Tiltale for blandt andet manddrab efter straffelovens § 237 og overtrædelse at straffelovens § 155 samt autorisationslovens § 75. Påstand om erstatning, konfiskation og frakendelse af retten til erhvervsmæssigt og privat at beskæftige sig med virksomhed, der indebærer pleje- eller behandlingsfunktioner på såvel offentlige som private institutioner, i private hjem og lignende

RETTEN I NYKØBING F.

Udskrift af dombogen

D O M

afsagt den 24. juni 2016

Rettens nr. 1-814/2016

Politiets nr. 1900-73112-00004-15

Anklagemyndigheden

mod

Tiltalte

CPR nr. (Født 1984)

Der har medvirket nævninger ved behandlingen af denne sag.

Anklageskrift af den 28. januar 2016 er modtaget den 1. februar 2016.

Tiltalte er tiltalt for

1.

manddrab efter straffelovens § 237,

ved den 4. marts 2012 i tidsrummet mellem kl. 09.00 og kl. 21.30 som sygeplejerske på Underafdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin og diazepam at have dræbt Forurettede 1, der var indlagt på hospitalet.

2.

overtrædelse af straffelovens § 155, 2. pkt., og tyveri efter straffelovens § 276,

ved i perioden mellem den 10. december 2014 og den 1. marts 2015 som sygeplejerske på Nykøbing Falster Sygehus, Hospitalsvej 15 i Nykøbing Falster, for at skaffe sig eller andre uberettiget fordel at have misbrugt sin stilling til at krænke det offentliges ret, idet hun fra sin arbejdsplads stjal 20 morfintabletter á 10 mg, 14 Zopiclone Actavis tabletter á 3,75 mg, 50

Zopiclone Actavis tabletter á 7,5 mg, 30 Oxapax Sandoz á 15 mg, 18 Ibuprofen tabletter á 600 mg, alt til en samlet værdi af ca. 145 kr.

3.

overtrædelse af autorisationslovens § 74, stk. 2,

ved i tidsrummet mellem den 1. januar 2015 og den 1. marts 2015 på et ikke nærmere fastlagt sted, formentlig bopælen, Adresse 1, i By 1, som sygeplejerske, uden lægelig ordination al have givet sin da syvårige datter Forurettede 2 et ikke nærmere fastlagt antal sovepiller af mærket Zopiclone, der kun må udleveres fra apotekerne mod recept, og som ikke må gives til børn.

4.

manddrab efter straffelovens § 237,

ved den 28. februar 2015 i tidsrummet mellem kl. 19.00 og kl. 20.30 som sygeplejerske på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin og diazepam at have dræbt Forurettede 3, der var indlagt på hospitalet.

5.

manddrab efter straffelovens § 237,

ved den 28. februar 2015 i tidsrummet mellem kl. 19.00 og kl. 20.35 som sygeplejerske på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin og diazepam at have dræbt Forurettede 4, der var indlagt på hospitalet.

6.

forsøg på manddrab efter straffelovens § 237, jf. § 21,

ved i tidsrummet mellem den 28. februar 2015 kl. 19.00 og den 1. marts 2015 kl. 05.35 som sygeplejerske på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus, Fjordvej 15 i Nykøbing Falster, ved intravenøs indgivelse af en overdosis af morfin, diazepam og Cordarone at have forsøgt at dræbe Forurettede 5, der var indlagt på hospitalet, hvilket mislykkedes, idet andet hospitalspersonale fattede mistanke om forgiftning og gav Forurettede 5 modgift.

7.

overtrædelse at straffelovens § 155 og autorisationslovens § 75,

ved i perioden mellem den 4. marts 2012 og den 1. marts 2015 som sygeplejerske på Nykøbing Falster Sygehus, Hospitalsvej 15 i Nykøbing Falster, at have misbrugt sin stilling til at bænke privates ret og udvist grovere forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sit virke, idet hun som beskrevet i forhold 1, 4, 5 og 6 fejlbehandlede de angivne patienter, hvilket

medførte deres død eller umiddelbare risiko herfor.

8.

overtrædelse af bekendtgørelse om euforiserende stoffer § 27, stk. 1, jf. § 3, jf. liste B, nr. 161 og liste E, nr. 19 og nr. 62,

ved den 1. marts 2015, dels på bopælen, Adresse 1, i By 1, dels på Adresse 2 i By 1, uberettiget at have været i besiddelse af 6 morfintabletter, 7 tabletter af mærket Zopiclone

samten injektionssprøjte, der havde indeholdt Stesolid, hvilke alle er

medikamenter, der kun må besiddes efter lægelig ordination.

9.

overtrædelse af straffelovens § 124, stk. 4,

ved på et tidspunkt mellem den 1. marts 2015 kl. 15.00 og den 10. juli 2015 kl. 12.35 i arresthuset i Nykøbing Falster, Slotsgade 35 i Nykøbing Falster, at have besiddet og anvendt en mobiltelefon.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om fængselsstraf.

Anklagemyndigheden har endvidere i medfør af straffelovens § 79, stk. 1, jf. § 78, stk. 2, nedlagt påstand om, at tiltalte indtil videre frakendes retten til at udøve virksomhed som sygeplejerske, samt frakendes retten til erhvervsmæs-sigt og privat at beskæftige sig med virksomhed, der indebærer pleje- eller behandlingsfunktioner på såvel offentlige som private institutioner, i private hjem og lignende, jf. straffelovens § 79, stk. 2, 1. pkt., jf. § 78, stk. 2.

Anklagemyndigheden har endeligt nedlagt påstand om konfiskation af 6 mor-fintabletter, 7 tabletter af mærket Zopiclone samt en injektionssprøjte hos tiltalte, jf. straffelovens § 75, stk. 2, nr. 1.

Tiltalte har nægtet sig skyldig i alle forhold.

Der er nedlagt følgende erstatningspåstande:

Vidne 1Vidne 1 har nedlagt påstand om, at tiltalte skal betale følgende

(vedrørende forhold 5):

1)Forsørgertabserstatning, jf. erstatningsansvarslovens § 13, til hende som samlever, beregnet som mini-mumsbeløbet på 945.000 kr., der henset til Forurettede 4's alder på tidspunktet for dødsfaldet

- 66 år - skal reduceres med 61 % kr. 368.550

I altkr. 627.050

Kravet påstås forrentet i medfør af erstatningsansvarslovens § 16 med sæd-vanlig procesrente fra den 15. april 2016.

Tiltalte har bestridt erstatningspligten og kravets størrelse.

Forurettede 5 har nedlagt påstand om, at tiltalte skal betale 30.000 kr. i godtgørelse efter erstatningsansvarslovens § 26, stk. 3, med til-læg af renter i medfør af erstatningsansvarslovens § 16 (vedrørende forhold 6).

Tiltalte har bestridt erstatningspligten og kravets størrelse.

Sagens oplysninger

Der er afgivet forklaring af Tiltalte og vidnerne Vidne 2, Vidne 3, Vidne 4, Vidne 5, Vidne 6, Vidne 7, Vidne 8, Vidne 9, Vidne 10, Vidne 11, Vidne 12, Vidne 13, Vidne 14

Vidne 14,

Vidne 15, Vidne 16, Vidne 17

Vidne 17, Vidne 18, Vidne 19, Vidne 20, Vidne 21, Vidne 22, Vidne 23, Vidne 24, Vidne 25, Vidne 26, Vidne 27, Vidne 28, Vidne 29, Vidne 30, Vidne 31, Vidne 32, Vidne 33, Vidne 34, Vidne 35, Vidne 36, Vidne 1, Vidne 37, Forurettede 5, Vidne 38, Vidne 39, Vidne 40, Vidne 41, Vidne 42, Vidne 43, Vidne 44, Vidne 45, Vidne 46, Vidne 47, Vidne 48, Vidne 49, Vidne 50, Vidne 51, Vidne 52, Vidne 53, Vidne 54, Vidne 55, Vidne 56, Vidne 57, Vidne 58, Vidne 59, Vidne 60, Vidne 61, Vidne 62, Vidne 63, Vidne 64, Vidne 65 og Vidne 66.

Tiltalte har forklaret, at hun begyndte sin uddannelse som sygeplejerske i By 2 i 2004 eller 2005. Hun havde forinden arbejdet som ufaglært på pleje-hjem. Hun blev færdiguddannet i 2009. Under sit praktikforløb på Hospital 1 blev hun klar over, at arbejdet på en Afdeling 1 havde hendes særlige interesse. Det er velset, at man har erfaring fra Afdeling 2 og Afdeling 3, før man arbejder på en Afdeling 1. I 2007 flyt-

tede hun til Område. I 2009 afsluttede hun sin uddannelse med praktik på Område, og under hendes efterfølgende bacheloropgave var hun tilknyttet Nykøbing Falster Sygehus. Hun afsluttede sin uddannelse med karakteren 12. Hun er efteruddannet i form af grunduddannelsen på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus i 2014. Hun har endvidere fået efteruddannelse som medlem af arbejdsmiljøudvalget.

Tonen mellem de ansatte på Nykøbing Falster Sygehus vekslede afhængig af, hvem man var på vagt sammen med, og forholdene på den enkelte vagt. Der kan på sygehuset være en vis galgenhumor for at klare en barsk hverdag. Hun begyndte i 2009 på Underafdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus. Hun skiftede i 2012 til Afdeling 1, som var hendes primære ønske. Stemnin-gen på Underafdeling 1 var påvirket af, at der var mange alvorligt syge patienter, hvil-ket gjorde, at man "satte ord på situationen". Forholdet mellem de ansatte var i orden. Hun var - da hun skiftede fra Underafdeling 1 - involveret i en pri-vat episode. Episoden angik en fest, som hun deltog i, og hvor hun tog en venindes kæreste med hjem. Episoden havde ikke betydning for, at hun skif-tede til Afdeling 1. Hun var således cirka et år forinden blevet tilbudt at flytte til Afdeling 1, men afstod da fra at skifte. På Underafdeling 1 var der cirka 20 sygeplejersker, mens der på Afdeling 1 var cirka 60, hvoraf en del var unge sygeplejersker. Hun havde ikke privat omgang med nogen af sygeple-jerskerne på Underafdeling 1 efter den omtalte private episode. På Afdeling 1 var der klikedannelse, herunder fordi sygeplejersken, Person 1, som hun fik et modsætningsforhold til som følge af den omtalte episode fra den private fest, også var flyttet til Afdeling 1. På et tidspunkt var hun og Person 1 til en tjenstlig samtale. Dette medvirkede til, at personalet blev opdelt i to kli-ker. Til den ene klike hørte Person 1, Vidne 31, Person 2, Person 3, Person 4 og Vidne 38, og til den anden hørte blandt andre tiltalte, Vidne 57, Vidne 56, Person 5, Vidne 41 og Person 6.

Klikedannelsen havde arbejdsmæssigt ingen betydning bortset fra, at hun ikke ønskede at arbejde sammen med Person 1.

De var nogle på sygehuset, der gik i byen sammen og delte meget på de soci-ale medier. Det var imidlertid ikke velset alle steder. Klikedannelsen gav an-ledning til sladder. Hun mistede en del af sin vennekreds som følge af den omtalte episode.

Tiltalte gik en del i byen med to veninder, hvilket blev påtalt af nogle kolle-ger. Klikedannelsen påvirkede ikke hendes eller de andres arbejde, bortset fra omgangstonen.

På afdelingen var der et godt samarbejde mellem sygeplejersker og sosuassi-stenter. Sosuassistenterne havde ofte stor erfaring. På Afdeling 1 varetog sosuassistenter og sygeplejersker ofte samme arbejdsopgaver. Der blev ikke skelnet mellem medarbejderne efter titel. Forholdet mellem sygeplejersker og

læger afhang af, hvilke læger der var på vagt. Der var nogle gange samar-bejdsproblemer, mest på Underafdeling 1. Der var der uenighed internt i lægegruppen, blandt andet fordi, der var mangel på speciallæger, så arbejdsdagen kunne være stressende. Hun har ikke haft samarbejdsproblemer med en læge.

Der var unge læger på Afdeling 1 og en del forvagter, der havde meget travlt, så de fik ikke den fornødne vejledning fra speciallægerne. Der var ofte sproglige vanskeligheder med at forstå udenlandske læger.

Den 28. februar til den 1. marts 2015 var der på Afdeling 1 en forvagt og en bagvagt. På Afdeling 2 var der tillige en mellemvagt indtil kl. 18.00. Efter kl. 18.00 dækkede mellemvagten Afdeling 2 og Afdeling 1.

Den 28. februar 2015 var læge Vidne 33 på arbejde som mellemvagt. Den pågældende aften/nat foretog Vidne 33 nogle vurderinger, som hun ikke var enig i, hvilket hun noterede i patientjo-urnalen. Hun ytrede som ansvarshavende sygeplejerske sin mening, men læ-gen havde ordinationsretten. Det er muligt i tvivlstilfælde og i alvorlige tilfæl-de, at mellemvagten konsulterer bagvagten. Hun kunne som sygeplejerske i den forbindelse give udtryk for sin uenighed med mellemvagten.

Tiltalte havde et udmærket forhold til ledelsen på sygehuset, herunder afde-lingssygeplejerske Vidne 59 på Afdeling 1. Hun havde også et udmærket forhold til afdelingssygeplejersken på Underafdeling 1.

Hendes søster, Person 7, døde den 6. oktober 2013 efter cirka 1½ års sygdom. I september 2013 søgte hun om plejeorlov, men orloven blev ikke effektue-ret, idet Person 7 hurtigt blev væsentligt dårligere. Hendes fravær fra arbejdet i forbindelse med søsterens sygdom blev vistnok formelt registreret som hen-des egen sygdom. Hun deltog i plejen af sin søster i den sidste tid, hvor hen-des søster var indlagt på sygehuset. Hun tog sig da ikke af medicinering af sin søster, idet den blev styret af sygehuset. Inden Person 7 blev indlagt, blev Person 7 plejet hos deres forældre. Hun fik da smertestillende og muskel-afslappende medicin i form af bl.a. morfin, Ibuprofen, sovemidlet Zopiclone samt codein. Hun fik ikke Stesolid. På sygehuset fik Person 7 en del morfin, hvilket sygehuset tog sig af. Der var på sygehuset forståelse for, at hun havde fravær som følge af sin søsters sygdom. Person 7 havde noget af sin medicin hjemme hos tiltalte, mens hendes øvrige medicin var hos deres forældre. Ef-ter Person 7's død kom Person 7's tilbageværende medicin til at blive opbevaret hos hende.

Fra august 2013 fik hun ordineret Zolpidem, og hun tog noget af sin søsters Zopiclone for at sove. Hun tog ikke morfin. Det fik hun først under sin hos-pitalsindlæggelse i 2014.

På Underafdeling 1 havde hun som sygeplejerske ikke adgang til ordination af medicin

til patienter, bortset fra intravenøse væsker og vitaminer. Hun kunne konkret i et vist omfang ordinere, hvis en læge forinden havde givet den pågældende patient en PN-ordination, altså adgang til medicinering efter behov. Hun kun-ne således ordinere 2 ½ mg eller 5 mg morfin 6-8 gange dagligt. Hun kunne også efter telefonisk ordination fra en læge give en patient medicin.

På Afdeling 1 var adgangen til ordination lidt anderledes. I forbindelse med indlæggelse af en patient tog en læge stilling til et bestemt regime i IT-systemet OPUS-Medicin. Der blev herved fastlagt en ramme med forskellige præparater, som hun som sygeplejerske konkret kunne give den pågældende patient uden konkret ordination af en læge, men således at hun skulle regist-rere i regimet, når hun gav medicinen.

Foreholdt ekstrakten side 1371-1372, uddelegering af ordinationsret til at opstarte udvalgt medicin, ver. 8, godkendt den 24. november 2014, forklare-de tiltalte, at billedet viser et skærmbillede fra Opus-Medicin vedrørende ud-delegering af ordinationsretten på Afdeling 1 omfattende en række præ-parater, herunder morfin, ved mistanke om hjertesyndrom og ved en VAS-score, dvs. en smertescore, på over 3.

En sygeplejerske kom inden for de første 4 uger på Afdeling 1 på kursus i OPUS-Medicin, hvorefter sygeplejersken måtte give medicin i henhold til det generelt ordinerede i OPUS-Medicin. Risikoen for eventuelle bivirknin-ger skulle forinden udleveringen kontrolleres i vejledningen i OPUS-Medicin. Hun havde ikke med OPUS-Medicin at gøre på Underafdeling 1. På Underafdeling 1 var det kun lægerne, der tog sig af konkret ordination af medicin.

Under akutuddannelsen, som alle sygeplejersker på Afdeling 1 skulle igennem, undervises i faglige forhold, herunder læsning af EKG, dvs. elektro-nisk hjertekardiogram, og tropronin-tal, dvs. tal for et enzym, der udskilles i hjertet efter en blodprop. På afdelingen blev også undervist i andre faglige forhold, herunder i at lægge venflon. Hun var opsøgende i forhold til at tileg-ne sig faglige kompetencer. Hun har ikke større indsigt i at læse EKG end andre sygeplejersker. Det var de færreste sygeplejersker på Afdeling 1, der kunne dette.

På Underafdeling 1 var der typisk tungere medicinske patienter, specielt med mave-/tarmsygdomme, leversyge patienter samt socialt belastede patienter, der havde et vist misbrug. Det var ikke unormalt, at patienter på Underafdeling 1 var ind-lagt i 4-6 uger ad gangen, og at de var indlagt flere gange årligt. Det var tun-ge patienter, der var meget pleje- og tilsynskrævende. De var tillige ofte soci-alt belastede.

På Afdeling 1 var der større variation i patientkredsen. Underafdeling 2 tog sig ty-pisk af de medicinske patienter, mens Underafdeling 3 håndterede de kirurgiske pati-enter og patienter med hjerteproblemer. Hun begyndte efter Underafdeling 1 på Underafdeling 3.

Der opstod fjendskab mellem hende og Person 1, efter at de begge havde været til tjenstlig samtale. Hun havde ikke noget modsætningsforhold til Vidne 29. Vidne 29 var dog i den anden klike/gruppe end tiltal-te. Hun og Vidne 29 havde et overfladisk forhold. Hendes fjendskab med Person 1 smittede af på hendes forhold til Person 1's svigerinde, Vidne 31. Gruppen, som Person 1 var en del af, udtrykte ofte utilfredshed med, at den gruppe, som tiltalte var en del af, festede med Falckfolk og udtrykte sig på de sociale medier. De bebrejdede dem deres opførsel uden for arbejds-pladsen. På et personalemøde, mens hun var på Afdeling 1, blev der på et tidspunkt fra ledelsens side gjort opmærksom på, at man skulle være op-mærksom på, hvad man delte på de sociale medier.

Hun har under sin varetægtsfængsling tænkt, at nærværende sag kan udsprin-ge af, at hun havde et modsætningsforhold til den gruppe, som Person 1 var en del af. Når hun var på arbejde, kunne hun dog arbejde sammen med både Person 1 og Vidne 31, og de kunne finde ud af at bytte vagter. Det påvirkede således ikke deres arbejde i forhold til patienterne, men stemningen var ikke så god mellem dem. Hun havde ikke noget modsæt-ningsforhold til nogen, mens hun var på Underafdeling 1.

På tidspunktet omkring den 28. februar 2015 var patienterne på Afdeling 1 inddelt i to grupper, en høj og en lav gruppe, afhængig af patientens stu-enummer. Når hun mødte ind på arbejde, var hun således enten i den høje el-ler i den lave gruppe. Hvis der var en klokke, der ringede hos en patient i den anden gruppe, besvarede hun den alligevel. Hun mener helt bestemt, at hun måtte give medicin til en patient i den anden gruppe. I så fald skulle man give besked til gruppelederen i den anden gruppe, og det skulle skrives ind i Opus. Det skete imidlertid, at sygeplejerskerne på meget travle vagter ikke kunne nå at kvittere for medicinudlevering, hvis der havde været mange pati-enter, der skulle tilses, eller hvis der var mange dårlige patienter. Nogle gan-ge skrev de ikke udlevering af medicin ind i sygeplejerskenotaterne, og andre gange fik de ikke kvitteret i systemet for udlevering af medicin. Det var et problem, men det skete alligevel nogle gange på grund af travlhed. Det kun-ne således forekomme for eksempel, at en patient fik 5 mg morfin, uden at der blev kvitteret herfor, hvorfor kollegerne ikke fik kendskab hertil. Kolle-gerne kunne dog klinisk observere den enkelte patient, inden der blev givet mere medicin. Det var ikke sygeplejemæssigt usædvanligt, at man som syge-plejerske gav medicin til patienter uden for ens egen gruppe. Der var en me-darbejder på Underafdeling 3 på arbejde, en "springer", der fungerede i begge grup-per.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 1, at hun i marts 2012 arbejdede på Underafdeling 1. Hun husker episoden vedrørende Forurettede 1's død og har efterføl-gende læst hans lægelige journaler igennem. Det er svært for hende at skelne mellem det, hun husker, og det hun har læst. Sygeplejersken Vidne 10 og sosuassistenten Vidne 32 var på arbejde på afdelingen den pågældende

dag. Forurettede 1 fik hjertestop, og der blev efterfølgende fundet opioider i ham. Person 8 var da afdelingssygeplejerske på Underafdeling 1. Det var til-talte, der kaldte hjertestop. Der kom personale fra en anden afdeling til stede. Forurettede 1 var en socialt udsat patient. Han var meget undervægtig. Hun har læst sig til, at han havde levercirrose, dvs. skrumpelever. Sådanne patien-ter har ofte lavt blodtryk og blødningstendenser. Han har muligvis haft et al-koholmisbrug.

Fem personer var mødt på afdelingen. Hun var gruppeleder. En sygeplejerske eller sosuassistent var "på gulvet". Vidne 32 var "springer". Som gruppe-leder gav hun rapport til de andre, foretog medicinophældning og varetog administrative opgaver, herunder med at vurdere, hvad der skulle på stue-gang. Under sin vagt foretog hun i hovedsagen administrative opgaver. Hun kunne dog som gruppeleder også komme ud for patientpleje. Hun var på 30-gangen sammen med Vidne 10. Da hun mødte ind, startede hun med at læ-se rapporter og fandt, hvilke patienter de primært skulle tage sig af den på-gældende dag. Efterfølgende hældte hun medicin op sammen med den anden gruppeleder og gik rundt med medicinen. Den ophældte medicin satte hun foran patienten. Hun så ikke konkret, at patienterne indtog medicinen. Det konstateredes efterfølgende, at det var sket. Herefter samledes personalet til morgenmad. Det er dog ofte sådan, at det ikke er muligt at samle hele grup-pen på grund af opgaverne. Resten af dagen gik med at pleje patienter.

Efter at hun havde trykket hjertestop hos Forurettede 1, blev Forurettede 1 kørt på Afdeling 4. Han blev intuberet for at kunne få luft, hvilket muligvis først skete på Afdeling 4. Før hun trykkede hjertestop, ob-serverede hun Forurettede 1, men hun kunne ikke vække ham, og hun kunne ikke mærke puls. Hun mener, at hun tilså Forurettede 1, fordi hun blev op-mærksom på, at han lå yderst stille. Hun var mødt ind vistnok kl. 6.30 og var på afdelingen til kl. 14.30. Forurettede 1's hjertestop kaldte hun vistnok i tidsrummet kl. 09.00-10.00.

Foreholdt ekstrakten side 434, journalnotater vedrørende Forurettede 1, no-tat af 4. marts 2012 kl. 10.23, bekræftede tiltalte, at det nok var kl. 09.39, at hun konstaterede hjertestop.

Hun antager, at hun havde set Forurettede 1, da hun mødte ind om morge-nen. Hun har ikke udført konkret patientpleje vedrørende Forurettede 1.

Foreholdt sagens bilag M-2-1-3-0 bekræftede tiltalte, at man på afdelingen havde en patient, der var i vildelse, men at hun ikke husker, om det var Forurettede 1.

Tiltalte forklarede foreholdt bilaget, at hun idag ikke husker, at hun skulle have talt med den anden patient på Forurettede 1's stue.

Hun uddelte normalt morgenmedicin fra kl. 09.00-10.00 efter at have gen-

nemgået rapporterne. Det var imidlertid ikke i forbindelse med hendes udde-ling af morgenmedicin, at hun konstaterede, at Forurettede 1 lå helt stille. Hun kan være kommet ind på Forurettede 1's stue for at undersøge forskelli-ge forhold, herunder eventuelt for at tage et glykosedrop ned, tjekke for urin m.v. Det vil ikke være unormalt, selvom hun som gruppeleder primært skulle tage sig af andre opgaver.

Foreholdt ekstrakten side 435, journal vedrørende Forurettede 1, notat af 4. marts 2012 kl. 08.15, forklarede tiltalte, at Forurettede 1 kan have haft sat glykose op af nattevagten forinden. Dette vil ikke være noteret i OPUS-Me-dicin, da man heri ikke noterer om væsker.

En årsag til hendes henvendelse til Forurettede 1 kan således have været, at hun skulle tage en glykosepose ned. Det kan også være, at hun observerede, at døren til stuen var lukket, hvilket dørene normalt ikke er. Hun husker ikke, hvad der var den konkrete anledning til, at hun tilså Forurettede 1.

I tilfælde af hjertestop undersøges for kontaktbarhed til patienten, patientens smertefølsomhed på brystkassen og patientens puls. Hun bestilte hjertestop hos Forurettede 1 ved at hive i snoren to gange, da der ikke var respiration. Hjerte-/lungeredning blev herefter iværksat. Forurettede 1 fik bl.a. hjerte-massage. En kollega ringede 15000. Så kom to anæstesisygeplejersker og en anæstesilæge samt to portører til stede. Portørerne overtog hjertemassagen/ kompressionen. Hun mener, at hun indledningsvis gav Forurettede 1 hjerte-massage.

Det er den medicinske bagvagt, der har beslutningskompetencen, og denne overtager i samråd med intensivlægen herefter hjertestopssituationen.

Det er normalt, at der ved hjertestop gives adrenalin. Hvis det blev givet til Forurettede 1, har det nok været hende eller Vidne 10, der gav det. Adre-nalinen gives gennem en venflon.

Hun hentede forud for Forurettede 1's hjertestop en hjertestopbakke, der in-deholder fire eller fem ampuller adrenalin, Atropin, evt. Cordarone, men Cor-darone er nyt på hjertestopbakken, så det var der måske ikke, samt ampuller med calsium.

Efter at have meldt hjertestop er man typisk alene sammen med patienten i cirka et minut. Alarmen giver i tilfælde af hjertestop en bestemt hyletone.

Hun havde ikke mere med Forurettede 1 at gøre, efter at han blev overført til Afdeling 4. Hun fik efterfølgende at vide, at der var fundet opioi-der iForurettede 1. Dette tænkte hun ikke noget videre over, da Forurettede 1 havde haft et længerevarende indlæggelsesforløb. Hun mener ikke, at Forurettede 1 fik ordineret morfin.

Hun kender ikke til andre episoder med hjertestop for patienter som følge af indtagelse af medicin, der ikke har været ordineret.

Femidol har hun kun været med til at bruge én gang, da man er gået væk fra brugen af Femidol, da der ikke findes modgift herimod. På afdelingen undre-de man sig efter Forurettede 1's død, idet man ikke fik noget svar på resulta-tet af den politimæssige efterforskning. Man talte om, hvor Forurettede 1 skulle have fået medikamenterne i sig fra. Der var imidlertid ingen, der mente at have givet det til Forurettede 1.

Hun har ikke givet Forurettede 1 morfin eller Stesolid.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 2, at noget af den medicin, som hun havde haft i sin besiddelse, stammer fra medicin ordineret til hendes søster, mens hun har fået andet udleveret af en læge, der arbejdede og fortsat arbej-der på Nykøbing Falster Sygehus. Hun ønsker ikke at oplyse navnet på den pågældende læge. Hun fik af lægen udleveret Zopiclone og Oxapax fra syge-husets medicinbeholdning, hvortil alle sygeplejersker og læger har adgang. På Underafdeling 3´s kommandocentral er der tre eller fire ekstra nøglebrikker, som læ-gerne kan benytte til at låse sig ind i medicinrummene. Det sker, at sygeple-jersker låser op for læger til medicinrumene. Det sker ret ofte, at en akutlæge kommer i medicinrummet, når medicin skal bruges på en stue. Læger kan fin-de på selv at give patienter medicin. Ellers er reglen, at læger ordinerer medi-cin, mens sygeplejersker dispenserer medicin. Hun har for eksempel været ude for, at overlæge Vidne 23 selv er gået ud at hente medicin i medicin-rummet, som han efterfølgende gav i masken til en patient med vejrtræk-ningsproblemer. Lægen Person 9 har vist også gjort det et par gange. Både på Underafdeling 3 og Underafdeling 2 bruges nøglebrik for at komme ind i medicinrummet. Sy-geplejerskerne har hver en nøglebrik. I Underafdeling 3´s kommandocentral er der et skab med et nøglebræt med nøgler til depotrum m.v. Her hænger der ligele-des ekstra nøglebrikker. Skabet er ulåst. Der er ikke altid bemanding på kon-toret.

Tiltalte fik af den omtalte læge først udleveret Zopiclone på 3,75 mg og ef-terfølgende ad to gange Zopiclone på 7,50 mg. Hun fik Zopiclone udleveret på grund af søvnproblemer. Oxapax fik hun på grund af urolige nætter efter sin søsters død. Hun fik ikke nogen instruks om, hvordan hun skulle tage me-dicinen. Ibuprofentabletterne lå i en plastpose, hun havde fået med hjem som patient efter sin indlæggelse vistnok i sommeren 2014. Morfintabletter havde hun også fået med hjem i en blisterpakning efter sin indlæggelse i sommeren 2014. Blisterpakningen var nok på 10 eller 15 stk. - det må have været et lige antal, da den er med 2 rækker. Det var ikke unormalt, at en patient fik 20 morfintabletter med hjem. De løse morfintabletter havde hun fra sin søsters medicin.

Foreholdt, at der officielt advares mod at tage Zopiclone over længere tid, fastholdt tiltalte, at hun har fået udleveret Zopiclone og Oxapax af den om-

talte læge.

Hun er ikke klar over, hvor mange løse morfintabletter udtaget af blisterpak-ninger, hun fik fra sin søster.

Foreholdt ekstrakten side 219, sidste afsnit, til side 220, første afsnit, afhø-ringsrapport sigtet af 22. oktober 2015, side 7-8, bekræftede tiltalte at have forklaret som anført og oplyste, at hun herved mente, at hun fik medicinen udleveret af en læge på Nykøbing Falster Sygehus.

Foreholdt ekstrakten side 184, 3. afsnit, afhøringsrapport sigtede af 1. marts 2015, side 12, forklarede tiltalte, at hun med "lægeordineret" mener, at hun har fået det udleveret af en læge af hospitalets beholdning. Morfintabletterne har hun dels fra sin søster og dels fra en læge på Nykøbing Falster Sygehus.

Foreholdt ekstrakten side 61, sidste afsnit, til side 62, første afsnit, grund-lovsforhøret, side 5-6, bekræftede tiltalte at have forklaret som anført. Hun havde på daværende tidspunkt ikke haft tid til at tale sagen igennem med sin forsvarer. Hun ved ikke, hvorfor hun i politiafhøringen af 1. marts 2015 ikke oplyste, at hendes søster fik lægeordineret Oxapax, og at hun havde Oxapax fra sin søster. Hun ønskede under grundlovsforhøret at forklare, som hun havde forklaret til politiet.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 3, at hun ikke på noget tidspunkt har givet sin datter, Forurettede 2, Zopiclone. Den 10. februar 2015 var Forurettede 2 syg med ondt i halsen og feber. Normalt fik Forurettede 2 Panodil Junior som stikpille, men hun havde ikke flere. Hun gav derfor Forurettede 2 en knust panodiltablet på en ske blandet med sukker og saft. Hun ringede herefter til vagtlægen og talte med mellemvagten på sygehuset, som hun havde nummeret på, idet hun ønskede, at Forurettede 2 blev tilset. De tog herefter på sygehuset om natten, hvor Forurettede 2 havde lidt feber og lidt ondt i maven. Forurettede 2 blev tilset og hjemsendt, og hun fik at vide, at hun kunne komme igen næste morgen. Næste morgen blev Forurettede 2 til-set på ny og hjemsendt med Movicol, afføringsmiddel. Hun boede 300-400 meter fra lægevagten. Hun transporterede Forurettede 2 hjem i kørestol med dyner omkring sig. Hun var ikke slap under undersøgelsen. Det var Person 10, der om natten tilså Forurettede 2 og lavede et notat i Forurettede 2's journal. Den følgende morgen blev Forurettede 2 tilset af en kvindelig læge, der sagde, at det ikke var blindtarmsbetændelse, men blot forstoppelse, og der blev lavet et notat her-om.

Foreholdt, at der i Forurettede 2 er fundet stof fra Zopiclone, forklarede tiltalte, at hun ikke har givet Forurettede 2 Zopiclone. Hun ved ikke, hvorfra stoffet stammer.

Hun har ikke sagt til Forurettede 2's far, at hun på et tidspunkt havde givet Forurettede 2 no-get beroligende. Hun og Forurettede 2's far havde stort set ingen kommunikation - de kommunikerede næsten udelukkende via sms.

Foreholdt ekstrakten side 1486, Retskemisk Afdeling, Retsmedicinsk Insti-tuts erklæring af 22. juni 2015, fastholdt tiltalte, at hun ikke har givet Forurettede 2 Zopiclone.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 4-7, at hun mødte ind på Underafdeling 2 på en 12 timers-vagt kl. 19.00 den pågældende aften. Hun fik en mundtlig overle-vering fra sygeplejersken Vidne 21, som hun overtog vagten fra i lav gruppe. Lav gruppe omfattede stuerne 30-34. Hun fik at vide, at patienten på stue 31, Forurettede 3, og en anden patient var terminalt syge. Behandlingen af Forurettede 3 var standset efter ønske fra de pårørende. Hun fik end-videre at vide, at en patient, vistnok Person 11, var under udskrivning. Sygeple-jerske Vidne 30 var til stede til kl. 23.00. Sygeplejerske Vidne 60 mødte kl. 23.00. I den anden gruppe, høj gruppe, var blandt andre sygeple-jersken Vidne 29, der afløste Vidne 40, og en sosuassistent mellem kl. 15.00-23.00. Efter at have modtaget overdragelsen læste hun på rapporter vedrørende patienterne. Hun var på sin vagt ansvars-havende sygeplejerske. Hun skulle som sådan sørge for flow og fordeling af patienter og tage sig af administrative forhold, herunder indkaldelse af eks-trapersonale om fornødent. Det varierer fra vagt til vagt, hvor meget arbejde der er med at indkalde ekstra personale på grund af fravær. Der var ikke af-sat tid til denne administrative opgave. En triagerende sygeplejerske spurgte på et tidspunkt, hvor hun ville placere en patient.

Hun tog sig først af udskrivningen af Person 11. Så hjalp hun på et tidspunkt sy-geplejerske Vidne 30 med at skifte ble på Forurettede 3, der nærmest var ukontaktbar. Forurettede 3 reagerede med gryntelyde og uforståeli-ge ord. Forurettede 3 hjalp ikke selv til. Forurettede 3 virkede be-vidsthedssvækket, idet hun ikke reagerede på at blive rullet rundt. Hun havde sammen med overlæge Vidne 34 en samtale med pårørende til Forurettede 3. Hun ved fra Forurettede 3's journal, at Vidne 34 oplyste, at Forurettede 3 var døende.

Hun og Vidne 29 modtog en yngre, dårlig patient på stue 38 med mange smerter. Det blev formodet, at patienten havde hul i galdegan-gen. Hun gik på Underafdeling 3 og talte med kirurgisk bagvagt og fik ordineret smer-testillende medicin til denne kvinde. Hun hentede senere medicinen på Afdeling 4, efter kvinden havde fået en del morfin og Stesolid.

På et tidspunkt kontaktede hun Vidne 30, idet Forurettede 3 lignede en, der var tæt på at dø. Hun kunne fra døren ind til Forurettede 3's stue se, at Forurettede 3's respiration var overfladisk. Vidne 30 svarede, at den forværrede tilstand var sket inden for kort tid. Hun sagde ikke til Vidne 30, at Forurettede 3 muligvis var død, men at Forurettede 3 havde overfladisk vejrtrækning.

Foreholdt ekstrakten side 189, afhøringsrapport sigtet af 5. maj 2015, side 3, linie 15-16, forklarede tiltalte, at det lignede, at Forurettede 3 var død,

men det skete, at der kom en vejrtrækning. Hun tog ikke Forurettede 3's puls, men konfronterede Vidne 30 med situationen. Hun var overbevist om, at Vidne 30 havde styr på det. Forurettede 3's datter havde oplyst til en bagvagt, at hun ikke ønskede, at Forurettede 3 blev yderligere be-handlet. I Forurettede 3's journal var noteret rp, det vil sige kærlig pleje, og PN-ordination på Stesolid og morfin, samt at Forurettede 3 ikke skulle have væsker. Det var baggrunden for, at hun ikke gjorde mere for Forurettede 3. Hun gjorde efterfølgende Forurettede 3 i stand sam-men med Vidne 30.

Hun gav ikke selv Forurettede 3 medicin. Hun er bekendt med, at Forurettede 3 havde fået Stesolid ved sin ankomst til sygehuset.

Vidne 29 var gruppeleder for patienten Forurettede 4, der lå på stue 35 og således var omfattet af høj gruppe. Hun havde ikke med Forurettede 4 at gøre, før han døde, og hun efter hans død gjor-de ham i stand.

Cirka kl. 20.00 gik en alarm hos Forurettede 4, mens hun sammen med Vidne 29 sad på kontoret. De tilså ham. Han var næ-sten død. Vidne 29 ringede efter de pårørende. Tiltalte stod i døren ind til Forurettede 4 stue, mens Vidne 29 ringede til de pårø-rende. Så kom Vidne 29 tilbage. Vidne 29 fortalte, at Forurettede 4 i sit drop fik antibiotikum. Hun tog venflon og kateter ned. Hun husker ikke, om de fjernede et drop. Hun gik først ind til stue 35, da alarmen fra stuen gik, idet hun stillede sig i døren.

Foreholdt ekstrakten side 60, første afsnit, grundlovsforhøret side 4, forkla-rede tiltalte, at hun ikke husker at have været på Forurettede 4's stue, men at hun kan have svaret på en klokke, men hun er sikker på, at hun ikke har haft noget fysisk med Forurettede 4 at gøre.

Hun bemærkede ikke noget særligt med Forurettede 4's venflon eller drop. Stesolid er en lidt tyktflydende, hvid væske. Hun så ikke noget i Forurettede 4's drop, der tydede på, at der var Stesolid heri. Hun husker ik-ke, om det var hende, der fjernede Forurettede 4's drop.

Hun har hverken givet Forurettede 4 eller Forurettede 3 Steso-lid eller morfin.

Forurettede 5 lå på stue 34 og var således hendes patient i lav gruppe. Forurettede 5 var kommet ind ved middagstid. Hun var lidt konfus og virkede dement. Forurettede 5 havde været utilpas i cirka et døgn inden indlæggelsen og havde smerter i armene. Forurettede 5 havde en ret høj puls, cirka 180, ved ankomsten. Der blev taget et hjertekardiogram, der viste atrieflimren, dvs. uregelmæssig hjerterytme. Vidne 21 fortalte, da tiltalte mødte ind, at der var taget TNT på Forurettede 5, dvs. en blodprøve for måling

af tropronin-tal. TNT-målingen gentages gerne inden for seks timer. Hun skulle derfor bestille nye TNT og EKG. Forurettede 5 blev opstartet med Digoxin for at stabilisere hjerterytmen. Forurettede 5 skulle have anden dosis i løbet af aftenen.

Forurettede 5 fortsatte med at have høj puls. Forurettede 5 var kli-nisk påvirket med vejrtrækningsproblemer, brystsmerter og smerte i arme og skuldre. På et tidspunkt kaldte hun Vidne 33, der imidlertid ikke tilså Forurettede 5, men bestemte, at der skulle indhentes en ny blodprø-ve kl. 01.30. Vidne 33 havde da fået oplyst resultatet af tidligere blodprøver, hjertefrekvens og EKG. Hun bestilte derfor ny blodprøve. Der blev muligvis også bestilt noget vedrørende levertal. Hun konfererede ikke med andre end Vidne 33 herom.

Så kom Person 12 ind på stue 30. Han havde dårlig vejrtrækning. Han blev hurtigt dårlig og fik hjertestop. De talte med hans familie og gjorde ham i stand.

Hun lagde sig herefter til at sove i cirka 1½ time fra kl. 01.30-03.00. Da hun byttede med Vidne 29 cirka kl. 03.00, så Vidne 29 kunne sove, fortalte Vidne 29, at Forurettede 5's TNT-tal var let stigende. Hun ringede til Vidne 33 og fortalte hende om resultatet af tallene. Der blev taget et nyt EKG. Hun foreslog, at Forurettede 5 blev overført til Afdeling 5, altså Afdeling 5, da hun ikke mente sig tilstrækkelig kompetent til at kunne læse EKG-erne.

Foreholdt ekstrakten side 179, de 5 første linjer, afhøringsrapport sigtede af 1. marts 2015, side 7, bekræftede tiltalte at have forklaret som anført. Hun konfererede med sygeplejerske Vidne 60 om, at EKG´et ikke så normalt ud. Vidne 29 stod i baggrunden. Herefter ringede hun til Vidne 33. Hun husker ikke, om Vidne 33 da tilså Forurettede 5, eller om det først var senere.

Det skal nok passe, at Vidne 33 første gang kom cirka kl.

