Forurettede 4 kom hjem til ”vanlig hjælp” . Vidne 12 har herom forklaret, at der ved overleveringen fra tiltalte som aftenvagt til hende som nattevagt blev talt om Forurettede 4's indlæggelse, og at tiltalte i den forbindelse til hende fortalte, at Forurettede 4 kom hjem til ”god og kærlig pleje” . Vidnet kontaktede i anden anledning sygehuset og fik i den forbindelse oplyst, at Forurettede 4 ikke var terminal. Hun ændrede derfor omsorgsnotatet.

Centerleder Vidne 8 har forklaret, at der ikke siden marts 2022 har været beboere, som er blevet indlagt med medicinforgiftning. Centersyge-plejerske Vidne 7 har forklaret, at Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 alle har været stabile efter den 14. marts 2022. Vidne 6 har forklaret, at Forurettede 2 og Forurettede 3 har været bedre gående og ikke har været indlagt siden marts 2022.

Tiltalte havde som social- og sundhedshjælper ikke kompetence til at dosere medicin til beboerne eller til at give injektioner med medicin. Tiltalte er på trods heraf under en tidligere ansættelse bortvist som følge af, at hun gav en beboer en injektion med et stof, hun troede var insulin, men som var et

væksthormon.

Det fremgår af de reviderede retskemiske erklæringer, at den ikke-ordine-rede medicin kan være givet til de pågældende beboere aftenen forud for indlæggelserne, men at en nærmere fastlæggelse af tidspunktet for indtag-elsen bør ske på grundlag af, hvornår de pågældende sidst er observeret ved almindelig bevidsthed.

De vidner fra Plejecenter, der havde vagt dagen og aftenen forud for indlæggelserne, har alle forklaret, at de ikke observerede usædvanlige forhold hos Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 2 eller Forurettede 3 dagen og aftenen forud for indlæggelserne.

Det er efter en samlet vurdering herefter bevist, at det er tiltalte, der har givet Forurettede 1, Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 henholdsvis Baclofen, Mirtazapin og Diazepam forud for indlæg-gelserne den 27. februar, den 3. marts, den 4. marts og den 14. marts 2022.

Er Forurettede 1 død af medicinen og var de øvrige tre i livsfare som følge af medicinen?

Alle de forurettede var ældre svagelige mennesker med en række kendte lidelser, herunder i hjerte, hjerne og lunger. Forurettede 1 var således kendt med KOL, tidligere blodprop i hjernen og osteoporose, Forurettede 2 var kendt med tidligere blodpropper, hjernetumor, prostatacancer og osteo-porose, Forurettede 3 var kendt med bl.a. lunge- og prostata kræft, og Forurettede 4 var kendt med tidligere blodpropper, forhøjet blodtryk og Parkinson.

Ved indlæggelserne den 27. februar 2022 blev Forurettede 1 vurderet til 6 på GCS, Forurettede 2 blev vurderet til 7 på GCS, Forurettede 3 blev vurderet til 5 på GCS, og Forurettede 4 blev vurderet til 14 på GCS. Ved indlæggelserne den 3. marts 2022 blev Forurettede 3 vurderet til 8 på GCS, og Forurettede 4 blev vurderet til 13 på GCS. Ved indlæggelsen den 4. marts 2022 blev Forurettede 2 vurderet til 6 på GCS, og ved indlæggelsen den 14. marts 2022 blev Forurettede 4 vurderet til 3 på GCS.

Det fremgår af retskemisk udtalelse af 27. maj 2022, at Baclofen og Diazepam virker hæmmende på centralnervesystemet og som bivirkning giver bl.a. bevidsthedssvækkelse og hæmning af vejrtrækningen afhængig af dosis og tilvænningsgrad, og at Mirtazapin giver en sløvende effekt. Det fremgår videre, at Baclofen og Diazepam tilsammen virker mere bevidst-hedssvækkende og hæmmende på vejrtrækningen end hver for sig, og at Mirtazapins sløvende effekt mest sandsynlig (dvs. over 50 %) vil kunne lægges til effekten af Baclofen og Diazepam. Det fremgår endeligt, at ældre personer og personer med lidelser i centralnervesystemet er mere følsomme overfor effekten af Baclofen, Diazepam og Mirtazapin og vil have større

risiko for at opleve de potentielt alvorlige bivirkninger.