23.00.Hun mente, at Forurettede 5 skulle flyttes til Afdeling 5

Afdeling 5, men det besluttede Vidne 33, at Forurettede 5 ikke skulle. Det kan være besværligt at forertage en flytning af en patient om natten. Hun kontaktede visitator med henblik på eventuel flytning, men det viste sig, at der ikke var plads, hvor Forurettede 5 eventuelt skulle flyttes hen, medmindre en anden patient blev flyttet fra denne afdeling. Hun mente, at det var en forkert beslutning, at Forurettede 5 ikke blev flyttet.

Der blev taget EKG af Forurettede 5 flere gange. Endvidere var Forurettede 5 sat op til vedvarende overvågning, telemetri, der er en miniudgave af et EKG, hvor patienten er koblet til hjerteovervågning med monitorering af af blodets iltning og blodtryk.

Efter at være vågnet cirka kl. 03.00 fik hun af Vidne 29 at vide, at en patient på stue 38 havde det dårligt. Vidne 29 fortalte også, at blodprøvesvar for Forurettede 5 var kommet. Der gik nogen tid, og Forurettede 5 havde fortsat forhøjet TNT. Hun havde da en samtale med Vidne 33, idet hun mente, at Forurettede 5 skulle flyttes, og hun havde en længere diskussion med Underafdeling 4 herom.

Cirka kl. 05.00 lød der opkastningslyde fra Forurettede 5's stue. Forurettede 5 havde smerter i bryst, arme og skuldre. Hun kunne på EKG´et se, at noget var galt. Forurettede 5 fik taget nyt EKG, og hun gav Forurettede 5 hjertemagnyl, Nitrospray, og 2,5 mg morfin i årerne i overensstemmelse med egen ordinationsret. Hun oplyste efterfølgende

Vidne 33Vidne 33 om, at hun havde givet medicinen til Forurettede 5

Forurettede 5. Hun gav medicinen af egen drift. Morfinen var for at stille

smerter.Hjertemagnyl, der virker blodfortyndende, gav hun som

forebyggende behandling mod blodpropper. Hjertemagnyl har ingen bivirkninger. Nitrospray er et hjertemiddel, idet blodkarrene slapper af. Nitrospray kan den første halve time give blodtryksfald. Blodtrykket faldt for Forurettede 5. Der blev herefter talt om at sætte saltvand op, der virker blodtryksforhøjende.

Foreholdt ekstrakten side 180, linje 10-12, afhøringsrapport sigtet af 1. marts 2015, side 8, forklarede tiltalte, at hun ikke husker, om hun talte med Vidne 33 om det, inden hun gav medicinen til Forurettede 5.

Forurettede 5 havde svingende udfald og blev på et tidspunkt, nok kl. 05.30, rigtig dårlig og holdt op med at trække vejret, men havde ikke decideret hjertestop. Hun var da alene sammen med Forurettede 5 på Forurettede 5's stue. Vidne 33 var dog lige i nærheden på i afdelingen. På stue 34-2 lå endvidere en medpatient til Forurettede 5. Medpatienten skulle på toilettet midt på tiltaltes vagt.

Foreholdt ekstrakten side 70, næstsidste afsnit, tiltaltes forklaring for Østre Landsret den 13. marts 2015, side 2, forklarede tiltalte, at hun måske alligevel ikke var alene på stuen, men at Vidne 33 muligvis også var der. Forurettede 5 havde da faldende respiration.

Foreholdtekstrakten side 1385, forskrift om hjertestopbehandling på

Nykøbing Falster Sygehus, godkendt den 13. marts 2015, pkt. 3.2 -genoplivning af voksne, forklarede tiltalte, at når hun kommer i en situation, hvor hjertestopholdet er bedre til at tage vare på en patient, tilkalder hun hjertestopholdet, selvom kriterierne formelt ikke er opfyldt.

Efter at hun kontaktede hjertestopholdet, kom hjertestopholdet bestående af Vidne 60, Vidne 29, to intensivsygeplejersker, Vidne 33

Vidne 33, enforvagt, der var en udenlandsk læge, og

anæstesibagvagten til stede. Der blev spurgt til, hvilken medicin Forurettede 5

havde fået. Hun oplyste, at hun havde givet Forurettede 5 2,5 mg morfin. Forurettede 5 fik modgift herimod, men reagerede ikke herpå. Forurettede 5 fik efterfølgende foretaget CT-scanning på grund af mistanke om en blodprop eller blødning i hjernen. Hun hørte på kontoret, da beslutningen herom blev taget. Hun deltog ikke selv i beslutningen.

Før Forurettede 5 blev rigtig dårlig, tilkaldte hun Vidne 33 og foreslog, at Cordarone eller Adenosin blev ordineret. Vidne 33 sagde, at det ville være en god idé at have præparaterne ved hånden. Hun hentede så af egen drift på Underafdeling 3 præparaterne. På kontoret, hvor hun fik udleveret præparaterne, talte hun med Vidne 31 og Vidne 38, der herefter tog Cordarone og Adenosin frem til hende. Det blev placeret på venflonvognen, hvor der var diverse væsker og plastre. Den brugte hun til at transportere medicinen tilbage.

På et tidspunkt havde hun på Forurettede 5's stue to sprøjter i hånden. Den ene var en 20 ml sprøjte med Stesolid og den anden en 2 ml sprøjte med antibiotikum. Det var nok lige efter, at Vidne 29 stod op, cirka kl. 04.15. Hun havde netop hentet Penicillin til patienten på stue 33 og Stesolid til Vidne 43 på stue 37. Vidne 29 havde sovet, så hun havde ansvaret for Vidne 43. Hun kendte Vidne 43, da han tidligere havde ligget som patient på stue 30. Hun blev imidlertid forstyrret af en alarm hos Forurettede 5, hvilket f.eks. kan skyldes, at pulsmåleren var faldet af Forurettede 5's finger.

Vidne 43 havde epilepsi og havde derfor fået Stesolid mod kramper. Der havde været problemer med medicineringen af hans epilepsi. Hun gav muligvis Vidne 43 Stesolid, lige før hun lagde sig til at sove kl. 01.30. Hun ved ikke, hvem der først gav Vidne 43 Stesolid, da det ikke var hende, der modtog Vidne 43 på sygehuset. Vidne 43 havde en del uro i benene og i kroppen. Det fortalte han hende på et tidspunkt, nok cirka kl. 04.00-04.15.

Hun mente, at antibiotikummet i 2 ml-sprøjten skulle gives intravenøst. Om morgenen giver hun normalt antibiotikum intravenøst, da der så ikke er så meget arbejde med efterfølgende fjernelse af drop. Hun nåede imidlertid ikke at give antibiotikummet til patienten på stue 33, idet den blev skudt ind i en pose med 100 ml saltvand, der blev sat op, vist nok af sygeplejerske Vidne 41, der hjalp til fra skadestuen.

Vidne 29 kom ind på Forurettede 5's stue, da hun stod med de to sprøjter. Hun husker ikke, om de havde en samtale. Hun husker

ikke,hvordan hun stod i forhold til Forurettede 5, da Vidne 29

Vidne 29 kom ind. Hun ved ikke, om hun stod bøjet over Forurettede 5 på noget tidspunkt. Forurettede 5 var rigtig dårlig, og hun slog formentlig lyden fra alarmen fra, hvilket ville være normalt. Hun var helt bestemt ikke i færd med at skylle en venflon igennem, da Vidne 29 kom ind.

Foreholdt ekstrakten side 205, linje 8-12, afhøringsrapport sigtet af 11. maj 2015, side 8, forklarede tiltalte, at hun ikke husker at have forklaret som anført til politiet. Hun mindes i dag ikke at have skyllet en venflon igennem på Forurettede 5's stue, men vil ikke afvise, at hun kan have gjort det.

Hun bad om, at en defibrillator blev kørt ind på Forurettede 5's stue, idet Forurettede 5 var meget dårlig. Med defibrillatoren er det lettere at læse EKG´et. Det var ikke hendes hensigt, at defibrillatoren skulle bruges til at give stød. Endvidere skal en defibrillator hentes, hvis en patient skal flyttes til en anden afdeling. Defibrillatoren stod på Underafdeling 3, stue 20. Det var den eneste på Underafdeling 3 og Underafdeling 2.

Hun har ikke givet Forurettede 5 Cordarone, diazepam eller morfin, bortset fra de 2,5 ml.

Hun blev om morgenen ringet op af overlæge på Afdeling 4, Vidne 37, der havde tilset Forurettede 5. Hun ønskede at få at vide, hvad

derskete med Forurettede 5. Vidne 37 fortalte, at Forurettede 5

Forurettede 5 var kommet på Afdeling 4, og at der var mistanke om benzodiazepinforgiftning. Hun husker ikke, om han spurgte, om Forurettede 5 var hendes patient. Hun husker ikke at have talt med ham om andet.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 8, at hun, da hun blev anholdt på sin

bopæl,vidste, at hun havde to morfintabletter i sin lomme mod

menstruationssmerter. Hun blev forskrækket, da betjentene spurgte, om hun havde noget på sig, som hun ikke måtte have, idet hun mente, at det ville være svært at forklare betjentene, at hun havde fået morfinen ordineret af en læge på sygehuset. Det var derfor, at hun forsøgte at gemme dem i sine sko.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 9, at en anden indsat i arresten, Vidne 62 , havde sendt en besked til hendes kæreste, Vidne 5, via facebook. Hun var på fællesskabshold med Vidne 62 i arresten. Hun har ikke bedt Vidne 62 om at sende beskeden. Opslaget på Facebook, som beskeden henviste til, er skrevet i arresten. Hun sagde til Vidne 62, at hendes kæreste ikke ville åbne beskeden, hvis den ikke var underskrevet "din kæreste". Det var ikke hende, der brugte mobiltelefonen, og det var ikke hende, der sendte beskeden til Vidne 5, og hun opfordrede ikke til, at beskeden blev sendt til Vidne 5.

Afhørt af forsvareren forklarede tiltalte yderligere, at hun i 2008 kom til Ny-købing Falster. Hun var først færdig med uddannelsen i 2009. Hun blev til-budt ansættelse på Underafdeling 1, der var karakteriseret ved, at der blandt patienterne var mange misbrugere. Man lærte efterhånden også en del af pati-enterne at kende, da de var der i længere perioder, og der var mange gen-indlæggelser. Patienterne blev nogle gange indlagt direkte på Underafdeling 1 uden om Afdeling 1. Underafdeling 1 havde et samarbejde med Saxenhøj, og der kom mange mænd derfra med misbrugsproblemer. Der var tale om en

svingende alderssammensætning. På Underafdeling 1 var der cirka 20 sygeplejersker, men på Afdeling 1 var der cirka 60. Hun var på Underafdeling 1 fra 2009 til oktober 2012. Det var en "tung" afdeling. Den var ofte un-derbemandet, så der kun var 13-14 sygeplejersker i stedet for normeringen på de 20. Der var 24 sengepladser og endvidere to gangpladser, men indimel-lem var der også en overbelægning på helt op til 30 patienter i alt. Efter at hun har forladt afdelingen, har hun hørt, at patienttildelingen er blevet redu-ceret, fordi presset var for stort. Presset kunne gå ud over plejen, så det var nødvendigt at prioritere. Det var trist, at det var nødvendigt, men alle måtte gøre det. Der var en lidt barsk tone på afdelingen blandt personalet og en lidt grov humor. To gange årligt blev der holdt en temadag, og det var da nogle gange relevant.

Hun havde længe haft et ønske om at komme til at arbejde på Afdeling 1. Hun blev på et tidspunkt også tilbudt ansættelse dér, men da hun netop var blevet alenemor på det tidspunkt, ventede hun, fordi hun ikke følte, at hun kunne yde den ekstraindsats, der skulle til på en ny arbejdsplads. Hun vente-de derfor til oktober 2012, hvor hun så søgte og fik en stilling dér. På sigt ville hun gerne have en anæstesiuddannelse. Hun havde også for travlt på Underafdeling 1, og hun ville gerne have mere variation. I periodevis var der og-så mange dødsfald på Underafdeling 1, og det kunne være noget belastende. Det kom ligesom i bølger og afhang af patientsammensætningen. Hun var som sagt på Underafdeling 2 fra oktober 2012. Arbejdspresset på Afdeling 1 kun-ne være stort navnligt i aftenvagten, men ind imellem var der også mulighed for at få lidt luft. Der var mellem 5 og 30 personer indlagt.

På afdelingen var der en del udenlandske læger, og det gav nogle sproglige problemer. Hun husker blandt andet en læge, som stort set kun talte engelsk. Hun forstod ikke alt, hvad der blev sagt, og havde også svært ved at give til-bagemeldinger på dette sprog. Af og til måtte hun vente på at læse lægejour-nalen for at forstå budskaberne. Det var også et problem, at patienterne hav-de vanskeligt med at kommunikere med de pågældende læger. Hun husker blandt andet også på Afdeling 2 en kvindelig læge af arabisk her-komst, hvor hun nærmest kun kunne kommunikere med en form for mundaf-læsning. Vidne 33 var vist polak. Det var nødvendigt at lytte rigtig godt efter for at forstå, hvad hun sagde, og navnlig kunne der være voldsomme kommunikationsproblemer, hvis kontakten foregik pr. telefon.

I forbindelse med beskrivelsen af P.N-ordinationer forklarede hun, at det be-tyder en ordination til visse stoffer, der så må gives efter behov til smertelind-ring i den sidste tid. Det kunne være Stesolid eller morfin. Det noteres så i journalen og også i OPUS-Medicin. Stesoliden var vist mod kramper. En P.N-ordination betyder, at sygeplejersken må give det i OPUS-Medicin ind-skrevne stof i det i OPUS-Medicin indskrevne antal doser. Typisk kunne det være seks eller otte gange i døgnet. Man gav ofte 2,5 mg, men det kunne og-så være op til 5 mg pr. dosis. Når man havde givet en dosis, skulle det skri-ves i OPUS-Medicin, som så automatisk gav besked, hvis døgndosis var

overskredet. I øvrigt kunne der også forekomme engangsordinationer fra læ-gerne. I så fald skulle det skrives ind i OPUS-Medicin med angivelse af læ-gens initialer, men det var ikke altid, at det blev skrevet ind. Visse mindre farlige lægemidler kunne også gives uden ordination som f.eks. hjertemagnyl.

Der var et medicinrum i Underafdeling 1 og et i både Underafdeling 3 og i Underafdeling 2. Der var kun adgang via benyttelse af en særlig låsebrik, og det blev så registreret, hvem der gik ind, og formentlig også hvornår vedkommende gik ind i medi-cinrummet. På kontoret var der et skab med ekstra brikker, som blandt andet kunne bruges til vikarer. Efter hendes opfattelse var det alment kendt, hvor disse brikker blev opbevaret.

Ansvaret for patienterne blev delt mellem høj og lav gruppe. På Underafdeling 2 var der normalt fem personer på vagt, en "springer" og fire øvrige fordelt med to til hver gruppe. I hver gruppe var der altid én sygeplejerske, mens den anden kunne være enten sygeplejeske eller social- og sundhedsassistent. Hvis der var tale om to sygeplejersker, der bemandede f.eks. høj gruppe, kunne det ske, at de delte stuerne imellem sig. Opdelingen hindrede imidlertid ikke, at alle ansatte kunne reagere på tilkald fra andre stuer end deres egne. Det kun-ne f.eks. blive aktuelt, hvis den ene sygeplejerske var optaget af at hjælpe med indlæggelser, som typisk tog en halv time, eller skulle give rapport. Det var den triagerende sygeplejerske, der bestemte, hvor patienterne skulle hen. Udgangspunktet var, at de kirurgiske patienter og patienter med hjerteprob-lemer kom til Underafdeling 3, mens de alment medicinske patienter kom til Underafdeling 2, men man hjalp hinanden, og derfor kunne det afhænge lidt af, hvor der var plads, og hvilke patienter der kom, og hvor optaget personalet var. På hospi-talet blev der i forvejen udarbejdet vagtskemaer. På Underafdeling 1 var det for næsten et år ad gangen, så der dog kun blev sat eksakte navne på 12 uger ad gangen. Der var tale om et rulleskema. På Afdeling 1 var planlæg-ningshorisonten typisk fra 4-8 uger. Det var muligt at bytte tid i det officielle system, men hvis varslet var for kort, aftalte man sig blot frem med kolleger-ne. Det foregik så uformelt, og så måtte man selv holde styr på, om man skyldte nogen en vagt. Det var næsten dagligt, at der blev byttet. Man kunne dels bytte hele vagter, men også blot møde lidt senere eller gå lidt før og så skylde timedifferencen til den anden. Hun selv byttede ofte, idet hun, efter at hun var flyttet fra Vidne 21, indgik en 7/7-ordning vedrørende pasningen af Forurettede 2 og måtte så i den forbindelse af og til sikre sig lidt frihed sammen med datteren, hvorfor hun måtte bytte nogle af aftenvagterne væk, idet hun som udgangspunkt helst ville have dagvagter i den uge, hvor hun havde Forurettede 2.

Vidne 14 har hun arbejdet sammen med på Underafdeling 1. De havde rigtig mange vagter sammen, navnlig nattevagter. I øvrigt var hun mentor for hende, da nyansatte startede med at være tilknyttet en ældre sygeplejerske, der kunne sætte pågældende ind i arbejdet. Hun blev ar-bejdsmiljørepræsentant, først på Underafdeling 1, og var det nok i det seneste år til halvandet, før hun forlod afdelingen. Derefter blev hun også i sommeren 2014 efter skift i oktober 2012 arbejdsmiljørepræsentant på Afdeling 1.

Hun blev valgt af sine kolleger til jobbet og skulle tage sig både af psykisk og fysisk arbejdsmiljø og skulle diskutere disse emner med ledelsen.

I forbindelse med, at hun søgte jobbet på Underafdeling 3, spurgte oversygeplejerske på Afdeling 2, Vidne 4, om hun ikke ville blive på Underafdeling 1, men da hun gerne ville prøve det andet, fik hun orlov fra Underafdeling 1 med tilsagn om at kunne flytte tilbage. Efter seks måneder, da orloven udløb, valgte hun at fortsætte på Afdeling 1. På Afdeling 1 skulle man gennemgå en obligatorisk efteruddannelse inden for et vist tidsrum efter ansættelsen. Der var dels tale om en teoretisk del med en eksamen, hvor hun i øvrigt fik 12. Den bestod hun i december 2014 på Næstved/Slagelse Syge-hus. Den praktiske del blev varetaget på Nykøbing Falster Sygehus sammen med den uddannelsesansvarlige, Person 13. Til brug for den praktiske del skulle man gennemgå nogle journaler vedrørende sine egne patienter og diskutere med den uddannelsesansvarlige, om det var de rigtige valg, der var blevet truffet. I den forbindelse kan det godt passe, at der i hen-des personaleskab efter anholdelsen er blevet fundet nogle patientjournaler. Hun nåede aldrig at afslutte den praktiske del af uddannelsen.

Affaldshåndteringen på hospitalet vedrørende farligt affald foregik på den måde, at man anbragte medicinrester, tomme og fulde ampuller, kanyler og sprøjter i nogle særlige gule bokse, som stod forskellige steder rundt i afde-lingen, blandt andet på stuerne og i medicinrummet. Når en beholder var ved at være fyldt, blev den lukket og kunne så ikke genåbnes. Der kunne godt gå flere uger fra en beholder var taget i brug, og indtil den blev lukket og fjer-net.

I relation til vagten den 28. februar til 1. marts 2015 forklarede tiltalte, at hun egentlig var noget småsyg og overvejede at blive væk, men efter aftale med hospitalet besluttede hun sig for alligevel at møde ind.

Om hendes personlige forhold forklarede hun, at hun lærte Vidne 21 at kende, og de flyttede ind i et hus på Område sammen. I januar 2008 fik de barnet Forurettede 2. I 2010 var hun flyttet fra Vidne 21 i tre måneders tid, hvor hun boede i Nykø-bing, men derefter flyttede hun tilbage og boede sammen med Vidne 21 indtil det endelige brud i 2012. Bruddet kom vist noget bag på Vidne 21, idet hun havde besluttet sig for at flytte, før han var klar over det. Hun flyttede til en lejet lejlighed få hundrede meter fra hospitalet, hvor hun boede frem til an-holdelsen, men hun havde sagt lejligheden op pr. 1. april og var ved at flytte ind til sin kæreste, Vidne 5. Hun har kendt Vidne 5 fra 2013. De har været sammen på ferie i New York og skulle have været til Tyrkiet i april 2015. Hun betragter det som et meget fast forhold, og i øvrigt er Forurettede 2 meget glad for Vidne 5.

Hendes søster Person 7 døde den 6. oktober 2013 af kræft. Hun deltog i høj grad i pasningen af hende. Resterne fra hendes medicin kom i tiltaltes besid-delse. Hun har ikke fået det kasseret og brugte også noget af det selv til at

sove på.

I relation til de enkelte forhold forklarede tiltalte i relation til forhold 1, at hun den pågældende dag mødte på vagt fra kl. 7.00 - 14.30. Det er mere end fire år siden, så hun har svært ved at huske detaljer. Hun kan dog huske, at Forurettede 1 var en meget underernæret patient, og hun kan måske navnlig huske sagen, fordi hun umiddelbart efter blev afhørt af politiet i forbindelse med sagen. Hun mener, at han var terminal eller døende, hvorved hun mener, at han i hvert fald ikke kunne blive rask. Hun var gruppeleder og har nok væ-ret inde hos ham med morgenmedicin, men hun kan ikke huske noget før hjertestoppet. Hun mødte ind kl. 7.00 om morgenen, og hendes første arbej-de var at læse rapport og briefe de to øvrige i teamet. Der var tale om syge-plejerske Vidne 10 og social- og sundhedsassistent Vidne 32. Det var tiltalte, der havde det overordnede ansvar, men ikke det plejemæssige. Hun overtog vagten fra nattevagten, Vidne 14. Hun kan ikke huske, om de talte om Forurettede 1. Hun læste rapporter igennem fra kl. ca. 7.00 -8.00, og derefter gik hun i medicinrummet og hældte medicin op. Hun var ty-pisk færdig hermed mellem kl. 8.30 - 9.00, og derefter ville hun normalt gå rundt med medicinen, men ikke nødvendigvis se de enkelte patienter tage den. Hun må nok også have stillet medicin til Forurettede 1, men husker det ikke eksakt. Det var tiltalte, der kaldte hjertestop. Andre fra afdelingen kom til, og herudover kom en overlæge og nogle portører sammen med en række andre. Lægerne beordrede overflytning til Afdeling 4, som det er nor-malt ved hjertestop. Hun havde ikke yderligere kontakt med Forurettede 1. Hun har senere hørt, at han døde kl. 10.30. Hun hørte også, at der var tale om en utilsigtet hændelse, som var blevet politianmeldt. Det kan godt ske, at der sker uforudsete dødsfald, men i så fald taler man normalt om det først og drøfter det eventuelt på et afdelingsmøde, uden at der indgives politianmel-delse, men det skete altså i dette tilfælde. Hun blev afhørt dagen efter om ef-termiddagen af politiet. Hun ved, at Vidne 10 også blev afhørt, og mødte en medicinsk læge i forbindelse med, at hun afgav forklaring. Den pågælden-de skulle også afhøres. Sagen blev vist henlagt. Hun har senere hørt, at der blev foretaget en såkaldt kerneårsagsanalyse om baggrunden for dødsfaldet. Det var afdelingssygeplejerske, oversygeplejerske og nogle læger, der deltog i en sådan analyse, men hun har aldrig hørt resultatet og er ikke selv blevet afhørt i den forbindelse.

I relation til forhold 2 forklarede hun, at der blev fundet medicin dels i hen-des egen lejlighed og dels i en taske, som hun havde hos sin kæreste Vidne 5. Da hun fik fri om morgenen den 1. marts 2015, tog hun hen til Vidne 5 for at skifte tøj og skulle så videre med sine forældre til en gymnastikopvis-ning, som Forurettede 2 skulle deltage i. Den fundne medicin hidrører dels fra hendes afdøde søster, dels er der tale om noget, som hun har fået ordineret af sin egen læge, og endelig har hun fået noget af en lægebekendt på sygehuset. Det er ikke unormalt, at man får medicin af lægerne på sygehuset, hvis man er ansat der, og de kan hjælpe. Således har hun flere gange hørt om, at folk f.eks. er blevet kigget i halsen af en læge og så fået penicillin med hjem.

Ad forhold 3 forklarede hun, at hun ikke ved med sikkerhed, om Zopiclone må gives til børn, men der er vist ikke nogen erfaring på området, men hun har i hvert fald ikke givet Forurettede 2 noget af dette stof. I februar 2015 blev Forurettede 2 syg og havde ondt i maven og feber. Der var vist tale om rimelig høj feber, men hun kan ikke huske hvor høj. Hun ville ikke spise og ikke lege, og hun tog sig til den ene side af maven, og som sygeplejerske tænkte hun straks på, om Forurettede 2 kunne have blindtarmsbetændelse. Hun ringede til vagtlægen, men opgav at komme igennem på grund af en lang kø og tog så kontakt til læge Person 10, der havde vagt på Afdeling 6. Han sagde, at hun skulle se tiden an, men han ringede alligevel kort efter og spurgte, om hun ikke ville komme over med datteren til tjek på sygehuset. Hun havde kun 400 meter derover. Hun blev sendt hjem igen, men det blev aftalt, at hun skulle komme igen næste morgen, hvor Forurettede 2 blev tilset af en kvindelig læge. Inden hun tog på hospitalet, havde hun givet Forurettede 2 ½ Pinex-tablet, som hun havde knust og blandet med sukker og saft. Hun gav hende det på en ske. Det smagte ikke godt, og Forurettede 2 spyttede det meste ud.

Ad forhold 4 forklarede hun, at hun ikke har givet Forurettede 3 noget medicin overhovedet. Den pågældende dag mødte tiltalte ind kl. 19.00 og overtog vagten fra Vidne 53. De gennemgik kort journalerne. Han fortalte, at man ikke kunne gøre yderligere for Forurettede 3, og at der allerede var talt med de pårørende om dette. Hun bemærkede, at Forurettede 3 ikke var så livlig, men hun gjorde ikke noget nærmere ved det, fordi det var Vidne 30's ansvar. Patienten var jo i øvrigt i journalen anført som værende terminal. Hun så første gang nærmere til hende, da hun hjalp Vidne 30 med at skifte ble på hende. I den situation var hun ikke kontaktbar, og hun var i øvrigt også dement ifølge journalen. Kl. 20.45 døde hun, og tiltalte var med til at gøre hende i stand efter dødsfaldet. Hun har ikke på noget tids-punkt givet hende hverken morfin eller Stesolid.

Ad forhold 5 forklarede hun, at hun ikke har givet Forurettede 4 no-gen form for medicin. Det var Vidne 29, der havde ansvaret for ham. Senere har tiltalte hørt, at også Forurettede 4 skulle være terminal. Det var sygeplejersken Vidne 40, der passede ham ind-til vagtskiftet. Hun har ikke selv talt med Vidne 40 om patienten.

Tiltalte forklarede ad forhold 6, at hun har givet Forurettede 5 2,5 mg morfin, nogle hjertemagnyler og noget Nitrospray, men ikke me-dikamenter i øvrigt. Det var tiltalte, der kaldte hjertestop tidligt om morge-nen, nok mellem kl. 5.00 - 5.30. Det var på grund af et respirationsstop. Til-talte kunne se på overvågningsmaskinen, at der nok var puls, men dårlig ilt-mætning. Hun trykkede på knappen, og hjertestopholdet kom sammen med det øvrige personale fra afdelingen. Blandt andre kom Vidne 60, Vidne 29, lægen Vidne 33, lægen Vidne 39, bagvagten overlæge Vidne 34 samt en anæstesisygeple-jerske og lægen Vidne 37. Hun blev spurgt, om hun havde givet pati-

enten morfin, hvilket hun bekræftede og sagde, at hun havde givet de 2,5 mg som tidligere nævnt. Hun sagde, at hun havde givet hende medicinen på grund af den pågældendes brystsmerter og uregelmæssigt EKG. Hun har hørt, at den pågældende havde atrieflimmer og senere også andre hjerteprob-lemer. Man havde vist faxet et hjertekardiogram til Rigshospitalet, som man normalt gør i disse situationer. Hun mente også selv at kunne se, at der var problemer med hjertet. Det var også derfor, at hun havde tilkaldt Vidne 33, og tiltalte mente at kunne se forskel på to hjertekardiogrammer, der var udtaget på forskellige tider med en udvikling til det værre.

Foreholdt at Vidne 29 skulle have set hende med to store sprøjter, forklarede hun, at dette ikke er korrekt, men det er korrekt, at hun med på Forurettede 5's stue medbragte to sprøjter. En stor på 20 ml med et stempel på størrelse med en 5-krone indeholdende penicillin til patienten på stue 30 og en 2 ml sprøjte med Stesolid til patienten på stue 37. Den sidstnævnte hed Vidne 43 og fik det vist på grund af kramper og har mu-ligt tidligere fået sprøjter med Stesolid. Den kvindelige medpatient på Forurettede 5's stue skulle på et tidspunkt på toilettet, og hun hjalp hende med at holde døren, idet den pågældende brugte rollator. I øvrigt blev patienten glemt på toilettet. Mens hun var i færd med at hjælpe den anden, råbte Forurettede 5, og hun gik derind. Hun havde i øvrigt ikke handsker på på det tidspunkt. Da hun kom ind til Forurettede 5, klagede denne over smer-ter, og hun havde opkastningstendenser. Da hun kom ind på stuen, slog hun alarmen fra, som man normalt gør for ikke at blive forstyrret, mens man tilser patienten. Den går så automatisk i gang igen efter 1 minut og 59 sekunder. Alarmen kan gå af mange grunde, og man kan så høre den mange steder på afdelingen. Den kan f.eks. gå i gang, hvis man taber den fingerclip, der bru-ges til måling af blodets iltmætning. Behandlingen af Forurettede 5 var tiltaltes ansvar.

Ad forhold 9 forklarede tiltalte, at hun ved, at der cirkulerede mange tele-foner i arresten. Det er ikke hende, der har sendt beskeder til Vidne 5 eller an-dre. Hendes egen Facebookprofil blev lukket i forbindelse med anholdelsen.

Adspurgt af anklageren forklarede tiltalte, at en del af de patienter, der blev indlagt på Underafdeling 1, var indlagt til afrusning efter alkoholindtagelse.

Da hun begyndte på Underafdeling 1, var der kun 13 sygeplejersker ansat, selvom afdelingen var normeret til 20 sygeplejersker. De måtte derfor tage en del ekstravagter. Lægestaben var også underbemandet. Hvis der kun var to ansatte på vagt ad gangen, førte det så til i tilfælde af mange patienter, at det var vanskeligt at få den basale pleje opfyldt. De måtte derfor prioritere ar-bejdsopgaverne, herunder med patienternes personlige pleje, hvilket var et pres for de ansatte, patienterne og de pårørende.

Den grove humor på afdelingen gav sig f.eks. udslag i, at man kunne sige, når en patient døde, at "så blev der da en ledig plads". Hun husker ikke, at

humoren relaterede sig til nogle konkrete patienter. Det alvorlige arbejde gav sig udslag i en vis humoristisk distance. Det kunne ske, at der på en uge døde tre eller fire patienter, herunder for eksempel patienter med nyresygdom eller influenza, hvorefter der kunne gå et par uger, hvor ingen døde.

Et halvt år inden hun kom på Afdeling 1, søgte hun et vikariat på Afdeling 1, som hun fik, men hun valgte alligevel ikke at tage vikariatet, da hun lige var blevet alene med Forurettede 2 og havde en 7/7-ordning med Forurettede 2's far, Vidne 21. Hun ville derfor vente med at komme på Afdeling 1, til Forurettede 2 var faldet til i sin børnehave m.v.

På Afdeling 1 var der til tider et betydeligt arbejdspres, mens der i andre perioder var mindre at lave. Sådan er forholdene på en Afdeling 1. Det var sjældent, at hun så den samme patient mere end på én vagt.

Sprogproblemerne var mere udtalte på Afdeling 1 end på Underafdeling 1, da der var mange læger og stor udskiftning, og mange forvagter var af udenlandsk oprindelse. Selvom der blev anvendt mange universelle lægefaglige udtryk på latin, gør det arbejdet vanskeligere, idet forståelsen af f.eks. baggrunden for en behandling kunne være vanskelig at forstå. Det var særligt markant, når der var pres på. Det kunne også være vanskeligt for hende at formulere sine observationer på engelsk.

Vedrørende telefonisk engangsordination forklarede tiltalte, at man skulle være heldig, hvis en sådan ordination blev skrevet i journalen. Man skulle så som medicinudleverende sygeplejerske sørge for at registrere i OPUS-Medi-cin og i sygeplejerskenotaterne, at medicinen blev udleveret.

En P.N-ordination lød ofte på seks eller otte daglige medicinudleveringer. P.N-ordinationen kunne også være givet som en P.N x 4. Det skete, at der alene blev givet 2,5 mg, selvom en P.N-ordination lød på 5 mg.

Hvis hun f.eks. modtog en brystpatient med smerter og gav denne tre præpa-rater inden for det P.N-ordinerede, skulle hun notere i OPUS-Medicin, at hun havde givet medicinen. Det bør ikke forekomme, at der ikke bliver note-ret i OPUS-Medicin, at medicinen er givet, men hvis hun havde travlt, kunne det i praksis ske, at det ikke blev noteret. Normalt ville den behandlende læ-ge ved udleveringen af journalen få at vide, at patienten havde fået medicin inden for P.N-ordination, eventuelt ved at der var lagt en seddel ved journa-len, men hun kan ikke afvise, at det forekom, at lægen ikke fik besked i til-fælde af travlhed.

Når Falck kom ind med en patient, var det den triagerende sygeplejerske, der vurderede patienten ud fra måling af de basale værdier og besluttede, om pa-tienten skulle indlægges på Underafdeling 3 eller Underafdeling 2.

Det skete ofte, at der blev givet medicin på kryds og tværs af grupperne på

en afdeling, f.eks. hvis den ansvarshavende i en gruppe var optaget af modta-gelsen af en patient. En sådan modtagelsen kunne tage op til ½ time. Det var baggrunden for, at hun gav Vidne 43 Stesolid flere gange, selvom han var Vidne 29's patient. Hun mener, at hun efterfølgende in-formerede Vidne 29 herom, men husker det ikke i dag. Hun har ikke tillagt det nogen særlig betydning. Hun anerkender, at der kan være en vis fare for overmedicinering, hvis medicinering ikke registreres i OPUS-Medicin, men det hører til sjældenhederne, at vagterne var som på tidspunktet for forholde-ne 4 - 6. Der er normalt, at man registrerer i OPUS-Medicin ved medicinud-levering, men det kan forekomme, at det ikke sker på grund af travlhed. Der er forskel på, hvor lang tid det tager at registrere i OPUS-Medicin, idet man på computeren skal finde frem til det rette faneblad. Indledningsvis skal com-puteren startes op med eget password, så man logger på egen profil. Man skal herefter igennem en række skærmbilleder, hvorefter man kommer frem til patienterne. I OPUS-Medicin har man mulighed for at kvittere for udleve-ring af medicin. I OPUS-Journal kan man se patienternes journaler.

Man plejer at kvittere for ophældning og givning af medicin i samme arbejds-gang. Man kvitterer således ikke først for ophældning af medicin for herefter efterfølgende at kvittere for givning af medicinen. Det var muligt for hende som gruppeleder at låse den stationære computer, som hun som gruppeleder rådede over, og hun kunne herefter vende tilbage til brug af PC´en blot ved at indtaste et password. De bærbare computere skulle man derimod logge sig af efter endt brug, så andre kunne bruge dem.

Når hun byttede vagter, skete det på den måde, at hun kunne møde ind nogle timer før, så kollegaen kunne gå tidligere. Hun kunne så tilsvarende møde nogle timer senere på et andet tidspunkt efter aftale med kollegaen. På Afdeling 1 byttede hun ofte vagter med Vidne 50, der ikke havde små børn. De aftalte så på et senere tidspunkt, når hun skulle tage en vagt for Vidne 50. Ifølge overenskomsten skulle de nå at bytte vagter inden for en vis pe-riode, men kunne det ikke lade sig gøre, lavede de et uofficielt bytte, således at de undlod at registrere i systemet, at de havde byttet vagter.

Foreholdt ekstrakten side 201, de sidste tre linjer, til side 202, de første syv linjer, bilag F-2-2-2-0, afhøringsrapport sigtet af 11. maj 2015, forklarede til-talte, at hun ikke husker at have forklaret som anført, men at det nok skal passe. Hun byttede ikke vagter ugentligt. På Underafdeling 1 byttede hun flere vagter, end hun gjorde, da hun var på Afdeling 1. På Underafdeling 1 lag-de man en 12-ugers vagtplan, som hun ikke havde mulighed for at ændre på. Vagtplanen var allerede lagt, da hun gik fra Forurettede 2's far. Hun havde på davæ-rende tidspunkt derfor brug for at kunne bytte en del vagter væk, så hun kun-ne passe Forurettede 2. Før 2012 byttede hun også mange vagter Hun var først ansat i 3-skiftevagter og havde behov for ofte at bytte sine aftenvagter væk af hen-syn til sit forhold til Vidne 21. På Underafdeling 1 skete det, at hendes vagtbytte ikke blev noteret i systemet, hvis det ikke passede den kollega, hun byttede med, at hun tog en vagt for kollegaen inden for den pågældende vagtperiode.

Da hun blev valgt som arbejdsmiljørepræsentant på Underafdeling 3, var der to kolle-ger, der ligeledes stillede op til valget. Den ene hed vist Vidne 60.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 1, at hun vurderede, at Forurettede 1 var terminalpatient. Det gjorde hun på grundlag af Forurettede 1's journal, hans udseende, den omstændighed at han var undervægtig, at han havde le-versygdom, og at han fik sondemad.

Underafdeling 1 og Underafdeling 5 delte medicinrum.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 2, at medicinen fra hendes søster var taget ud af blisterpakningerne og lå løst i poser. Hendes søster fik medicinen med hjem fra hospitalet, og på poserne var der udenpå skrevet, hvilket præ-parat der var tale om og dets styrke.

Foreholdt retsbogen af 14. marts 2016, side 9, første afsnit, om udlevering af Zopiclone og Oxapax af en læge på Nykøbing Falster Sygehus til tiltalte og foreholdt tiltaltes forklaring i grundlovsforhøret, ekstrakten side 61, sidste af-snit, til side 62, øverst, grundlovsforhøret side 5 og 6, fastholdt tiltalte, at hendes søster Person 7 havde fået ordineret både morfin og Oxapax.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 3, at hun, inden hun tog Forurettede 2 til syge-huset, trykkede Forurettede 2 på maven for at undersøge hende. Forurettede 2 ønskede ikke at komme på sygehuset, idet hun ikke ville tale med en læge. Forurettede 2 havde tid-ligere været på sygehuset for at få fjernet polypper og var da meget ked af at få stukket en slange ned gennem næsen og havde i den forbindelse sagt, at hun næste gang ikke ville sige til lægen, at hun havde ondt. Derfor sagde til-talte til Forurettede 2, at Forurettede 2 skulle fortælle om smerten denne gang.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 4, at hun vurderede Forurettede 3 som terminalpatient. I daglig tale anvendes normalt udtrykket terminal, ikke moribund. Begrebet terminal dækker i praksis lidt bredere. Moribund bruges i praksis ikke så meget. Terminal og moribund bruges lidt i flæng af-hængigt af, hvem der benytter udtrykket.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 6, at Forurettede 5 havde opkast-ning. Det var ikke opkastning ud over det hele, men nærmest en gylpende be-vægelse med lyd på. Forurettede 5 beklagede sig højlydt. Det har hun set tidligere med patienter med brystsmerter. Det var det, der fik hende til at gå ind på Forurettede 5's stue.

Foreholdt retsbogen fra den 14. marts 2016, side 14, tredje afsnit, hvoraf det fremgår, at tiltalte var på Forurettede 5's stue, fordi hun blev forstyrret af en alarm, forklarede tiltalte, at det var på et tidligere tidspunkt, at Forurettede 5 havde opkastning, hvor hun på Forurettede 5's stue gav Forurettede 5 2,5 mg morfin, hjertemagnyl og nitrospray. Det var først på et

senere tidspunkt, at hun kom ind på Forurettede 5's stue efter at have hørt alarmen, hvor hun havde de to sprøjter med. Hun gav ikke efterfølgende patienten på stue 33 antibiotikummet. Hun har fået at vide under sin afhøring af politiet, at det var sygeplejersken Vidne 41, der satte antibiotikummet op til denne patient. Tiltalte havde ansvaret for Forurettede 5.

Tiltalte forklarede endvidere, at sprøjten på 20 ml rettelig indeholdt Penicil-lin, mens sprøjten på 2 ml indeholdt Stesolid.

Anklageren foretog en række forehold fra retsbogen vedrørende retsmødet den 14. marts 2016.

Foreholdt retsbogen side 3, andet afsnit, forklarede tiltalte, at hun kunne ha-ve forståelsesmæssige problemer på grund af sprogproblemer i forhold til Vidne 33. Hun følte ikke, at Vidne 33 forstod, hvad hun sagde, og det kunne være vanskeligt for hende at forstå Vidne 33, der ofte talte hurtigt med udenlandsk accent. Vidne 33 udtalte ikke danske ord korrekt og for ek-sempel forvekslede han og hun. Hun kan ikke huske konkrete episoder af fej-lordination som følge af sproglige vanskeligheder i forhold til Vidne 33.