De bivirkninger ved Baclofen, der er beskrevet i den retskemiske erklæring og i forklaringerne fra vidnerne, speciallæge i retsmedicin Vidne 31, og retskemiker, overlæge i farmakologi, Vidne 30, er alle fundet hos de fire indlagte beboere, som i forbindelse med indlæggelserne blev fundet ukontaktbare med vejrtrækningsproblemer i forskellig sværheds-grad, ligesom bl.a. Forurettede 1 blev fundet med ufrivillig vandladning og problemer med at ilte sit blod, Forurettede 4 blev fundet med ufrivillig vandladning og ”sort opkast” , og Forurettede 2 blev fundet med hvid fråde om munden.

Det fremgår af retskemisk udtalelse af 30. juni 2022, at indtagelse af tilstrækkelig høje doser af lægemidlerne Baclofen, Mirtazapin og Diazepam kan medføre en dødelig forgiftning. Det fremgår, at spændet fra almindelige behandlingsmæssige doser af Mirtazapin og Diazepam til doser, der kan fremkalde alvorlig eller dødelig forgiftning generelt er ret stort, såfremt Mirtzapin og Diazepam indtages alene, og at Baclofen kan fremkalde alvorlig eller dødelig forgiftning ved doser, der ikke er så meget højere end doser, der anvendes ved behandling.

Forurettede 1 afgik ved døden den 1. marts 2022. Af supplerende erklæring af 13. juni 2022 fra Institut for Retsmedicin fremgår, at dødsårsagen antages at være

”hæmning af vejrtrækningen med det muskelafslappende lægemiddel

Baclofen, der ikke efter det oplyste var lægeordineret til nu afdøde, i kombination med morfin, hos en i forvejen af hjerte-lungesygdom og følger efter tidligere blodprop i hjernen svækket kvinde.”

Forurettede 1 var den 28. februar 2022 blevet udskrevet til hjemmet til ”god og kærlig pleje” . Vidnet speciallæge i retsmedicin Vidne 31 har forklaret, at Forurettede 1 blev udskrevet med morfin til smertelindring i terminalfasen. Det har således på Regionshospital Randers været vurderingen, at Forurettede 1 var døende, inden hun blev ordineret morfin.

Vidne 31 har forklaret, at der i forbindelse med obduktionen og de i for-bindelse hermed foretagne undersøgelser ikke blev fundet forhold, der efter Institut for Retsmedicins bedste lægefaglige skøn bedre forklarer hendes død end medicinforgiftning.

Det er på denne baggrund bevist, at Forurettede 1 er død som følge af, at hun blev givet ikke ordineret Baclofen.

Det fremgår af udtalelser fra Institut for retsmedicin af 29. juni og 6. juli 2022, at Forurettede 2 ved indlæggelserne henholdsvis den 27. februar og den 4. marts 2022, Forurettede 3 ved indlæggelserne den 27.

februar og den 3. marts 2022, og Forurettede 4 ved indlæggelsen den 14. marts 2022 var i livsfare. Vidnet speciallæge i retsmedicin Vidne 31 har forklaret, at der ved undersøgelserne af blod, urin, lægelige journaler og politirapporter vedrørende de pågældende ikke blev fundet forhold, der efter Institut for Retsmedicins bedste lægefaglige skøn bedre forklarede deres tilstand ved indlæggelsen end medicinforgiftning.

Det er derfor ubetænkeligt at anse det for bevist, at Forurettede 2 har været i livsfare ved sine indlæggelser den 27. februar og den 4. marts 2022 som følge af, at han blev givet en ikke ordineret mængde Baclofen i kombination med Mirtazapin, at Forurettede 3 har været i livsfare ved sine indlæggelser den 27. februar og den 4. marts 2022 som følge af, at han blev givet en ikke ordineret mængde Baclofen i kombination med Mirtazapin, og at Forurettede 4 har været i livsfare ved sin indlæggelse den 14. marts 2022 som følge af, at hun blev givet en ikke ordineret mængde Baclofen i kombination med Mirtazapin.

Karakteren af Forurettede 4's tilstand ved indlæggelserne den 27. februar og den 3. marts 2022.

Efter bevisførelsen lægges det til grund, at Forurettede 4 ikke var i livsfare ved sine indlæggelser henholdsvis den 27. februar og 3. marts 2022.

Det kan på grundlag af udtalelse fra Institut for Retsmedicin af 29. juni 2022 lægges til grund, at hendes tilstand som følge af indtagelsen af Baclofen var indlæggelseskrævende.

Havde tiltalte forsæt til, at de fire skulle dø af medicinen ?

Tiltalte har om sit kendskab til medicin forklaret, at hun lærte lidt om medicin på sin uddannelse, at hun lærte yderligere om medicin i forbindelse med sine ansættelser, at hun har taget flere medicinkurser, og at hendes kendskab til medicin er ”udmærket” .

Centersygeplejerske Vidne 7 har forklaret, at hun i forbindelse med kompetenceafklaring af tiltalte konstaterede, at tiltalte udviste større kendskab til medicin, end der kunne forventes af en social- og sundheds-hjælper, men at det dog ikke var samme kendskab, som f.eks. en sygeplejer-ske har.

Henset til at mængden af Baclofen, Mirtazapin og Diazepam, der er ind-givet, er ukendt, og at tiltalte trods sit kendskab til medicin ikke ses den 26. februar 2022 at have haft et indgående kendskab til virkning, dosering og farligheden af præparaterne, er det ikke bevist, at tiltalte har indset muligheden for, at Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 2 og Forurettede 3 ville kunne dø som følge af tiltaltes handling. Tiltalte frifindes derfor for manddrab i forhold 1 og for forsøg på manddrab i sagens forhold 2, 3 og 4.

Tiltalte havde, som kontaktperson for Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 2 og Forurettede 3 og som deres faste aftenvagt på henholdsvis plejeboligerne og ældreboligerne, et indgående kendskab til de pågældendes svagelige helbred. Ved under disse omstændigheder at have givet de pågældende medicin, som hun ikke kendte til virkning, dosering og farligheden af, men som hun vidste ikke var ordineret til de pågældende, har hun anset det for i hvert fald overvejende sandsynligt, at de ville blive alvorligt syge heraf i et omfang, så de var indlæggelseskrævende. Tiltalte har dermed i sagens forhold 1-4 gjort sig skyldig i legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter, jf. straffelovens § 245. Efter en samlet vurdering af sagens karakter foreligger der sådanne særdeles skærpende omstændigheder, at forhold 1 tillige henføres til straffelovens § 246.

Tiltalte har efter de første indlæggelser søgt yderligere information om i hvert fald medicinen Baclofen. Hun har med den viden og med viden om Forurettede 1's død den 1. marts 2022, som hun blev bekendt med tidligt om morgenen den 2. marts 2022, haft kendskab til, at den medicin, hun havde givet til beboerne, kunne være dødelig. Det er derfor bevist, at tiltalte efter dette tidspunkt har anset det for i hvert fald overvejende sandsynligt, at Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 kunne dø, som følge af hendes handlinger. Tiltalte er derfor skyldig i forsøg på manddrab, jf. straffelovens § 237, jf. § 21, i sagens forhold 5, 6, 7 og 8.

Ad forhold 9 – Tyveri

Alle voterende udtaler:

Tiltalte har forklaret, at hun er enig i, at hun i perioden 3. december 2021 til sin anholdelse den 14. marts 2022 tog medicin med hjem fra Plejecenter.

I sagens forhold 1-8 er tiltalte fundet skyldig i medicinforgiftning af en række beboere på plejecentret. Medicinforgiftningen er bl.a. sket ved brug af Baclofen. Person 1 var den eneste på plejecentret, som var ordineret Baclofen.

På flere af de medicinæsker, der blev fundet hos tiltalte - ”Mirtazapin Combar” og ”Mirtazapin Hexal” – var den label, der viser, hvem medicinen tilhører, revet af. Via de tilbageværende tal på den anførte label kan det konstateres, at medicinen har tilhørt henholdsvis Person 3 udleveret den 2. marts 2022, Person 2 udleveret den 2. december 2021 og Vidne 1 udleveret den 3. februar 2022.