Foreholdt retsbogen side 3, fjerde afsnit, om at tiltalte i patientjournalen hav-de noteret, at hun ikke var enig i Vidne 33's vurderinger, forkla-rede tiltalte, at hun ikke ved, om det er overensstemmende med god sygeple-jerskepraksis at gøre et sådant notat. Hun gjorde det for at have sin ryg fri. Hun mente, at Forurettede 5 burde flyttes til Underafdeling 4. Hun var der-for nødt til at notere det i journalen. Hun diskuterede spørgsmålet om flyt-ning til Underafdeling 4 med Vidne 33. Det skete vist på kontoret. Da hjertestop-holdet kom til stede, var der ikke uoverensstemmelser mellem hende og Vidne 33.

Foreholdt retsbogen side 3, fjerde afsnit, sidste linje, forklarede tiltalte, at hun altid kunne udtrykke sin mening over for bagvagten, hvis hun ikke men-te, at hendes samarbejde med en mellemvagt fungerede. Det har hun gjort tidligere. Det blev opfattet forskelligt. Oftest blev det modtaget fint.

Foreholdt retsbogen samme side, femte afsnit, forklarede tiltalte, at hun her omtaler Vidne 59, der var afdelingssygeplejerske på Afdeling 1. Person 8 var afdelingssygeplejerske på Underafdeling 1.

Foreholdt retsbogen samme side, næstsidste afsnit, forklarede tiltalte, at hun ad to gange fik ordineret Zolpidem af sin egen læge. Det var i sommeren 2014, at hun i ca. 14 dage var indlagt på hospitalet og nogle gange endvidere blev undersøgt ambulant. Hendes sygeperiode varede i alt ca. 1½ måned.

Foreholdt retsbogen side 4, første afsnit, forklarede tiltalte, at hun på

Underafdeling 1 kunne ordinere væskerne saltvand, glukose samt en basisvæske, der bestod af saltvand, calcium og glukose. Væskerne blev ikke journalført, men det blev noteret med kuglepen på røde væskeskemaer, at de var givet. Nogle gange skrev en overlæge dog om væsker under stuegang. Det var vigtigt at sørge for, at en patient ikke blev overhydreret. Det kunne ske, at hun talte med en læge om ophængning af en væske. Hun kan ikke uden videre sige, om der kan være andre kontraindikationer mod at give glukose end over for diabetikere.

Foreholdt retsbogen side 4, tredjesidste afsnit, de sidste tre linjer, forklarede tiltalte, at hun kan læse et EKG på den måde, at hun kan se, om der er visse afvigelser i forhold til det normale. Hun kan ikke ud fra et EKG stille en di-agnose. Det skal en læge gøre. Hun kunne på Forurettede 5's EKG´er se, at de forandrede sig. Hun kan ikke specifikt formulere, hvori problemet be-stod.

Foreholdt retsbogen side 5, første store afsnit, de sidste tre linjer, forklarede tiltalte, at ledelsen kendte til kløften mellem de to grupper på afdelingen. Derfor blev det meddelt fra ledelsens side, at man skulle overveje, på hvilken måde man delte oplysninger på de sociale medier, herunder lade være med at dele, at nogle vagter ville blive mere hyggelige end andre afhængig af, hvem man var på vagt med.

Foreholdt retsbogen side 5, næstsidste afsnit, femte- og fjerdesidste linje, for-klarede tiltalte, at hun hermed mener, at man f.eks. ikke giver morfin til en patient, der trækker vejret langsomt. Man skal være opmærksom på eventu-elle faresignaler.

Foreholdt retsbogen side 6, andet afsnit, de sidste tre linjer, forklarede tiltal-te, at hun ikke husker, om de samledes til morgenmad den pågældende mor-gen.

Foreholdt retsbogen side 6, tredje afsnit, tredje-femte linje, forklarede tiltalte, at hun var på Forurettede 1's stue, da hun kaldte hjertestop. Hjertestop kan kun kaldes fra stuen. Forurettede 1 var ikke hendes patient. Til forskel fra Forurettede 3, der heller ikke var hendes patient, var hun inde på Forurettede 1's stue, idet hun ikke mener, at der i Forurettede 1's journal var note-ret kærlig pleje, mens det var noteret i Forurettede 3's journal. Hun hus-ker ikke konkret, hvorfor hun var på Forurettede 1's stue. Planen for Forurettede 3 var groft sagt, at Forurettede 3 skulle dø. Hun mener ikke, at det  stod i journalen for Forurettede 1. Der var ikke overvågning på Underafdeling 1. Heller ikke på Forurettede 1. Blodtryk og puls blev såle-des målt manuelt, og EKG blev taget af en laborant.

Foreholdt retsbogen side 7, næstsidste afsnit, forklarede tiltalte, at den omtal-te alarm fremkom ved, at hun meldte hjertestop.

Foreholdt retsbogen side 8, tredje afsnit, forklarede tiltalte, at det præparat, som hun alene har været med til at anvende én gang, retteligt er Fenemal.

Tiltalte forklarede vedrørende ekstra nøglebrikker på Underafdeling 3´s kommando-central, at de var til udlevering til vikarer i form af sygeplejersker eller over-assistenter fra vikarbureauer. De var ikke til udlevering til læger. Hun ved ik-ke, hvor ofte læger brugte nøglebrikkerne. Hun ved ikke, om akutlægerne Vidne 23 og Person 9, når de var i medicinrummet, anvendte egen nøglebrik eller brugte nøglebrikker fra skabet.

Tiltalte forklarede vedrørende forhold 3, at Forurettede 2 havde feber et par timer, inden hun kom på sygehuset i februar 2015, men ikke da hun var på sygehu-set og blev tilset af Person 10.

Foreholdt bilag M-2-5-2-3, journalnotat af 9. november 2015 kl. 13.43 , for-klarede tiltalte, at det er korrekt, at hun meddelte samtykke til, at Vidne 5 kunne få aktindsigt i hendes datters journal hos lægen. Det gjorde hun, fordi hun ønskede at gennemgå journalen med sin forsvarer, efter at hun blev sigtet i forhold 3.

Foreholdt retsbogen side 10, tredje afsnit, forklarede tiltalte, at hun modtog mundtlig overlevering, da hun mødte, fra sygeplejerske Vidne 53.

Foreholdt retsbogen side 10, tredje afsnit, forklarede tiltalte supplerende, at det som regel er den sygeplejerske, der har ansvaret for en gruppe, der tilkal-der lægen i tilfælde af behov herfor.

Foreholdt retsbogen side 11, første afsnit, de sidste fem linjer, forklarede til-talte, at rp er en forkortelse for recipe, dvs. kærlig pleje, og at dette er en or-dination.

Foreholdt retsbogen side 11, andet afsnit, forklarede tiltalte, at hun først efter sin anholdelse er blevet bekendt med, at Forurettede 3 fik Stesolid ved sin ankomst til sygehuset.

Foreholdt retsbogen side 11, fjerde afsnit, forklarede tiltalte, at hun vurdere-de, at Forurettede 4 var "næsten død", idet han næsten ikke havde nogen vejrtrækning, men indimellem alene kom med et dybt suk, at han lå helt stille i sengen samt andre iagttagelser.

Foreholdt retsbogen side 11, fjerdesidste afsnit, forklarede tiltalte, at det eventuelt har været Forurettede 4's familie, der har ringet på en klok-ke, eller at hun har talt med familiemedlemmer til Forurettede 4 i en døråbning ind til hans stue. Hun ved ikke, om Forurettede 4 selv var i stand til at ringe med en klokke på daværende tidspunkt. Hun husker at have talt med de pårørende, efter at hun havde gjort Forurettede 4 i stand, men at hun måtte henvise til Vidne 29 på grund af travlhed.

Foreholdt retsbogen side 11, sidste afsnit om at Forurettede 5 forekom konfus og virkede dement, forklarede tiltalte, at Forurettede 5 havde svært ved at udtrykke sig, herunder hvor hun havde ondt. Tiltalte havde også læst om Forurettede 5's tilstand i journalen.

Foreholdt retsbogen side 13, tredje afsnit, de sidste to linjer, forklarede tiltal-te, at hun ikke ved, om der blev sat saltvand op til Forurettede 5.

Foreholdt retsbogen samme side, femte afsnit, de første tre linjer, forklarede tiltalte, at Forurettede 5 havde respirationsstop, men at hjertet fortsat slog. Hun kan ikke forestille sig andet, end at respirationen blev målt. Forurettede 5's iltmætning blev målt via en fingerclip. Der kan endvidere tages en blodprøve i håndleddet.

Foreholdt retsbogen side 14, første afsnit, forklarede tiltalte, at den uden-landske læge, hun her henviser til, er Vidne 39.

Foreholdt retsbogen side 14, andet afsnit, forklarede tiltalte, at hun ikke ved, om Cordarone og Adenosin blev bragt til hendes skrivebord på Underafdeling 2 eller til Vidne 38's skrivebord på Underafdeling 3.

Foreholdt retsbogen side 15, tredje afsnit, forklarede tiltalte, at det var nem-mere at aflæse EKG på defibrillatoren, idet den kunne komme tæt på og ikke blev generet af andet lys på stuen.

Vidne 2Vidne 2 har forklaret vedrørende forhold 1, at hun var væ-ret lægesekretær siden 1999. Hun begyndte på Underafdeling 6 på Hospital 2, der var en Afdeling 2. Patienterne var typisk cancerpa-tienter, alkoholikere og misbrugere, hvortil kom andre patienter. Da Hospital 2 blev nedlagt i november 2011, fik hun ansættelse på Nykøbing Falster Sygehus på Underafdeling 1, hvor hun var indtil april 2014. På Underafdeling 1 var der primært mave- og tarmpatienter, alkoholikere og misbrugere mv, hvortil kom andre patienter. Patientgruppen var ikke så forskellig fra pa-tientgruppen på Underafdeling 6 på Hospital 2. Hun kom ikke privat sammen med kolleger på Underafdeling 1. Underafdeling 1 var en meget travl afdeling, hvor der forekom overbelægning. Hun mener, at der var plads til 22 - 24 patienter, men der var ofte tillige nogle på gangen, således at der var op til 26 - 28 patienter. Der manglede næsten altid personale. Der var mar-kant højere dødelighed på Underafdeling 1 end på Underafdeling 6. Der var utro-lig mange hjertestop og dødsfald. Ved udgangen af 2012 optalte hun mors-bogen, dvs. bogen hvori man registrerede døde patienter. Hun konstaterede, at der var utrolig mange dødsfald på afdelingen. Det talte hun med afdelings-diætist Person 14 om, og hun nævnte det kort under en personalesamtale med sygeafdelingssygeplejerske Person 8. Person 8 svarede, at det var en travl afdeling med meget syge patienter.

Foreholdt ekstrakten side 1237, næstsidste afsnit, bilag E-110-1-0-0, afhø-ring af vidnet den 21. oktober 2015, forklarede vidnet, at Person 15 af-løste Person 14 som afdelingsdiætist. Hun sagde på et tidspunkt til Person 15, at Person 15 måtte give noget andet mad til patienterne, end det de fik tidligere, da de ikke havde så mange dødsfald.

Der var personaleproblemer på dette tidspunkt, og der var mange ansatte, der rejste. Nogle ansatte hang ud med hinanden i fritiden, mens andre havde andet at se til pga. familie. Hun opfattede det ikke, som om der var egentlige klikedannelser. Hun lyttede ikke så meget til det. I 2012 havde de 90-100 dødsfald på Underafdeling 1. Det var mange flere end på den afdeling, som hun havde været på i Hospital 2. På afdelingen i Hospital 2 var der 20-22 pati-enter, men der var ofte overbelægning, så antallet af patienter svarede stort set til antallet på Underafdeling 1. Dødsfaldene på Underafdeling 1 var ofte rela-teret til hjertestop. Hun havde som lægesekretær ikke noget indtryk af, om dødsfaldene fandt sted i bestemte sammenhænge. Hun havde indtryk af, at tiltalte var en dygtig sygeplejerske. Hun havde ikke noget samarbejde med tiltalte. Tiltalte gav ordinationer og bestilte undersøgelser hos hende.

Det er hendes opfattelse, at efter tiltalte forlod Underafdeling 1 den 1. oktober 2012 faldt antallet af dødsfald og hjertestop markant. Man hørte herefter ikke hele tiden lyden af klokker om hjertestop. Hun fortalte Person 8, at tiltalte kunne være årsag til fnidderen i personalegruppen. Person 8 svarede, at tiltalte var på vej væk fra afdelingen, men ellers kommenterede hun det ikke. Da hun i pressen hørte, at én var anholdt for drab, tænkte hun straks på tiltalte, hvilket hun fortalte sin mand i telefonen. Hun kan ikke præ-cisere, hvorfor hun kom til at tænke på tiltalte. Efter at tiltalte forlod afdelin-gen, kom der mere ro i afdelingen. Der var færre hjertestop og dødsfald, og der var mere ro i personalegruppen. Hun mener ikke, at der var omstrukture-ringer på Underafdeling 1, mens tiltalte var der. Hun har svært ved at sætte tal på antallet af hjertestop, men det var ikke usædvanligt, at der på hendes vagt fra 7.00-15.00 skete to hjertestop. Hun ved ikke, om det var på tidspunkter, hvor tiltalte var på vagt. På et tidspunkt nævnte Person 16, at de måtte se, om hjertestoppene holdt op på afdelingen, når tiltalte forlod afdelingen.

Tiltalte var single og levede livet. Hun flirtede med mange læger og portører. Hun kendte ikke tiltalte personligt. Tiltalte søgte opmærksomhed. Tiltalte kunne lide at dramatisere. Tiltalte fortalte historier om, hvad hun havde ople-vet, og der var altid dramatik omkring tiltalte. Hun ved ikke, om dramatikken ligeledes angik tiltaltes arbejde.

På et tidspunkt var der ildebrand på afdelingen. Det var lige efter frokost, hvor hun gik sammen med Person 8 på gangen. Hun ved ikke, om tiltalte havde været med i frokoststuen. Person 8 bad hende vente, hvorefter hun gik videre ned ad gangen og åbnede døren til en stue. Person 8 råbte, at vidnet skulle råbe "brand". Der var vild panik. Sengen og patienten skulle ud fra stuen. Tiltalte og portøren Person 17, som da var tiltaltes kæreste, var

på stuen, hvor der var en stor brand. Tiltalte og Person 17 fik reddet patienten ud. Tiltalte blev efterfølgende dårlig. Tiltalte mente at havde fået røgforgiftning, og hun blev kørt på Afdeling 1. Det var en dramatisk ople-velse.

Foreholdt ekstrakten side 1239, tredje afsnit, de fire sidste linjer, afhøring af vidnet den 21. oktober 2015, forklarede vidnet, at hun undrede sig over, at der allerede var ringet alarm, men at det kunne være fordi, at en ansat havde ringet, efter at Person 8 havde råbt "brand" ned ad gangen. Hun ved ikke, om tiltalte havde noget med brandens opståen at gøre. Hun vidste ikke, at tiltalte da var sikkerhedsrepræsentant.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hendes vidneforklaring ikke er udtryk for efterrationaliseringer. Hun har forklaret om sine egne iagttagelser efter sin hukommelse. Hun har efter tiltaltes anholdelse kun talt med én kol-lega kort om sagen. Det var Person 18. Fnidderen på afdelingen angik, at nogle festede meget og andre ikke gjorde. Hun har ikke opfattelsen af, at nogle talte dårligt om hinanden.

Vidne 3Vidne 3 har forklaret, at han er professor i statistik på La-boratorium for Anvendt Statistik på Københavns Universitet. Han blev fær-dig som statistiker på Københavns Universitet i 1972. Han har efterfølgende taget en licentiatgrad og en doktorgrad på Københavns Universitet i statistik. Han har haft ansættelse i 10 år på Københavns Universitet efterfulgt af 23 år som professor i statistik på Aalborg Universitet og efterfølgende 10½ år som professor på Oxford Universitet. Han har siden november 2014 været profes-sor på Københavns Universitet.

Vidnet har haft enkelte statistiske opgaver i forbindelse med dna-analyse og identifikation i Danmark, Norge og Storbritannien. Han er forsker i matema-tisk statistik og har beskæftiget sig med mange områder inden for statistik.

I anden halvdel af 2015 fik han som professor på Københavns Universitet en henvendelse fra Sydsjælland og Lolland Falsters Politi om udførelse af en sta-tistisk analyse vedrørende nærværende sag. Han og hans kollega, Person 19, var til et møde hos Sydsjælland og Lolland Falsters Politi, hvor man talte om, hvilke data der skulle indhentes med henblik på udfærdigelse af den ønskede analyse. Han deltog i fastlæggelsen af, hvilke data der var rele-vante for analysen. Man blev enige om at foretage indsamling af oplysninger om dødsfald på Afdeling 1 og på Underafdeling 1 i perioden 2009 til an-holdelsen af tiltalte. De foretog indledningsvis en grovere analyse for at un-dersøge dødeligheden. Den viste høj dødelighed på Underafdeling 1, der faldt, efter at tiltalte flyttede til Afdeling 1, men dødeligheden faldt samtidig på Afdeling 1. Man besluttede herefter at iværksætte en mere detaljeret un-dersøgelse, hvorefter man indhentede nøjagtige vagtplaner for tiltalte og nøj-agtige tidspunkter for dødsfaldene. Det skulle undersøges, om der var andre årsager til, at dødeligheden faldt mere på Underafdeling 1 end på akutafdelin-

. Det skulle endvidere undersøges, om der var et mønster i forhold til dødsfaldene og tiltaltes vagter.

Han kan vedstå sin analyse af 8. februar 2016, jf. ekstrakten side 1555 -1558.

Vidnet bekræftede, at der som grundlag for analysen foreligger de oplysnin-ger, der er nævnt i afsnittet "Datamateriale og baggrundsinformation". Bag-grunden for, at den undersøgte periode på Underafdeling 2 afsluttes den 15. februar 2015, selvom tiltalte var ansat på afdelingen indtil den 1. marts 2015, er, at han ikke har villet inddrage de dødsfald, der er omfattet af straffesagen. Man kan sige, at der herved er indlagt en ekstra sikkerhed for analysens konklusi-on.

Vidnet forklarede vedrørende afsnittet "Foreløbig analyse", at det oprindelige materiale, han modtog, ikke viste noget fald i antallet af dødsfald på Afdeling 1. Det viste sig imidlertid, at han ved en fejl ikke havde modtaget tal fra én Afdeling 1. Det fulde materiale er udtrykt i tabel 1, der ikke viser no-get bortset fra, at dødeligheden både på Underafdeling 1 og på akutafdelinger-ne er faldet, men forskellene i faldene er ikke statistisk signifikante, idet den observerede forskel ikke er større, end at det kan skyldes rene tilfældigheder. Han har ved beregningen anvendt elementære statistiske beregningsmetoder.

Faldet på Afdeling 1 er mindre end faldet på den medicinske afdeling, men der er ikke grundlag for at sige, at forskellene ikke kan være udtryk for tilfældigheder. Retten skal derfor se bort fra den foreløbige analyse.

Vedrørende analysen i afsnittet "Dødsfald sammenholdt med vagtskemaer"forklarede vidnet, at han ved analysens tilrettelæggelse ville undgå indvirk-ning af andre faktorer, herunder sæsonfaktorer, organisationsændring mv. Disse faktorer har således ikke fået indflydelse på analysen. Det har han sik-ret ved kun at se på dødsfald, der har fundet sted umiddelbart før, under og umiddelbart efter, at tiltalte har været på vagt. Han har således sammenlignet dødsfald, hvor tiltalte har været på vagt, med dødsfald lige før og lige efter at tiltalte har været på vagt. På den måde er andre eventuelle faktorer, sæson-faktorer, elimineret. Til gengæld er datamaterialet mindre. På sygehuset be-nyttedes et trevagtsskema, hvor vagterne gik fra kl. 07.00 - 15.00, 15.00 -23.00 og 23.00 - 07.00. Han har opstillet resultatet af datamaterialet i tabel 2. I tabel 2 ses for 2011 og 2012 usædvanligt mange dødsfald på tiltaltes vagt. I 2009 er tallene så små, at der ikke kan lægges vægt herpå. I 2011 og 2012 var der mange flere dødsfald på tiltaltes vagt end på vagterne umiddel-bart før og umiddelbart efter tiltaltes vagter. For 2011 og 2012 er sandsynlig-heden kun 1 - 2 procent for, at dette kan skyldes rene tilfældigheder. Der er således forholdsvis usandsynligt, at det skyldes rene tilfældigheder, at der var flere dødsfald på tiltaltes vagter, end når tiltalte ikke var på vagt.

Det fremgår af tabel 3, at det ikke har nogen videre statistisk betydning,

hvornår på døgnet tiltalte havde vagt, idet tabellen viser, at dødsfaldene i 2011 og 2012 fordelte sig nogenlunde ligeligt på de tre vagter.

Talmaterialet viser, at det ikke skyldes tilfældigheder, at der var flere døds-fald på tiltaltes vagter. Det ændres ikke herved, selv om tiltalte måtte have byttet nogle vagter, uden at dette blev registreret. Han kunne mere præcist have konkluderet, at det ikke skyldes tilfældigheder, at der på tiltaltes angi-velige vagter var flere dødsfald. Det vil imidlertid kræve et meget betydeligt antal ikke registrerede vagtbyt for at ændre på resultatet. Man skulle tro, at tiltalte de fleste gange har været på vagt i overensstemmelse med det i vagt-skemaet anførte.

Tabel 4 viser mortaliteten, dvs. antal døde delt med antal vagttimer, når tiltal-te var på vagt, og når tiltalte ikke var på vagt. Tallene i denne tabel kan være forurenet af andre forhold, men tabellen viser det samme billede som tabel 2. Tabel 4 er således et tegn på, at tabel 2 ikke er helt forkert. I tabel 4 medta-ges mange flere dødsfald end i tabel 2, da der også er medtaget dødsfald på dage, hvor tiltalte var på afspadsering, havde ferie mv. og derfor ikke var mødt på arbejde. Der er overensstemmelse mellem resultatet af tabel 4 og ta-bel 2. Billedet er ganske klart.

I tabel 5 har han opdelt datamaterialet yderligere for at se, om det har nogen betydning, på hvilket tidspunkt på året dødsfaldene fandt sted. Tallene er her små, men til gengæld er der mange beregninger. Konklusionen på tabel 5 er, som anført i rapporten, at sandsynligheden, hvis man korrigerer for sæsonaf-hængighed for at se en forskel på mortalitetsraterne mellem tiltaltes og an-dres vagter, som er mindst lige så stor som den observerede, er omkring 6 x 10 -9 eller 6 x 10 -8. Det kan derfor med meget stor sikkerhed afvises, at den forhøjede mortalitetsrate på tiltaltes vagter skyldes simple tilfældigheder.

Han har i analysen undladt at spekulere i, hvad forklaringen på den forhøjede mortalitetsrate på tiltaltes vagter kan være.

Man kan sammenfattende sige, at tabel 2 viser en forhøjet mortalitet på tiltal-tes vagter i 2011 og 2012. Tabel 2 er krydstjekket med tabel 3, tabel 4 og ta-bel 5. Tabel 3, tabel 4 og tabel 5 underbygger billedet i tabel 2. De forhøjede mortalitetsrater er dokumenteret på så rimelig vis, som det kan gøres, og han kan indestå for konklusionen i analysen.

Tallene i tabel 1 bygger på et foreløbigt talmateriale, der ikke er brugt i den efterfølgende, fyldestgørende analyse, og har ikke dannet grundlag for hans konklusion.

Han har ved udvalg af datamaterialet elimineret andre eventuelle faktorer, for eksempel variationer i patientsammensætningen, herunder om patienterne måtte være terminalpatienter eller særligt syge, eller om patienterne var ramt af en epidemi, idet han i analysen i tabel 2 alene har medtaget dødsfald på da-

ge, hvor tiltalte var på vagt, og dødsfald på vagter umiddelbart før og umid-delbart efter, at tiltalte var på vagt. Hertil kommer inddragelsen af Poisson-fordelingen vedrørende tallene i tabel 5.

Kaplan-Meier plot har ikke betydning for nærværende sag.

Han har til eget brug lavet mange tegninger, inden han udfærdigede sin rap-port. Han har således som anført af Rasch "tegnet, før han har regnet."

Vidne 4Vidne 4 har bekræftet, at hun under politiafhøring den 28. juli 2015 blev pålagt tavshedspligt efter straffelovens § 189 om hendes viden omkring sagen.

Som oversygeplejerske på Afdeling 2 på Nykøbing Falster Sygehus udfører hun primært administrativt arbejdet, der navnlig angår økonomi og at sikre, at kvaliteten på de forskellige afsnit er i orden. På de Afdeling 2 har de i alt 85 senge, to ambulatorier og et dagafsnit, hvilket udgør i alt ca. halvdelen af sygehusets sengeafsnit. Hun har som oversygeplejerske ikke noget med Afdeling 1 at gøre. Hun kender sit personale rimelig godt. Hun kender deres navne, og hvordan de fungerer i hverdagen. Hun har ansvaret for ca. 200 ansatte. Hver afdeling ledes af en afdelingssygeplejerske og en souschef, der begge er sygeplejersker. På Underafdeling 1 er Person 8 afdelingssygeplejerske.

Tiltalte blev omtalt af lægerne som en meget dygtig sygeplejerske med stor viden om patientpleje, og hvad der skulle være omkring patienterne. Hun kendte også tiltalte som arbejdsmiljørepræsentant. Det er primært afdelings-sygeplejerskerne og souscheferne, der kender personalet til bunds. Vidnets kendskab til tiltalte, fagligt og socialt, baserer sig primært på, hvad andre har fortalt hende. Person 8 fortalte hende et par dage efter politiafhø-ringen i 2012 om Forurettede 1's død, sagens forhold 1. De andre forhold i sagen har hun først hørt om i marts 2015 i forbindelse med en morgenkonfe-rence. Hun blev først på et langt senere tidspunkt klar over, at tiltalte var an-holdt.

Den 1. marts 2015 gik hun i Afdeling 1, idet hun ville fortælle afdelings-ledelsen, at personalet skulle behandle vidnets læger ordentligt. Den yngste af hendes læger, Vidne 33, var meget berørt over, at hun følte sig trådt på. Hun følte, at der blev stillet spørgsmålstegn ved hendes faglige ordi-nationer. Hun følte sig "hetzet". Hun ønskede, at specielt de yngre læger blev behandlet med respekt og blev hjulpet på en ordentlig måde, hvis der blev stillet spørgsmål ved deres ordinationer. Hun traf imidlertid ikke ledelsen på Afdeling 1 den pågældende dag.

Foreholdt ekstrakten side 1224, tredje afsnit, de første fire linjer, bilag E-88-1-0-0, afhøringsrapport af vidnet den 28. juli 2015, hvor det anføres bl.a, at reservelæge Vidne 33 klagede til vidnet over tiltaltes opførsel

over for hende, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Det kom frem på en morgenkonference efter den pågældende nat.

Hun har ikke kendskab til, om der tidligere er klaget over tiltalte vedrørende noget, der havde med patienter at gøre. Der var derimod et utal af intriger, der udsprang af, at ansatte gik i byen og festede, og der var mænd involveret. Hun har ikke hørt, om det påvirkede de ansattes arbejde. Der var hende be-kendt ingen intriger under udførelsen af arbejdet den 28. februar 2015 til den 1. marts 2015 i forhold til tiltalte. Hun ved ikke, om intrigerne kunne føre til, at de ansatte "ville falde hinanden i ryggen".

Hun opfattede tiltalte som værende en sød, smilende person, der altid ville være i centrum og ikke skyede nogen midler for at komme det. Hun har hørt, at de yngre reservelæger af faglige årsager meget gerne ville arbejde sammen med tiltalte. Så kunne der blive skubbet til andre, så tiltalte kunne komme frem.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 1, at hun en eller to dage efter Forurettede 1's død blev informeret herom af Person 8. Hun orienterede herefter vicedirektøren herom. Der blev umiddelbart herefter foretaget en kerneårsagsundersøgelse, hvor alle implicerede medarbejdere, herunder læ-ger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der havde haft med Forurettede 1 at gøre, blev samlet med en riskmanager for bordenden. Det var foranlediget af, at der blev fundet morfin i Forurettede 1's blod. Hun husker ikke, om der var ordineret morfin, eller om det var taget et andet sted fra. I forbindelse med undersøgelsen blev årsagerne til Forurettede 1's død søgt klarlagt. Underafdeling 1 er fyldt med misbrugere. Der er meget medicin i me-dicinskabe, og der kan være noget i skuffer, som patienter har med hjemme-fra. Konklusionen på kerneårsagsundersøgelsen blev, at Forurettede 1 havde taget morfinen selv. Hun husker ikke baggrunden herfor. Undersøgelsen blev herefter destrueret, idet den var til eget brug, således at man på afdelingen kunne blive bedre til at håndtere en lignende situation.

Mange misbrugere kan have medicin eller stoffer med hjemmefra, når de bli-ver indlagt på sygehuset. Kun hvis det er noget meget specielt medicin fra et universitetshospital, som Nykøbing Falster Sygehus ikke har i sit sortiment, vil man bede en patient om at tage sin egen medicin med, indtil det pågæl-dende præparat er blevet fremskaffet. På sygehuset vil man gerne have styr på, hvilken medicin der indtages. De spurgte hospitalsapoteket, om der på Forurettede 1's afdeling var blevet brugt mere morfin, end man plejede, og man fik det svar, at det var der ikke.

Patienterne på Underafdeling 1 er primært mave- og tarmpatienter samt lever-patienter. Mave- og tarmpatienterne skal behandles blandt andet med et anti-biotikum. Mange af leverpatienterne har på grund af alkoholindtagelse le-verskader. En række patienter er i den anledning til afrusning. Det er et lidt hårdt klientel i forhold til andre afdelinger. Der er således kronisk syge, æl-

dre, dårlige patienter og ca. en tredjedel af patienterne er socialt udsatte med et misbrug. Hun har et tæt samarbejde med afdelingssygeplejerske Person 8. Hun har ikke talt med Person 8 om overdødelighed på afdelingen. Hun har ikke talt med medarbejdere om problemer med tiltaltes vagter. Det er korrekt, at Afdeling 4 på et tidspunkt tilkendegav, at der var mange patienter, der var forgiftet med opioider samt benzodiazepi-ner. På afdelingen havde man et Klaricid - der er et præparat til afrusere for at hindre delirium tremens. Der opstod imidlertid et problem, idet der blev gi-vet for høj dosering til de pågældende patienter, idet de på grund af dårlig le-ver ikke kunne tåle doseringen. Dette regime fik hun efterfølgende lavet om. Hun tror, at præparatet indeholder benzodiazepiner, men er ikke sikker.

Vidnet husker en særlig situation med tiltalte, hvor tiltalte en morgen sagde til hende, "ih, der var tre hjertestop ned ad 30-gangen", hvortil hun svarede, at dette ikke var godt, hvortil tiltalte svarede, at det var godt, fordi alle tre blev genoplivet. Vidnet fandt , at tiltalte havde en usædvanlig facon, da tiltal-te præsenterede det skete for hende som sensationspræget. Hun virkede fag-ligt glad over, at patienterne var genoplivet.

Tiltalte forlod Underafdeling 1 i 2012. Hun tilbød da tiltalte at søge orlov, da hun var fagligt glad for tiltalte. Tiltalte var en god læremester for de nye. Ef-ter at tiltalte stoppede på Underafdeling 1, hørte hun tilkendegivelser fra en stor del af det øvrige personale om, at personalet som følge af tiltaltes per-sonlige egenskaber ikke ønskede, at tiltalte kom tilbage til afdelingen. Det var derimod ikke tiltaltes faglige kvalifikationer, der var problemet. Person 8 ønskede også, at tiltalte fik orlov. Hvis Person 8 ikke havde været enig med hende i, at tiltalte skulle gives orlov, ville hun ikke ha-ve tromlet orloven igennem.

Efter at tiltalte og andre på Underafdeling 1 var rejst, blev der mere ro på af-delingen blandt personalet. Alle kunne nu arbejde sammen. Person 8 har for-talt, at der skete et fald i antallet af døde, efter at tiltalte holdt på afdelingen. På samme tidspunkt begyndte man på afdelingen månedligt at gennemgå alle dødsfald for at se, om der var noget, man kunne lære af dem for at hindre fremtidige dødsfald. Man begyndte også at notere patienterne basale værdier ned flere gange i løbet af dagen i såkaldte basale observationsskemaer, BOS-skemaer. Dem har man efterhånden fået megen glæde af.

Foreholdt ekstrakten side 1227, sidste afsnit, samme bilag, hvor det anføres, at Person 8 orienterede vidnet om, at der efter tiltalte holdt på af-delingen var færre dødsfald og akutte forhold, bekræftede vidnet at have for-klaret som anført.

Der blev endvidere etableret en anden afdeling udelukkende til bløderpatien-ter. Man kan derfor ikke umiddelbart sammenligne situationen i dag med tid-ligere. Antallet af døde svinger sæsonmæssigt, og hun kan ikke sige, hvad det skyldes. For tiden er der mange, der dør på den medicinske afdeling.

Der var på et tidspunkt om natten en episode, hvor reservelæge Vidne 16, på gangen råbte til personalet, at "I slår også al-tid patienterne ihjel på Underafdeling 1". To ansatte kom til at græde over det. Det fik hun at vide næste morgen, hvor hun mødte. Hun påtalte efterfølgende over for den pågældende læge, at hun havde skældt ud på denne måde. Hun vil meget gerne beskytte sit personale. Hun sagde, at hun gerne vil gøre noget ved indholdet, men at det så måtte gå ad de rette kanaler. Hun hørte imidler-tid ikke mere til det.

Da hun hørte, at en var blevet anholdt den 1. marts 2015, tænkte hun, at det nok skulle passe, at det var tiltalte, der var blevet anholdt.

Hun ved ikke, om patienter, der skal afruses, omfatter både alkoholikere og andre misbrugere.

Hun har ikke konkret kendskab til patienter, der har indtaget egen medicin på sygehuset, men hun har set og hørt, at patienter har medtaget egen medicin, og at misbrugere har taget deres misbrug med ind på sygehuset.

Hvis medicin gives til en patient af en sygeplejerske, som ikke har det syge-plejemæssige ansvar for den pågældende patient, vil dette være sygepleje-mæssigt forsvarligt, hvis der på en afdeling er to grupper, og sygeplejersken i den ene gruppe er optaget af en patientbehandling et andet sted. I så fald vil det være helt naturligt, at sygeplejersken i den anden gruppe giver medicin, hvis medicingivning journaliseres, og den ansvarshavende sygeplejerske ori-enteres om det.

Hun håber, at det i 2012 blev journaliseret i OPUS-Journal, hvis et glukosed-rop blev sat op, men hun er ikke sikker herpå.

Vagtbytte mellem sygeplejerskerne skal cleares med afdelingssygeplejersken for at sikre, at de fornødne kompetencer er til stede. Man kan ikke bytte vil-kårligt. Et vagtskifte skal altid dokumenteres.

Foreholdt at tiltalte har forklaret, at sygeplejersker kunne bytte internt, uden at det blev dokumenteret i vagtskemaet, forklarede vidnet, at hun ikke håber, at dette forekom. Det burde det ikke.

Vidne 5Vidne 5 har forklaret, at han er kæreste med tiltalte. Han lærte tiltalte at kende i oktober 2012 gennem sit arbejde som paramediciner, idet han ofte kom på sygehuset. Han har kørt ambulance som paramediciner i 10 år på Lolland Falster. Han blev kæreste med tiltalte i sommeren 2013, og de er fortsat kærester. De var ved at flytte sammen i hans hus i By 1, da tiltalte blev anholdt. Han har et godt forhold til tiltaltes datter, Forurettede 2. De havde et familieliv sammen.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 3, at Forurettede 2 en morgen den 9. eller 10. februar 2015 var sløj og havde lidt feber, over 38 grader. Han tog på døgn-vagt kl. 8.30, mens tiltalte blev hjemme og tog sig af Forurettede 2. De talte sammen i telefonen og sms'ede flere gange i løbet af det følgende døgn. Tiltalte fortal-te, at hun ville tage på sygehuset med Forurettede 2. Forurettede 2 havde mavesmerte. Han tænkte, at det kunne være blindtarmsbetændelse. Tiltalte har ikke fortalt ham, at hun skulle have givet Forurettede 2 medicin, bortset fra Movicol mod for-stoppelse. Han så dagen efter, at Forurettede 2 spyttede miksturen med Movicol ud. Han passede Forurettede 2 hjemme den følgende dag.

Tiltalte havde en 7/7-ordning med Forurettede 2's far. Når tiltalte havde Forurettede 2 hos sig, havde tiltalte primært dagvagter. Når tiltalte var på arbejde, har han flere gange passet Forurettede 2.

Tiltalte har på intet tidspunkt fortalt, at hun skulle have givet Forurettede 2 noget me-dicin til at sove på. Han har ikke set Forurettede 2 sløv eller sløvet.

Han og tiltalte var i december 2014 på en kærestetur i en uge til New York. De planlagde ferie i april 2015 i Tyrkiet, men måtte som følge af anholdelsen aflyse. De ønskede at købe et større hus sammen og få familieforøgelse.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 4-7, at han tog på en døgnvagt den 28. februar 2015 kl. 8.30. Han og tiltalte ringede og sms´ede sammen i det følgende døgn. Han fik en lang række kærestesms´er fra tiltalte. Den 1. marts 2015 mødtes han med tiltalte foran Sportshal kl. 9.15, idet de skulle se Forurettede 2 til gymnastikopvisning. Tiltaltes forældre kom sammen med tiltalte. Forurettede 2 var hos sin far, og han kom senere med Forurettede 2. Forurettede 2 skulle deltage i op-visningen kl. 9.50. Efter Forurettede 2's opvisning kørte han og tiltalte til hans bopæl, hvor de var ca. kl. 11.00. Så gik tiltalte i seng, idet hun skulle møde på syge-huset igen kl. 19.00. Tiltalte havde en aftale med en kollega om, at tiltalte eventuelt skulle komme lidt tidligere, hvis det blev aktuelt. Kl. 15.00 sms´ede tiltalte til ham. Hun kom herefter ned i kælderen, hvor han var. De kunne hø-re, at tiltaltes telefon ringede oven på. Det viste sig, at det var politiet, der bad dem komme til tiltaltes lejlighed. De tog herefter til tiltaltes lejlighed, hvor politiet var til stede. To betjente og tiltalte gik ind i tiltaltes lejlighed. Kort efter blev han kaldt ind i lejligheden for at være til stede under ransag-ningen af tiltaltes lejlighed. Efterfølgende kørte han med politiet til sin lejlig-hed, der ligeledes blev ransaget.

Under ransagningen af tiltaltes lejlighed blev kælderrummet ikke ransaget. Dette blev ransaget på et senere tidspunkt, uden at der blev fundet noget af relevans.

På sygehuset blev der efter anholdelsen af tiltalte talt om, at der måtte være noget om sagen, når tiltalte fik forlænget sin varetægtsfængsling.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 2 og 8, at der under ransagningen af

tiltaltes lejlighed blev beslaglagt medicin og blisterpakninger. Det samme ske-te efterfølgende ved ransagningen af vidnets adresse, idet der blev fundet me-dicin i en taske og i et skab på toilettet samt en brugt kanyle i hans senge-bord, som han og tiltalte havde benyttet til at få en splint ud med. I tiltaltes taske var der ligeledes to tomme sprøjter.

Han mener, at tiltalte er en meget dygtig sygeplejerske med en faglig stan-dard over middel. Det vurderer han ud fra sit kendskab til andre sygeple-jersker gennem sit arbejde. Tiltalte var altid velforberedt, når han kom på sy-gehuset med en patient, og hun var altid klar, så man ikke skulle vente.

Vidne 6Vidne 6 har forklaret, at han er far til tiltalte. Tiltalte ønskede efter sin HF-eksamen at tjene penge og fik derfor arbejde på bl.a. et plejehj-em i By 3 og fik herefter interesse for at arbejde som sygeplejerske. Hun kom under sin uddannelse i praktik på Plejehjem på Område. Hun flyttede til Område sammen med Vidne 21. Vidne 21 opførte sig ikke or-dentligt over for deres datter Forurettede 2. Hvis Forurettede 2 græd, kørte Vidne 21 fra stedet. Vidne 21 ville ikke tage sig af Forurettede 2 om natten. Tiltalte og Vidne 21 ophævede samlivet, men genoptog det i et halvt år, hvorefter tiltalte på ny ophævede samlivet og flyttede til Adresse 1 i By 1. Der var efterfølgende en retssag mellem Vidne 21 og tiltalte om Forurettede 2, hvor Forurettede 2 fik bopæl hos tiltal-te.

Den 1. marts 2015 kl. 8.00 hentede han og hans ægtefælle tiltalte hos tiltaltes kæreste, Vidne 5, idet de skulle til Sportshal til gymnastikopvisning med Forurettede 2. Tiltalte sagde, at hun var træt. Hun fortalte, at det havde været en hård nattevagt med nogle dødsfald. Hun virkede dog ganske normal og glad.

Tiltaltes samarbejde med Vidne 21 ophørte, efter at tiltalte var flyttet til By 1 med Forurettede 2. Vidne 21 anlagde en ny sag om forældremyndigheden over Forurettede 2 to eller tre dage efter tiltaltes anholdelse. Vidne 21 fik retten til at have Forurettede 2 boende hos sig. Vidne 21 modsatte sig efterfølgende, at tiltalte fik samvær med Forurettede 2 i arresten. Vidne 21 mente, at tiltalte var farlig for Forurettede 2.

I maj eller juni 2015 fortalte Vidne 21 ham, at der var blevet taget en hårprøve af Forurettede 2, og at der i håret var fundet medicin, og at der ville blive rejst sigtel-se mod tiltalte i den anledning.

Vidne 7Vidne 7 har forklaret, at han er embedslæge. Han har arbej-det som læge i 26 år. De første seks år arbejdede han som klinisk læge. De følgende otte år var han forsker, hvorunder han udarbejdede en Ph.d.-afhand-ling. Han blev efterfølgende speciallæge i samfundsmedicin samt master i Public Health. I 2007 blev han embedslæge og arbejdede i individtilsynet, som i dag hører under Styrelsen for Patientsikkerhed. Han er ansvarlig for til-syn med sundhedspersoner. Som samfundsmediciner er han bredt uddannet inden for forskellige områder, herunder sundhedsjura. Patientsikkerhedssty-relsen foretager endvidere retslige ligsyn, dvs. syn af dødfundne, og rådgiver

politiet i den forbindelse. Opgaverne som embedslæge er konkret at føre til-syn og at rådgive. Hans hovedopgave er individtilsyn, dvs. tilsyn med sund-hedspersoner angående eventuelle overtrædelser af sundhedslovgivningen og autorisationslovgivningen, der stiller krav til sundhedspersoner om at handle med omhu og samvittighedsfuldt i erhvervet. I individtilsynet vurderes, om der konkret er fare for patientsikkerheden for fremtiden, og tilsynet har i den forbindelse forskellige sanktionsmuligheder, herunder fratagelse af autorisati-onen fra en sundhedsperson. Han har ofte været på tilsyn på forskellige sund-hedsklinikker og hos speciallæger, og han har foretaget retslige ligsyn.

Patientsikkerhedsstyrelsen blev involveret i nærværende sag efter henven-delse fra politiet, og styrelsen har fungeret som rådgiver for politiet. Han har løbende været orienteret om sagen og fungeret som rådgiver sammen med sin kollega, Person 20. Hans chef, Person 21, har også været involveret.

Vidnet forklarede vedrørende sprogvanskeligheder i forhold til udenlandsk ansat personale på landets sygehuse, at Patientsikkerhedsstyrelsen har mod-taget indberetninger fra lægelige chefer om sprogvanskeligheder og kulturelle forskelle. Det har som oftest angået uerfarne, unge læger af arabisk her-komst, der ikke har ønsket at henvende sig til ældre kvindelige læger, hvilket har været kulturelt betinget. Patientsikkerhedsstyrelsen har endvidere haft sa-ger om sprogvanskeligheder. Såfremt der er udenlandsk personale ansat, har man som ansat en skærpet pligt til at sikre sig, at man har forstået et budskab fra en udenlandsk læge korrekt. Han har kendskab til sager inden for den kosmetiske branche, hvor græske og litauiske læger har journalført på hen-holdsvis litauisk og engelsk i stedet for på dansk, som er kravet, hvilket Pati-entsikkerhedsstyrelsen har måtte indskærpe. Han har i øvrigt ikke kendskab til, at sprogproblemer har ført til patientsikkerhedsmæssige brister.

Vidnet forklarede vedrørende arbejdspres på sygehuse, at man hos Patient-sikkerhedsstyrelsen er klar over, at der på sygehusene er en travl hverdag for personalet, herunder på medicinske afdelinger, men at man ikke har modta-get indberetninger som følge af brud på patientsikkerheden som følge af stress eller travlhed. Han kender ikke til, om der som følge af stress, travlhed eller sproglige vanskeligheder er sket indberetninger af utilsigtede hændelser, der indberettes til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som imidlertid ikke er en del af "det sanktionerende system", men derimod en del af "det lærende sy-stem".

Vidnet forklarede vedrørende rammedelegation, dvs. delegation af ordinati-onsret, således at sygeplejersker får adgang til at dispensere medicin i nærme-re bestemt omfang under nærmere angivne omstændigheder, at man ved en rammedelegation primært skal sikre sig, at delegationen er entydig. Det skal således klart fremgå, hvad der må gives, og under hvilke omstændigheder det må gives. Det skal endvidere klart fremgå, hvad effekten skal være, og i hvil-ke tilfælde en læge skal kontaktes. Sygeplejersken må sige fra, hvis ramme-

delegationen ikke er klar. Tilsvarende har lægen pligt til at ordinere en klar rammedelegation og føre tilsyn med, at denne følges.

Rammedelegationer benyttes på alle landets sygehuse og er generelt en stor hjælp af tidsmæssige årsager og af hensyn til patientsikkerheden. Faren ved rammedelegationer er, at sygeplejersker kan blive presset til mere, end de er vant til, f.eks. pga. lægemangel eller stort patientflow. Lægen har pligt til at gribe ind, hvis sygeplejersken ikke føler sig ordentlig instrueret, og sygeple-jersken har pligt til at sige fra, hvis dette er tilfældet. Det skal dokumenteres, dvs. skrives i journalen, at en rammedelegation er udnyttet, og det kan i visse tilfælde være nødvendigt tillige at kontakte lægen herom ved førstkommende lejlighed. Dokumentationskravet er helt afgørende, så lægen er klar over, hvad der er givet af medicin og på denne måde kan vurdere patienten. Dette vil være tilfældet, selv hvis der bare gives en Panodil, der virker febernedsæt-tende. Hos Patientsikkerhedsstyrelsen har der ikke været sager om manglen-de dokumentation for medicingivning som følge af en travl hverdag, bortset fra på små kosmetiske klinikker, i hvilken forbindelse det i et tilfælde er kon-stateret, at en sygeplejerske efter at have rådført sig med lægen har dispense-ret medicin, men ved en fejl efterfølgende har undladt at journalføre medicin-givningen.

Det er således ekstremt sjældent, at der ikke sker dokumentation af medici-nering, og det bør ikke forekomme, da der så er risiko for, at medicin gives to gange. Det må anses for børnelærdom for sygeplejersker, at der skal ske dokumentation af medicinering.

Hvis en læge er tilgængelig, bør lægen spørges først, inden en sygeplejerske dispenserer inden for en rammedelegation. Hvis lægen derimod ikke er til-gængelig, kan der dispenseres medicin uden forudgående forespørgsel i hen-hold til rammedelegationen.

Hvis patientplejen på en afdeling er opdelt i to grupper, vil det være uhørt og i strid med pligten til at handle med omhu og samvittighedsfuldt, hvis perso-nalet giver medicin til patienterne på kryds og tværs af grupperne, medmin-dre det sker efter forudgående aftale, og fordi man på grund af travlhed må tage sig af en patient, der ikke hører til ens egen gruppe. Det må anses for et ufravigeligt krav, at det alene sker efter forudgående aftale, da der ellers vil kunne ske medicinering af den pågældende to gange eller f.eks. foretages EKG to gange eller tages røntgenbilleder to gange. Det er således af hensyn til patientens sikkerhed. I øvrigt vil det alene kunne ske i tilfælde af akut op-stået, livstruende sygdom, hvor man har pligt til at hjælpe.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun havde til hensigt at give patienten Vidne 43 Stesilid pga. kramper, selv om hun ikke havde ansvaret for ham på daværende tidspunkt, forklarede vidnet, at dette afgjort ville være i strid med god lægefaglig praksis, hvis dette er sket uden forudgående aftale.

Vidnet forklarede vedrørende patienten Vidne 43, at denne pati-ent blev indlagt, idet han ved en fejl havde fået udskrevet en anden type epi-lepsimedicin, der skulle optrappes langsomt med start på 25 mg dagligt og forøges op til 1 g dagligt, men at patienten ved en fejl fra begyndelsen indtog 800 mg af medicinen, hvilket var en alvorlig høj dosis. Patienten blev efter-følgende indlagt med fokale kramper i det ene ben, dvs. kramper der ikke var udløst af hjernen, som epileptiske anfald ellers er. Medicinen, som patienten havde indtaget, havde man meget lidt erfaring med. Derfor fik patienten for-søgsmæssigt lidt Stesolid ved indlæggelsen, hvorefter kramperne forsvandt. Der er ikke noteret noget i patientens journal eller i de sygeplejemæssige no-tater, der taler for, at patienten efterfølgende fik kramper. Der var således in-gen sygeplejemæssig indikation for at give yderligere Stesolid. Patienten kun-ne selv gå på toilettet og var også i øvrigt normal. Faren ved at give yderlige-re Stesolid til denne patient i tilfælde af kramper var, at patienten kunne fejle noget langt alvorligere. Man vidste på sygehuset ikke, hvorfor patientens ben sitrede. Hvis man fortsatte med at give Stesolid i en sådan situation, ville det være et alvorligt svigt, og det ville for en sygeplejerske være forsømmeligt. Selv ikke lægerne vidste, hvad disse kramper skyldtes. Hvis man under disse omstændigheder fortsatte med at give Vidne 43 Stesolid, ville det være groft forsømmeligt.

Det må konkluderes, at det ikke på nogen måde er normalt, at patienter pas-ses på kryds og tværs i to grupper, og det bør ikke forekomme.

Vidnet forklarede vedrørende brugte sprøjter, der kommes i en kanylespand, at han ikke kan forestille sig, at de indre dele af en sprøjte bliver forurenet ved at komme i en kanylespand. Det skønner han utænkeligt. Der kan deri-mod eventuelt ske forurening på ydersiden af sprøjten.

Efter hans klare opfattelse kommer læger ikke i medicinrummene på et syge-hus. Medicinrummene er "helligt område" for sygeplejerskerne. Man må som læge ikke forstyrre sygeplejerskerne, når de foretager den vigtige og kræven-de proces med at hælde medicin op i et medicinrum. Det kan i helt særlige til-fælde tænkes, at en læge kan være til stede i et medicinrum, f.eks. i tilfælde af tvivl vedrørende fortynding af en medicin, men han har aldrig hørt om, at det skulle være tilfældet.

Læger giver ikke selv medicin til patienter på sygehuse. Det er lægerne, der har ordinationsretten, men delegerer det at give medicinen til sygeplejersker eller sosuassistenter. Nogle stoffer, f.eks. Adrenalin, der skal injiceres i hjer-tet, gives af en læge, idet der i et sådant specielt tilfælde skal rammes det helt korrekte sted i hjertet. I øvrigt er det helt utænkeligt, at læger giver medicin. Det kan gennem tiderne have forekommet, men det bør ikke forekomme nu om dage.

Vidnet forklarede vedrørende hjertestopsprocedure, at når en sygeplejerske eller en sosuassistent observerer en livløs patient uden puls og uden bevæ-

gende brystkasse, dvs. uden vejrtrækning, så har vedkommende pligt til at handle efter evne, f.eks. ved at yde hjertestarthjælp. Der skal trykkes hjerte-stopalarm, der findes på alle stuer, og herefter påbegyndes genoplivningsfor-søg, f.eks. hjertemassage eller brug af defibrillator. Når der efterfølgende er placeret elektroder på brystkassen af patienten, aflæses hvilken type hjerte-stop, der er tale om. Ved vertical flimmer skal der stødes med elektrisk stød. Det kan føre til forskellige forhold, herunder at hjertet pumper normalt, men at der ikke er nogen puls, dvs. at man så har en såkaldt PEA. Der skal heref-ter sættes ind med hjertemassage og medicin i form af adrenalin. Hvis der ik-ke er sket noget, kan der gives Cordarone.

Det vil ikke være normalt at kalde hjertestop, hvis der alene konstateres re-spirationsstop, men ikke hjertestop, idet hjertestop ikke kan forudses. Hvis en patient bliver dårlig, skal det akutte team kontaktes. Det giver således ik-ke mening at rekvirere en defibrillator på forhånd til en sådan patient.

Vidnet forklarede, at en terminal patient i korte træk kan beskrives som en patient, der er i en længere proces forud for sin død, f.eks. en kræftpatient der ikke længere får kurativ behandling med henblik på helbredelse, men ale-ne palliativ behandling, dvs. kærlig pleje med henblik på smertelindring. Hos en moribund patient viser de vitale parametre, at døden er umiddelbart fore-stående. Det kan dog tage få dage, før døden indtræffer.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 1, at han har gennemgået Forurettede 1's journal. Forurettede 1 var "et dårlig liv", men man kan ikke sige, at dø-den var nært forestående, selvom man ikke kunne gøre meget for ham. Forurettede 1 var terminal patient i slutfasen af det terminale forløb. Man måtte forvente, at han ikke ville leve særlig meget længere, men han var ikke mori-bund.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun ikke nærmere husker, hvorfor hun gik ind på Forurettede 1's stue, men at det eventuelt kunne være for at tage et glukosedrop ned, forklarede vidnet, at opsætning af glukosedrop kan ske inden for en rammedelegation. Glukosedrop skal principielt ordineres, men det ville være rimeligt, at det sker inden for en rammedelegation. Opsætning af glukosedrop skal dokumenteres i væskeregnskabet. Ofte vil terminale pati-enter have nyrer, der ikke er velfungerende, hvorfor man skal sikre sig, at væskebalancen er i orden. Tilsvarende skal det dokumenteres, hvis saltvand sættes op. Det vil være tilstrækkeligt, at dokumentationen sker i et væske-skema. Man må så forvente, at væskeskemaet senere gøres op i journalen, men normalt vil det være rigeligt, at dokumentation føres ind i væskeregn-skabet.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 2, at det langt fra er gængs at udskrive morfin mod menstruationssmerter. Man vil i stedet begynde med såkaldte NSAID-præparater, dvs. almindelige profen-præparater eller Pinex-præpara-ter. Morfin mod menstruationssmerter vil være en specialistbehandling, og

det vil kræve helt specielle gynækologiske forhold, der gør, at smerterne er så ulidelige, at man må tage morfin, idet morfin er afhængighedsskabende. Behandlingen må i så fald ske på en gynækologisk specialafdeling. Ellers vil menstruationssmerter blive behandlet med lettere midler, der i altovervejende grad vil være tilstrækkelige.

Det afhænger af en patients sygdom, hvor meget medicin patienten vil få med hjem efter udskrivning fra et sygehus. F.eks. vil en terminal cancerpatient of-te få meget medicin med hjem, medmindre vedkommende er selvmordstruet, hvorimod en patient med menstruationssmerter, der typisk går over efter 2-3 dage, alene vil blive givet profen til 2-3 dage. Det vil være helt hen i vejret, at en patient får udleveret op til 20 morfintabletter mod menstruationssmerter til at tage med hjem. Det vil han ikke kunne forestille sig ske.

Læger udleverer ikke medicin til kolleger, allerede fordi læger ikke har ad-gang til medicinrummene. Læger har slet ikke nøgler til medicinrummene. Det vil være i strid med god lægelig praksis at gøre noget sådant. Ordination skal journalføres. Han ville i et sådant tilfælde af menstruationssmerter måske udskrive 6-9 profentabletter til afhentning på apoteket. Der skal endvidere sendes en epikrise til egen læge om, at behandling har fundet sted på hospita-let. Det vil være et krav, så den overtagende læge orienteres om den skete behandling.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun mod søvnproblemer fik udleveret først 3,75 mg Zopiclone og efterfølgende 7,50 mg Zopiclone af en læge på hospitalet, forklarede vidnet, at noget sådant vil være groft forsømmende, idet lægen skal undersøge for eventuelle årsager til søvnproblemerne. Det rette ville være at henvise til en intern Afdeling 2 med henblik på ud-redning af søvnproblemerne eller henvise til egen læge.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 3, at der ingen erfaringer er med at gi-ve Zopiclone til børn. Udgangspunktet er herefter, at der ikke ordineres Zo-piclone til børn. Der er andre stoffer, der kan gives til børn mod søvnproble-mer, men et barn med søvnproblemer skal først udredes og behandles af en børnelæge. Som sygeplejerske må man ikke selv give Zopiclone til sit barn. Dette vil være i strid med omhu og samvittighedsfuldhed, hvis det gives til børn. Der kan tænkes at være særlige tilfælde, hvor der er grundlag for at gi-ve Zopiclone til børn, men i så fald skal det ske på en Afdeling 6, og det må være i en helt ekstraordinær situation efter en langvarig udredning, der må forventes at vare flere måneder. Barnet må i så fald antages at skulle være plaget af søvnproblemer i svær grad. Ordination af Zopiclone til et barn vil være enderækken af et meget langt forløb.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 4 og foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun stod i døren til Forurettede 3's stue og observerede, at Forurettede 3 havde meget overfladisk vejrtrækning og formentlig var døende, idet der var indtrådt en akut forværring af hendes tilstand, og at tiltalte herefter

orienterede den ansvarshavende sygeplejerske herom, forklarede vidnet, at det i et sådant tilfælde påhviler sygeplejersken at vurdere, om der er et akut behandlingsbehov af patienten, og i så fald tilkalde den ansvarshavende syge-plejerske og orientere herom. Dette kan imidlertid ikke vurderes alene ved at stå i døren til stuen, hvis patienten som normalt er dækket af sin dyne, idet det så ikke vil kunne ses, om der er indtrådt en akut forværring af tilstanden. Man skal derfor hen og mærke puls og tjekke vejrtrækning. Det vil ikke være i overensstemmelse med god sygeplejeskik alene at observere fra døren til stuen.

Forurettede 3 var klart terminal patient.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 5, at Forurettede 4 var en svært afkræftet patient. Det ville ikke være uventet, hvis hans død indtrådte pludseligt. Han "hang i med det yderste af neglene". Virkningen for Forurettede 4, såfremt han havde indtaget morfin og Benzodiazepiner, ville afhænge af hans eventuelle tilvænning til medicinen. Såfremt Forurettede 4 ikke var tilvænnet medicinen, ville selv en lille dosis morfin eller Benzodiazepiner slå Forurettede 4 ihjel. Hvis Forurettede 4 derimod var tilvænnet, ville han kunne klare en større dosis. Tilvænningsgra-den vurderes efter en VAS-score med en skala fra 1-10 inddelt efter, hvor ondt patienten har. Ud fra patientens smertefølelse justeres herefter medici-neringen, hvilket fører til en vis tilvænning.

Vedrørende præparater i flydende form, der har en hvid farve og en lidt fed-lig konsistens forklarede vidnet, at det mest oplagte præparat vil være en diazepamemulsion mod kramper. Der findes i øvrigt forskellige intravenøse ernæringsvæsker med samme struktur og farve. Endvidere vil opslemmet an-tibiotikum have en tilsvarende konsistens, men det vil dog typisk være mere grynet. Noget medicin kommer i pulverform, hvorefter der sprøjtes saltvand ind i kapslen, der herefter rystes. Nogle gange opnår man herved en helt klar væske, mens der andre gange er lidt grynede korn tilbage. Typisk bliver væs-ken dog helt klar. For andre mulige præparater med tilsvarende fremtræden må man spørge sygehusapotekeren.

Tabletter skal sluges, så de kommer ned i mavesækken. De aktive elementer i tabletter er indkapslet, så de kan modstå mavesyren i mavesækken, så kom-ponenterne kan komme videre i tyktarmen, hvor de udløses. Hvis tabletterne knuses, inden de indtages, fremkommer både det aktive stof og indkapslin-gen. Ved indsprøjtning heraf i blodbanen vil dette give alvorlige reaktioner, der nogle gange er dødelige. Det er derfor forbundet med alvorlige patient-sikkerhedsmæssige risici at injicere knuste tabletter.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 6, at Forurettede 5 havde atrieflimmer, dvs. at hendes hjertes atrier flimrede og derfor ikke fyldte hjertets hovedkamre ordentligt, således at hendes blod ikke blev pumpet så godt rundt, hvilket medførte blandt andet kortåndethed. Det farlige ved atrie-

flimmer er, at der kan dannes blodpropper i hjertet, der kan rive sig løs og komme rundt i kroppen og eventuelt sætte sig i hjernen. Derfor gives der blodfortyndende medicin til patienter med atrieflimmer. Behandlingen mod atrieflimmer er stød over brystet, og hvis det ikke lykkes at opnå vedvarende ændring af hjerterytmen, så medicinsk behandling.

Forurettede 5 var en rigtig dårlig patient, men hun kunne gå rundt, og hun kunne spise. Hun var ikke akut sygdomspræget. Hun havde ved sin indlæggelse lidt langsommere atrieflimmer, hvilket der er mange, der har. Som ældre kan man indstille sig herpå med nedsat aktivitet og kan leve fint med det.

Forurettede 5 blev behandlet med Digoxin, hvilket er en nor-mal behandling mod atrieflimmer. Digoxin er et potent middel, der er rytme-stabiliserende med henblik på at få hjertet til at slå bedst muligt.

Cordarone er et meget potent lægemiddel, der gives akut ved hjertestop. Det gives endvidere til meget påvirkede "hjerterytmepatienter" med meget dårlig pumpefunktion. I så fald gives det i hjerteambulatoriet. Det skal gives af spe-cialister i hjertemedicin. Midlet har mange bivirkninger, herunder at patienten bliver grå i huden. Cordarone har lige som Digoxin mange interaktioner med andre lægemidler. Man skal derfor være meget påpasselig med at indtage an-dre lægemidler sammen med Cordarone, idet det skal konstateres, om der er interaktioner. Det er således afgjort på specialistniveau at sætte en patient i vedvarende Cordarone-behandling.

Det er muligt at være i behandling både med Cordarone og Digoxin, men det er meget sjældent og skal afgjort besluttes af en speciallæge i kardiologi.

Cordarone ligger i hjertestopbakken, fordi hvis Adrenalin er brugt tre gange uden den ønskede effekt, så er den sidste mulighed injektion med Cordarone som engangsordination for at se, om den livløse patient kan bringes tilbage til livet.

Forespurgt hvad der vil ske, hvis der gives en patient Cordarone, Stesolid og morfin, forklarede vidnet, at det ikke er udelukket, at de tre stoffer kan gives til en patient med både en smerteproblematik, en urolighedsproblematik og en rytmeproblematik. De tre stoffer er ikke kontraindiceret. Det er derimod helt udelukket, at de tre stoffer gives i den samme sprøjte på én gang. Han har aldrig hørt, om noget sådant er sket. Det vil være helt utænkeligt. Årsa-gen er, at man først giver det ene stof for at se effekten heraf, idet man skal konstatere, at patienten kan tåle stoffet. Herefter gives det næste stof, hvo-refter der på ny sker observation af patienten. Herefter kan gives endnu et stof med efterfølgende observation. Hvis stofferne gives samtidig i samme sprøjte, kan man ikke se, hvad det er, patienten reagerer på. Det er derfor nødvendigt, at stofferne gives enkeltvis med passende tidsintervaller.

Forespurgt, om det ville være relevant for en patient som Forurettede 5 at få en planlagt behandling med Cordarone, forklarede vidnet, at hvis man planlagde en behandling med Cordarone, ville det typisk være efter, at akutlægen havde talt med en kardiolog, og de i fællesskab havde fundet ud af, at den pågældende patient var på en helt forkert vej, og at man derfor måtte skride til brug af meget drastiske midler. Sådanne overvejelser ville i så fald være veldokumenteret i journalen, og man ville have overvejet for og imod en sådan behandling. Behandlingen ville i givet fald være på specialist-niveau.

Adenosin er også et ekstremt potent middel med uhyre kortvarig halerings-tid, og som derfor vil være hurtigt ude af kroppen. Stoffet giver hjertestop med henblik på at konvertere rytmen. Det skal helt sikkert benyttes efter vur-dering på specialistniveau og ikke efter vurdering fra sygeplejersker eller yngste reservelæge. Hvis en yngste reservelæge sammen med en sygeple-jerske skulle give Cordarone, skulle det være i tilfælde af hjertestop. Ikke en-gang en mellemvagt kan påbegynde en fast Cordarone-behandling.

Troponin er et enzym i hjertemusklen. Hvis noget hjertemuskel dør, vil tro-ponin sive ud i blodbanen, hvor det kan måles. Hvis hjertet arbejder under megen stress og hurtigt, som det var tilfældet hos Forurettede 5, siver en vis mindre mængde troponin ud og kan aflæses som et marginalt forhøjet troponin-tal, hvilket kunne aflæses for Forurettede 5.

Vidnet forklarede vedrørende injektion af antibiotikum, at der skal en god grund til at injicere dette i blodbanen, idet antibiotikummet lige såvel som Cordarone er stærkt toksisk, hvilket fører til en giftig påvirkning af blodkar-ret/venen. Dette udelukker ikke, at der kan ske injektion, men i så fald skal det ske meget langsomt, over 5 minutter, og injektionen skal ske i et stort blodkar. Det vil derfor være utænkeligt, at der sker injektion heraf på en me-get travl afdeling. Det bliver derfor i praksis indført via infusionsvæske i drop over ca. en halv time. Alle sygeplejersker vil i praksis vælge infusion frem for injektion, medmindre en læge har bestemt, at stoffet skal injiceres. Det vil være utænkeligt at give stoffet ved injektion frem for infusion, hvis det er or-dineret som infusion. En læge vil ofte sige, at overførslen skal ske langsomt for ikke at ødelægge blodkarret.

Hvis mindre mængder medicin skal gives ved hjælp af en sprøjte, skal stoffet gives i en sprøjte af passende størrelse af hensyn til nøjagtigheden ved opmå-lingen af medicinen. Eksempelvis gives insulin oftest i doser på under 1 ml, hvorfor der skal anvendes en meget lille sprøjte af hensyn til nøjagtigheden.

Sprøjter på 1, 2 og 3 ml er der rigeligt af på hospitalsafdelinger. Det vil der-for ikke være omhyggeligt og samvittighedsfuldt at bruge større sprøjter end nødvendigt.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun bad om fremskaffelse af en defibril-

lator til Forurettede 5, før Forurettede 5 fik hjertestop, for bedre at kunne aflæse patientens EKG, forklarede vidnet, at det ikke er korrekt, at det er lettere at aflæse EKG på en defibrillator, end det er på en stor telemetriskærm, der er sat til patienten. På en telemetriskærm vil flere personer på lang afstand kunne se, hvad der foregår, og der er alarm på. Hjertestarteren har en meget lille skærm sammenlignet med telemetris-kærmen, der er stor og letaflæselig. Endvidere er patienten så bundet til de-fibrillatoren. Defibrillatoren vil så være optaget, så andre ikke kan bruge den. Det hører intet sted hjemme at vælge af aflæse EKG på en defibrillator frem for en telemetriskærm.

Det vil ikke være almindeligt at kalde på en hjertestopvogn og defibrillator som forberedelse, før et hjertestop er indtrådt. Et hjertestop kan som tidlige-re nævnt ikke forudses. Et hjerte pumper helt naturligt, indtil hjertestoppet opstår. Man kan ikke forudse et hjertestop. Det giver derfor ingen mening at fremskaffe en hjertestopvogn og en defibrillator som forberedelseshandling.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at han blev inddraget i sagen efter henvendelse fra politiet i april 2015.

Embedslægen har inden for de sidste 1-2 år været på uvarslet tilsyn på Nykø-bing Falster Sygehus. Det gav anledning til anmærkninger vedrørende medi-cineringen, idet det blev konstateret, at der på sygehuset blev givet rammede-legation på 5 mg morfin til patienter med ondt i maven, uden at patienten konkret havde været tilset af en læge forinden. Dette førte til en øjeblikkelig praksisændring.

Vidnet dækker tilsynsmæssigt Region Sjælland og Region Hovedstaden. Pa-tientsikkerhedsstyrelsen har ikke fået meldinger om, at arbejdspresset på Ny-købing Falster Sygehus på Underafdeling 1 eller på Afdeling 1 skulle være usædvanligt stort i forhold til arbejdspresset andre steder. Patientsikkerheds-styrelsen har viden om, at der generelt er et højt arbejdspres, særligt på de of-fentlige sygehuse, men der er ikke oplysninger om, at forholdene på Nykø-bing Falster Sygehus væsentligt skulle fravige herfra. Det er ikke hans erfa-ring, at et højt arbejdspres eller stress på en afdeling giver anledning til fejlbe-handling. Det har han ikke hørt om. Han har heller ikke grundlag for at anta-ge, at et højt arbejdspres har betydning for patientsikkerheden. Et højt ar-bejdspres giver derimod nok udslag i, at der skæres på det, der ikke har med patientsikkerheden at gøre.

Hvis der i henhold til en P.N-ordination gives 2,5 mg morfin til en patient, skal dette dokumenteres. Han har ikke hørt om, at der ikke sker dokumenta-tion i sådanne tilfælde. Han kommer meget rundt i det kliniske miljø og har intet hørt herom, heller ikke via klager fra pårørende, fra pressen mv. Han vil antage, at han ville have hørt om det, såfremt det skulle være et problem.

Kerneårsagsundersøgelser foregår internt på sygehusene og er ikke en del af

det sanktionerende system, som embedslægen er en del af.

Vedrørende eventuel medicinering på kryds af to grupper på en afdeling med hver sin ansvarshavende sygeplejerske forklarede vidnet, at en forudgående aftale herom ikke i sig selv skal dokumenteres. Der kan ikke forekomme stil-tiende aftaler om ordination på tværs af grupperne. Forudgående aftaler skal være udtrykkelige. Han har ikke siden 2007, hvor han tiltrådte som embeds-læge, fået forelagt en situation, hvor der skulle være givet medicin på kryds og tværs mellem to grupper på en afdeling. I Region Sjælland og Region Ho-vedstaden er der 12 embedslæger, som mødes dagligt. På disse møder ville noget sådant være drøftet, hvis det forekom. Der har imidlertid ikke været drøftelser herom.

Vidnet forklarede vedrørende patienten Vidne 43, at man på sygehuset ikke var klar over, hvad der var årsag til hans kramper, da han blev indlagt, bortset fra hans overmedicinering med epilepsimedicin. Det kunne efter en lægelig vurdering være velindiceret at give Vidne 43 yderligere Stesolid, såfremt han måtte få yderligere kramper på sygehuset, hvilket der journal-mæssigt ikke er grundlag for at antage, at han fik. I så fald vil det i den konk-rete situation, hvor kramperne var uløst af kraftig overmedicinering, påhvile sygeplejersken straks at kontakte lægen, hvis kramper indtraf og ikke selv gi-ve uordineret Stesolid .

Foreholdt ekstrakten side 806, Vidne 43's journal under afsnittet Plan, hvor det anføres, "Pt. får 5 mg stesolid for uroen/kramperne i højre ben", bilag E-50-2-0-0, forklarede vidnet, at den pågældende ordination er en engangsordination på 5 mg Stesolid, der blev givet ved Vidne 43's an-komst til sygehuset. Der fremgår derimod ikke af journalen, at der skulle væ-re P.N-ordineret Stesolid til Vidne 43.

Vidnet forklarede vedrørende medicinrum, at hvis en læge kommer i et medi-cinrum, og det afstedkommer en konsekvens, og afdelingsledelsen herefter kontakter Patientsikkerhedsstyrelsen, vil det antageligvis føre til en indskær-pelse over for den pågældende læge om, at medicinrummene er et område kun for sygeplejersker.

Vidnet forklarede vedrørende utilsigtede hændelser blandt andet, at der be-står en indberetningspligt for hospitalsledelsen i tilfælde af et dødsfald for-bundet med fejl og forsømmelser til Patientsikkerhedsstyrelsen. Mindre al-vorlige hændelser tager hospitalsledelsen selv hånd om.

Hvis en underordnet medarbejder på et hospital kontakter sin ledelse i anled-ning af et uventet dødsfald, og ledelsen ikke reagerer ved at rette henvendel-se til Patientsikkerhedsstyrelsen, må det være op til den pågældende med-arbejders samvittighed, om man vil indberette dette. Det er et komplekst spørgsmål, der kræver nærmere overvejelser, om hvorvidt en underordnet medarbejder i et tilfælde, hvor vedkommende formoder, at der er en overdø-

delighed på en afdeling, der ikke håndteres af ledelsen, har pligt til at indbe-rette dette til Patientsikkerhedsstyrelsen, hvis afdelingsledelsen ikke selv gør det.

Ved pludselige og uventede dødsfald i sundhedsvæsenet er der pligt til at indberette det til politiet med henblik på retligt ligsyn.

Vidnet forklarede, forespurgt om det vil være forkert at kalde hjertestop, hvis der hos en patient alene er respirationsstop, at man ikke kan forestille sig respirationsstop, der ikke inden længe vil udløse et hjertestop. Hvis der f.eks. er givet en overdosis morfin, hvor patienten langsomt holder op med at træk-ke vejret, vil dette føre til et hjertestop, selvom patienten fortsat har lav puls. I et sådant tilfælde bør man forudse, at hjertestop uundværligt vil indtræde, og tilkalde hjertestopholdet.

Patienter med ordineret kærlig pleje er typisk cancerpatienter, der har frasagt sig kurativ behandling, men alene får lindrende behandling, dvs. palliativ be-handling. Palliativ behandling omfatter dog også eventuel antibiotikum mod for eksempel urinvejsinfektion, der generer den pågældende patient.

Vidnet forklarede supplerende vedrørende forhold 5, at spørgsmålet om, hvorvidt Forurettede 4 var tilvænnet sin medicin, afhænger af, om Forurettede 4 var i akut behandling. Ved indlæggelsen af Forurettede 4 på sygehuset havde han ikke morfin i blodet.

Ved indlæggelse af en patient foretages en primær screening af patienten, hvor der sker måling af en række værdier for at få et billede af patienten. Hvis man har en konkret mistanke om en sygdom, skal der måles specifikt for bestemte stoffer, der ikke nødvendigvis er omfattet at den standardisere-de indledende screening. Der screenes ikke rutinemæssigt for morfin eller Stesolid.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 6, at Forurettede 5's atrieflimmer tilstødte, efter hun blev indlagt den 26. januar 2015, hvor hun fik taget EKG. Hun kan have haft uregelmæssig hjerterytme i flere uger, før hun blev indlagt den 28. februar 2015. Den 28. februar 2015 kl. 20.00 viste Forurettede 5's EKG ingen ændringer i forhold til på indlæggelses-tidspunktet tidligere på dagen. Den 1. marts 2015 kl. 04.47 viste EKG´et en venstresidig grenblok, takkerne var blevet bredere, hvilket er udtryk for dår-lig blodforsyning til hjertet. Endvidere var hendes puls steget væsentligt. Det-te må beskrives som en tilstødende komplikation under indlæggelsen i for-hold til den forudgående dag kl. 20.00.

Foreholdt ekstrakten side 585 under overskriften "Nuværende problemstil-ling", de første tre linjer, bilag L-4-1-0-0, journal tilførsel for Forurettede 5 den 28. februar 2015 kl. 10.37, forklarede vidnet, at Forurettede 5 må antages at have oplevet det anførte inden indlæg-

gelsen. Hertil kom de yderligere komplikationer, registreret den 1. marts 2015 kl. 04.47, der angik smerter i brystkassen, i venstre arm, træthed og svimmelhed.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun den 1. marts 2015 gav Forurettede 5 blandt andet morfin tidligt om morgenen, forklarede vid-net, at dette må anses at være en korrekt og klassisk behandling mod akutte smerter sammen med den blodtrykskarudvidende behandling.

Foreholdt ekstrakten side 592, bilag L-4-1-0-0, tilførsel til Forurettede 5's journal af 1. marts 2015 kl. 09.19 under overskriften Objektivt, hvor det anføres "Mod smerter rp. Morfin 10 mg, Nitrospray", forklarede vidnet, at dette er en relevant og forsvarlig ordination for en akut påvirket patient.

Adspurgt af anklageren forklarede vidnet supplerende og foreholdt ekstrak-ten side 557, afsnittet vedrørende Forurettede 4 om medicin i Forurettede 4's blod ved indlæggelsen, bilag C-1-2-0-0, at det må antages, at blodprøverne fra Forurettede 4 taget ved indlæggelsen blev gemt til eventuel senere analyse.

Foreholdt at tiltalte har forklaret, at hun den 1. marts 2015 kl. 04.47 gav Forurettede 5 2,5 mg morfin, nitrospray og hjertemagnyl, forklarede vidnet, at det ville være rettest, at tiltalte havde spurgt en læge, in-den hun gav de anførte præparater, hvis lægen var til stede, i stedet for at gi-ve medicinen i henhold til rammedelegationen.

Vidne 8Vidne 8 har forklaret, at hun er uddannet sygeplejerske og har arbejdet som sådan i mange år. Hun har været souchef og afdelingssy-geplejerske på en hospitalsafdeling og det seneste år oversygeplejerske i Pati-entsikkerhedsstyrelsen. Hun er uddannet på sygehuset i Næstved og har ar-bejdet på Fakse, Næstved og Slagelse sygehuse. Hun har som afdelingssyge-plejerske været surveyor blandt andet på sygehuset i Nykøbing Falster. Hun har været på tilsyn på sygehusene i Region Sjælland, inden hun kom til Pati-entsikkerhedsstyrelsen. Hun har en diplomlederuddannelse og er i færd med at tage en masteruddannelse. Hun er uddannet surveyor . Hun har været me-get lidt involveret i nærværende sag.

Vidnet forklarede vedrørende sprogproblemer på sygehuse i forhold til uden-landsk ansat personale, at hun som afdelingssygeplejerske på kirurgisk afde-ling har oplevet sprogvanskeligheder i forhold til udenlandsk personale, men at hun ikke har oplevet, at det har haft indflydelse på patientsikkerheden. Hun har heller ikke gennem sit arbejde i Patientsikkerhedsstyrelsen fået ind-tryk af noget sådant.

Hun har inden for sit virke som sygeplejerske oplevet et stort arbejdspres på sygehusene, men har altid oplevet, at man har nået at dække patienternes ba-

sale behov.

Hvis der er givet en rammedelegation, og denne udnyttes af en sygeplejerske, skal dette dokumenteres i medicinmodulet i Opus og eventuelt tillige i skri-ves i sygeplejerskenotaterne. Det må ikke forekomme, at man på grund af travlhed undlader at dokumentere medicingivning. Det vil være for farligt.

Hvis en afdeling er opdelt i to grupper med hver sin ansvarshavende sygeple-jerske, skal tildeling af medicin til en patient i den anden gruppe ske i samar-bejde med den ansvarshavende sygeplejerske for den pågældende gruppe. Det kan være aktuelt at give medicin til en patient i den anden gruppe ved akutte situationer, eller hvis der er forskel i arbejdsbyrden. Man kan hjælpe hinanden.

Kanylespande til kanyler, ampuller mv. står rundt om på afdelingerne. Der er tale om engangsspande. De kunne tidligere åbnes, men det kan de vist ikke længere. Hun anser det for usædvanligt og alt for farligt, hvis man som syge-plejerske opbevarer brugte kanyler eller lignende i sit uniformstøj, når man går fra afdelingen. Man har heller ikke sprøjter eller andet i sine lommer, bortset fra sin sygeplejerskesaks og nogle papirer, man skal bruge. Det skyl-des også hygiejniske årsager.

I medicinrummene kommer sygeplejersker, sosuassistenter og apotekets an-satte, der fylder op og tæller op. Læger har derimod ikke adgang til medicin-rummene. Der er adgangsbrik til medicinrummene. Læger ordinerer, og sy-geplejersker udfører ordinationerne. Det er en dobbelt sikkerhed, at to fag-personer tjekker hinanden.

Hun har ikke oplevet, at en læge selv har hentet medicin fra medicinrummet og givet det til en patient. Det er sket, at hun sammen med en læge har været i medicinrummet for at se på et præparat, hvis der har været tvivl om det.

Hun har fornylig været på tilsyn på Nykøbing Falster Sygehus. Hun fik da at vide, at lægerne ikke havde adgang til medicinrummene. Det blev i forbin-delse med tilsynet påtalt, at der blandt andet fandtes rammeordinationer på morfin til patienter med ondt i maven.

De senere år har man gået meget op i, at sygeplejersker skal have ro til at hælde medicin op i medicinrummene for at sikre, at der gives korrekt medici-nering. Hun har ikke kendskab til, at læger har givet medicin fra medicinrum-mene til andre ansatte. Man ville studse meget over, hvis en læge tog en nøg-lebrik i et personalerum for at gå ind i et medicinrum. Det må læger ikke. Der må ikke udleveres medicin til personalets brug. Selv Panodil mod egen ho-vedpine skal udleveres på kontoret.

Vidnet forklarede vedrørende hjertestop, at når man som sygeplejerske ser en patient med hjertestop, kontrolleres først, om der er puls eller respiration. Så

trykkes hjertestop, hvorefter hjertestopholdet kommer med de nødvendige remedier. Man kan ikke forestille sig, at der kaldes hjertestop, før hjertestop-pet er indtruffet. Hvis der trykkes hjertestop, så kommer alle ledige ansatte løbende til stedet. Så er der brug for hjælp. Hjertestopholdet samles fra for-skellige afdelinger. Én har til opgave at dokumentere, hvad der gøres. Det vil være respektløst at kalde hjertestop, hvis hjertestoppet ikke er indtrådt. Hun har én gang været ude for et tilfælde af respirationsstop hos en patient, hvor der blev trykket hjertestop, og hvor det lykkedes med hjertemassage at ge-noplive patienten, inden hjertestopholdet kom til stede. Det skabte stor vrede i hjertestopholdet. Det tager ressourcer, hvis der kaldes hjertestop. Hvis en patient har dårlig vejrtrækning, bør man i stedet tilkalde lægen.

Hvis en sygeplejerske føler, at forvagten ikke tager en situation tilstrækkeligt alvorlig, kan det være nødvendigt for sygeplejersken at kontakte bagvagten eller at orientere forvagten om, at man vil kontakte bagvagten, hvis forvagten ikke selv gør det. I et sådant tilfælde vil sygeplejersken notere, hvad der sagt. Det har hun kun oplevet ganske få gange i sit virke. Hun kan ikke forestille sig, at man i stedet for at kontakte bagvagten eller foranledige, at bagvagten bliver kontaktet, noterer sin uenighed i journalen, da situationen så er den, at man finder det nødvendigt at gøre noget aktivt.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 1 foreholdt, at tiltalte har forklaret, at Forurettede 1 eventuelt skulle have taget et glukosedrop med, at også væs-ker til patienter skal ordineres. Der kan dog forekomme rammeordinationer på væsker. I så fald skal givning af væsker dokumenteres i væskeskemaet. Væsker bør også dokumenteres i OPUS-Medicin og ikke blot i væskeskema-er.