Det fremgår af retskemisk erklæring af 24. marts 2022, at der i de 2 ½ tablet, der blev fundet i tiltaltes brilleetui (koster 603) blev fundet indholdsstoffet Diazepam. Af retskemisk udtalelse af 8. september 2022 fremgår, at det på

grundlag af udseende og størrelse vurderes, at der er tale om præparatet Hexalid. Af rapport ”Diazepam, Oxazepam og Zopiclon på Plejecenter” fremgår, at én beboer på Plejecenter, Afdeling 1, Person 4, den 3. januar 2022 påbegyndte behandling med Diazepam i form af Hexalid i tabletform. På den baggrund sammenholdt med fundet af anden medicin hos tiltalte hidrørende fra beboere på Plejecenter er der ført det til domfældelse tilstrækkelige bevis for, at de 2 ½ tablet Diazepam, der blev fundet hos tiltalte, hidrørte fra Person 4.

Tiltaltes forklaring om, at hun alene tog medicin med hjem fra Plejecenter for at beskytte beboerne og for at aflevere det til centersygeplejer-sken i forbindelse med en samtale om medicinhåndteringen på plejecentret tilsidesættes, som utroværdig. Retten har herved lagt vægt på indholdet af tiltaltes mail af 3. marts 2022, kl. 22.15, til Vidne 8 og centersyge-plejerske Vidne 7's forklaring om formålet med mødet den 16. marts 2022.

Det er derfor bevist, at tiltalte er skyldig i tyveri, jf. straffelovens § 276, jf. § 285, i sagens forhold 9.

Ad forhold 10 - Tjenestemisbrug

Alle voterende udtaler:

Tiltalte har, jf. forhold 1-9, gjort sig skyldig i fire tilfælde af forsøg på manddrab efter straffelovens § 237, jf. § 21, fire tilfælde af legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter efter straffelovens § 245, hvoraf ét tilfælde tillige er omfattet af straffelovens § 246, og ét tilfælde af tyveri fra sin arbejdsplads. Handlingerne er begået under tiltaltes udførelse af sit arbejde som social og sundhedshjælper, og derved ved misbrug af hendes stilling.

I det anførte omfang er det derfor bevist, at tiltalte tillige er skyldig i overtrædelse af straffelovens § 155, 2. pkt., jf. 1. pkt.

Ad forhold 11 – Lov om euforiserende stoffer

Alle voterende udtaler:

Under ransagningen hos tiltalte den 14. marts 2022 blev der fundet bl.a. 2 ½ tablet Diazepam, som tiltalte ikke havde recept på.

Retten tilsidesætter tiltaltes forklaring om, at hun havde taget tabletterne med hjem ved en fejl og havde til hensigt at tilbagelevere tabletterne til centersygeplejersken under et møde den 16. marts 2022 som utroværdig, jf. herved sagens forhold 9.

Tiltalte er herefter tillige skyldig i forhold 11.

Derfor bestemmes

Tiltalte, er skyldig i fire tilfælde af forsøg på manddrab efter straffelovens § 237, jf. § 21, i fire tilfælde af legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter efter straffelovens § 245, herunder ét med døden til følge, jf. straffelovens § 246, i tjenestemisbrug efter straffe-lovens § 155, 2. pkt. jf. 1. pkt, i tyveri efter straffelovens § 276 og i over-trædelse af lov om euforiserende stoffer § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 3, jf.

bekendtgørelse om euforiserende stoffer § 30, stk. 1, jf. § 6, stk. 1, nr. 1, jf. bilag 1, liste E, nr. 21.

Sanktionsspørgsmålet

Strafudmåling

Straffen fastsættes efter straffelovens § 237, jf. § 21, § 245, jf. til dels § 246, § 155, 2. pkt. jf. 1. pkt, og § 276, jf. § 285, samt lov om euforiserende stof-fer § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 3, jf. bekendtgørelse om euforiserende stoffer § 30, stk. 1, jf. § 6, stk. 1, nr. 1, jf. bilag 1, liste E, nr. 21.

Der er afgivet 12 stemmer for at fastsætte straffen til fængsel i 16 år.

Retten har ved straffastsættelsen i skærpende retning navnlig lagt vægt på, at tiltalte er fundet skyldig i fire tilfælde af forsøg på drab, fire tilfælde af legem-sangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter, herunder et med døden til følge, overfor fire værgeløse og svækkede plejehjemsbeboere, hvor tiltalte over en længere periode og efter forudgående planlægning har misbrugt sin stilling som social- og sundhedshjælper under omstændigheder, hvor hun har udvist særlig hensynsløshed.

Straffen fastsættes derfor til fængsel i 16 år.

Tiltalte har under denne sag været frihedsberøvet fra den 14. marts 2022.