Foreholdt, at tiltalte over for en terminal patient, som havde fået ordineret kærlig pleje, og som tiltalte ikke selv havde ansvaret for, stod i døren og ob-serverede, at patientens vejrtrækning ikke var normal, forklarede vidnet, at man i sådanne tilfælde ikke ville nøjes med at stå i døren. Man skal undersø-ge patienten nærmere og herefter gå til den ansvarshavende sygeplejerske.

Forespurgt om det vil være normalt for en sygeplejerske at foreslå ordination af Cordarone og Adenosin forklarede vidnet, at hun har svært ved at svare herpå, idet hendes baggrund er fra en Afdeling 3.

Vidnet forklarede vedrørende antibiotikum, at det normalt gives via saltvand i drop. Det vil ikke være normalt at give det som injektion, da det er tidskræ-vende, og åren vil kunne blive ødelagt i tilfælde af injektion. Det kan endvi-dere gøre ondt. Hvis ordinationen lyder på, at antibiotikum skal gives som in-fusionsvæske, skal det gives på denne måde og ikke ved injektion.

Hvis der skal injeceres en lille mængde, bruges en lille sprøjte af hensyn til en nøjagtig opmåling. Endvidere er større sprøjter dyrere end små sprøjter. Ste-solid og morfin gives i små sprøjter. Antibiotikum vil nok blive givet i en 10-

ml sprøjte, da det skal blandes op.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hvis der er to grupper på en af-deling, kan det være nødvendigt, at grupperne hjælper hinanden, hvis der er arbejdsopgaver i den ene afdeling, der kan være svære at nå. Så kan der være specifikke arbejdsopgaver, som man beder ansatte i den anden gruppe om at varetage. Det kan være tilfælde, hvis man er hårdt arbejdspresset. Man kan derimod ikke have en stiltiende aftale om, at man kan hjælpe hinanden, når det er nødvendigt, idet der skal høres om, hvad der skal hjælpes med. Hjæl-pen skal gives i samråd med gruppelederen.

Hvis der opstår respirationsstop, er dette ikke tilstrækkeligt til, at der kaldes hjertestop. Man kalder først hjertestop, når der er indtrådt hjertestop. Man kan ikke tænke sig, at der kaldes hjertestop, hvis der kun er et respirations-stop, og den pågældende tror, at hjertestopholdet har særlige kompetencer til at tage sig af situationen.

Kerneårsagsanalyse foretages, når der har været en alvorlig utilsigtet hæn-delse, der har medført alvorlig skade eller død. Den, der får øje på en fejl el-ler en potentiel fejl, indberetter dette til en database. Dette kan føre til en ker-neårsagsanalyse. Ved uventet dødsfald skal dette endvidere anmeldes til poli-tiet.

Vidne 9Vidne 9 har forklaret, at hun er fra Land 1, hvor hun blev uddannet læge. Hun har været i Danmark i 16-17 år. Hun blev i Dan-mark autoriseret som dansk læge. Hun tog eksaminer og arbejdede efterføl-gende på forskellige afdelinger på sygehuse. I 2012 var hun ansat på Afdeling 2 på Nykøbing Falster Sygehus. Der var ligesom på andre syge-huse travlt. Den medicinske afdeling på Nykøbing Falster Sygehus var lidt anderledes end på Næstved Sygehus, hvor hun var forinden, idet der på Ny-købing Falster Sygehus var en Afdeling 1.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 1, at hun var på vagt på Nykøbing Falster Sygehus den 4. marts 2012. Hun kontaktede efterfølgende politiet, fordi Forurettede 1 var død, og der blev fundet Benzodiazepiner i hans krop, selvom han i følge journalen ikke havde fået ordineret Benzodiazepiner. Hun skulle erklære Forurettede 1 død, hvilket hun gjorde. Hun husker ikke, at der blev fundet andet medicin i Forurettede 1. Hun blev tilkaldt til Afdeling 4 af en anæstesisygeplejerske, hvor Forurettede 1 lå. Forurettede 1 lå oprindeligt på Afdeling 2, men var blevet overført til Afdeling 4. Hun var forvagt på den Afdeling 2.

Hun blev afhørt af politiet på sygehuset. Hun havde forinden talt med sin bagvagt, overlæge Vidne 17, om, hvorvidt hun skulle kontakte politi-et. De talte om, at hun som ligsynende læge skulle tage stilling til, om politiet skulle kontaktes.

Hun har  muligvis set Forurettede 1 i levende live, men husker det ikke. Hun fortalte om sin kontakt til politiet på den efterfølgende morgenkonference.

Hun har ikke skrevet dødsattesten på Forurettede 1, idet hun kontaktede po-litiet, og der derfor skulle holdes retsligt ligsyn. Det er en fejl, når det i eks-trakten side 1180, første afsnit, afhøringsrapport af vidnet af 10. juni 2015, bilag E-73-1-0-0, er anført, at hun har udført dødsattesten vedrørende Forurettede 1.

Da hun talte med anæstesisygeplejersken på Afdeling 4 om Forurettede 1, talte de om, at der var fundet Benzodiazepiner i Forurettede 1's u-rin, selvom dette ikke var ordineret. De talte ikke om, om anæstesisygeple-jersken havde givet Forurettede 1 noget med Benzodiazepiner.

Vidne 10Vidne 10 har forklaret vedrørende forhold 1, at han blev uddannet sygeplejerske i Hillerød. Han fik efterfølgende arbejde på Nykøbing Falster Sygehus i sommeren 2010 på Afdeling 2. Efterfølgende var han ca. to år på Hospital 3 på Gastrokirurgisk Afdeling. På Nykøbing Falster Syge-hus blev han ansat på Underafdeling 1. Der var mange "dronninger" på Underafdeling 1 med "mange knive fremme". Afdelingssygeplejersken Person 8 var meget lidt synlig. Man følte ikke, at der var nogen decideret af-delingsledelse. Man havde mange "små chefer". Der var således nogen, der kunne finde på at ændre, hvem der skulle være gruppeleder. Det kunne tiltal-te finde på at gøre, selvom afdelingssygeplejersken havde lagt plan om ud-dannelse/udvikling for forskellige medarbejdere.

Tiltalte fortalte ofte om, at der på hendes nattevagter havde været særlig mange dårlige patienter, og at der var mange patienter, der fik hjertestop el-ler blødte, enten fordi de kastede blod op, eller fordi de blødte fra udpos-ninger på spiserøret, der sprængtes, således at der stod blod ud. Han har blandt andet hørt tiltalte fortælle, at tiltalte "stod i blodbad", så hun måtte skifte tøj.

Patienterne på afdelingen var for en stor dels vedkommende alkoholikere, patienter med leversygdomme eller tarmsygdomme, og patienter der havde kræft. Patienterne var ofte dårligt socialt stillede med dårlig udsigt til at blive helbredt. Mange var indlagt over længere tid, 3-6 måneder.

Han har ikke haft uoverensstemmelser med tiltalte. De var facebookvenner, fordi de var kolleger, men de havde ikke noget med hinanden at gøre privat. Der var nogle ansatte, der tog teten og sagde, at de bestemte på afdelingen. Det var primært tiltalte, men også Person 22 og andre. Tiltalte kunne kom-me med spydige kommentarer og kunne gennemtrumfe, at hun skulle være gruppeleder, selvom hun ikke var sat ud som sådan. Hun gav f.eks. mundtlig overlevering ved vagtafslutning vedrørende patienter, selvom hun ikke var gruppeleder. En mundtlig overlevering er noget, der henhører under gruppe-lederens opgaver.

Han har ikke kendskab til, at der skulle være byttet vagter på afdelingen, uden at dette blev registreret i systemet.

Den 4. marts 2012 mødte han kl. 07.00 og havde vagt til kl. 15.00 sammen med tiltalte og Vidne 32 og to andre, som han ikke husker, hvem var. Til-talte var gruppeleder og havde derfor ansvaret for medicineringen og stue-gangen, og de andre havde ansvaret for plejen af patienterne. Nogle gange var tiltalte udset til at være gruppeleder. Andre gange påtog hun sig bare rol-len. Hans opgave var at pleje patienterne og herunder hjælpe med at vaske dem og give dem mad og drikke. Tiltalte hældte som gruppeleder medicin op til patienterne og sikrede sig, at de fik den, og gjorde klar til stuegang. Hvis hun havde tid til det, hjalp hun endvidere med personlig pleje af patienterne.

Der var forskel på forløbet af en vagt på hverdage og i weekender. Om søn-dagen gik den medicinske bagvagt kun stuegang efter behov, det vil sige at det akutte blev ordnet, mens den langsigtede behandling blev tilrettelagt fre-dagen forinden. Der var mindre bemanding om søndagen end til hverdag. Der var den 4. marts 2012 derfor kun fem på vagt samt to på 12-timers vagter, en 12-timers vagt fra kl. 07.00-19.00 og en fra kl. 11.00-23.00.

Han mindes ikke på noget tidspunkt at have været på vagt med for få ansatte. Vagterne på Underafdeling 1 var mindre pressede og travle, end dem han i dag har på Køge Sygehus.

Når man mødte ind om morgenen, indledtes vagten med, at de læste op på patientrapporter. Gruppelederen hældte medicin op, og der blev lagt en slag-plan for dagen. Patienterne blev herefter tilset og fik tøj på, og de, der skulle vaskes, blev vasket. Morgenmad blev omdelt i tidsrummet kl. 9.00-10.00, i hvilket tidsrum personalet også søgte at holde en kaffepause. Nogle patienter skulle vejes, og andre skulle i løbet af dagen have hjælp til personlig pleje.

Underafdeling 1 var en afdeling med to gange, en 50-gang og en 30-gang. Den ene gruppe havde ansvaret for 30-gangen og to patienter på 50-gangen, mens den anden gruppe havde ansvaret for de øvrige patienter på 50-gangen. Så var der lige mange patienter i de to grupper. Han husker ikke, om han den 4. marts 2012 havde kontakt til Forurettede 1. Han havde tidligere i forløbet set Forurettede 1. Forurettede 1 havde vist levet under lidt kummerlige for-hold.

Foreholdt ekstrakten side 1134, sidste afsnit, bilag E-60-1-0-0, afhøringsrap-port vidne af 22. maj 2015, om at vidnet skulle have hilst på Forurettede 1 om morgenen inden kl. 9.00 og fundet et håndklæde og tøj frem til Forurettede 1 og forklaret, at Forurettede 1 var en mager mand med langt hår, lidt huleboertype, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Forurettede 1 lå i første seng på stuen, mens der lå en anden patient, en mand, ved vinduet. Han målte Forurettede 1's værdier, herunder hans vejrtrækning, tem-

peratur, blodtryk, puls og iltning af blodet og lagde herefter tøj frem til ham. Der var intet unormalt i Forurettede 1's tal. Forurettede 1's blodtryk var dog lidt lavt på grund af dårlig lever.

Efter at have tilset patienterne gjorde de klar til morgenmad til patienterne og kaffepause for personalet. Alle medarbejdere plejer at deltage i kaffepausen. Den pågældende dag var han tidligt færdig, og han begyndte at lave kaffe og gøre klar for de andre. Han husker, at han i personalerummet stod og lavede kaffe, og at han da så tiltalte gå ud fra medicinrummet og dreje skarpt til ven-stre, mens hun havde en sprøjte i hånden. Kort tid efter hørte han alarmen gå for hjertestop på Forurettede 1's stue.

Nærmere adspurgt forklarede han, at personalerummet ligger over for depo-trummet, som medicinrummet ligger ved siden af. Han kan ikke fra persona-lerummet se indgangen til medicinrummet, men han kan se ind i depotrum-met foran medicinrummet, idet døren til depotrummet stod åben. Han mener bestemt, at hun kom fra medicinrummet, idet hun var under drejning, da hun kom ind i hans synsfelt, ligesom hun ikke tog noget i depotrummet. Han tænkte, at det var unaturligt, at tiltalte havde en sprøjte i hånden, da det ikke er normalt, at smertestillende/beroligende gives i hånden ved hjælp af en sprøjte, men derimod er det normalt, at dette gives i drop. Endvidere gives smertestillende primært på faste tidspunkter, henholdsvis sidst på nattevag-ten, sidst på dagvagten og sidst på aftenvagten. Sådan gøres det generelt på sygehusene. Han mindes ikke at have lagt mærke til, om der var noget i sprøjten. Sprøjten var anbrudt og således ikke længere i sin plastiksterilpak-ning. Sprøjten var ude af sin indpakning.

Foreholdt ekstrakten side 1135, tredje afsnit, de første fire linjer, samme bi-lag, hvor det anføres, at tiltalte også kom ind i personalerummet, og at tiltalte forinden havde hældt medicin op til patienterne, forklarede vidnet, at han i dag ikke husker, om tiltalte kom i personalerummet til morgenpausen, men at det var rigtigt, at tiltalte havde hældt medicin op til patienterne. De spiste morgenmad på et tidspunkt i tidsrummet kl. 9.00-10.00.

Foreholdt samme side, sidste afsnit, de første fire linjer, hvor det blandt andet anføres, at de sad og spiste morgenmad i personalestuen, forklarede vidnet, at han ikke husker at have forklaret som anført, men at han i dag mener, at han stod ved kaffemaskinen, da han bemærkede tiltalte komme ud fra medi-cinrummet, og at hun drejede skarpt til venstre ned mod 30-gangen. Tiltalte havde en mindre sprøjte i hånden, der var mindre end 100 ml, men større end de små sprøjter.

Foreholdt ekstrakten side 1135, sidste afsnit, samme bilag, om at den mindre sprøjte indeholdt klar væske, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Han husker nu, at der var noget i sprøjten, og at det må have været klar væs-ke. Det undrede ham, at tiltalte havde en sprøjte, men han tænkte, at det måt-te der være en årsag til, da tiltalte var en anerkendt sygeplejerske. Han har

efterfølgende tænkt på, om sprøjten kunne have indeholdt noget smertestil-lende. Kort tid efter gik alarmen, idet Forurettede 1 var gået i hjertestop. Så gik den almindelige hjertestopsprocedure i gang. Nogle hentede hjertestop-vognen og begyndte at trække medicin op og andre ventilerede Forurettede 1 ved at give massage. Rubens-ballonen kom frem med henblik på ventile-ring af patienten. Han var i personalerummet, da alarmen gik. Han kan ikke huske, hvor lang tid der gik, fra han observerede tiltalte gå ud af medicinrum-met, til alarmen gik, men det var kort tid. På yderligere forespørgsel vil han definere kort tid som værende inden for i hvert fald 10-15 minutter, men han kan ikke huske det eksakt. Da han hørte alarmen, løb han til Forurettede 1's stue.Tiltalte var ved at give Forurettede 1 hjertemassage, da vidnet kom til Forurettede 1's stue. Hun blev nok efterfølgende afløst af portører. Han hus-ker ikke, om der var noget påfaldende ved tiltalte.

Foreholdt ekstrakten side 1136, første afsnit, linje 3-5, samme bilag, om til-taltes adfærd på Forurettede 1's stue, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Tiltalte gjorde, som hun skulle i tilfælde af hjertestop. Hun var fokuseret, som man er ved hjertestop. Tiden er en vigtig faktor ved hjerte-stop, hvor der hurtigst muligt skal forsøges at genetablere kredsløb.

Foreholdt ekstrakten samme side, andet afsnit, samme bilag, hvor det anfø-res, at medpatienten ikke var på stuen, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Medpatienten var der ikke. Han husker ikke, om medpatienten kom tilbage på stuen.

Normalt taler kollegerne med hinanden efter et hjertestop. Han husker, at de talte om Forurettede 1's hjertestop i personalegruppen, men han husker ikke at have talt med tiltalte herom. Han gav ikke nogen patienter medicin på sin vagt. Den følgende mandag eller tirsdag blev han ringet op af afdelingssyge-plejerske Person 8 vedrørende hjertestoppet. Hun oplyste, at politi-et skulle have noget at vide om det.

På Køge Sygehus, hvor han nu er ansat, håndterer man hjertestop efter sam-me procedure som på Nykøbing Falster Sygehus.

Han har ikke kendskab til, at læger på Nykøbing Falster Sygehus har givet medicin til kolleger. Det kan ske, at en læge udsteder en recept til ham efter at have tilset ham, men i så fald må han hente medicinen på apoteket. Læger på Køge Sygehus har ikke adgang til medicinrummene. Han er ikke bekendt med, om lægerne på Nykøbing Falster Sygehus havde det.

På Underafdeling 1 blev der blandt personalet talt om tiltalte. Der blev talt om, at det altid var tiltalte, der havde de dårlige patienter. Det var som regel på hendes nattevagter. Det skete tit ved vagtskifter, efter at tiltalte havde været på nattevagt, at tiltalte fortalte, at nogle patienter havde det meget dårligt. Det skete i så fald ofte, at patienterne fik det bedre i løbet af dagen.

Forurettede 1 lå på tredje- eller fjerdesidste stue, da han fik hjertestop.

Hvis morfin indgives intravenøst, går der maksimalt 2-3 minutter, efter at det er givet, før det virker.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at tiltalte den 4. marts 2012 nok begyndte at trække medicin op ca. kl. 8.00. Han husker ikke, hvor lang tid tiltalte var om at gøre det. Sprøjten, som tiltalte havde, da hun kom ud fra medicinrummet, var på 5-20 ml. Normalt gives morfin i 1 ml-sprøjte, men det kan også trækkes op i en større sprøjte. Han har ikke på noget tidspunkt set tiltalte give Forurettede 1 medicin intravenøst. Da han gik fra sin vagt kl. 15.00, vidste han ikke, hvordan Forurettede 1 havde det. Forurettede 1 var da overført til en anden afdeling.

Vidne 11Vidne 11 har forklaret, at han den 4. marts 2012 var indlagt på Nykøbing Falster Sygehus, hvor han var indlagt på stue med en medpatient. Pludselig blev han sendt ud af stuen, da der skulle ske noget. To eller tre personer kom ind med et apparat. Efter at det var ordnet, kom der en kvinde med et stetoskop om halsen, der på hans forespørgsel fortalte, at det var gået godt. Han havde været indlagt nok i 4-5 dage, inden episoden indtraf. Han havde på denne stue kun ligget sammen med denne ene medpati-ent. Han havde ikke tidligere talt med medpatienten og havde ingen kontakt med ham. Han husker ikke, om det var en kvinde, der først kom ind på hans stue, men personen stod ved siden af medpatienten i to-tre minutter, før per-sonen pænt bad ham om at gå ud af stuen. Han husker ikke, om personen gjorde andet end at stå ved siden af medpatienten. Han husker ikke noget om nogen lyd. Han talte ikke med personen, der kom ind, før personen bad ham om at gå ud af stuen.

Foreholdt ekstrakten side 1188, næstsidste afsnit, bilag E-79-1-0-0, afhø-ringsrapport vidnet af 17. juni 2015, hvori det anføres, at den kvindelige sy-geplejerske eller assistent kom ind på stuen og gik hen til medpatienten, og at sygeplejersken efter et stykke tid ringede på sin klokke og tilkaldte hjælp, be-kræftede vidnet at have forklaret som anført. Det var sådan, det foregik.

Foreholdt ekstrakten samme side, sidste afsnit, til side 1189, første afsnit, samme bilag, hvor det anføres, at sygeplejersken stod ca. et minut med med-patienten, før hun kaldte alarm, bekræftede vidnet at have forklaret som an-ført. Det var sådan, det foregik. Han husker ikke, hvem der bad ham om at forlade stuen.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at de kun var to patienter på stu-en. Han husker ikke, om medpatienten var en dame eller herre. Han husker heller ikke alderen på medpatienten eller vedkommendes tilstand.

Foreholdt ekstrakten side 1188, tredjesidste afsnit, samme bilag, hvori det blandt andet anføres, at medpatienten var en ældre mand, der var dårlig, for-

klarede vidnet, at det nok skal passe, at han har forklaret som anført.

Vidne 12Vidne 12 har forklaret, at han var bror til Forurettede 1. Forurettede 1 havde været indlagt i ca. 6 uger på Nykøbing Falster Sygehus, inden han døde. Han var til stede hos sin bror, da broderen blev dårlig og råbte ef-ter hjælp, hvorefter vidnet fik broderen indlagt. Det kan godt passe, at det var engang i februar 2015. Forurettede 1 havde det efter hans opfattelse me-get godt bortset fra, at han ikke spiste noget. Forurettede 1 var undervægtig. Forurettede 1's søn døde et par måneder forinden. Forurettede 1 var "faldet lidt sammen" som følge heraf. Han besøgte Forurettede 1 på Nykøbing Fals-ter Sygehus et par gange. Han husker engang, hvor han besøgte Forurettede 1 på Afdeling 2, et par dage før Forurettede 1 døde. Forurettede 1 var konfus, idet han havde en maske på, mens han inhalerede medicin, men Forurettede 1 blev klar, da han fik masken af. Forurettede 1 var selv klar over, at han havde været konfus og talt i vildelse. Forurettede 1 havde da ta-get lidt på i forhold til, da han blev indlagt. Forurettede 1 havde altid været tynd. Næste gang, han besøgte Forurettede 1, var Forurettede 1 kommet på Afdeling 4 efter sit hjertestop, og han kunne ikke komme i forbindelse med Forurettede 1.

Han kender ikke Forurettede 1's behandlingsplaner og ved ikke, om Forurettede 1 stod til udskrivning før sit hjertestop. Han antager, at Forurettede 1 ikke var ved at blive udskrevet, da han fik hjertestop, idet Forurettede 1 et par dage forinden talte i vildelse. Forurettede 1 skiftede ikke sindstilstand under sin indlæggelse. Forurettede 1 var ikke misbruger.

Vidne 13Vidne 13 har forklaret, at hun er social- og sundhedsassistent, og at hun blev ansat som sådan på Underafdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus i 2007. Hun er fortsat ansat på afdelingen. Hun har på afdelingen arbejdet sammen med tiltalte. Hun var veninde med tiltalte fra 2010 til den 8. decem-ber 2013. Denne dag fyldte hendes kæreste 30 år og hendes mor 50 år. De holdt derfor en fest. Tiltalte var med til festen. Tiltalte flirtede med en af vid-nets venner, der var der sammen med sin kæreste. Venneparret forlod derfor festen. Senere gik tiltalte hjem sammen med en af hendes kærestes venner. Hun korresponderede med tiltalte via sms dagen efter, og deres venskab op-hørte herefter. De har ikke talt sammen efterfølgende. Da de var venner, var de meget sammen privat, både på Område og i Nykøbing Falster. I det første år af deres venskab var det roligt, når de var sammen. Tiltalte var familiemen-neske, men det ændrede sig. Tiltalte ville gerne gå i byen, hvilket vidnet ikke ville. Tiltalte flirtede til højre og venstre, hvilket vidnet ikke deltog i. Tiltalte fortalte om sine oplevelser, herunder voldsomme episoder, f.eks. om at tiltal-te skulle være faldet i søvn på motorvejen med sin datter i bilen med hastig-hed på 140 km/t, og at hun så kørte ind i en vejpæl, hvilket imidlertid ikke førte til personskade eller skade på bilen. Ofte fortalte tiltalte, at hun måtte tage to sovepiller for at kunne sove, hvilket vidnet mente var en stor dosis.

Tiltalte var fagligt dygtig, og hun havde en bred viden. Hun var imponeret

over tiltalte. Tiltalte læste meget og var meget engageret. Tiltalte vidste mere end vidnet, bl.a. om hvordan man kunne gøre det bedre for patienterne. Hun talte ikke med andre kolleger om tiltaltes faglige dygtighed. Der var også an-dre dygtige sygeplejersker på afdelingen. Man fik med tiden en bred erfaring og tillærte sig færdigheder.

Hun havde ikke problemer med at være på vagt sammen med tiltalte. Det skete dog kun sjældent. Tiltalte havde mest nattevagter, mens vidnet havde flest aftenvagter. Hun hørte ofte, at der var mange dårlige patienter, når til-talte var på vagt. Det hørte hun om, når hun fik overdraget patienter, når hun mødte ind på vagter. Der blev også snakket i personalestuen om, at tiltalte havde haft voldsomme oplevelser på sine vagter.

På et tidspunkt undrede hun sig over, at tiltalte havde Venflon og staseslan-ger, dvs. elastikbånd, der får årene til at stå frem, så en Venflon lettere kan lægges i venen, med sig i sin taske. Det spurgte hun tiltalte om. Tiltalte sva-rede, at det var fordi, hvis hun var til fodboldkamp, ville hun i så fald kunne lægge en Venflon, inden ambulancen kom frem. Det gav mening for hende, men undrede hende samtidig.

Den 4. marts 2012 var hun på arbejde, idet hun havde en 12-timers vagt. Hun gik på 50-gangen sammen med en kollega. Hun var på vej ind i personale-rummet, da alarmen på stue 34 gik. Hun løb derfor til stue 34. Tiltalte var da i gang med at genoplive patienten i 1-sengen nærmest døren. Medpatienten sad med ryggen til og så på sin PC. Tiltalte sad på kanten af sengen oven på patienten, så tiltalte kunne massere patienten. De fik patientens seng trukket væk fra væggen, så de kunne komme til rundt om sengen. Vidnet begyndte at ventilere patienten med en maske med iltbehandling. Da anæstesien og læger-ne kom til stede, forlod vidnet stuen. Forurettede 1 var ikke hendes patient. På dette tidspunkt var hun på vagt med Vidne 10, Vidne 32, Vidne 15 og tiltalte. Hun husker ikke, om der i forbindelse med hjertestoppet blev spurgt, om nogen havde givet patienten medicin. Hun kendte ikke Forurettede 1, men havde set, at Forurettede 1 gik til og fra toi-lettet. Forurettede 1 var en ældre, underernæret mand. Hun ved ikke, om Forurettede 1 havde haft et misbrug.

Foreholdt ekstrakten side 1083, første store afsnit, 7.-11. linje, bilag E-52-1-0-0, afhøringsrapport vidne af 5. maj 2015, hvor det anføres bl.a., at tiltalte blev spurgt, om der var givet Forurettede 1 morfika, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Det var tiltalte, Vidne 10 og Vidne 32, der gik på gangen den pågældende dag. Derfor tænkte hun, at det var tiltalte, der havde ansvaret for Forurettede 1 den pågældende dag. Hun forklarede, at Forurettede 1 var oppegående, og at der var planer om, at han skulle udskri-ves den følgende tirsdag. Det rørte Vidne 10, det der skete, idet Forurettede 1 næsten var udskrivningsklar.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hun ikke havde noget med Forurettede 1

at gøre, bortset fra at hun hjalp med at ventilere ham ved hjertestop-pet. Hun talte ikke med Forurettede 1's pårørende ved Forurettede 1's ind-læggelse, og hun havde ikke nogen kontakt med dem.

Foreholdt, at Forurettede 1's bror har forklaret, at Forurettede 1 var konfus og sengeliggende, og at han ikke forventede, at Forurettede 1 ville blive ud-skrevet, forklarede vidnet, at Forurettede 1 skulle udskrives til videre gener-næring i hjemmet. Der skulle ikke ske mere medicinsk med Forurettede 1, og han var derfor klar til udskrivning. Hun ved ikke, om Forurettede 1 var terminal patient.

Under sit venskab med tiltalte konstaterede hun, at tiltalte havde et godt for-hold til sin datter, Forurettede 2. De var glade for hinanden. Tiltalte var omsorgsfuld og kærlig over for Forurettede 2. Hun ville gøre det bedste for sin datter. De hyggede sig som andre børnefamilier.

Foreholdt ekstrakten side 1084, tredje afsnit, samme bilag, bekræftede vidnet at have forklaret, at tiltalte var en god mor for Forurettede 2.

Adspurgt af anklageren forklarede vidnet, at Forurettede 2 led af forstoppelse flere gange, som hun var i behandling for. Forurettede 2's læge ønskede, at der blev ført et konkret afføringsskema for Forurettede 2, hvilket Forurettede 2's børnehave imidlertid afslog at medvirke til. Tiltalte fortalte, at Forurettede 2 ofte fejlede mange ting, når hun fik Forurettede 2 hjem fra samvær med sin far. Hun har engang været med til undersøgel-se af Forurettede 2 på Køge Sygehus. Hun husker ikke, hvad undersøgelsen angik. Forurettede 2 var en frisk og glad pige, der ikke havde problemer. Hun har ikke ob-serveret noget påfaldende i forhold til Forurettede 2.

Hendes hospitalserfaring stammer udelukkende fra Underafdeling 1. De havde i perioder meget travlt, og andre gange var der roligt. Der var ofte sygdom blandt de ansatte, hvilket øgede arbejdspresset, og det kunne ikke fuldt ud afhjælpes ved vikarbistand - vikarerne skulle læres op på afdelingen.

Hun har aldrig hørt om vagtbytte mellem sygeplejerskerne, uden at dette blev registreret i systemet. De har arbejdsplaner hængende i personalestuen, hvor de ansatte skriver deres vagtbytte ind. Ca. en uge inden en vagt laves dags-planer, der opslås på opslagstavlen. Det fremgår heraf, hvem der skal på vagt den pågældende dag. Hvis man bytter vagter mindre end en uge inden en vagt, anføres det også på de daglige planer, hvem der bytter. Hver søndag ta-

gesvagtplanerne, hvori vagtbytene er registreret, ned, hvorefter

afdelingssygeplejersken indfører personalets arbejdstimer.

Vidne 14Vidne 14 har forklaret, at hun i januar 2010 blev ud-dannet sygeplejerske i Næstved. Hun blev ansat på Nykøbing Falster Syge-hus pr. 1. april 2010. Hendes ansættelse ophørte den 1. december 2013. Hun er i dag ansat på Rigshospitalet på en Afdeling 4. Hun var på Nykøbing Falster Sygehus ansat på Underafdeling 1. Hun arbejdede fra begyndelsen af

sin ansættelse sammen med tiltalte, der var hendes mentor. De havde det godt sammen, og de kom også lidt sammen privat til fester i en kort periode. Til sidst ønskede hun ikke længere at være sammen med tiltalte på arbejde el-ler privat. Det var efter, at hun havde kontaktet afdelingssygeplejerske Person 8 om sin mistanke mod tiltalte vedrørende Forurettede 1's døds-fald. Hun har ikke privat haft konflikter med tiltalte.

Patienterne på Underafdeling 1 var et blandet klientel, der primært bestod af leverpatienter, mave- og tarmpatienter og nogle kræftpatienter. Der var en del patienter med alkohol- og misbrugsproblemer. De fyldte meget på afde-lingen. De havde kognitive udfordringer og kunne gøre skøre ting på afdelin-gen. Hun har et par gange oplevet, at en patient ikke mente at få nok meta-don på afdelingen, hvorfor patienten ville tage lidt ved siden af. Når man er indlagt, må man ikke have et misbrug ved siden af den medicin, der udleveres på sygehuset. Hun har en enkelt gang oplevet, at en patient selv er gået udenfor afdelingen og har fået noget for herefter at vende tilbage til afdelin-gen.

Der var travlt på afdelingen, navnlig på grund af de mange leverpatienter, der var svært påvirkede af deres sygdom. Leverpatienter skal skærmes i betyde-ligt omfang. Arbejdsbyrden på grund af patientsammensætningen gjorde, at det virkede som om, at de var underbemandede. Hun ved ikke, om der for-melt var underbemanding på afdelingen. Hun har talt med afdelingssygeple-jersken om arbejdspresset. Arbejdspresset førte til, at det kunne ske, at de basale sygeplejeopgaver, herunder at hjælpe patienter på toilettet i rette tid, ikke blev varetaget. Fra ledelsens side blev der sondret mellem "I skal-opga-ver", der omfatter at give medicin og måle værdier, og "I kan-opgaver", der omfatter den personlige pleje mv., der ikke havde med patientsikkerheden at gøre. "I skal-opgaver" blev altid varetaget.

Hun har aldrig hørt om, at der internt blev byttet vagter mellem sygeplejersk-er, uden at dette blev registreret.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at der blev byttet hele eller dele af vagter, uden at dette blev registreret i systemet, forklarede vidnet, at dette ikke er rigtigt. Det ville være uforsvarligt. Den ansvarshavende var nødt til at vide, hvem der var på arbejde.

Tiltalte var en dygtig sygeplejerske, især inden for det lægefaglige område, herunder med hensyn til at sammenholde blodprøver og med hensyn til, hvad patienterne fejlede mv.

Der var en lun stemning på afdelingen, men der kunne også være sladder. Ar-bejdsmæssigt kunne alle arbejde sammen. Der var ikke klikedannelser, men nogle kunne være mere sammen privat end andre. Hun mener ikke, at der var grupper, der var i opposition til hinanden.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at der var en gruppe omkring Person 1 og en gruppe omkring tiltalte, der ikke kunne sammen, forklarede vidnet, at hun ikke kender hertil. Hun har arbejdet sammen med Person 1 i ca. et år på Underafdeling 1. Afdelingssygeplejerske Person 8 op-fatter hun som et dejligt menneske, men måske nok en lidt vag leder. Person 8 manglede - set i bakspejlet - at træde i karakter. Vidnet arbejdede ofte sammen med tiltalte. Hun kunne godt finde på at tage en ekstravagt, hvis hun vidste, at tiltalte var på arbejde. Hun havde det godt sammen med tiltalte. Hun har indtryk af, at tiltalte og Person 8 havde et meget nært samarbejde. Når tiltalte var på vagt, opstod der mange akutte situatio-ner. Patienterne blev tit dårlige. Det var mere markant, når tiltalte var på vagt, end når tiltalte ikke var på vagt. Det skete hyppigere og hyppigere, at der skete akutte situationer på tiltaltes vagter, og til sidst skete det næsten hver gang. Det skete navnlig på aften-, natte- og weekendvagter. På disse tidspunkter var der mindre bemanding.

I begyndelsen undrede det hende fagligt, at patienter pludselig blev dårligere, eller at patienter, der f.eks. ikke var beskrevet med blandingsmisbrug, havde små pupiller og pludselig reagerede på at få antidote mod morfin. Det skete således flere gange, at det ikke passede sammen, det som patienten fejlede, og det som pludselig skete. Hun oplevede, at flere patienter på tiltaltes vagter fik modgift mod morfin. Hun konstaterede endvidere, at der på tiltales vagter var patienter, der begyndte at bløde voldsomt, hvilket i sig selv ikke var så underligt, hvis der var tale om leversyge patienter, der som sådan havde blod, der havde svært ved at koagulere. Det skete endvidere, at patienter pludselig fik meget lavt blodsukker eller meget højt blodsukker. Det er svært at beskri-ve hændelserne på anden måde, end at der var tendens til, at når patienter fik det dårligere under indlæggelse, skete det på tidspunkter, hvor tiltalte var på vagt. Dette eskalerede over tid, mens hun var på afdelingen.

Efter at hun ophørte med at være ansat på Underafdeling 1, har hun ikke haft ansættelse på en Afdeling 2, men alene på Afdeling 4. Hun har arbejdet på en almen Afdeling 4 på Køge sygehus, hvor de modtog pati-enter, der skulle igennem hjerte/lungeredning. På denne Afdeling 4 op-levede hun slet ikke så mange hjertestop og respirationsstop som på den Afdeling 2 på Nykøbing Falster Sygehus. Hun er ikke bekendt med, om der er forskel på patientsammensætningen på Køge Sygehus og Nykø-bing Falster Sygehus.

Efter tiltalte flyttede fra Underafdeling 1, blev der meget mere roligt. Der var ikke så mange patienter, der blev syge på sygehuset. Det blev kun de, som man ville forvente. Da tiltalte var på afdelingen, blev også patienter, som man ikke forventede ville blive ringere, dårligere. Det skete i form af hjertestop og blødninger fra spiserøret og andre luftveje. Hvis man giver Heparin og Mare-van, er der større risiko for, at blodet ikke koagulerer. Marevan er blodfor-tyndende, og Heparin er lidt det samme, men stopper nogle andre mekanis-mer. Leverpatienter må under ingen omstændigheder gives Heparin og Mare-

van, men det må almene patienter.

Forurettede 1 lå på den gang, hvor vidnet næsten altid havde sin vagter. Forurettede 1 var lidt tynd og varetog ikke sin egenomsorg så grundigt. Han havde et alkoholproblem, men havde ikke totalt leversvigt. Han var en stille person. Han var en typisk patient på afdelingen - måske lidt mere depressiv. Hun havde nattevagt til den 4. marts 2012 om morgenen. Hun mente da, at Forurettede 1 havde det bedre, hvilket hun orienterede om. Hun gav ved af-slutningen af sin nattevagt Forurettede 1 en is. Den følgende nat havde hun ligeledes nattevagt, men Forurettede 1 var der da ikke mere, idet han var af-gået ved døden. Politiet kom til stede på afdelingen, og hun syntes, at det var ubehageligt. Da politiet var gået, talte hun med sosuassistenten Person 23, som hun var på vagt sammen med, og hun fortalte Person 23, at hun troede, at tiltalte slog patienterne ihjel. Det var hendes mavefornemmelse. Det var første gang, at hun sagde det til nogen, men hun havde tænkt det et stykke tid i forvejen. Det var ikke noget, der var nemt at sige, da tiltalte var en respekteret syge-plejerske. Hun ringede herefter til Person 8 og fortalte, at politiet havde været der på grund af et dødsfald, der var utilsigtet. Hun fortalte også Person 8 om sin mistanke mod tiltalte. Inden Person 8 kom til afdelingen, talte hun sammen med Person 23 op i morsbogen. De fandt ud af, at tiltalte havde været med til at ordne eller sætte sin signatur på 22 døds-fald på lidt over et år, hvilket var ret meget. Morsbogen indeholder kun nav-ne på dem, der døde på afdelingen, men ikke på dem, der efter at være blevet dårligere, blev overført til Afdeling 4 og eventuelt døde der. På dags-vagter er det som regel social- og sundhedsassistenter, der opdaterer mors-bogen.

Foreholdt ekstrakten side 1097, sidste afsnit, linje 8-9, bilag E-58-1-0-0, af-høringsrapport vidnet af 11. maj 2015, hvor det anføres, at 22 dødsfald i morsbogen var et stort antal i forhold til andre, forklarede vidnet, at dette var en måde, hun udtrykke sig på. Hun og Person 23 optalte ikke morstal fra andre ansatte.

Det er rigtigt, at man på afdelingen løb tør for blå tåsedler, der sættes om-kring en tå på en afdød, så vedkommende kan identificeres.

Person 8 blev lidt forbavset, da hun kom til stede og fik forevist morsbogen, men vidnet fik at vide, at hun skulle passe på, hvad hun sagde om en kollega.

Hun sagde løbende til Person 8, at hun havde mistanke til tiltalte. Det gjorde hun, når der skete noget usædvanligt på afdelingen. Der var f.eks. en episode, hvor en patient på Underafdeling 1 var begyndt at styrtbløde eller lignende og var endt på Afdeling 4. Hun var i skyllerummet, hvor hun mødte Person 8, der så bleg ud og fortalte, at en læge på Afdeling 4 netop havde ringet og fortalt, at den pågældende patient kun kunne have så skæve koagulationsværdier, hvis patienten havde fået store mængder He-

parin. Da Person 8 var gået, opdagede vidnet, at der i nålespanden i skyllerummet lå et Heparinhætteglas øverst med labelen opad. Hun tog nå-lespanden med ud og viste den til Person 8, der tog nålespanden med sig på kontoret og ringede. Person 8 så forkert ud, da hun fik nålespanden. Låget til nålespanden kan ikke åbnes, da der er modhager på lå-get. Hun kunne imidlertid gennem den gennemsigtige flap i låget se hætteg-lasset ligge øverst med labelen opad.

Hun har flere gange kontaktet Person 8 om sin mistanke til tiltalte, men hun husker i dag ikke flere konkrete episoder. Hun husker dog en episo-de, hvor tiltalte havde ophængt antibiotikum i et drop uden at forfylde slan-gesystemet, således at der var luft i slangen. Systemet skal, inden det sættes til Venflonen, forfyldes for at undgå, at patienten får luft intravenøst, hvilket ikke kan være sundt. Det blev indberettet som en utilsigtet hændelse. Hun har fortalt det samme til Person 8, som hun sagde til Person 23, nemlig at hun troede, at tiltalte slog patienterne ihjel.

Hun har ikke direkte konfronteret tiltalte med sin mistanke mod hende, men hun har én gang sagt til hende, da hun følte sig provokeret, at der også fandt-es det, der kaldes dødsengle. Det var i en situation, hvor tiltalte havde kritise-ret andre ansatte for deres adfærd.

Den 4. marts 2012 vågnede Forurettede 1 tidligt om morgenen. Han ville gerne have en proteinis. Hun opfattede ikke Forurettede 1 som terminal med en diagnostiseret uhelbredelig sygdom. Hun havde dagen forinden givet Forurettede 1 en halation for at lette hans vejrtrækning. Hun husker ikke, om Forurettede 1 fik halationer som fast medicin.

Hvis en patient fik noget smertestillende, afhang det af ordinationen, om det blev givet som injektion eller i pilleform.

Foreholdt, at Vidne 10 har forklaret, at det var mest almindeligt, at smerte-stillende blev givet som tabletter, forklarede vidnet, at det er rigtigt, at fast smertestillende medicin gives i tabletform på bestemte tidspunkter. Hvis det skal gives mod akutte smerter, gives det enten som injektion eller i tablet-form.

Hvis der bliver sat glukosedrop op, bliver det noteret i væskeskemaet og jo-urnalført i OPUS-Journal. Normalt var glukose ordineret og blev ikke givet inden for en rammeordination.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hendes samarbejde med Vidne 10 var godt. Vidne 10 var lidt usikker i begyndelsen, da han var helt ny.

Hun mener ikke, at der var andre, der stoppede på afdelingen samtidig med tiltalte. Nogle ansatte var blivende personale på afdelingen, mens andre ty-pisk flyttede efter 2-3 år.

Hun kender både til Forurettede 1 og hans medpatient. Hun husker ikke Forurettede 1's medicinering. Medpatienten, Vidne 11, fik antibiotikum mod infek-tion og gigtmedicin.