Rettighedsfrakendelse

Efter karakteren og omfanget af de forhold, som tiltalte er fundet skyldig i, er der en sådan nærliggende fare for, at tiltalte vil misbruge sin stilling ved at begå nye tilsvarende forhold, at tiltalte indtil videre skal frakendes retten til at udøve virksomhed som social- og sundhedshjælper samt retten til erhvervsmæssigt og privat at beskæftige sig med virksomhed, der indebærer pleje- og behandlingsfunktioner, på såvel offentlige som private institu-tioner, i private hjem og lignende, jf. straffelovens § 79, stk. 2, 1. pkt., jf. stk. 1, og stk. 3.

Konfiskation

Retten følger påstanden om konfiskation, jf. straffelovens § 75, stk. 2.

Erstatning

Forurettede 1's efterladte

Tiltalte er i forhold 1 fundet skyldig i vold med døden til følge overfor Vidne 2, Vidne 3 og Erstatningsparts mor, Forurettede 1, som de alle havde en særlig nær tilknytning til. De juridiske dommere tager herefter deres påstande om godtgørelse til følge med 75.000 kr. til dem hver, jf. erstatningsansvarslovens § 26 a. Tiltalte har ikke haft bemærkninger til den beløbsmæssige opgørelse af begravelsesudgifterne, hvorefter de juri-diske dommere tager påstanden om erstatning herfor til følge med 13.949,79 kr. til dem hver, jf. erstatningsansvarslovens § 12, 1. pkt.

Forurettede 2

Tiltalte er i forhold 2 fundet skyldig i legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter og i forhold 7 skyldig i forsøg på manddrab overfor Forurettede 2. Tiltalte har ikke haft bemærkninger til opgørelsen af svie- og smerte-erstatning, hvorefter de juridiske dommere tager påstanden om svie- og smerteerstatning til følge med 1.075 kr., jf. erstatningsansvarslovens § 3, stk. 1. Da legemsangrebet i forhold 2 medførte, at Forurettede 2 var i livsfare, så hospitalsindlæggelse var nødvendig, må forholdet anses for at have udgjort et særligt groft angreb på hans person. Drabsforsøget i forhold 7 må tillige an-ses for at have udgjort et særligt groft angreb på hans person. De juridiske dommere tager herefter påstanden om erstatning for tort til følge med 60.000 kr., jf. erstatningsansvarslovens § 26, stk. 4.

Forurettede 3

Tiltalte er i forhold 3 fundet skyldig i legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter og i forhold 6 skyldig i forsøg på manddrab overfor Forurettede 3. Tiltalte har ikke haft bemærkninger til opgørelsen af svie- og smerteerstatning, hvorefter de juridiske dommere tager påstanden om svie- og smerteerstatning til følge med 1.720 kr., jf. erstatningsansvarslo-vens § 3, stk. 1. Da legemsangrebet i forhold 3 medførte, at Forurettede 3 var i livsfare, så hospitalsindlæggelse var nødvendig, må for-holdet anses for at have udgjort et særligt groft angreb på hans person. Drabsforsøget i forhold 6 må tillige anses for at have udgjort et særligt groft angreb på Forurettede 3's person. De juridiske dommere tager herefter påstanden om erstatning for tort til følge med 60.000 kr., jf. erstat-ningsansvarslovens § 26, stk. 4.

Forurettede 4

Tiltalte er i forhold 4 fundet skyldig i legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter og i forhold 5 og 8 skyldig i forsøg på manddrab overfor Forurettede 4. Tiltalte har ikke haft bemærkninger til opgørelsen af svie-og smerteerstatning, hvorefter de juridiske dommere tager påstanden om svie- og smerteerstatning til følge med 3.440 kr., jf. erstatningsansvarslovens § 3, stk. 1. Da legemsangrebet i forhold 4 medførte, at Forurettede 4 blev bragt i en indlæggelseskrævende tilstand, må forholdet anses for at have

udgjort et særligt groft angreb på hendes person. Drabsforsøgene i forhold 5 og 8 må tillige anses for at have udgjort et særligt groft angreb på Forurettede 4's person. De juridiske dommere tager herefter påstanden om erstatning for tort til følge med 90.000 kr., jf. erstatningsansvarslovens § 26, stk. 4.

Erstatningskravene forrentes med procesrente fra den 5. januar 2023.