Foreholdt ekstrakten side 1098, sidste afsnit, til 1099, første afsnit, samme bilag, afhøringsrapport vidne af 11. maj 2015, hvor det anføres, at medpati-enten fik gigtmedicin, men ikke morfin eller lignende, bekræftede vidnet at have forklaret som anført.

Vidnet forklarede, at hun ikke ved, om tiltalte havde noget med episoden med den styrtblødende patient, der angiveligt havde indtaget en for stor mængde Heparin, at gøre. Tiltalte var på vagt på tidspunktet, hvor patienten styrtblødte.

Adspurgt af anklageren forklarede vidnet, at der i en periode var mange hen-vendelser fra Afdeling 4 vedrørende patienter, som Afdeling 4 fik med at gøre fra Underafdeling 1. På Underafdeling 1 kunne man kalde efter MAT, dvs. efter mobilt akutteam. I så fald skulle en intensivsygeplejerske og en forvagt komme inden for 15 minutter. Man kaldte MAT, hvis man var be-kymret for en patient. Hun husker en episode, der opstod lige efter, at tiltalte havde været på nattevagt, og hvor vidnet var mødt ind til morgenvagt. En patient var blevet dårlig, og der var blevet kaldt MAT. Intensivholdet kom til stede og spurgte, hvem der havde givet den pågældende patient morfin. Det var en grim oplevelse. Hun har hørt, at man på Afdeling 4 undrede sig over de mange tilkald, man fik fra Underafdeling 1.

Vidne 15Vidne 15 har forklaret, at hun har været sygeplejerske siden 2011. Hun blev uddannet i Næstved. Hun har været ansat på Nykøbing Falsters Sygehus på Underafdeling 1 siden september 2011, hvor hun fortsat er ansat. Underafdeling 1 har et blandet patientklientel, primært mave- og tarmpatienter og leverpatienter. Patienterne er ofte kronisk syge og socialt udsatte med et misbrug. Hun har kendskab til, at én patient har haft et misbrug, mens vedkommende var indlagt på afdelingen. Nogle patienter har deres egen medicin med på afdelingen. Det kan være hjertemedicin, gigtme-dicin, sjældne tilfælde af smertestillende medicin, kosttilskud samt specialme-dicin, som sygehuset ikke normalt er i besiddelse af.

I 2012 var der meget travlt på Underafdeling 1 med mange dårlige patienter. Nogle var kronisk syge, og nogle blev dårligere under deres indlæggelse. Tit fik lever-patienter forværret deres tilstand under indlæggelsen. Person 24 var hendes mentor. Hun kender tiltalte, som hun har arbejdet sammen med på Underafdeling 1 fra sin ansættelse i september 2011 til oktober 2012, hvor tiltal-te flyttede til Afdeling 1. Hun var ven med tiltalte i en periode fra hendes begyndelse på Underafdeling 1. Tiltalte ville gerne lære hende op. De arbejde-de godt sammen. De gik i byen sammen med kolleger. Hun så tiltalte lidt som en storesøster, der gerne ville tage sig af hende. Tiltalte beskyttede vidnet

mod intriger, så hun ikke blev inddraget i dem. Intrigerne angik uvenskab. Tiltalte var involveret i intrigerne, der blandt andet angik tiltaltes angivelige flirt under en fødselsdag. Hendes venskab med tiltalte gled ud i sandet i slut-ningen af 2013. Tiltalte ville fortsat gerne feste og gå i byen, men vidnet ønskede at blive mere etableret, hvortil kom, at vidnet skulle igennem en knæoperation. Endvidere var de kommet på hver deres afdeling.

Tiltalte var fagligt meget dygtig. Tiltalte kunne det hele. Hun så op til tiltalte i begyndelsen af sin ansættelse. Tiltalte ville gerne lære fra sig. Det lagde an-dre, herunder afdelingsledelsen, også mærke til. Tiltalte var mentor og var god at lære noget af.

Efter at tiltalte forlod afdelingen, tænkte vidnet på forskellige forhold, der var sket under tiltaltes arbejde for afdelingen, der undrede hende. Der var en episode, hvor tiltalte mødte ind kl. 06.00, selvom hun først skulle møde kl. 07.00 Hun har også undret sig over en episode, hvor hun var på vej ind i me-dicinrummet. I medicinrummet mødte hun tiltalte, der uden videre fortalte hende, at hun havde tabt en æske med 10 morfinampuller, der var gået i styk-ker. Det havde tiltalte fortalt afdelingssygeplejersken, idet de skulle erstattes. Lang tid efter tabte vidnet selv en æske med ampuller med B-vitamin. Da hun samlede æsken op, konstaterede hun, at ampullerne ikke var ødelagte, hvilket undrede hende, da tiltalte jo havde fortalt hende, at i den æske, som tiltalte tabte med tilsvarende ampuller, var de gået i stykker.

Forløbet omkring Forurettede 1 undrede hende også. Den 4. marts 2012 var hun på vagt på 50-gangen, da Forurettede 1 fik hjertestop. Der blev kaldt hjertestop, og hun kom til stede. Tiltalte sagde, at det var lærerigt for vidnet at være til stede. Hun havde ikke tidligere oplevet et hjertestop. Nogle dage efter informerede afdelingssygeplejersken hende og to-tre andre kolleger om, at der var fundet morfin i Forurettede 1's blod, og at hændelsen var blevet politianmeldt. Afdelingssygeplejersken oplyste, at det var forklaret, at Forurettede 1 ikke havde nogen Venflon, så den morfin, der var fundet i Forurettede 1, måtte være indtaget oralt, dvs. spist. Hun fortalte da afdelingssyge-plejersken, at hun var sikker på, at det ikke passede, at Forurettede 1 ikke havde en Venflon, idet hun under hjertestoppet - for at gøre sig nyttig - sprit-tede Forurettede 1's Venflon af og skyllede den med saltvand, så der var ad-gang til eventuel Adrenalin-givning samtidig med, at afdelingslægen forsøgte at lægge en Venflon i den modsatte arm, så det var muligt eventuelt at tilføre større mængder væske. Afdelingssygeplejersken svarede, at det håbede hun ikke, var tilfældet, da hun havde fået noget andet at vide. Afdelingssygeple-jersken fortalte ikke, hvem der havde fortalt hende, at Forurettede 1 ikke havde en Venflon. Afdelingssygeplejersken sagde, at hun ville gå videre med det. Hun hørte imidlertid ikke mere til det.

Da hun kom til Forurettede 1's hjertestop, var tiltalte i gang med at give hjer-temassage. Vidne 32 var ved at flytte sengen ud fra væggen. Vidne 10 stod med stopbakken og var ved at gøre medicin og sprøjter klar. Vidne 13

var ved at gøre klar til at ventilere Forurettede 1. Kort tid efter kom por-tører til stede, der var klar til at tage over. Tiltalte gik herefter fra patienten og havde overblikket og fortalte, hvem patienten var, hvad patienten var ind-lagt for, at patienten var fundet livløs, og at genoplivningsforsøg var iværk-sat.

Vidnet kan ikke huske, om der i forløbet blev spurgt, om Forurettede 1 hav-de fået morfin eller Stesolid. Hun husker ikke, om medpatienten var på stuen.

Da hun begyndte på Underafdeling 1, oplevede man på afdelingen hjertestop en gang om ugen. Det var heftigt, selvom der var mange dårlige patienter. Hun fik af Person 8 at vide, at det var en travl afdeling med mange dårlige patienter. Der var mange dårlige patienter, der skulle observeres jævnligt, og man havde på afdelingen megen kontakt med Afdeling 4. Underafdeling 1 blev af samme grund på sygehuset omtalt som Underafdeling 1.

Person 25 kommenterede over for hende på et tidspunkt, at der var mange patienter, der døde på Underafdeling 1. Person 25 havde tidlige-re været på afdelingen og var der på ny. Person 25 fortalte på et tids-punkt, at tiltalte kunne være årsag til nogle patienters død. Vidnet anså denne teori for i et vist omfang at være underbygget af nogle lidt spøjse beviser. Vidnet tænkte, om der var noget om det, som Person 25 fortalte, idet flere episoder tydede på mistænkelige forhold. F.eks. var der situationer, hvor patienter pludselig fik meget lavt blodsukker, som lægerne kunne ikke forklare årsagen til. Hun bemærkede, at der var sammenhæng mellem antallet af dødsfald og tiltaltes vagter.

Da tiltalte holdt op på afdelingen, blev vagterne helt anderledes. Der var ikke nær så hyppigt dårlige patienter, og der var færre respirations- og hjertestop. Efterfølgende oplevede hun kun to eller tre hjertestop fra oktober 2012 til februar 2015, mens hun før oktober 2012 oplevede hjertestop ugentligt, ofte når tiltalte var på vagt, og hvor tiltalte havde ansvar for patienten, havde overblikket og havde styr på situationen.

Den 4. marts 2012 var følgende på vagt på Underafdeling 1: Vidne 13, Vidne 32, Person 26, som ikke deltog vedrørende hjertestoppet for Forurettede 1, Vidne 10, tiltalte og en elev.

Hun husker ikke, om alle medarbejderne var til stede, da der blev holdt mor-genpause den 4. marts 2012. Hvis man ser ud fra personalerummet, ser man over i depotrummet, hvor medicinrummet er lige bagved. Man kan ikke fra personalerummet se, om en person kommer ud fra medicinrummet eller blot fra depotrummet. Hun husker ikke, hvor Vidne 10 sad i personalerummet. Hun mener, at de alle var i personalerummet, og at de stod op, da der blev trykket alarm. De fór alle til Forurettede 1's stue. Hun stod og observerede, hvad de forskellige lavede. Vidne 5 virkede nervøs. Tiltalte virkede derimod

selvsikker og stærk. De var hinandens modsætninger. Vidne 10 væltede blod-tryksapparatet på gulvet. Der var lidt uro og forvirring, mens nogle havde overblikket og kontrol over situationen.

Hun har ikke oplevet, at der blev byttet vagter, uden at det blev noteret i sy-stemet. Det tror hun ikke skete på Underafdeling 1 eller andre steder. Det har hun ikke oplevet.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at det skete, at der blev byttet vagter, uden at dette blev noteret i systemet, forklarede vidnet, at hun ikke tror, at det fo-regik på denne måde. Det fremgik af arbejdsplaner, hvem der var på vagt, og de var gode til at notere vagtbytte, så de var sikre på, hvem der var på vagt. Hun har fornylig tabt en enkelt glasampul, som gik i stykker. Denne ampul lå ikke i en æske, da hun tabte den.

Man bør først kalde hjertestop, når man er sikker på, at der er hjertestop. Hun tjekker derfor først puls og udfører sternomassage, der skulle være yderst smertefuldt, eller trykker på neglebåndene for at få tilsvarende reakti-on. Hvis dette ikke giver noget resultat, kalder hun først herefter hjertestop.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hun ikke længere vil betegne Underafdeling 1 som en Underafdeling 1, da patienterne generelt ikke er så dårlige som tidligere. Patientgrundlaget virker anderledes. Når man måler de nuværende patienternes værdier, viser de ikke det samme, som de tidligere patienters tal gjorde. Dødsfaldene på afdelingen kan være sæsonbestemt og kan afhænge af eventuelle epidemier.

Da tiltalte flyttede fra Underafdeling 1, kan der have været andre ansatte, der holdt samtidig, men hun husker det ikke. Der var en del personaleudskiftning på Underafdeling 1.

Hun er ikke klar over, hvor mange ampuller der var i den æske, som tiltalte tabte.

Hun har på intet tidspunkt set tiltalte give Forurettede 1 medicin.

Vidne 16Vidne 16 har forklaret, at hun blev læge i 2006. Hun er under uddannelse til speciallæge i anæstesi. Hun var fra november 2011 til maj 2012 ansat som reservelæge på Afdeling 4 og fungerede som forvagt.

Den 4. marts 2012 var hun forvagt på Afdeling 4, og hun blev som sådan kaldt til tilsyn på sygehuset, til hjertestop og til andet, hvor der måtte være behov for en anæstesilæge.

Hun kom oftere på tilsyn på de medicinske afdelinger end på andre afdelin-ger. Oftest blev hun kaldt til tilsyn, fordi en patient var blevet dårligere, og

fordi patienten skulle tilses med henblik på eventuel overflytning til Afdeling 4. Hun kunne også blive tilkaldt med henblik på at yde bistand til optimering af en behandling. Den afdeling, hun oftest blev kaldt til tilsyn på, var Underafdeling 1. Hun vurderede, om patienter, der var blevet akut dårlige-re, skulle på Afdeling 4. Det kunne f.eks. være tilfældet ved svært sy-ge patienter, der fik blodforgiftning eller fik svært ved at trække vejret. Mens hun var på Afdeling 4, blev der i en periode talt om, at de fik mange patienter fra Underafdeling 1, der havde fået overmedicinering af morfin eller Benzodiazepiner. Hun ved ikke, om der kom flere patienter på Afdeling 4 efter at have fået morfin og Benzodiazepiner, som de ikke havde fået ordineret.

Vidnet forklarede vedrørende forhold 1, at hun blev kaldt til hjertestop på Underafdeling 1, hvor hun mødte sin anæstesisygeplejerske. Basal genopliv-ningsforsøg var påbegyndt. Medpatienten blev gelejdet ud af stuen. Patienten blev intuberet, dvs. fik lagt rør ned i luftrøret med henblik på at optimere vejrtrækningen. Hun husker, at der ikke var tale om en stødbar rytme, dvs. at man ikke ved at støde hjertet kunne sætte dette i gang. Der blev herefter gi-vet medicin, og de fik ret hurtigt genoplivet patienten. Hun husker ikke, om der under hjertestoppet blev spurgt til, hvilken medicin patienten havde fået. Det plejer man ikke at gøre på dette tidspunkt. Hun skulle som anæstesilæge varetage hensyn til luftvejene og i samarbejde med hjertestartlederen søge at få behandlet hjertestoppet og finde ud af, hvad der kunne være årsag til hjer-testoppet. Hun husker ikke, om der blev sat drop på Forurettede 1. Da Forurettede 1 var livløs, gav man ikke Forurettede 1 smertestillende medicin i for-bindelse med intubering af luftvejene. Forurettede 1 blev overført til Afdeling 4. Her blev Forurettede 1 tilkoblet overvågning og fik formentlig lagt en A-kanyle ind til kontrol af blodprøver og blodtryk. Han fik endvidere tilkoblet en respirator.

Hun fik mistanke om, at Forurettede 1 var blevet forgiftet, idet han havde små pupiller. Det fik hende til at tro, at han havde fået opioider i form af morfin. Både opioider i behandlingsmæssig og forgiftningsmæssig koncentra-tion giver små pupiller. Hun ville finde ud af, hvad der havde givet anledning til Forurettede 1's hjertestop. Hun gav derfor Forurettede 1 modgift mod morfin, hvilket Forurettede 1 reagerede positivt på. Han fik højere blodtryk, større pupiller, og han trak selv vejret i respiratoren. Forurettede 1 var på daværende tidspunkt allerede genoplivet efter behandling med Adrenalin. Hun ved ikke, hvad der gjorde, at Forurettede 1 døde, idet hun da var gået hjem. Der blev taget en drugtest af Forurettede 1's urin for at undersøge, om der var stoffer, der var årsag til eller medvirkende årsag til, at Forurettede 1 gik i hjertestop. Hun ville på denne måde efterprøve, om han havde fået mor-fin. Drugtesten viste, at der var tegn på morfin og Benzodiazepiner, eventuelt fra Stesolid. Man kan give modgift mod Benzodiazepiner i form af Flumaze-nil. Hun kender ikke til, om Forurettede 1 fik Flumazenil. Drugscreeningen blev skrevet ind i journalen.

Hun talte med sin bagvagt om resultatet af drugscreeningen. Hun var bange for, at der var sket forbytning af medicinen til Forurettede 1 og til medpati-enten på stuen. Hun mener, at hun fik at vide, efter at bagvagten havde kon-taktet afdelingen, at dette ikke var en mulighed.

Hun kan ikke forestille sig, at der efter hjertestoppet blev ordineret morfin el-ler Stesolid til Forurettede 1. I så fald ville det øge den forgiftning, som hun havde mistanke om, Forurettede 1 havde.

Foreholdt ekstrakten side 1216, næstsidste afsnit, bilag E-82-1-0-0, afhø-ringsrapport vidnet af 29. juni 2015, bekræftede vidnet at have forklaret som anført, herunder at der ikke blev givet smertestillende medicin i forbindelse med intubering og indførsel af respirator.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at hun ikke husker at have konsta-teret, at der på Underafdeling 1 var tilfælde af overmedicinering med Klopo-xid.

Foreholdt ekstrakten side 431, bilag M-2-1-16-0, Forurettede 1's journal, til-førsel 4. marts 2012 kl. 21.00, bekræftede vidnet, at det fremgår af Forurettede 1's journal, at han på dette tidspunkt fik ordineret morfin P.N.

Det er individuelt, hvor hurtigt en patient udskiller morfin.

Vidne 17Vidne 17 har forklaret, at hun blev læge i 1990 og har arbej-det som sådan siden da. Hun blev speciallæge i Sygdomme i Danmark. I marts 2012 var hun ansat på Nykøbing Falster Sygehus. I dag er hun ansat i Region Hovedstaden som hjertelæge. På Nykøbing Falster Sygehus var hun overlæge på Afdeling 2. Hun var da uddannet speciallæge i Sygdomme, men dækkede alle specialer.

Der var travlt på Afdeling 2 med mange indlæggelser. Klientellet var meget blandet. Der var både hjerte-, mave- og tarmpatienter samt kræftpati-enter.

I tilfælde af hjertestop gik opkaldet til for- eller mellemvagten. Hvis der var behov for støtte, blev bagvagten kontaktet telefonisk.

Vedrørende Forurettede 1 forklarede vidnet, at hun som bagvagt tilså Forurettede 1 på Afdeling 4. Han var omkring 70 år. Hun husker ikke, om der blev talt om, at Forurettede 1 skulle være forgiftet. Hun havde en mis-tanke om, at patienten enten havde en stor blødning i hjernen eller en stor blodprop i hjernen, idet patienten var livløs. Hun husker ikke, hvad hun byg-gede sin mistanke på, da hun ikke har haft adgang til Forurettede 1's journal i flere år.

Foreholdt ekstrakten side 431, bilag M-2-1-16-0, Forurettede 1's journal, til-

førsel 4. marts 2012 kl. 16.00, forklarede vidnet blandt andet, at "genoplivet efter PVA" betyder, at Forurettede 1 havde pulsløs elektrisk aktivitet, dvs. ikke havde hjerteslag, men herefter blev genoplivet. De "små myotiske pupil-ler" betyder, at Forurettede 1 havde meget små, runde pupiller, der kan være tegn på morfikaforgiftning. Den omstændighed, at den højre pupil var en lille smule større end den venstre, bestyrker hendes mistanke om, at der var sket noget i hjernen på Forurettede 1. Hvis der var tale om morfinforgiftning, vil-le pupillerne typisk have samme størrelse, men hun kan ikke udtale sig enty-digt herom. Det fremgår af journalen, at der ved tidligere anæstesi er givet Narcanti, der er modgift mod morfin, og at dette tilsyneladende har ført til reaktion på pupillerne. Herefter må man forvente, at det drejer sig om for-giftning. Flumazenil er modgift mod Benzodiazepiner. Det forhold, at patien-ten er beskrevet med "universel urticaria", dvs. udslæt over hele kroppen, har formentlig ikke noget med en eventuel cerebral katastrofe at gøre, men skyl-des formentlig noget, som patienten har spist, men ikke kunnet tåle.

Hun har som hjertelæge jævnligt set hjertestop. Tilsyneladende har nogen ifølge journalen set reaktion efter givning af Narcanti. Hun gentog givning af Narcanti, men opnåede ingen reaktion. Hun havde derfor ikke nogen mistan-ke om, at der var tale om morfinforgiftning.

Foreholdt, at Vidne 9 som forvagt forsøgte at kontakte hende ved Forurettede 1's dødsfald, forklarede vidnet, at hun ikke husker at have talt med forvagten om eventuel kontakt til politiet som følge af Forurettede 1's død.

Vidne 18Vidne 18 har forklaret, at hun er overlæge på Nykøbing Falster Sygehus, Afdeling 4. Hun blev læge i 1994. Hun er speciallæge i anæstesi. I marts 2012 var hun som i dag ansat på Afdeling 4. På Afdeling 4 modtager man patienter med hjertestop. I 2012 modtog man på Afdeling 4 i en periode flere patienter, der hav-de fået for meget medicin på de medicinske afdelinger i et sådant omfang, at det blev drøftet at gøre opmærksom på, at man skulle passe på med at give medicin i så store doser, at der var risiko for respirationsstop og hjertestop. Anæstesien blev kaldt til mange hjertestop i denne periode. Flere af de om-handlede patienter fra Underafdeling 1 havde et alkoholmisbrug. De skulle derfor have medicin mod kramper ved ophør af alkoholindtagelse i forbin-delse med indlæggelse. Man anvendte Fenemal. Præparatet har den bivirk-ning, at det kan føre til hjertestop. Hvis man øger dosis af Fenemal for at få en effekt mod kramper, øges risikoen for respirationsstop og hjertestop til-svarende. Det var på dette tidspunkt muligt at benytte andre medikamenter, der ikke lige så let udløster hjertestop. Klopoxid kunne således bruges i ste-det for Fenemal. Hun husker ikke, om der også var problemer med overme-dicinering med andre medikamenter end Fenemal.

Afdeling 4 blev kaldt til for mange hjertestop som følge af for stor medicinering. Det blev diskuteret, at de måtte gøre noget i den anledning.

Fenemal bliver som regel ordineret som P.N-ordination, men kunne også gi-ves som engangsordination. P.N-ordination var en fordel, idet man ikke vid-ste, hvornår patienten blev urolig og derfor havde behov for Fenemal.

Hun bliver som overlæge på Afdeling 4 involveret i behandling af alle patienter med hjertestop, der overføres til Afdeling 4.

Hun havde med behandlingen af Forurettede 1 at gøre. Det var en speciel sag, der blev meldt til politiet. Man var klar over, at Forurettede 1 var fejlmedicineret, idet han havde fået medicin, som ikke var ordineret. Drugtes-ten viste morfin og Stesolid i hans urin. De fik at vide, at der var mistanke om, at Forurettede 1 havde fået den medicin, som medpatienten på stuen skulle have haft.

Hun så Forurettede 1 første gang den 4. marts 2012 ca. kl. 16.00 lige efter et vagtskifte. Han var da kommet på Afdeling 4. Hun vurderede, at Forurettede 1 var svært hjerneskadet som følge af manglende ilt til hjernen som følge af hjertestoppet.

Foreholdt, at Vidne 17 har forklaret, at Forurettede 1 nok havde en cerebral katastrofe, forklarede vidnet, at man kan kalde Forurettede 1's til-stand for en cerebral katastrofe, men den er udløst af hjertestop og dermed manglende ilt til hjernen. Cerebral katastrofe er blot et udtryk for en større hjerneskade.

Foreholdt ekstrakten side 431, journaltilførsel til Forurettede 1's journal af 4. marts 2012 kl. 21.00, samme bilag, forklarede vidnet vedrørende den journal-førte morfinordination, at morfinordinationen gives for at lindre patientens eventuelle smerter, ikke for at kurere patienten. Selvom patienten som sådan pga. den svære hjerneskade ikke kunne føle smerte, ville patienten på refleks-niveau fortsat have reaktioner på ubehag, hvorfor morfin blev ordineret. Or-dinationen er ofte navnlig af hensyn til de pårørende. Man kan ikke via jour-nalnotatet se, om der faktisk blev givet morfin, idet ordinationen er givet P.N. Hvis der blev givet morfin til Forurettede 1, ville det være noteret på store A3-ark i hånden. Det kan nogen gange gå ekstremt hurtigt, fra ordinati-on er givet, til patienten dør, og det vil derfor kunne ske, at konkret givning af morfin ikke bliver noteret i OPUS-Medicin, men alene i det håndskrevne ark. Hun er ikke bekendt med, om morfin konkret blev givet til Forurettede 1. Normalt vil det være sygeplejerskerne, der giver medicinen til patienter-ne. Det kan dog forekomme, at hun giver en stærk smertestillende medicin til patienter i forbindelse med intubering og lægning af respirator. I så fald har sygeplejerskerne trukket medicinen op. Hun har ikke som læge selvstændig adgang til medicinrummene. Hun husker ikke i dag, om hun konkret bestem-te, at Forurettede 1 skulle have morfin eller ej.

Hun ved ikke, om der på de medicinske afdelinger er udfærdiget konkrete retningslinjer med hensyn til maksimale doser for anvendelse af Fenemal.

Formentlig er journalnotatet af 4. marts 2012 kl. 21.00 skrevet kl. 21.00 som anført i journalen. Notatet er i hvert fald påbegyndt kl. 21.00, idet systemet er indrettet på den måde, at påbegyndelsestidspunktet noteres. Hun kan i princippet mundtligt have ordineret morfin, før hun har lavet sit notat herom.

Vidne 19Vidne 19 har forklaret, at hun blev uddannet sy-geplejerske i Nykøbing Falster i 1991. I 2012 var hun ansat på Nykøbing Falster Sygehus som intensivsygeplejerske. Uddannelsen som intensivsygep-lejerske tager 2 år. Uddannelsen omfatter teori, praktik forskellige steder og udfærdigelse af en bachelopgave. Under uddannelsen tilegnede hun sig mere medicinsk viden og mere viden om anatomi og, fysiologi, så hun bedre kan handle i akutte situationer. Hun er som intensivsygeplejerske ikke en del af hjertestopholdet. Det er anæstesisygeplejersken. Hun må som intensivsygep-lejerske give mere medicin end en sygeplejerske på en almindelig afdeling. Hvis hun bliver inddraget i et hjertestop, må hun efter tredje stød, hvis ryt-men er stødbar, give Cordarone, og hun må give Adrenalin. Det må hun dog kun, hvis en læge har bestemt, at det må gives.

En patient, der reddes ved hjerte/lungeredning, overføres efterfølgende til Afdeling 4. På Afdeling 4 har man blandt andet mulighed for at køle patienter ned. Patienter, der har fået ventrikelflimmer, køles efter lægens vurdering ned. I øvrigt får patienten adgang til diverse drop, og der lægges typisk respirator, og der tilsluttes overvågning mv.

I 2012 var der mange patienter fra Underafdeling 1, der kom på Afdeling 4 efter overmedicinering eller fejlmedicinering. Overmedicineringen ske-te typisk med morfika, Benzodiazepiner eller Klopoxid, der gives til mis-brugspatienter. Hun husker et tilfælde, hvor en patient havde fået Klopoxid i monstrøse mængder. Patienten havde fået to gram, mens det normale er 50-200 mg, der skal gives over nogle timer. Denne patient fik hjertestop. På Afdeling 4 fandt man det mærkeligt, at der var så mange tilfælde af over- eller fejlmedicinering.

Afdeling 4 bliver tilkaldt via MAT-kald, hvor en intensivsygeplejerske og en in-tensivlæge kaldes til andre afdelinger pga. problemer med en patienter. Man mente på Afdeling 4, at det var underligt, at der var så mange MAT-kald. Man havde endvidere indtryk af, at der på Underafdeling 1 var problemer med at holde styr på medicineringen. Man opfattede Underafdeling 1 som en belastet afdeling pga. patientklientellet og højt arbejdspres. Hun mente, at disse for-hold kunne være årsag til, at man på Afdeling 4 havde mange patienter som føl-ge af overmedicinering. Overmedicinering med morfika eller Benzodiazepi-ner konstateredes i forbindelse med, at patienter fik respirationsbesvær og kritisk lav iltmætning af blodet eller hjertestop, hvorefter de blev kørt på Afdeling 4. Hun kan ikke udtale sig om, hvor hyppigt det forekom.

Den 4. marts 2012 mødte hun kl. 19.30 på en 12-timers vagt på Afdeling 4-

. Hun overtog pasningen af Forurettede 1 fra en kollega. Hun fik at vi-de, at der var sket en fejlbehandling af Forurettede 1, idet en urinprøve påvi-ste morfin og Benzodiazepiner, hvilket ikke var ordineret til patienten. På Underafdeling 1 blev det undersøgt, om man ved en fejl havde forbyttet medici-nen til Forurettede 1 med medpatientens medicin. Hun fik også at vide, at hun skulle være særlig opmærksom på at dokumentere, hvad hun gjorde, da der var sket anmeldelse til politiet. De pårørende blev informeret om Forurettede 1's tilstand. Forurettede 1 lå i koma, og hun vurderede, at han ikke havde behov for morfika. Hun er sikker på, at hun ikke gav Forurettede 1 morfika. Hun mener heller ikke, at hendes læge gav Forurettede 1 noget morfika. Så skulle det være skrevet i journalen. En læge besluttede at afslutte behandlingen af Forurettede 1, og vidnet slukkede herefter for maskinerne til Forurettede 1.

Foreholdt ekstrakten side 431, bilag M-2-1-16-0, læge Vidne 18's notat af 4. marts 2012 kl. 21.00 vedrørende P.N-ordination af morfin 5-10 mg, for-klarede vidnet, at der altid ordineres morfin P.N. i et sådant tilfælde, så pati-enten ikke skal lide. Hvis der konkret gives morfin, skal det journaliseres i OPUS-Medicin og i et separat skema. Hun skrev sine egne notater i et hånd-skrevet kardex. Hun er helt sikker på, at hun ikke gav Forurettede 1 morfin. Der er meget fokus på dokumentation af behandling og medicingivning. Per-sonligt opfatter hun det som om, at der er for meget fokus på dokumentati-on, idet der bruges megen tid på dokumentation af forhold, der er uden væ-sentlig betydning, og som tager fokus fra at pleje patienterne. Det er derimod vigtigt med dokumentation af medicinering for at være sikker på, hvad pati-enten har fået af medicin, f.eks. hvis en patient pludselig får en reaktion som følge af påvirkning af et bestemt præparat. Hvis medicinering ikke dokumen-teres, vil der endvidere være risiko for overmedicinering.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet blandt andet, at patientgruppen på Underafdeling 1 er alsidig. Der er stof- og alkoholmisbrugere blandt patienter-ne.

Foreholdt ekstrakten side 1154, næstsidste afsnit, de sidste fire linjer, bilag E-69-1-0-0, afsnittet, hvor det anføres, at misbrugerne kunne få morfin, Ste-solid eller andet, uden at afdelingen vidste det, forklarede vidnet, at hun ved afhøringen svarede, at en misbruger naturligvis vil kunne have noget stof i kroppen, når vedkommende indlægges, uden at afdelingen får viden om det.

Hun mener, at ledelsen på Afdeling 4 talte med ledelsen på Underafdeling 1 om mulige årsager til et forøget antal patienter med respirations- eller hjertestop. Hun ved ikke, om det førte til ændrede procedurer. Hun kender ikke til eventuelle ændrede procedurer vedrørende ordination af morfin på Underafdeling 1 eller Afdeling 4.

Hun er ikke bekendt med, om der var en særlig stor personaleudskiftning på Underafdeling 1.

Efter indledningen af den politimæssige undersøgelse i nærværende sag er hun blevet bekendt med, at man på Afdeling 1 uretmæssigt har doku-menteret medicingivning på et stykke papir i stedet for i OPUS-Medicin. Den, der giver medicinen, skal skrive det i OPUS-Medicin. Der blev på Afdeling 1 givet både morfika og Penicillin, der kun blev dokumenteret på et stykke papir, ikke i OPUS.

Hun er enig i, at det er vigtigt med dokumentation af medicinering, men me-ner ikke, at forhold som for eksempel at børste tænder, at vende en patient eller at give strømper på er så vigtige at få dokumenteret. Hun bekræftede, at kan give anledning til irritation blandt personalet, at også mindre betydende forhold skal dokumenteres, men irritationen går ikke på, at medicingivning skal dokumenteres. På dette punkt har hun været glad for, at der har været fokus på dokumentationskravet.

Vidne 20Vidne 20 har forklaret, at hun blev uddannet sygeplejerske i 2000. Hun blev uddannet intensivsygeplejerske i 2006 eller 2007. I 2012 var hun ansat på Afdeling 4 på Nykøbing Falster Sygehus, hvilket hun fortsat er.

I 2012 var der en periode, hvor man på Afdeling 4 modtog patienter fra Underafdeling 1, der havde fået store mængder medicin, ofte mod abstinen-ser. Patienterne var nærmest komatøse, dvs. bevidstløse, når de kom til Afdeling 4. Lægerne på Afdeling 4 havde en samtale med ledelsen på Underafdeling 1 om denne problematik. Hvis en patient blev bevidstløs, fik patienten ikke nødvendigvis hjerte/lungeredning, men fik ilt og blev ventile-ret. Hun husker ikke, om der var flere hjertestop dengang end senere. Man overgik fra at bruge Fenemal til Klopoxid til behandling mod abstinenser. Klopoxid indeholder Benzodiazepiner ligesom Stesolid.

Hun husker episoden med Forurettede 1 den 4. marts 2012. Hun havde denne dag 12-timers vagt fra kl. 07.30. Afdeling 4 fik melding om Forurettede 1, der havde haft hjertestop og var blevet genoplivet. Forurettede 1 kom fra Underafdeling 1. Forurettede 1 blev overført til Afdeling 4. Her valgte man ikke at køle Forurettede 1, da man ikke var klar over, hvor lang tid han havde haft hjertestop. Man kan køle en patient efter et hjer-testop for at skåne patientens hjerne, men det kræver, at visse kriterier er op-fyldt. Forurettede 1 skulle stabiliseres. Hun husker ikke, hvilken medicin Forurettede 1 fik. Forurettede 1 var intuberet og fik tilkoblet respirator. Han har muligvis fået noget medicin for at holde sit blodtryk oppe. Da Forurettede 1 blev modtaget på Afdeling 4, blev han undersøgt for at finde ud af årsagen til hjertestoppet og for at få klarlagt hans tilstand, herunder om hans hjerne havde taget skade. Hun talte med en læge herom. De konstatere-de, at den ene pupil havde trukket sig sammen. Der var muligvis pupildiffe-rence, dvs. en forskel på størrelsen af pupillerne. Hun og lægen talte om, at Forurettede 1 muligvis havde fået morfin pga. de små pupiller. De talte der-

for om, om de skulle prøve at give Forurettede 1 modgift mod morfin, hvil-ket de gjorde. De blev overrasket over, at Forurettede 1 reagerede herpå i form af stigende blodtryk, stigende puls, og at Forurettede 1 begyndte at trække vejret selv i respiratoren. De konstaterede i OPUS, at morfin ikke var ordineret til Forurettede 1, hvilket de undrede sig over, idet han reagerede på modgiften for morfin. Der blev herefter taget en urintest på Forurettede 1, der var positiv for Opioider og Benzodiazepiner. De tænkte, at Forurettede 1 ved en fejl kunne havde fået medicinen til medpatienten på Forurettede 1's stue, og hun undersøgte Forurettede 1's ting for at lede efter even-tuelle blisterpakninger eller lignende for at se, om der var rester efter noget, han selv kunne have taget, hvilket ikke viste sig at være tilfældet. Lægen, som var på vagt, ringede til Underafdeling 1 for at få at vide, om den patient, som Forurettede 1 havde ligget på stue med, havde de præparater, som var fundet i Forurettede 1, på sin medicinliste for at finde ud af, om der var sket en eventuel utilsigtet hændelse i form af forbytning af medicin mellem Forurettede 1 og medpatienten. Hun mener, at hun fik at vide, hvem medpatienten var, og at denne ikke havde stofferne fundet i Forurettede 1 på sin medicinli-ste.

Forurettede 1 var dårlig. Han vågnede ikke op. De gav ham ikke noget slø-vende medicin. De pårørende blev kaldt ind, men nåede ikke at komme på hendes vagt. De talte om, at politiet burde tilkaldes, da der var sket noget u-tilsigtet.

Hun mener ikke, at de gav Forurettede 1 modgift mod Benzodiazepiner.

Foreholdt ekstrakten side 1184, andet afsnit, 4.-7. linje, bilag E-76-1-0-0, hvor det anføres blandt andet, at Forurettede 1 fik modgift mod morfin og Stesolid i form af Nalaxone og Flumazenil, forklarede vidnet, at hun er sikker på, at Forurettede 1 fik modgift mod morfin i form af Nalaxone, men at hun ikke kan huske, om de ligeledes gav modgift mod Benzodiazepiner i form af Flumazenil.

Der blev efter hendes vagt ordineret Forurettede 1 morfin P.N, efter at man havde afsluttet aktiv behandling. Under hendes vagt blev der ikke ordineret morfin til Forurettede 1, da man netop undrede sig over, at Forurettede 1 havde fået for meget morfin. Endvidere så Forurettede 1 ikke smerteforpint ud og havde ikke behov herfor.

Foreholdt ekstrakten side 1185, 3. afsnit, bilag E-76-1-0-0, afhøringsrapport vidne af 15. juni 2015, hvor det anføres, at vidnet med sikkerhed afviste at have givet Forurettede 1 morfin eller Stesolid, og at hun havde været ekstra opmærksom på registreringen i sine notater, vedstod vidnet sin forklaring.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at Forurettede 1's tube blev fjer-net, efter at vidnets vagt ophørte. Hun tror ikke, at Forurettede 1 - som føl-ge af sin tilstand - ved den efterfølgende fjernelse af hans tube fik noget

smertestillende. Der er ingen tvivl om, at det ville være skrevet, hvis Forurettede 1 fik smertestillende i forbindelse med fjernelse af tuben. Man vidste allerede da, at dødsfaldet skulle anmeldes til politiet som en utilsigtet hæn-delse.

Den omstændighed, at Forurettede 1 havde små pupiller, kunne skyldes morfin. Hun skrev i hånden på gammeldags kardex, at pupillerne var miotis-ke, dvs. sammentrukne. Hvis pupillerne ikke var lige store, kunne man over-veje, om Forurettede 1 havde haft en cerebral skade, dvs. en hjerneskade f.eks. i form af en hjerneblødning. Hun husker ikke i dag, om pupillerne var lige store. Hun husker ikke, om hun observerede Forurettede 1's pupiller samtidig med, at overlæge Vidne 17 observerede dem.

Foreholdt ekstrakten side 518, vidnets håndskrevne kardex fra 4. marts 2012, bilag M-2-1-18-4, bekræftede vidnet, at dette er hendes notater vedrørende Forurettede 1 fra den pågældende dag. Som det fremgår af notaterne reage-rede Forurettede 1 blandt andet ikke på smertestimuli, som hun tilførte Forurettede 1 blandt andet i form af sternomassage. Som det endvidere fremgår af notatet, var Forurettede 1's pupiller 1/1 i størrelsen, dvs. 1x1 mm. Det skal nok passe, at Forurettede 1, forinden han kom til Afdeling 4, var blevet CT-scannet, men at CT-scanningen ikke viste noget abnormt. Forurettede 1 rea-gerede ikke på Flumazenil, dvs. modgift mod Stesolid. Han havde alene reak-tion på Nalaxone, dvs. modgiften mod morfin. Hun har kun noteret reaktion på Forurettede 1's øjenlåg ved indgivelse af Nalaxone. Lægen noterede yder-ligere reaktioner, således som hun har forklaret om.

Vidne 21Vidne 21 har forklaret, at han traf tiltalte i 2007, og at de fik fællesbarnet Forurettede 2 i 2008. De var samlevende indtil primo 2012, hvor tiltalte endeligt fraflyttede deres fælles bopæl. Efterfølgende var han og tiltalte par-ter i en retssag om bopælen for Forurettede 2, hvor det blev bestemt, at Forurettede 2 skulle bo hos tiltalte, hvilket Forurettede 2 gjorde, indtil tiltalte blev anholdt den 1. marts 2015. De havde en 7/7-samværsordning. Han er i dag samlevende med Person 27, og Forurettede 2 bor hos dem. Han og tiltalte har efter samlivsophævelsen haft vanskeligt med at kommunikere med hinanden.

I begyndelsen af 2015 rettede tiltalte henvendelse til ham flere gange vedrø-rende Forurettede 2. Tiltalte sagde ofte, at Forurettede 2 var syg med feber, opkastninger mv. Det fik han at vide telefonisk og via sms´er fra tiltalte. De kommunikerede mest via sms for ikke at skulle tale sammen direkte.

I februar 2015 ringede tiltalte til ham kl. 04.00 om morgenen, idet hun men-te, at Forurettede 2 havde blindtarmsbetændelse. Tiltalte fortalte, at hun og Forurettede 2 hav-de været på sygehuset, hvor de fik at vide, at Forurettede 2 ikke fejlede noget, men at tiltalte ikke troede på det, og at hun ville gå videre med det. Han fik ikke at vide, hvad der efterfølgende skete vedrørende Forurettede 2's eventuelle sygdom. Forurettede 2 havde samme læge, uanset om hun var hos ham eller hos tiltalte. Han har aldrig haft Forurettede 2 til egen læge. Forurettede 2 har tidligere fået antihistamin, men det

fås i håndkøb og kræver ikke lægelig ordination.