Thi kendes for ret:

Tiltalte straffes med fængsel i 16 år.

Tiltalte frakendes indtil videre retten til at udøve virksomhed som social- og sundhedshjælper, samt frakendes retten til erhvervsmæssigt og privat at be-skæftige sig med virksomhed, der indebærer pleje- eller behandlingsfunktio-ner på såvel offentlige som private institutioner, i private hjem og lignende.

Hos tiltalte konfiskeres en Acer bærbar computer, 2 pk. Compar, 1 pk. Mir-tazapin og 2,5 tabletter Diazepam hos tiltalte, jf. straffelovens § 75, stk. 2.

Tiltalte skal inden 14 dage betale 88.949,79 kr. til hver af Forurettede 1's efterladte, Vidne 2, Vidne 3 og Erstatningspart v/advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Tiltalte skal inden 14 dage betale 61.075 kr. til Forurettede 2 v/advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Tiltalte skal inden 14 dage betale 61.720 kr. til Forurettede 3 v/advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Tiltalte skal inden 14 dage betale 93.440 kr. til Forurettede 4 v/advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Beløbene forrentes med procesrente fra den 5. januar 2023.

Tiltalte skal betale sagens omkostninger.

Dommer 1Dommer 2 Dommer 3

16 års fængsel for forsøg på drab mv. overfor plejehjemsbeboere

En 60-årig kvinde er idømt 16 års fængsel for fire forsøg på drab og fire tilfælde af grov vold, herunder ét med døden til følge, overfor fire beboere på Plejecenter.

Sagsnummer: SS 9-5253/2022

Sagen kort fortalt

Den 60-årige kvinde var tiltalt for at have dræbt én beboer og i syv tilfælde at have forsøgt at dræbe tre andre beboere på Plejecenter ved at have givet dem lægemidler, der ikke var ordineret til dem. Den 60-årige kvinde var ansat som social- og sundhedshjælper på plejecentret, og ifølge tiltalen var drabet og drabsforsøgene begået på hendes aftenvagt henholdsvis den 26. februar, den 2. marts, den 3. marts og den 13. marts 2022.

Tiltalen lød på manddrab, jf. straffelovens § 237, og forsøg på manddrab, jf. straffelovens § 237, jf. § 21. Den 60-årige kvinde nægtede sig skyldig.

Dommens resultat

Retten fandt det bevist, at det var den 60-årige kvinde, der havde givet beboerne lægemidlerne, og at én af beboerne var død som følge af det indgivne lægemiddel.

Retten fandt det ikke bevist, at den 60-årige kvinde den 26. februar 2022 havde indset muligheden for, at beboerne ville kunne dø som følge af hendes handlinger. På den baggrund frifandt et enigt nævningeting den 60-årige kvinde for drab og drabsforsøg begået den 26. februar 2022. Et enigt nævningeting fandt imidlertid grundlag for at henføre forholdene under straffelovens § 245, legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter, herunder ét med døden til følge, jf. straffelovens § 246.

Retten fandt det bevist, at den 60-årige kvinde den 2. marts, den 3. marts og den 13. marts 2022 havde anset det for i hvert fald overvejende sandsynligt, at beboerne kunne dø som følge af hendes handlinger. På den baggrund nåede et enigt nævningeting frem til, at den 60-årige kvinde var skyldig i fire drabsforsøg begået henholdsvis den 2. marts, den 3. marts og den 13. marts 2022.

Den 60-årige kvinde blev i øvrigt fundet skyldig i tre andre forhold vedrørende tyveri af medicin fra beboere, stillingsmisbrug og overtrædelse af lov om euforiserende stoffer.

Straffen blev fastsat til fængsel i 16 år. Retten lagde i skærpende retning navnlig vægt på, at tiltalte var fundet skyldig i fire tilfælde af forsøg på drab, fire tilfælde af legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter, herunder ét med døden til følge, overfor fire værgeløse og svækkede plejehjemsbeboere, hvor

tiltalte over en længere periode og efter forudgående planlægning havde misbrugt sin stilling som social- og sundhedshjælper under omstændigheder, hvor hun havde udvist særlig hensynsløshed.

Der var enighed om dommens resultat.

Tiltalte valgte at anke dommen til frifindelse, subsidiært formildelse.

Afgørelsesdato

Dommen blev afsagt af Retten i Randers den 22. februar 2023.