Vedrørende opringningen i februar 2015, hvor tiltalte fortalte ham, at hun havde været på sygehuset med Forurettede 2 som følge af mistanke om blind-tarmsbetændelse, forklarede vidnet, at tiltalte fortalte ham, at Forurettede 2 havde været dårligt gående, så tiltalte måtte bære Forurettede 2 den ene vej og køre hende i kørestol den anden vej. Tiltalte sagde ikke noget om at have givet Forurettede 2 me-dicin. Tiltalte har på et andet tidspunkt telefonisk og via sms fortalt ham, at hun havde givet Forurettede 2 antibiotikum i anledning af myggestik. Forurettede 2 ville ikke tage antibiotikummet, men tiltalte hældte det i noget saftevand. Tiltalte har også fortalt, at hun havde givet Forurettede 2 nogle penicillinkure. Kurene var imid-lertid altid ophørt, når Forurettede 2 skulle være hos ham. Når Forurettede 2 efterfølgende kom hjem til ham, og han spurgte til hendes sygdom, fortalte Forurettede 2 hver gang, at hun ikke havde været syg. De første gange tænkte han, at det nok var fordi, at Forurettede 2 ikke ville tale om det, men efterhånden konfronterede han tiltalte med det, men tiltalte svarede, at han ikke skulle blande sig, og at han skulle være glad for, at tiltalte arbejdede på et sygehus, så Forurettede 2 kunne blive tilset af en læge og få den medicin, hun havde brug for. Tiltalte har også på et tidspunkt sagt, at hun havde givet Forurettede 2 "noget at sove på". Han husker ik-ke nærmere, hvornår det var.

Han kendte ikke til præparatet Zopiclone, før han af politiassistent Person 28 fik at vide, at det er et sovemiddel, og at det var fundet i Forurettede 2's hår.

Han og Person 27 har på intet tidspunkt givet Forurettede 2 piller, end ikke vitaminpiller.

Foreholdt ekstrakten side 976, andet afsnit, bilag E-18-2-0-0, afhøringsrap-port vidnet af 1. juni 2015, hvor det anføres, at tiltalte har oplyst at have gi-vet Forurettede 2 "noget at sove på", og at dette godt kunne være i forbindelse med, at Forurettede 2 var blevet syg og indlagt den 10.-11. februar 2015, men at vidnet ik-ke var helt sikker, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Det var omkring dette tidspunkt, at tiltalte oplyste ham om, at hun havde givet Forurettede 2 noget at sove på.

Han havde Forurettede 2 på samvær hver anden uge. Forurettede 2 fejlede ikke noget, når han havde Forurettede 2 på samvær. Han har mange gange - efter han af tiltalte havde fået at vide, at Forurettede 2 var syg - sagt til Forurettede 2, at hun gerne måtte fortælle ham, at hun havde været syg, men Forurettede 2 afviste hver gang at have været syg. Han spurgte Forurettede 2 så mange gange om hendes sygeforløb, at Forurettede 2 til sidst var ved at græde, når hun skulle afvise at have været syg. Han tror derfor på, at Forurettede 2 ikke har været syg. Medio februar 2015 var Forurettede 2 sund og rask. Han bemær-kede ikke noget usædvanligt vedrørende hendes helbred.

Den 1. marts 2015 var han til gymnastikopvisning sammen med sin mor og sin mors mand og Forurettede 2. Til gymnastikopvisningen talte han kort med tiltalte. Der var noget ved tiltalte, der ikke var, som det skulle være. Det talte han med sin mor og hendes mand om, da de kom hjem. Ved gymnastikopvisnin-

gen konstaterede han, at tiltalte havde kæmpestore pupiller, og tiltalte, der normalt er stille og rolig, råbte "hej Forurettede 2", da han kom ind i hallen med Forurettede 2, hvorefter tiltalte slog ud med armene og løb hen til Forurettede 2. Sådan havde han aldrig set tiltalte før. Det bed han mærke i, og da tiltalte kom tættere på ham, kunne han se, at tiltalte havde kæmpestore pupiller. Hun afleverede Forurettede 2's støvler til ham og sagde, at han hellere måtte få støvlerne, idet hun kørte, ligeså snart Forurettede 2 var færdig. Tiltalte lignede en, der var på "noget", idet hun, selvom der var meget lyst i hallen, havde kæmpestore pupiller og helt sorte øjne. Det bed han mærke i. Det så ikke ud, som det skulle.

Foreholdt ekstrakten side 972, tredje afsnit, bilag E-18-1-0-0, afhøringsrap-port vidnet af 9. marts 2015, hvor det blandt andet anføres, at det virkede som om, at tiltalte kunne finde på at slå en ihjel, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Tiltalte virkede, som om hun kunne slå en ihjel. Det var pga. hendes arrogante måde at være på. Hun følte sig højt hævet over alle andre. Hans forhold til tiltalte var da dårligt.

Han har talt med Forurettede 2 om sagen. Han har fået bevilget møder om, hvordan de skulle håndtere sagen i forhold til Forurettede 2. Han har herefter talt med Forurettede 2 om sagen i små bidder.

Han blev orienteret af politiet om, at der blev fundet Zolpiclone i Forurettede 2's hår, men er ikke i øvrigt blevet orienteret af politiet om sagen. Han har fulgt med i pressen om sagen.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at han og tiltalte var uvenner på tidspunktet for samlivsophævelsen. De havde kampe. Deres uvenskab bestod efter samlivsophævelsen. Den 2. marts 2015 ringede tiltaltes mor til ham og fortalte, at tiltalte var i grundlovsforhør med henblik på varetægtsfængsling. Det orienterede han Person 27 om. Han og tiltalte havde da fortsat fælles for-ældremyndighed over Forurettede 2. To dage efter varetægtsfængslingen af tiltalte ansøgte han om at få forældremyndigheden over Forurettede 2 alene. Det havde han i lang tid tænkt på at gøre, men det, at tiltalte blev varetægtsfængslet, "slog hovedet på sømmet". Udadtil virkede tiltalte, som en mor skulle være, men tiltalte har fortalt Forurettede 2 om ting, som Forurettede 2 ikke burde vide.

Han mindes ikke at have fortalt Forurettede 2 om, at der blev fundet sprøjter i tiltaltes taske. Han har ikke fået noget at vide af politiet herom. Hvad han har hørt om sagen, har han hørt via pressen.

Han talte med politiassistent Person 29 om, at brev- og besøgskontrollen for tiltalte blev ophævet. Det skal nok passe, at han af politiassistent Person 29 fik at vide, at Forurettede 2 så skulle være alene med tiltalte.

Forespurgt, om det kunne være vidnet, som tiltalte den 1. marts 2015 lignede en, hun ville slå ihjel, bekræftede tiltalte, at det kunne være tilfældet.

Forespurgt om tiltalte, da tiltalte sagde, at hun havde givet Forurettede 2 "noget at sove på", kunne mene, at hun havde givet Forurettede 2 noget mod mavesmerter, be-kræftede vidnet, at dette kunne være tilfældet.

Han rettede selv henvendelse til politiet for at få resultatet af hårprøven fra Forurettede 2.

Vidnet vicepolitiinspektør Vidne 22 har forklaret, at han er le-der af personfarlig efterforskning i Sydsjælland og Lolland Falsters Politi, hvilket han har været siden 2007.

Søndag morgen den 1. marts 2015 i tidsrummet kl. 8.00-8.30 blev han ringet op af overlæge på Nykøbing Falster Sygehus, Vidne 23, der fortalte, at man på sygehuset havde haft nogle mistænkelige dødsfald den forgangne nat. Vidne 23 fortalte, at der var tre mistænkelige dødsfald og mistanke om forsøg på endnu et dødsfald, og at en sygeplejerske fra sygehuset var invol-veret. Han bad herefter to vagthavende efterforskere om at tale med Vidne 23 og sygeplejerske Vidne 29, der havde været på vagt med den pågældende sygeplejerske. Vidne 23 fortalte, at han var samle-vende med Vidne 29. Vidnet fik i øvrigt ikke nærmere at vi-de om de konkrete forhold. Senere talte han med de to efterforskere, der var mødt ind på sygehuset. Efterforskerne mente, at der var hold i sagen, og at den burde undersøges nærmere. Han rekvirerede herefter yderligere efterfor-skere, fordi der var en del, der skulle undersøges i løbet af søndagen. Han re-kvirerede endvidere retsmedicinere fra Retsmedicinsk Institut og kriminaltek-nikere fra Kriminalteknisk Center for at få sikret spor i løbet af formiddagen. Endvidere tilkaldte han en sektionsleder hos politiet, Person 30, der skul-le koordinere indsatsen på sygehuset. Ca. kl. 10.15 om formiddagen kom han selv på sygehuset, efter at han havde sat det øvrige i værk. De to efterforske-re var da fortsat i færd med den indledende afhøring af Vidne 23 og Vidne 29. Ledende oversygeplejerske Vidne 24 var også til stede. Vidne 23 havde sikret to containere med indhold fra papirkurve fra Afdeling 1 om morgenen i forbindelse med den almindelige mor-gensoignering. De to containere stod på Underafdeling 7, hvor den ledende oversyge-plejerske og flere læger har kontorer. Vidne 29 blev kørt til Vordingborg Politistation med henblik på grundig afhøring. Den indledende afhøring af hende havde vist, at hun var et hovedvidne i sagen. På stedet hør-te han de indledende afhøringer, der var foretaget, og han talte kort med Vidne 23 og Vidne 24 samt Vidne 29. Han talte med Vidne 23 og Vidne 24 om, hvem der havde været på vagt på sygehu-set i løbet af natten. Disse personer var imidlertid taget hjem og skulle derfor ikke afhøres straks. Politiet fik oplyst, at mistanken rettede sig mod tiltalte. Det mistænkelige bestod i, at dødsfaldene var uventede, og at tiltalte havde udvist en adfærd, der ikke var passende i forhold til den behandling af patien-terne, som hun var en del af. Han talte med Vidne 23 og Vidne 24 om den indledende efterforskning, herunder om sikring af spor, der ikke alle-rede var sikret, herunder kanylebokse. Han havde endvidere behov for at

skabe sig et overblik over, hvad der endvidere skulle ske den pågældende dag, herunder i form af afhøringer, afholdelse af ligsyn, anholdelser, ransag-ning mv.

Han deltog ikke aktivt i sikringen af medicinsk affald. Han sørgede imidlertid for, at det medicinske affald, der var sikret, blev lagt til politifolk, der senere på dagen mødte. Affaldet blev afsondret fra andet affald på hospitalet, og der blev indsamlet yderligere affald i løbet af dagen. På hans foranledning blev det indsamlede medicinske affald låst inde, og det blev fysisk gennemgået af politifolk dagen efter. Det, han fik at vide, da han mødte, var, at det sikrede affald var indsamlet på Afdeling 1 og lagt i to containere på Underafdeling 7. En portør låste det efterfølgende inde i et rum i kælderen, som ingen andre hav-de adgang til. Portøren, der var alene i løbet af natten, fik at vide, at ingen andre måtte få adgang til materialet. Efterfølgende deltog betjente i løbet af formiddagen i at indsamle det resterende affald, der blev sikret, herunder ka-nylebokse, i samarbejde med Kriminalteknisk Afdeling. Han deltog ikke selv i indsamlingen af affald. Der var således i løbet af morgenen indsamlet affald fra den almindelige morgensoignering og i løbet af formiddagen affald fra operationsafdelingerne, der blev holdt adskilt. Han har fået at vide, at ind-samlingen foregik på denne måde, men han har ikke selv set det ske.

I løbet af søndagen blev der foretaget en grundig afhøring af Vidne 29 samt afhøring af overlæge Vidne 23, og det blev klar-lagt, hvem der havde været på vagt i løbet af natten. Der blev endvidere truf-fet beslutning om, at der skulle ske anholdelse af tiltalte for tre drab og et drabsforsøg. I løbet af dagen blev der endvidere lavet retsmedicinske under-søgelser af Forurettede 5 af en retsmediciner. Tiltalte blev an-holdt i løbet af søndag eftermiddag, og der blev foretaget diverse ransagnin-ger. Der blev søndag eftermiddag holdt retsligt ligsyn. Ligsynet viste ikke no-get nærmere, så ligene blev kørt til Retsmedicinsk Institut, hvor de blev ob-duceret dagen efter. Ledende oversygeplejerske Vidne 24 blev afhørt om søndagen.

Vidnet foretog selv ransagningen af tiltaltes personalerum på sygehuset søn-dag aften. Vidne 24 deltog som vidne.

Politiets tilstedeværelse på sygehuset skabte en del uro. Der blev ikke fortalt noget videre på afdelingerne om det, der foregik. Det er ikke hans indtryk, at der den pågældende søndag blev snakket meget på sygehuset om det, der skete.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at han ikke kender overlæge Vidne 23 personligt, men at han mener at have haft nogle sager, hvor Vidne 23 har været inddraget. Det er ikke ukendt, at han som leder af krimi-nalpolitiet får henvendelser, når han ikke er i tjeneste. Vidne 23 fandt dødsfaldene mistænkelige, da de var uventede, og Vidne 23 mente som overlæge, at han havde en handlepligt.

Vidne 23 havde sørget for, at trådbure med affald fra Afdeling 1, der var en del af morgenrengøringen, ikke blev blandet med andet affald, og at de to trådbure med affaldssække kom til at stå på Underafdeling 7. Han mener, at der stod 2 på den ene og 3 på den anden.

Foreholdt ekstrakten side 320 og ekstrakten side 326, bilag H-1-3-0-1, fotos af to blå containere med sorte affaldssække med trådbure i baggrunden, for-klarede vidnet, at det nok skal passe, at sækkene retteligt befandt sig i de to viste containere. Containerne var mærket med de viste numre. Så vidt han husker, blev der i løbet af dagen sikret yderligere et trådbur med sække. Han kan i dag ikke sige med sikkerhed, om containerne var fyldt med sække som vist på billederne på ekstrakten side 320 og side 326, da han var på sygehuset søndag morgen, men han mener, at de var det. Han kan ikke med sikkerhed sige, om sækkene lå i containerne eller i trådburene, der også ses på fotoene. Han har ikke selv fysisk haft fat i sækkene. Sækkene var lukkede, da han så dem. De blev først åbnet af politifolk dagen efter.

Vidne 23Vidne 23 har forklaret, at han er overlæge på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus. Han blev læge i 2000. Han er efterføl-gende uddannet speciallæge i almen medicin og har virket som sådan i nogle år. I 2009 blev han ansat på Afdeling 1 på Nykøbing Falster Sygehus. Han var det første halve år ansat som vikar som 1. reservelæge eller afde-lingslæge. Afdeling 1 var da nyetableret.

Hans interesse er navnlig klinisk behandling af patienterne og varetagelse af personalepleje, men kun i mindre grad administrative opgaver. Han har en baggrund inden for Udeladt.

I 2009 var der to eller tre læger og i alt ca. 100 ansat på Afdeling 1. Det første år fokuserede han på at løse de akut opståede situationer, uanset hvil-ket speciale patienten kunne henføres til. Han arbejdede typisk med de dårlig-ste patienter, dvs. de der var triageret højest.

Afdeling 1 er organisatorisk inddelt i tre afdelinger. Underafdeling 8 minder om en Stue 1. Underafdeling 3 havde primært kirurgiske patienter, herunder med blindtarmsbetændelse og galdesten, mens Underafdeling 2 primært havde medicinske patienter f.eks. med lungebetændelse eller patienter, der manglede væske. Der er efter etableringen af Afdeling 1 sket en opblødning af opdelingen i kirurgiske og medicinske patienter En patient flyttes således ikke fra en afde-ling til en anden, men ressourcerne til behandling af patienten flyttes.

Når en patient kommer ind på Afdeling 1, bliver patienten først stabilise-ret, hvorefter man søger at finde ud af, hvad patienten fejler, og hvad den ret-te behandling vil være. På Afdeling 1 vurderes så hurtigt som muligt, om patienten kan hjemsendes inden for kort tid. I så fald bliver patienten på Afdeling 1. Hvis patienten ikke kan hjemsendes, men skal blive på hospitalet

i længere tid, overføres patienten til en specialafdeling. Patienten kan som udgangspunkt blive op til 48 timer på Afdeling 1, men kan undtagelsesvis blive der lidt længere, hvis patienten ikke skal overføres til en specialafdeling, men enten er døende eller efter kort tid er klar til hjemsendelse.

Arbejdspresset på Afdeling 1 er generelt stort, men det varierer. Patient-gruppen er meget sammensat, og der kan i perioder være mange patienter. Personalet er generelt nogle lidt "hårde hunde", der skal kunne trives med den uforudsigelighed, der er på en Afdeling 1. De kan være underlagt et betydeligt psykisk pres som følge af arbejdets karakter. Han er sikker på, at der dagligt opstår fejl på Afdeling 1 som følge af travlhed, men de er pri-mært af formel karakter, dvs. der er tale om småtterier. Der kan undtagelses-vis ske alvorlige fejl. På landsplan sker det dagligt, at patienter får forkert medicin. Han kender dog ikke til, at dette skulle have ført til dødsfald.

I 2009 var der organisatorisk ingen yngre læger ansat på Afdeling 1, men kun på specialafdelingerne. Der blev først ansat yngre læger på Afdeling 1 for ca. to år siden. Oprindelig var der ansat tre eller fire seniorlæger, der var på vagt på hverdage fra kl. 08.00-21.00 og i weekender fra kl. 08.00-18.00. Uden for disse tidsrum var det læger, der organisatorisk hørte til spe-cialafdelingerne, der dækkede vagter på Afdeling 1. Ultimo februar til marts 2015 refererede de yngre læger på Afdeling 1 uden for det tids-rum, hvor seniorlæger ansat på Afdeling 1 var på vagt, til seniorlæger på de forskellige specialafdelinger. Der var nok 80-90 sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter ansat på Afdeling 1 i februar/marts 2015.

Formelt er det læger, der ordinerer medicin, og sygeplejersker der giver me-dicin. Dette er imidlertid under opblødning, idet moderne sygeplejersker har megen viden om og erfaring med medicin og sygdomme. Sygeplejersker har således i vidt omfang fået adgang til at administrere medicin. Tidligere gav han som yngre læge injektioner med Penicillin og lagde Venflon i årer på pa-tienter, men sådan foregår det ikke i dag.

Sygeplejersker kan inden for en rammedelegation indskrevet i OPUS-Medi-cin ud for det enkelte præparat se, hvad en patient må få uden nærmere for-udgående bestemmelse fra en læge. Sygeplejersker kan i dag også give f.eks. ilt, uden at en læge har taget stilling hertil, og vil på eget initiativ eventuelt kunne give en patient inhalation med et bestemt præparat f.eks. til en patient med rygerlunger eller astma.

Rammedelegationer omhandler de i praksis almindeligt brugte præparater, som sygeplejersker har stort kendskab til, og som de har administreret mange gange. Sygeplejersker bliver undervist heri i på afdelingen. Det kan ske, at sygeplejersker må agere selv, f.eks. hvis lægen er optaget med behandling af en dårlig patient.

Han kan ikke på stående fod sige, hvad der i rammedelegationen nærmere er

anført som indikation for at give Stesolid og morfin, men i undervisningen af sygeplejerskerne på Afdeling 1 oplyses det, at morfin gives mod stærke smerter, og at Stesolid gives mod mod pågående kramper, typisk hos epilep-sipatienter eller patienter med førstegangskramper eller patienter med absti-nenssymptomer. Smerter inddeles efter en VAS-skala efter følelsen af, hvor stærke smerterne er.

Han vil forvente, at en sygeplejerske selv vil reagere, hvis der opstår behov hos en patient, og det ligger inden for en rammedelegation. Hvis f.eks. en pa-tient får kramper, forventer han, at en sygeplejerske først vil få en kollega til at hente Stesolid og imens blive hos patienten eller sikre, at en anden er der, sætte iltmaske på og så ringe til en læge, men hvis patienten er indlagt med kramper, og de ligger inden for det, man kan forvente, vil sygeplejersken be-handle for dem, men så skal lægen komme efterfølgende.

Hvis en læge har givet en P.N-ordination, dvs. en ordination af medicin efter behov til patienten, er det sygeplejersken, der træffer beslutning om, om der i henhold til ordinationen skal gives medicin. Det er netop det, der er grunden til at ordinere medicin P.N. Sygeplejersker har stor erfaring med patienter med smerter, og de lytter til patienterne.

I rammedelegationer fastlægges, hvor ofte og hvor meget der må gives af medicin. Han vil dog blive overrasket, hvis en sygeplejerske giver større do-ser af morfin eller Stesolid i henhold til en rammedelegation, hvis en læge er tilgængelig.

Han er bekendt med, at Patientsikkerhedstilsynet har påtalt noget i forbin-delse med et tilsyn på Nykøbing Falster Sygehus fornylig, men kender ikke de nærmere omstændigheder.

Læger kommer ikke i medicinrummene, men det gør han dog selv. Det skyl-des nok hans baggrund, idet han i Udeladt var i Stilling 1 og blev uddan-net sygeplejer. Han har f.eks. fornylig hentet en urinflaske i medicinrummet til en patient. Det var i situationen nemmere end at bede en anden om at gøre det. Det kan være praktisk. Han bifalder ikke administrative regler, hvis de står i vejen for den praktiske løsning. Han konstaterede for nogle år siden, at hans adgangsbrik passede til medicinrummene. Han har adskillige gange selv hentet medicin til patienter i medicinrummene. Hans adgang til medicinrum-mene ved hjælp af brikken ophørte for et par år siden, vist nok i forbindelse med opdatering af nogle systemer. Når han selv har hentet medicin, har han ligeledes ofte selv registreret i OPUS, at han har givet medicinen. Han er nok den eneste læge på sygehuset, der kommer i medicinrummene. Det er syge-plejersker og teknisk afdeling, der styrer nøglebrikkerne. Han har nogle gan-ge spurgt en sygeplejerske, om han må låne vedkommendes nøglebrik til et medicinrum, hvilket han har fået lov til. Han er ikke bekendt med, om der er nøglebrikker til medicinrummene til udlån.

Det er ikke praksis på sygehuse, at en læge ordinerer og udleverer medicin til andre ansatte. Der er en streng regel om, at det vil være tyveri, hvis der blot bliver taget to Panodil-tabletter fra medicinrummet.

Foreholdt tiltaltes forklaring om, at en læge på sygehuset skulle have ordine-ret og udleveret Zopiclone og morfin til tiltalte fra sygehusets medicinrum, forklarede vidnet, at noget sådant vil være principielt forkert. Han har selv taget to Panodiler fra medicinrummet mod egen hovedpine, hvilket må være i orden. Bortset herfra har han svært ved at forestille sig, at en læge skulle ud-levere medicin til medarbejdere på sygehuset, navnlig af den anførte karakter.

Ved udskrivning er det almindelig praksis at give patienten medicin med hjem til dækning af behov, indtil apoteket åbner, og der kan gives medicin nok til dækning af en weekend, dvs. til 2-3 dage.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret at have fået ca. 20 morfintabletter med hjem i forbindelse med en udskrivning, forklarede vidnet, at han ikke kan fo-restille sig, at dette er sket. Så mange tabletter vil under særlige omstændig-heder kunne udleveres i forbindelse med udskrivning, men dette må i så fald være til f.eks. en cancerpatient med stærke smerter, men han har svært ved at forestille sig noget sådant.

Sygeplejersker vil bestemt kunne have en anden faglig opfattelse end lægen vedrørende behandling af patienter. Sygeplejerskerne har på mange måder et bedre grundlag for at foretage en vurdering. Sygeplejersker og læger har ofte et forskelligt udgangspunkt, når de foretager en vurdering. Han har som læge oplevet uenighed mellem sygeplejersker og læger på den måde, at han er ble-vet opsøgt af en sygeplejerske i tilfælde af uenighed, navnlig når der har væ-ret tale om uenighed med en læge, der organisatorisk hørte til en anden afde-ling.

Det er bestemt ikke almindeligt for en sygeplejerske at gøre notater i journa-len om uenighed med en læge om patientpleje, men han kan forestille sig situ-ationer, hvor sygeplejersken føler sig tvunget til det, navnlig hvis lægen beder om noget, som sygeplejersken mener er helt forkert. Det vil imidlertid være højst kontroversielt at gøre et sådant notat, da man herved stiller spørgsmåls-tegn ved lægens faglige vurdering.

Han og sygeplejerske Vidne 29 har været samlevende i 3 år. De har talt om Vidne 29's forhold til de øvrige ansatte på Afdeling 1. Han har ikke hørt om, at der skulle være klikedannelser på Afdeling 1, men de har blot talt om, hvem der var venner. Vidne 29 har ikke givet udtryk for, at der var kolleger, som hun ikke brød sig om. Vidne 29 er meget rummelig. Vidne 29 har om tiltalte fortalt, at der var et rygte på sygehuset om, at han skulle have haft et seksuelt forhold til tiltalte, hvilket han afviste over for Vidne 29. Vidne 29 har ikke omtalt uoverensstemmelser med tiltalte. Vidne 29 har fortalt, at der var et moment af dramatik over tiltalte, hvilket hun ikke fandt så flatte-

rende.

Han har talt med tiltalte om faglige spørgsmål og lidt overfladisk om private forhold, herunder ferier. Han har indtryk af, at tiltalte er normalt godt bega-vet, og at hun er en engageret sygeplejerske, der brænder for patienterne. De har talt om brug af præparater og konkrete patientforløb, hvor tiltalte - som den eneste sygeplejerske - har skrevet til ham om patientforløb og givet ud-tryk for sin frustration i forhold hertil. Tit angik det situationer, hvor en læge fra en anden afdeling bestemte, hvad der skulle gøres i forhold til en patient, hvilket gav anledning til frustrationer. Han har både mundtligt og skriftligt drøftet konkrete patientforløb med tiltalte. Han opfatter tiltalte fagligt som værende på et gennemsnitligt niveau, hvilket er på et højt niveau, idet der på Afdeling 1 er mange dygtige sygeplejersker. På det menneskelige plan var tiltalte meget dårlig i sin kontakt til ham. Tiltalte kunne være psykisk på-faldende i deres kontakt, selvom tiltalte ikke har været i nærheden af at være psykotisk. Der har mellem dem altid være en distance.

Han har personligt på intet tidspunkt forud for den 28. februar 2015 haft mis-tanke om, at tiltalte skulle begå kriminelle handlinger. Ca. 14 dage før anmel-delsen af tiltalte var han og Vidne 29 hjemme. Der var ligeledes en tredje per-son til stede, som han ikke husker, hvem var. Vidne 29 fortalte ham om nogle patienter, der var døde på Afdeling 1. Vidne 29 sagde så, at tiltalte slog patienter ihjel. Han blev frustreret og skuffet over, at Vidne 29 kunne komme på sådan en tanke. Han opfattede tanken som forfærdelig og uhyrlig. Han af-viste det derfor skarpt, nærmest som en verbal lussing. Han mente dog, at det var nødvendigt at kigge nærmere på det. Han ville ikke have, at Vidne 29 nævnte det for andre. Han påtog sig at se de pågældende patienters journaler igennem. Der var tale om to dødsfald. Han konstaterede, at patienterne var indlagt, fordi de fejlede noget, men at der ikke var noget, der tilsagde, at de skulle dø som følge heraf. På den anden side var der heller ikke noget, der ty-dede på, at patienterne skulle være afgået ved døden som følge af tiltaltes handlinger. Det fortalte han Vidne 29, hvilket Vidne 29 accepterede. En uge el-ler 14 dage forinden samtalen med Vidne 29 var han på en weekendvagt, hvor han mødte ind søndag morgen kl. 08.00. Han fik af en yngre læge, der havde været på nattevagt, at vide, at en patient på ca. 65 år var kommet ind, idet vedkommende ikke kunne få afløb for sin urin, hvilket er et relativt simpelt problem. På trods heraf døde patienten mærkværdigvis. Hans kollega, læge Person 9, bemærkede, at de var nødt til at være der døgnet rundt for at holde styr på, hvad der skete på Afdeling 1. Både han og Person 9 var lidt chokerede over dødsfaldet. Han læste sagen igennem, men kunne ik-ke finde noget mistænkeligt. Tiltalte skrev til ham om denne sag med et bety-deligt frustrationsniveau. Han tror ikke, at patienten blev screenet efterføl-gende for eventuel medicin. Indtil den 28. februar 2015 havde han således ik-ke noget grundlag for at foretage anmeldelse af tiltalte.

Den 28. februar 2015 talte han med Vidne 29 om, at Vidne 29 var lidt presset og lidt bange, idet hun skulle på vagt sammen med tiltalte. Vidne 29 sagde, at

hun var bange for, at tiltalte ville slå nogle ihjel igen. De talte om det med lidt galgenhumor. Vidne 29 mødte kl. 19 ind på sin 12-timers vagt. Under sin vagt sendte Vidne 29 ham nogle sms´er i løbet af aftenen og natten, idet hun mente, at tiltalte slog patienter ihjel.

Foreholdt ekstrakten side 822, bilag E-3-1-1-0, rapport Beskeder fra Vidne 29 til Vidne 23, bekræftede vidnet at have sendt og modtaget sms´er som anført. Han havde endvidere en telefonsamtale med Vidne 29 i løbet af aftenen, nok efter den anden sms, hvor de talte sammen om det passerede. Vidne 29 fortalte, at hun havde en patient, og da hun kom ind til patienten, fandt hun et hvidt præparat i dropslangen. De mente, at der ikke var andre hvide præ-parater end Stesolid. Han fandt efterfølgende ud af, at der af andre hvide præparater på sygehuset alene findes Propofol, der kun findes på Afdeling 4, og som er et endnu mere potent middel end Stesolid, og som alene bruges af specialister. Vidne 29 fortalte, at den pågældende patient havde hjer-testop, og at patienten ikke skulle have fået præparatet, og at hverken hun el-ler andre mente at havde givet det til patienten. De talte om, at der var grundlag for mistanke om drab. Han sagde til Vidne 29, at hun skulle lægge slangerne fra patienten til side og sørge for, at ingen kom til dem. Han mente da, at de var nødt til at reagere. Han aftalte med Vidne 29, at hun måtte få nat-ten til at gå. Han havde ikke fantasi til at forestille sig, at det ville ske over for flere end to patienter i løbet af natten. Han ville sørge for, at politiet blev inddraget, så patienterne på hospitalet og offentligheden ville blive beskyttet mod en sygeplejerske, der måske slog patienter ihjel. Han husker ikke, om han havde kontakt til Vidne 29 i tidsrummet kl. 22.33-06.21. Han kunne ikke sove i løbet af natten. Han tænkte, at han måtte tage kontakt til en overord-net polititjenestemand, således at situationen kunne blive håndteret korrekt. Han var klar over, at der skulle sikres affald fra skraldespande, rester fra me-dicinbrug og spor fra patienter. Han bekymrede sig om offentlighedens reak-tion på det skete. Han bor ca. 25 km fra hospitalet, og det tog ham ca. en halv time at køre til hospitalet. I løbet af natten lagde han en strategi for sin ageren. Han vurderede, at det vigtigste var at sikre bevismateriale.

Da han ankom til hospitalet, tog han først hånd om Vidne 29, der var oprevet. Han talte med Vidne 29 om forløbet. Han var på Afdeling 1 nok lidt før kl. 07.00. Han fik fat i nogle ansatte og fik at vide, at skraldet fra afdelingen havde været samlet i to skyllerum, et på Underafdeling 3 og et på Underafdeling 2. Han fik at vide, hvem der havde kørt skraldet væk. Det havde en portør, Vidne 25, som han ringede til. Vidne 25 bekræftede, at han havde indsamlet skraldet, og han og Vidne 25 gik til stedet, hvor der stod seks eller syv skraldevogne i form af blå contai-nere med skrald fra forskellige afdelinger på sygehuset.

Foreholdt ekstrakten side 326, bilag H-1-3-0-1, foto af en blå container, be-kræftede vidnet, at det var sådanne blå containere, der stod seks eller syv af. Han spurgte Vidne 25, hvilke vogne der var fra Afdeling 1. Vidne 25 udpegede to blå containere og sagde, at han var helt sikker på, at disse to containere inde-holdt affald fra Afdeling 1. Han sagde hvor på Afdeling 1, de to con-

tainere var blevet fyldt. Han kørte herefter de to containere til kontorområ-det. Han satte en seddel med et 2-tal på den, som Vidne 25 sagde, var fra Underafdeling 3, og en seddel med et 3-tal på den, som Vidne 25 sagde, var fra Underafdeling 2. Affaldet var indsamlet af rengøringspersonalet, der kommer om morgenen, og sat i skyllerummene, hvorefter portøren lagde det i containerne.

Der var skraldespande, der endnu ikke var blevet tømt, men som fortsat var i brug forskellige steder på afdelingen. Affald herfra overlod han til politiet at indsamle. Han ringede herefter til politiet og ringede efterfølgende til oversy-geplejerske Vidne 24, der kom til stede. Da politiet kom til stede, tog han dem med til biokemisk afdeling og fik udpeget blodprøver fra de afdøde pati-enter, som politiet sikrede. Han viste politiet lokaler og udpegede skraldes-pande, herunder gule skraldespande til glas.

Grunden til, at han sms´ede til Vidne 29 om, at hun ikke skulle klæde om, var, at Vidne 29 eventuelt skulle hjælpe med at indsamle ting.

Foreholdt, at patienten Forurettede 5 fik Digoxin som følge af uregelmæssig hjerterytme, og at tiltalte på et tidspunkt, inden Forurettede 5 fik hjertestop, spurgte læge Vidne 33, om, om hun skulle hente Adenosin og Corderone for det tilfælde, at Forurettede 5 skulle få det dårligere, forklarede vidnet, at det kan være medicinsk begrundet at give en patient Cordarone, selvom der ikke er ind-trådt hjertestop, idet Cordarone gives til patienter med svært hurtig hjerteryt-me eller hjertepumpesvigt.

Foreholdt, at embedslægen overlæge Vidne 7 har forklaret, at benyt-telse af Cordarone herimod normalt vil ske på en Afdeling 5, for-klarede vidnet, at han ikke er enig heri, idet Cordarone både bruges i ambu-lancer og på akutafdelinger i akutte tilfælde.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at han ikke er vidende om, om sy-geplejepersonalet på en afdeling, der er inddelt i to grupper, vil kunne tage sig af en patient, der ikke hører til egen gruppe, hvis de i den anden gruppe har travlt.

Medicingivning skal noteres i OPUS-Medicin. Han ved ikke, om det fore-kommer, at der sker medicingivning, der ikke noteres i OPUS-Medicin, men hans kvalificerede gæt er, at det sker. Han anser det ikke blot som en formel fejl, hvis manglende registrering af medicingivning fører til, at en patient får den ordinerede medicin to gange. Han husker ikke, om noget sådant har fun-det sted, men han antager, at det er sket. Det kan f.eks. være sket, at en Pa-nodil er blevet givet to gange. Derimod antager han, at det er mindre sands-ynligt, at præparater som Cordarone ved en fejl er blevet givet mere end én gang, da der vil være mange på afdelingen, der vil være bekendt med, at det Corderone er givet på grund af dets karakter.

Han husker ikke konkrete episoder, hvor der pga. travlhed på Afdeling 1 skulle være sket alvorlige fejl, men det er veldokumenteret, at noget sådant kan forekomme pga. travlhed, hvorfor han antager, at der også på Afdeling 1 er sket alvorlige fejl pga. travlhed.

Utilsigtede hændelser dækker over et vidt spænd af hændelser fra det bagate-lagtige til det alvorlige.

Han har flere gange på Afdeling 1 oplevet uventede dødsfald. I så fald anmeldes det til politiet. Det sker jævnligt på Afdeling 1.

Ved P.N-ordination bestemmes, hvor mange gange præparatet må gives in-den for et døgn og med hvilket interval, det må gives, så der ikke samlet set bliver givet for meget.

En P.N-ordination med Stesolid lyder som grundregel på 2-5 mg pr. gang op til tre eller fire gange dagligt. Hvis man som sygeplejerske skal give en dosis på op til 15-20 mg morfin eller Stesolid, skal en læge involveres.

Foreholdt, at embedslægen ved overlæge Vidne 7 har forklaret, at medicinrummene er sygeplejerskernes og social- og sundhedsassistenternes eget område, forklarede vidnet, at han ikke er vidende om, at en læge formelt ikke må komme i medicinrummene. Det er i hvert fald to år siden fra i dag, at hans brik ikke længere virkede til medicinrummene. Han er efterfølgende kommet i medicinrummene, idet han har lånt en brik af en sygeplejerske, når han skulle bruge den.

Stue 14 er en "rød-stue" på Underafdeling 8, der også kaldes Navn, selvom der behandles mange andre end hjertestopspatienter på stuen. I denne stue findes et medicinskab. Han er bekendt med, at triagesygeplejersken, der sid-der tæt ved døren til stue 14, typisk har en nøgle til medicinskabet på stue 14 liggende i sin brevordner. Hvis han akut har brug for medicin, vil han kunne komme ind i medicinskabet på stue 14 ved at låse sig ind med nøglen i triage-sygeplejerskens brevordner. Han har været i medicinskabet på stue 14 flere gange, uden at triagesygeplejersken har været til stede.

Han har ikke taget medicin fra medicinrum og givet det til andre ansatte. Han kan skrive en recept til ansatte, men ikke udlevere medicin. Han har flere gange tilset både ansatte og ansattes børn.

Den 1. marts 2015 ringede han til politiet i tidsrummet kl. 07.30-08.00. Han havde da forinden talt med Vidne 29 om det skete. Han me-ner, at han afgav forklaring til politiet 2-4 timer senere.

Da vidnet ringede til vicepolitikommissær Vidne 22, fortalte han, at man havde brug for politiets bistand, da han mente, at der på sygehuset var sket noget forfærdeligt. Han anmodede om, at bistanden skete på en måde,

uden at det skabte for megen opmærksomhed. Han har tidligere truffet Vidne 22 i faglig sammenhæng, og han kendte ham fra pressen. Han blev efterfølgende afhørt af politiassistent Person 31.

Foreholdt ekstrakten side 817, 3.-4.sidste linje, bilag E-3-1-0-0, afhørings-rapport anmelder af 1. marts 2015, fastholdt vidnet, at Vidne 29 om morgenen ca. 14 dage før anmeldelsen sagde til ham, at hun mente, at tiltalte var an-svarlig for patienters død. Han har nok nedtonet udtalelserne lidt, da han til politiet forklarede, at Vidne 29 mente, at tiltalte forårsagede, at patienterne blev dårligere.

Foreholdt ekstrakten side 831, bilag E-3-3-0-0, rapport gennemlæsning af af-

høringaf anmelder Vidne 23 af 30. marts 2015, bekræftede vidnet, at

han den 26. marts 2015 gennemlæste og vedstod sin forklaring med visse ret-telser. Han havde fra afgivelsen af forklaring til han gennemlæste og vedstod denne talt med Vidne 29 om sagen.

Foreholdt ekstrakten side 822, bilag E-3-1-1-0, rapportbeskeder fra Vidne 29 til Vidne 23 af 5. marts 2015, og ekstrakten side 832, bilag E-3-3-1-0, rapport tidsindstilling på anmelderens telefon af 31. marts 2015, forklarede vidnet, at han antager, at de anførte tidspunkter for sms´erne mellem ham og Vidne 29 er korrekte. Han husker ikke nøjagtigt, hvornår han læste de omhandlede sms´er, men det var i løbet af aftenen og natten. Han anbefalede under forløbet ikke Vidne 29 at tage kontakt til en vagthavende læge, da han ikke havde fantasi til at forestille sig, at flere patienter ville afgå ved døden. Han var efter Vidne 29's anden sms klar over, at han måtte reagere.

Foreholdt ekstrakten side 828, bilag E-3-2-1-0, email af 15. februar 2015 fra tiltalte til vidnet, forklarede vidnet, at der i emailen omtales et patientforløb. Han er usikker på, om det var med reference til denne patient, at Vidne 29 ca. 14 dage før anmeldelsen fortalte ham, at det var hendes opfattelse, at tiltalte slog patienter ihjel. Det var da Vidne 29's mavefornemmelse, at tiltalte slog pa-tienter ihjel. Den 28. februar 2015 var Vidne 29 overbevist om, at tiltalte slog patienter ihjel.

Foreholdt ekstrakten side 828, samme bilag, email af 18. februar 2015 fra vidnet til tiltalte, fastholdt vidnet, at han opfattede tiltalte som fagligt væren-de på et gennemsnitligt niveau.

Han husker ikke, om han har tilset nogle af de patienter, der afgik ved døden, og som er omfattet af nærværende sag.

Man skal som sygeplejerske kalde hjertestop, når en patient har hjertestop. Det omfatter også tilfælde, hvor en patient formelt set alene har respirations-stop. Man behøver i sådanne tilfælde ikke at afvente, at der indtræder egent-ligt hjertestop. Han har før medvirket til, at der blev trykket hjertestop i en situation, hvor en patient havde fået en legoklods på tværs i halsen, og lægen

ikke kunne få den ud. Man kan således kalde hjertestop, selvom der ikke er registreret hjertestop.

Det er vist nok fast procedure at ringe efter hjertestopholdet, når en patient ankommer med ambulancen til hospitalet, som har haft hjertestop, men på vejen til hospitalet er blevet genoplivet.

Der er jævnligt sprogbarrierer på Afdeling 1, typisk som følge af, at udenlandske læger er ansat på afdelingen. Det har givet anledning til vanske-ligheder i forbindelse med behandlingen af patienterne. Han husker ikke, om sproglige barrierer har givet anledning til alvorlige situationer i forhold til pa-tientbehandlingen. Både læger og sygeplejersker har i tilfælde af sproglige barrierer pligt til at sikre sig, at de forstår hinanden korrekt.

Adspurgt af anklageren forklarede vidnet, at han på Afdeling 1 har en overordnet i form af en ledende overlæge.

Forespurgt, om det var kontraindiceret at give Cordarone og Adenosin til pa-tienten Forurettede 5, der blev medicineret med Digoxin mod atrieflimmer, forklarede vidnet, at han ikke på stående fod kan udtale sig om, hvorvidt benyttelse af Cordarone og Adenosin i et sådant tilfælde vil være kontraindiceret, men når det er aktuelt at benytte Cordarone, er det fordi, der virkelig skal noget til.

Cordarone bruges på Afdeling 1 først og fremmest i tilfælde af hjerte-stop. Kardiologer bruger Cordarone til daglig behandling af hjertesygdomme. På Afdeling 1 bruger han Cordarone til patienter med svært hurtig hjerte-rytme og svær forringet hjertepumpen. Han har indgivet Cordarone intrave-nøst i sukkeropløsning. Det er således ikke hans erfaring, at det alene er kar-diologer, der benytter Cordarone til vedvarende behandling af patienter med hjertesygdomme.

Vidnet Vidne 24 har forklaret, at han i 1985 blev uddannet syge-plejerske i Nykøbing Falster. Han blev først ansat på Hospital 2 og i hjemmesygeplejen. I 2007 blev han ansat på Nykøbing Falster Sygehus, hvor han først blev ansat som afdelingssygeplejerske på Afdeling 7. Den 1. januar 2009 blev han oversygeplejerske på Afdeling 1, der påbegyndte sin virksomhed den 1. april 2009. Som oversygeplejerske har han det overordnede ansvar for alle forhold på Afdeling 1. Han har brugt me-gen tid på udvikling af afdelingen, som var helt ny ved etableringen den 1. april 2009. Han har ikke direkte personaleansvar for de fleste personaler, men han har direkte personaleansvar over for mellemlederne. Hans stilling er primært administrativ. Han har tillige ansvar for godkendelse af mange gene-relle retningslinjer inden for det kliniske område. Han er derfor nødt til at kende til, hvad der foregår i afdelingen. Han har sin daglige gang i Afdeling 1, hvor han hører om konkrete patientforløb. Han holder sig fagligt ajo-ur. Sundhedsstyrelsen anbefalede i 2007, at der blev etableret akutafdelinger

for at fremme behandlingen af akutte patienter. På Nykøbing Falster Sygehus blev skadestuemodtagelsen herefter fusioneret med Afdeling 8 med henblik på oprettelse af Afdeling 1. Der blev efterhånden fastan-sat flere læger på Afdeling 1. Pr. 1. april 2016 er der fastansatte senior-læger i døgnfunktion og fastansatte yngre læger på Afdeling 1.

Afdeling 1 er opbygget med tre afsnit, hvor de to fungerer som én afde-ling. Underafdeling 8 er den fælles dør, som alle Udeladt kommer igennem, og den består af Stue 1, Stue 2 og Stue 3. Endvidere findes Underafdeling 3 og Underafdeling 2, der er modtagelse- og observationsafsnit. Underafdeling 3 og Underafdeling 2 blev i 2011 fusioneret, således at de har én fælles afdelingssygeplejerske, fælles nøglefunktioner, og medarbejderne har fælles vagtplan.

På Afdeling 1 tages der imod alle akutte patienter, der kommer igennem triagemodtagelsen, hvor patienterne bliver vurderet, og herefter kommer ind i modtagelse- og observationsafsnittene, hvor den indledende behandling iværksættes, og hvor patienten stabiliseres. Patienten bliver herefter som ud-gangspunkt inden for 48 timer enten udskrevet eller flyttet til en specialafde-ling. Afdeling 1 er i dag normeret med 80 plejestillinger, 16 lægesekre-tærstillinger, 14 overlægestillinger og godt 20 yngre læger. Der er i alt ca. 150 ansatte på Afdeling 1. Der kommer godt 30 til godt 70 patienter ind på Afdeling 1 i døgnet.

Der er et svingende arbejdspres på Afdeling 1 afhængig af antallet af pa-tienter. Generelt er der tale om en travl afdeling, hvor man ikke på forhånd er klar over, hvad dagen bringer af opgaver. Ved ansættelsen af sygeplejersker på Afdeling 1 lægges der vægt på, at de som minimum har et par års er-faring og gerne har relevant efteruddannelse. Personlighedsmæssigt skal me-darbejderne have en vis rubusthed for at kunne klare en travl hverdag med håndtering af voldsomme oplevelser. Det sker, at medarbejdere finder ud af, at de ikke trives på afdelingen. Sygeplejerskerne skal deltage i efteruddannel-se. Der er ansat en sygeplejerske på aktutafdelingen alene med henblik på ud-dannelse af personalet. Der er endvidere tilknyttet mentorer til de nye syge-plejersker, og de skal deltage i landsdækkende undervisning. Der er endvide-re lokale undervisningsforløb.

Til tider er hverdagen så travl, at sygepersonalet er nødt til at prioritere op-gaverne.

I sygeplejerskegruppen findes ingen sproglige udfordringer. Blandt lægerne er der læger med udenlandsk baggrund, hvilket giver sproglige udfordringer. Lægerne skal dog bestå dansk på bestemte kurser. Der kan være sprogvan-skeligheder i forholdet mellem udenlandske læger og sygeplejepersonale, idet det kan give forsinkelser, at personalet skal sikre sig, at de forstår hinanden. Han har ikke kendskab til, at sproglige vanskeligheder har givet anledning til konkret farlige situationer.

Det er korrekt, at lægerne ordinerer medicin, mens sygeplejerskerne giver medicin. For at komme i medicinrummene skal man låse sig ind med en nøg-lebrik. Lægerne har ikke en nøglebrik, der passer til medicinrummene, men vil kunne låne en sådan. Han mindes imidlertid ikke at have set en læge i et medicinrum.

Ved P.N-ordination bemyndiges sygeplejersker til at give medicin efter be-hov. Hvis der opstår tvivl hos en sygeplejerske om, hvorvidt der skal gives medicin i henhold til en P.N-ordination, skal sygeplejersken rette henvendelse til en læge.

Rammeordinationerne er udarbejdet af den ledende overlæge. Hvis en patient bliver dårlig, og den pågældende patient er omfattet af en rammeordination, og en læge er tilgængelig, vil det efter hans opfattelse være rigtigst, at syge-plejersken kontakter lægen, inden der gives medicin inden for rammeordinati-onen.

Hjertestop kaldes, hvis en patient har hjertestop, dvs. at der ikke er puls og vejrtrækning. Hvis en patient bliver dårlig, vil man typisk kalde lægen, så man i samarbejde med lægen kan vurdere, om patienten er så dårlig, at der skal kaldes hjertestop, men man må dog hellere kalde hjertestop en gang for meget end en gang for lidt.

Hvis en patient skal flyttes til Afdeling 4 fra Afdeling 1, skal det ske efter aftale mellem en af Afdeling 1 erfarne bagvagter og intensivlæ-gerne. Kardiologiske patienter, der modtaget på Afdeling 1, flyttes efter indledende behandling til Afdeling 5. Det er den modtagende læge på Afdeling 1, der beslutter efter de gældende retningslinjer, om en pati-ent skal overføres til Afdeling 5. Det vil således ikke ske efter be-slutning eller på initiativ fra en sygeplejerske.

Vagtbytte mellem sygeplejersker sker efter indbyrdes aftale forudsat, at deres kompetencer svarer til hinanden og således passer i det team, som de skal indgå i. Herefter underrettes afdelingslederen. Vagtbytte skrives herefter i vagtskemaerne og føres efterfølgende ind i det elektroniske system.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at der kunne ske vagtbytte, uden at dette blev registreret i systemet, forklarede vidnet, at han ikke tror på, at dette har fundet sted på Afdeling 1, i hvert fald ikke for så vidt angår hele vagter. Det kan dog eventuelt ske, at der sker bytte af enkelte timer, der ikke bliver noteret i systemet.

På en nattevagt er der på Underafdeling 3 og Underafdeling 2 i alt seks personer på vagt. Underafdeling 3 og Underafdeling 2 er ikke adskilt med lukkede døre, og der fysisk kun 2-3 meter mellem afdelingerne Man har således et godt indblik i hinandens arbejde, og man vil kunne hjælpe hinanden. Opdeling af patienterne sker typisk efter høje og lave stuenumre. Det vil være utænkeligt, at en medarbejder i én gruppe

giver en patient, der hører til en anden gruppe, medicin, uden at dette på for-hånd er aftalt med teamlederen i den pågældende gruppe, der har ansvaret for medicingivningen. Ellers vil der være risiko for fejl og dobbeltmedicinering. Noget sådant vil være i strid med retningslinierne og ikke i overensstemmelse med den praksis, der er på sygehuset.

Antibiotikum gives i drop opblandet med saltvand. Antibiotikum gives dog for så vidt angår enkelte præparater ved injektion, men langt det meste gives ved infusionsvæske. Piperacil/Tazobac gives som infusionsvæske, men ikke ved injektion, idet dette vil tage for lang tid og i øvrigt vil være til gene for venen. Det kunne man finde på at gøre i gamle dage, men ikke længere.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at det kan være en fordel af give antibioti-kum ved injektion i stedet for ved infusionsvæske, idet man herved sparer tid, forklarede vidnet, at dette ikke er korrekt, da det tværtimod tager længere tid at give antibiotikum ved injektion.

Foreholdt ekstrakten side 1169, 3.-5. linje, bilag E-70-2-0-0, Afhøringsrap-port vidne, hvor der gengives en ordination af antibiotikum, forklarede vid-net, at det her er ordineret, at antibiotikummet skal gives ved infusionsvæske. Hvis det på trods af ordinationen gives ved injektion, vil dette være i strid med ordinationen, og det vil sygeplejersken ikke kunne gøre af egen drift. Det skal gives, således som lægen har ordineret det.

Når der gives medicin, skal det registreres i OPUS-Medicin. Akutskemaer på papir kan bruges til dokumentation af medicingivning i meget hastende tilfæl-de, hvor der som følge af det akutte forhold ikke er tid til at registrere giv-ningen elektronisk, men alene på et akutskema, som så efterfølgende skal indtastes eller scannes ind i det elektroniske system. Akutskemaer bruges på akutstue 14 på Underafdeling 8. Det er beskrevet, i hvilke situationer der kan registre-res medicingivning i akutskemaer. Det fremgår heraf, at dette kun vil kunne ske i tilfælde af hjertestop, respirationsstop, eller når en patient har kramper.

Hvis der opstår uoverensstemmelser mellem en læge og en sygeplejerske om en konkret behandling, har sygeplejersken mulighed for at rejse spørgsmålet over for lægen, men det er i sidste ende lægen, der har kompetence til at or-dinere og træffe beslutning vedrørende behandlingen. Hvis sygeplejersken er helt uenig i en ordination af en bestemt medicin, f.eks. som følge af medici-nens farlighed, må sygeplejersken sige fra i situationen. Han kan ikke forestil-le sig, hvorledes uenighed vedrørende eventuel overførsel af en patient fra Afdeling 1 til en anden afdeling skulle opstå, idet det er beskrevet helt klart, i hvilke situationer der skal ske overførsel af patienter. Det vil derfor ikke være relevant i et sådant tilfælde at gøre et notat i sygeplejerskejourna-len eller lægejournalen om uenighed. Eventuelle uenigheder mellem en læge og en sygeplejerske bør i øvrigt ikke gengives i journalen, da dette vil kunne skabe utryghed for patienten. Hvis sygeplejersken er utryg ved en konkret behandling, må hun rette henvendelse til sin ledelse.

Ved givning af medicin ved injektion blandes der ikke flere stoffer i samme sprøjte, da man så ikke ved, om der vil opstå interaktion mellem stofferne. Det vil være helt utænkeligt at give morfin, Stesolid og Cordarone i samme sprøjte.

I Region Sjælland er beskrevet, at man ikke må tage medicin til sig selv eller til sine kolleger fra medicinrummene, medmindre det skyldes egen hovedpi-ne. I øvrigt vil det være fyringsgrund at tage medicin til eget brug fra medi-cinrummet.

Foreholdt, at tiltalte har forklaret, at hun har fået udleveret Zopiclone og morfin af en læge på Nykøbing Falster Sygehus efter samtale, og således at medicinen er udleveret fra et medicinrum, forklarede vidnet, at han ikke ken-der til, at noget sådant skulle være sket. Det vil være helt utænkeligt, at en læge tager medicin fra et medicinrum til brug for kolleger, og det vil få kon-sekvenser, hvis noget sådant bliver kendt. Det foregår ikke i praksis. En læge vil derimod kunne ordinere medicin til en kollega, som så må skaffe medici-nen på apoteket.

Ved udskrivning får patienter lidt medicin med hjem til at starte op på. Han kan ikke forestille sig, at nogen patient vil få op til 20 morfintabletter med hjem efter en indlæggelse. I praksis kan en patient få en mindre mængde me-dicin med hjem, der dækker til førstkommende hverdag.

Han har kendskab til tiltalte som sygeplejerske på afdelingen. Han vurderer, at tiltalte tilhører den store gruppe af fagligt meget dygtige sygeplejersker på Afdeling 1.

I 2012 var der nogle "venindegrupper" på Afdeling 1. Der blev lavet en stor organisationsændring på Afdeling 1 i 2011, og der var efterfølgende plads til forbedring af det psykiske arbejdsmiljø. I 2013 gjorde man en bety-delig indsats for at forbedre arbejdsmiljøet, blandt andet med bistand fra eks-terne konsulenter. Han mener ikke, at der i 2014 og 2015 var klikedannelser af en sådan karakter, at der som følge heraf skulle kunne fremkomme ube-grundede anklager af den karakter, som der er rejst tiltale for i nærværende sag.

Den 1. marts 2015 blev han ca. kl. 08.00-08.30 ringet op af overlæge Vidne 23, hvor han fik at vide, at der var en sag, og han blev bedt om at møde ind på sygehuset. På sygehuset talte han med Vidne 23 og Vidne 29, der fortalte, at de havde mistanke om, at tiltalte var skyl-dig i nogle patienters død. Det, at en sygeplejerske skulle have gjort noget sådant, var for ham langt ude, men da han hørte noget af Vidne 29's forklaring, var han klar over, at der var noget, der skulle undersøges.

Han bistod ikke med indsamling af skrald på afdelingen den 1. marts 2015.

Det gjorde Vidne 23 og en portør. Der var stillet nogle plastikcontainere med affald fra Underafdeling 3 og Underafdeling 2 på Underafdeling 7. Politiet var med til at indsamle yderligere affald i løbet af dagen.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at det på et personalemøde den 3. marts 2015 på Nykøbing Falster Sygehus blev oplyst, at medarbejderne ikke burde tale sammen om nærværende sag. Han mener, at det ret hurtigt kom frem, at sagen drejede sig om mistænkelige dødsfald. Efter anmeldelsen er flere sygeplejersker kommet til ham og har fortalt om forhold vedrørende sa-gen, og han har henvist dem til at kontakte politiet. Der har på sygehuset væ-ret holdt mange personalemøder foranlediget af nærværende sag. Der er på møderne ikke blevet talt om indholdet af nærværende sag, men derimod ind-skærpet, at personalet ikke bør tale med hinanden om sagen, men rette hen-vendelse til politiet med eventuelle oplysninger. Han mener, at der blev holdt et personalemøde om sagen, efter der blev rejst tiltale.

Foreholdt ekstrakten side 1161, 12.-14. sidste linje, bilag E-70-1-0-0, hvor det anføres, at der tidligere var en stor personaleudskiftning på Afdeling 1, men at dette siden er blevet mindre, herunder efter arbejdsmiljøindsat-sen, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Der blev i 2013 gjort en særlig stor personaleindsats for at forbedre arbejdsmiljøet.

Vedrørende givning af medicin til en patient, der hører til en anden gruppe på Afdeling 1, forklarede vidnet, at der på en nattevagt er tre medarbejdere i hvert afsnit på vagt. Ved medicingivning er det særligt vigtigt, at man kon-takter gruppelederne, inden der gives medicin til en patient i en anden grup-pe. På Afdeling 1 er det tilladt at powernappe i op til 29 minutter på en vagt, forudsat at arbejdet tillader det. Hvis der i et sådant tilfælde skal gives medicin til en patient, vil en sygeplejerske i en gruppe kunne give medicin til en patient, der hører til den anden gruppe, hvis der på forhånd er orienteret herom, og der efterfølgende ligeledes bliver orienteret om, at medicinen er givet, og at der tillige sker dokumentation af medicingivningen.

Han kommer ofte i Afdeling 1 og har føling med, hvad der foregår. Han har ikke kendskab til, at der i noget tilfælde er givet en patient medicin, uden at dette er blevet registreret i OPUS-Medicin.

Foreholdt ekstrakten side 1164, næstsidste afsnit, samme bilag, bekræftede vidnet at have forklaret, at han har hørt om, at der enkelte gange er sket vagtbytte vedrørende få timer, uden at dette er blevet registreret.

Hjertestopteamet kan blive tilkaldt, hvis en patient vurderes at være så dårlig, at det kan ende med et hjertestop. Det kan være i tilfælde af mere alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Det vil dog være naturligt først at kalde lægen, hvis hjertestop ikke er indtrådt. I tilfælde af, at en patient får uventet bevidstløs-hed, vil han i første omgang tilkalde en læge og således ikke kalde hjertestop. Hvis en patient findes med pulsløshed, vil han kalde hjertestop. Hvis det kon-

stateres, at en patient er ophørt med sin respiration, vil han ligeledes kalde hjertestop, idet der i så fald ikke vil gå længe, inden hjertestop indtræder.

Der er klare retningslinier for, hvornår en patient skal flyttes fra en afdeling til en anden. De fleste patienter på Afdeling 1 følger retningslinierne for flow af Patienter. Hertil kommer de øvrige skriftlige retningslinier, her-under om overflytning af patienter fra Afdeling 1 til Afdeling 5.

Adspurgt af anklageren forklarede vidnet, at da tiltalte blev valgt som ar-bejdsmiljørepræsentant, var der modkandidater til hvervet.

Vidne 25Vidne 25 har forklaret, at han de seneste 7 år har været ansat som portør på Nykøbing Falster Sygehus. Som portør kører han blandt andet med senge, ordner linned og foretager renovation. Han deltager endvi-dere i hjertestopbehandling. Som portør skal han give hjertemassage efter læ-gens bestemmelse. Der forekommer hjertestop på sygehuset ugentligt. Der sker sjældent mere end et hjertestop pr. dag, og i givet fald sker der højst to hjertestop på en dag.

På sygehuset er der både medicinsk affald og almindeligt husholdningsaffald. Portørerne indsamler al affald. Affaldet henstilles af rengøringspersonalet i skyllerummene, hvor portørerne henter det. Medicinsk affald er lagt i gule beholdere eller gule sække, mens det øvrige affald er lagt i sorte sække. De sorte sække kan variere lidt i nuance og kan nogle gange fremtræde lidt grå. Portørerne henter ikke affald på stuer, kontorer mv., men henter det alene i skyllerummene. Indsamling af affald andre steder foretages af rengøringen, der herefter lægger det i skyllerummene i nogle stålbure eller - afhængig af, om der er plads i skyllerummet - i blå plastikcontainere med hjul. Så henter portørerne affaldssækkene fra skyllerummene. Hvis sækkene er i stålbure, flytter portørene sækkene over i blå affaldscontainere og kører dem til syge-husets renovationsplads, hvor sækkene bliver sorteret. Al medicinsk affald sendes til Amagerforbrændingen med henblik på destruktion. Sådan var pro-ceduren også med håndtering af affald i februar/marts 2015. Medicinsk affald omfatter f.eks. overtrækstøj. Sprøjter sættes i gule aflukkede beholdere i skyllerummene, hvor portørerne henter dem og sætter dem i andre beholdere på renovationspladsen. Affaldet i de sorte sække er almindelig dagrenovati-on, herunder servietter, krus mv. Alle sække er lukkede, når de hentes af portørerne.

På sengeafdelingerne indsamles affald to gange dagligt, henholdsvis i tids-rummet kl. 07.00-07.30 og omkring kl. 13.30. På Afdeling 1 og på Afdeling 9 indsamles affaldet tre gange dagligt, henholdsvis omkring kl. 07.00, omkring kl. 11.00 og kl. 13.30. I weekenderne indsamles dog kun affald to gange dagligt, henholdsvis i tidsrummet kl. 07.00-08.00 og kl. 12.00-13.30.

Den 1. marts 2015 var han på arbejde på Nykøbing Falster Sygehus. Han fo-

restod blandt andet indsamling af affald på Afdeling 1. Affald fra Afdeling 9 og Afdeling 1 indsamles som regel i samme ombæring, da afdelingerne er placeret i samme blok. Normalt er der søndag morgen ikke så meget operationsaffald. Det var der ikke den 1. marts 2015.

Den 1. marts 2015 mødte han på sygehuset kl. 07.00 og kørte op på Afdeling 9 på 2. sal og samlede affald i en blå container, som han kørte ned på 1. sal og satte i gården. Herefter indsamlede han i en anden container affald på Afdeling 9 på 1. sal, hvorefter han i samme container ind-samlede affald på Underafdeling 3. I februar/marts 2015 var sækkene mærket Afdeling 9 eller Afdeling 1. Han kunne derfor den 1. marts 2015 med sikkerhed sige, hvor sækkene kom fra. I dag er sækkene ik-ke længere mærket med angivelse af forskellige afdelinger.

Den 1. marts 2015 indsamlede han affald fra Afdeling 9 på 2. sal, Afdeling 9 på 1. sal og fra Afdeling 1 i i alt 3 containere. Af-fald fra Underafdeling 3 afsondres normalt ikke fra affald fra Underafdeling 2. I skyllerummene på Underafdeling 3 og Underafdeling 2 står der stålbure - ikke containere. Da han tømte affald fra skyllerummene på Underafdeling 3 og Underafdeling 2, fyldte han derfor affaldssækkene fra stålburene over i containere, han havde medbragt. Den 1. marts 2015 havde han, inden han kom til Underafdeling 3, tømt affald op i sin container fra Afdeling 9 på 1. sal, hvorefter han fyldte containeren op med affald fra Underafdeling 3. Så skubbede han denne container ud og tog en ny, som han kørt til skylle-rummet på Underafdeling 2 og fyldte med affaldssække. Affaldet fra Afdeling 9 på 1. sal og fra Underafdeling 3 blev således blandet sammen i én container, mens affaldet fra Underafdeling 2 blev holdt i en container for sig. Han skubbede he-refter containerne ud i gården. Ude i gården talte han først med en kollega. Han blev herefter kontaktet af en læge, som bad ham om at identificere affal-det. Lægen hjalp til, hvorefter han og lægen skubbede containeren med affald fra Afdeling 9 på. 1. sal og fra Underafdeling 3 og containeren med affald fra Underafdeling 2 til Underafdeling 7, hvor de stillede de 2 containere. Lægen havde forinden spurgt ham, hvilken container der var fra Underafdeling 3, og hvilken der var fra Underafdeling 2. Sækkene fra Underafdeling 3 og Underafdeling 2 var mærket Afdeling 1. Han husker i dag ikke, om lægen satte sedler med numre på de to containere. Han fik ikke af lægen at vide, hvorfor affaldet skulle sikres. Snakken gik i løbet af dagen på syge-huset om, hvorfor der skulle sikres affald. Han fik først noget at vide senere på dagen.

Kl. 12.30 renoverede han Underafdeling 3 og Underafdeling 2, dvs. han hentede affald fra Afdeling 1 i en container, som han ligeledes kørte til Underafdeling 7 til det sted, hvor han tidligere på dagen havde placeret de to øvrige containere. Dette gjorde han i samråd med lægen. På Underafdeling 7 var de tre containere ikke placeret i et aflåst rum. Senere på dagen blev de tre containere kørt over på sygehu-sets kapel.

Foreholdt ekstrakten side 316, foto 9, bilag H-1-3-0-1, fotorapport i farver, forklarede vidnet, at containeren sagtens kan have været så fyldt, som det ses

på billedet, da han satte den på Underafdeling 7.

Foreholdt ekstrakten side 320, foto 17, samme bilag, forklarede vidnet, at de sorte sække, der ses på billedet, er de, der benyttes til almindelig dagrenova-tion.

Foreholdt ekstrakten side 313, foto 2, samme bilag, bekræftede vidnet, at bil-ledet viser en gul container, der benyttes til medicinsk affald. Alle de sække, der ses på fotoet, benyttes til almindelig dagrenovation, selvom den ene måt-te have en lidt lysere nuance end de to andre. Han har tidligere fået forevist et foto, der viser nogle meget lysere grå sække, der skiller sig ud i forhold til de sorte sække, der benyttes til almindelig dagrenovation.

Foreholdt ekstrakten side 326, foto 29, samme bilag, forklarede vidnet, at der øverst ses to grå sække i den blå container. Han har ikke placeret de to grå sække i containeren. Han fik under sin afhøring hos politiet at vide, at indholdet i de grå sække var fra Afdeling 9. Affald herfra er typisk engangsudstyr, herunder huer, handsker og klæde til senge mv. Andre har haft adgang til at lægge sække oven i containeren, idet containeren, som han satte på Underafdeling 7, ikke var låst inde.

Det er kun ham og hans portør-kolleger, der indsamler affaldssække. Den 1. marts 2015 var han den eneste af portørerne, der indsamlede affaldssække fra skyllerummene. De var tre portører på vagt den 1. marts 2015 fra om morge-nen. Det var vidnet, Person 32 og en tredje, som han ikke husker, hvem var. Han har ikke lagt yderligere affaldssække i containerne, efter at han pla-cerede dem på Underafdeling 7. Han næsten 100 % sikker på, at de to grå sække, der ses øverst i containeren på det viste foto, ikke var der ved renoveringen kl. 13.30, hvor han placerede den tredje container på Underafdeling 7.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at de indsamlede sække fra skylle-rummene indeholder affald, der burde stamme fra tiden efter sidste tømning. Han kender ikke nærmere til rengøringens indsamling af affald på stuerne og efterfølgende placering heraf i skyllerummene.

Foreholdt ekstrakten side 1250, første afsnit, bilag E-121-1-0-0, afhørings-rapport vidne af 26. januar 2016, hvor det blandt andet anføres, at af-faldssækkene lukkes med almindelige strips eller med grønne metalanordnin-ger, forklarede vidnet, at han i dag ikke husker, om sækkene den 1. marts 2015 var lukkede med strips, således som de skal være.

Foreholdt endvidere fra samme afsnit, hvor det anføres, at der er en procedu-re med at sætte klistermærker på sækkene, hvilket imidlertid ikke altid sker, forklarede vidnet, at det var fast procedure, at der skulle sættes labels på sækkene. De sorte sække, som han indsamlede den 1. marts 2015, havde la-bels på med angivelse af Afdeling 1 eller Afdeling 9. Han havde fat i hver enkelt sæk, da han flyttede dem fra trådburene i skyllerummene til de blå containere.

Foreholdt ekstrakten side 1252, sidste afsnit, samme bilag, hvor det anføres, at der ikke sås labels på sækkene, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Sækkene var ikke mærket på tidspunktet for forevisning i skyllerum-mene den 26. januar 2016, da man da var ophørt med at mærke sækkene.

Vidne 26Vidne 26 har forklaret, at han de seneste ca. 15 år har væ-ret ansat som portør på Nykøbing Falster Sygehus. Han deltager som portør blandt andet i hjertestopbehandling, hvor han skal give hjertemassage og stø-de, hvis lægen bestemmer det. Hjertestop sker ikke dagligt, men ugentligt el-ler månedligt. Han mener ikke at have oplevet mere end ét hjertestop på en dag.

Den 1. marts 2015 mødte han på vagt på sygehuset kl. 15.00. Han skulle flyt-te patienter. Han skulle ikke have haft med affaldshåndtering at gøre denne dag. Han deltog først i retsligt ligsyn af tre afdøde patienter. På et tidspunkt ringede Vidne 24 og bad ham om at køre vistnok tre containere fra Underafdeling 7 til et kølerum, hvilket han gjorde. Han mener, at han senere kørte endnu en container til kølerummet. Det var vistnok i tidsrummet kl. 18.00-20.00, at han kørte de tre containere i kølerummet. Kølerummet var til døde patienter. Temperaturen i rummet var nok 5-6 grader. Det var politiet, der havde bedt om, at containerne blev kørt væk fra Underafdeling 7. Han mener, at han lagde noget affald i den sidste af de fire containere, idet han hentede en tom container. Affaldet, der indsamles i skyllerummene, ligger i sorte og gule sække. Der kan en sjælden gang tillige være en klar sæk i stedet for en sort sæk indehol-dende almindeligt affald.

Foreholdt ekstrakten side 326, foto 29, bilag H-1-3-0-1, fotorapport i farver, forklarede vidnet, at de sorte affaldssække nogle gange kunne være lidt gråli-ge, således som de to øverste sække ser ud på fotoet. På sygehuset kaldes de på trods heraf for sorte sække.

De fire containere, han placerede i kølerummet, var mærket af politiet med "Nix pille" eller lignende. Kølerummet var aflåst. Han mener, at kun portører har adgang hertil. Han mener, at han først kørte de tre containere til kølerum-met, og at han senere kørte endnu en container til kølerummet. Han husker ikke, om containerne var mærkede. Normalt var sækkene hver især mærket med labels, hvor det var anført, hvor de kom fra.

Adspurgt af forsvareren forklarede vidnet, at han ikke har lagt mærke til an-dre sedler på containerne end de, der var anbragt af politiet med "Nix pille".

Foreholdt ekstrakten side 1258, bilag E-122-1-0-0, side 4, hvor det anføres, at vidnet var kommet i tanke om, at han havde været med til at smide affalds-poser, der havde stået på gulvet i Underafdeling 7, i en tom container, bekræftede vid-net at have forklaret som anført. Han er rimelig sikker på, at han var med til at smide affald i den tomme container, idet han med sikkerhed husker at have

hentet den fjerde container, der efterfølgende blev bragt til kølerummet.

Vidne 27Vidne 27 har forklaret, at hun blev læge i 2000. I 2012 blev hun speciallæge i retsmedicin, hvilket tager 5 år. Man skal under uddannelsen igennem flere uddannelsesforløb på retsmedicinske institutter og på en pato-logisk afdeling. Som retsmediciner deltager hun i ligsyn. Hun skal herunder udtale sig om dødsmåde og dødsårsag samt aftale med politiet, om der efter-følgende skal ske obduktion. Hun har deltaget i ligsynet af de døde personer, der er omfattet af nærværende sag. Ligsynet blev foretaget på Nykøbing Falster Sygehus i et kølerum.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 552-556, bilag C-1-1-0-0, rapport ligsyn på Nykøbing Falster Sygehus den 1. marts 2015.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 637-639, bilag C-10-2-0-0, findestedsundersøgelse af 1. marts 2015 vedrørende Forurettede 4, der er udarbejdet efter udfærdigelsen af ligsyn.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 722-724, bilag C-11-2-0-0, findestedsundersøgelse af 1. marts 2015 vedrørende Forurettede 3.

Vidnet forklarede vedrørende de to ligsyn, at der under ligsynene ikke blev fundet punktformede blødninger i øjnene på de afdøde. Det er fast procedure under et ligsyn at undersøge herfor, og der gøres altid notat herom, uanset om der ikke måtte være fundet punktformede blødninger. Når det anføres, at dødsmåde og dødsårsag ikke var oplyst ved ligsynet, skyldes det, at dødsmå-de og dødsårsag ikke kunne fastslås, da der ikke forelå andre oplysninger end de i rapporten anførte sammenholdt med besigtigelsen af de afdøde. Der fo-retages først indgreb ved en eventuel efterfølgende obduktion, der afholdes, hvis dødsårsag og dødsmåde ikke kan fastslås.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 567-670, bilag C-4-1-0-0, personundersøgelse af 1. marts 2015 vedrørende Forurettede 5.

Vidnet forklarede, at hendes indtryk af Forurettede 5 var som anført i personundersøgelsen. Forurettede 5 kunne svare på dele af de stillede spørgsmål. Hun forekom lidt forvirret og medicinpåvirket, eventuelt lidt dement, idet Forurettede 5 ikke kunne formås at svare på alle de stillede spørgsmål.

Vidne 28Vidne 28 har forklaret, at hun i 2008 blev speciallæge i retsmedi-cin og i 2000 speciallæge i patologisk anatomi. Hun er professor og har siden 2005 været vicestatsobducent på Retsmedicinsk Institut i København. Hun foretager som sådan lægefaglige vurderinger for myndigheder, herunder poli-tiet. På instituttet er hun supervisor, og hun foretager som sådan supervision af de yngre læger. Hun deltager i obduktioner som supervisor og deltager i

de vurderinger, der fremgår af obduktionsrapporterne.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 557-558, bilag C-1-2-0-0, er-klæring af 4. marts 2015 fra Retsmedicinsk Institut i København til Sydsjæl-lands og Lolland-Falsters Politi.

Foreholdt det i erklæringen anførte vedrørende Forurettede 4 forkla-rede vidnet, at hun antager, at påvisning af "højst spor af diazepam" betyder, at der er fundet spor af diazepam, men at de ikke kan koncentratbestemmes. Det vil den retskemiker, der har foretaget undersøgelserne heraf, kunne for-klare nærmere om.

Formuleringen "påvist morfin i en dødelig koncentration hos ikke tilvænne-de" betyder, at der er fundet en koncentration af morfin i blodet, der kan væ-re af dødelig størrelse afhængig af, om personen var tilvænnet, idet dette har betydning for, hvor meget personen kan tåle. En person kan siges at være til-vænnet, hvis personen får morfin dagligt i passende mængde. Dette er i øv-rigt et spørgsmål, som nærmere må besvares af den retskemiker, der har fo-retaget undersøgelsen.

Formuleringen "lavt i det behandlingsmæssige område" betyder, at koncen-trationen ligger ved den nedre grænse for, hvad den kan forventes at være, for at stoffet skal virke. Det ser ud som om, at der mangler noget i besvarel-sen, henset til det stillede spørgsmål. Blodprøver fra de afdøde er screenet af Retskemisk Afdeling, der har foretaget en vurdering af fundene. Den forelig-gende erklæring af 4. marts 2015 er således en samling af de foreliggende delkonklusioner. Retskemisk Afdeling har bidraget som underleverandør af oplysninger til erklæringen.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 635, bilag C-10-1-0-1, Ob-duktion - Væsentlige obduktionsfund af 23. februar 2015 fra Retsmedicinsk Institut i København vedrørende Forurettede 4.

Vidnet forklarede, at erklæringen er et ultra kort resumé udfærdiget umiddel-bart efter obduktionen af Forurettede 4. Det, der er anført heri som mulig dødsårsag, er det bud på en mulig dødsårsag, man havde umiddelbart efter obduktionen, dvs. efter undersøgelse af afdøde og afdødes organer.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 640-641, bilag C-10-3-0-0, erklæring vedrørende obduktion af Forurettede 4.

Vidnet forklarede, at konklusionen ligner den, der er anført i den indledende erklæring om væsentlige obduktionsfund. Man er i erklæringen forsigtig med angivelse af dødsårsagen, idet man afventer svar på de supplerende prøver, der er udtaget til undersøgelse. Det anførte er det, der er konstateret ved ob-duktionen, og som alt andet lige har svækket den afdøde generelt. Ingen af de fundne forandringer kan udnævnes til en klar dødsårsag.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 668-669, bilag C-10-6-0-0, Obduktion - supplerende fra Retsmedicinsk Institut i København vedrørende Forurettede 4, der rettelig burde være dateret 18. marts 2015.

Vidnet forklarede, at konklusionen i erklæringen baseres på de retskemiske undersøgelser. Alt vedrørende medicin vil det være rettest at lade den retske-miker, der har analyseret prøverne, udtale sig om.

Formuleringen i konklusionen om, at dødsårsagen "snarest antages" betyder, at det anførte er det bedste bud på, hvad dødsårsagen er. Retskemikeren vil kunne forklare om forgiftningsmæssige doser af morfin.

Det forhold, at der ikke er holdepunkter for, at der skulle være tale om en al-lergisk reaktion, konstateres efter undersøgelse af en blodprøve for Tryptase, der er det stof, der udskilles fra blodcellerne, hvis der udvikles en allergisk reaktion. Denne prøve viste ikke forhøjet koncentration af Tryptase, hvorfor en allergisk reaktion som dødsårsag kunne udelukkes.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 677-679, bilag C-10-6-2-0, Obduktion - supplerende fra Retsmedicinsk Institut i København af 4. juni 2015 vedrørende Forurettede 4.

Vidnet forklarede, at erklæringen er en samlet erklæring vedrørende de for-skellige undersøgelser og delkonklusioner. Det afslutningsvis anførte om, at "Der er ingen holdepunkter for, at lægemidlerne er indtaget peroralt inden dødens indtræden", dvs. indtaget gennem munden, konkluderes på baggrund af fund af koncentration af medicin i maveindholdet sammenholdt med kon-centrationen i blodet.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 715-718, bilag J-1-40-6-3, Spørgetema, fra Retsmedicinsk Institut i København af 25. januar 2016 ved-rørende Forurettede 4.

Vidnetforklarede, at spørgsmål 1 udelukkende er et retsmedicinsk

spørgsmål, mens spørgsmål 2 er et retspatologisk spørgsmål.

Ved besvarelsen af spørgsmål 2 forholder man sig til det fundne ved obdukti-onen, dvs. forandringen af organer og den konstaterede lungebetændelse, som den nu afdøde var i Penicillin-behandling for. Man kan ikke ud fra det foreliggende afgøre, om han kunne være afgået ved døden som følge af det fundne, men der forelå morfin i forgiftningsmæssige doser. På den anden side nedsætter lungebetændelse iltningsevnen i blodet og i kroppen som helhed. Tit foreligger den situation, at et forhold vil kunne udløse døden, mens et an-det forhold vil kunne svække personen.

Hun kan ikke udtale sig om, hvorvidt patienten ville dø af lungebetændelse,

hvis der ikke forelå andre påvirkninger.

Anklageren dokumenterede fra Ekstrakten side 720, bilag C-11-1-0-1, Ob-duktion - Væsentlige obduktionsfund af 2. marts 2015 udfærdiget af Rets-medicinsk Institut i København vedrørende Forurettede 3.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 725-726, bilag C-11-3-0-0, Obduktion af 2. marts 2015 udfærdiget af Retsmedicinsk Institut i Køben-havn vedrørende Forurettede 3.

Vidnet forklarede, at den i obduktionen anførte konklusion baserer sig på de første fund ved obduktionen, herunder forandringer i lungerne på grund af lungebetændelse, men at konklusionen skal følges op efter foretagelse af yderligere undersøgelser. At komme med en konklusion om dødsårsagen, handler ofte om at udelukke de muligheder, man kan tænke sig.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 754-755, bilag C-11-6-0-0, Obduktion - supplerende af 10. marts 2015 udfærdiget af Retsmedicinsk In-stitut i København vedrørende Forurettede 3.

Vidnet forklarede, at stoffet Tramadol er et morfinlignende præparat. Når det i erklæringen anføres, at blandt andet dette stof eller dette stofs omdannelses-produkt fandtes i injektionsområderne i en størrelsesorden svarende til kon-centrationen i blodet betyder det, at der er foretaget analyser i hudområder-ne, og at der også her er blevet målt koncentrationer. Retskemiker Vidne 47 vil være nærmest til at svare på, om det må antages, at Tramadol er blevet injiceret.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 762, bilag C-11-6-1-0, Ob-duktion - yderligere supplerende af 27. marts 2015 udfærdiget af Retsmedi-cinsk Institut i København vedrørende Forurettede 3.

Vidnet forklarede, at der blev fundet bakterier i lungerne hos afdøde, som man ikke kunne udelukke havde fremkaldt den fundne lungebetændelse hos afdøde. Det er denne sammenhæng, der bekræftes.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 764-766, bilag C-11-6-2-0, Obduktion - supplerende af 20. april 2015 udfærdiget af Retsmedicinsk Insti-tut i København vedrørende Forurettede 3.

Vidnet bekræftede, at denne erklæring indeholder en samling af konklusio-nerne fra de tidligere erklæringer.

Anklageren dokumenterede fra ekstrakten side 800-803, bilag J-1-40-6-2, er-klæring vedrørende spørgetema af 13. januar 2015 udfærdiget af Retsmedi-cinsk Institut i København vedrørende Forurettede 3.

Vidnet bekræftede, at besvarelsen af spørgsmål 2 i høj grad svarer til det an-førte om dødsårsagen for Forurettede 4. De to tilfælde lignede hin-anden meget. Der var således ikke generelle tegn på organsvigt, men der var lungebetændelse hos dem begge.

Vidne 29Vidne 29 har forklaret, at hun blev uddannet syge-plejerske i Nykøbing Falster i januar 2014, og at hun kort tid herefter blev ansat på Nykøbing Falster Sygehus på Underafdeling 1, hvor hun var indtil maj 2014, hvor hun blev ansat på Afdeling 1. Hun påbegynder uddannelsen som akutsygeplejerske i efteråret 2016. Hun er samlevende med Vidne 23, hvilket de blev, efter hun blev ansat på Afdeling 1. De havde et for-hold, før hun blev ansat på Afdeling 1. Da hun var på Underafdeling 1, hørte hun et rygte om, at Vidne 23 og tiltalte skulle have haft et seksuelt forhold. Hun besluttede ikke at gøre mere ved det, idet det ikke skulle stå i vejen for hendes forhold til Vidne 23 eller til tiltalte.

På Afdeling 1 er arbejdspresset varierende. Hendes indtryk er, at det ikke forekommer så ofte, at der er meget travlt på Afdeling 1, men der bliver ofte talt om, at der er travlt. Generelt er det hendes opfattelse, at normerin-gen er i orden, men ved spidsbelastninger kunne man bruge et par ekstra hænder. Til tider kan bemandingen føles som om, at den er på kanten af det forsvarlige, idet der kan være patienter, der ikke bliver tilset rettidigt. Hvor hurtigt en patient tilses, afhænger af, hvordan patienten triageres ved an-komsten til sygehuset. Der kan i tilfælde af travlhed være ting, der smutter for de ansatte. Det kan ske, at det ikke bliver noteret, hvis der bliver givet et par Panodiltabletter, men hvis der er tale om mere potent medicin, f.eks. morfin, vil det være utænkeligt, at det ikke bliver registreret. Hun husker ik-ke, om nogen ansatte har sagt, at de på afdelingen har været presset ud over deres grænser, men det kan være.

Når en patient kommer ind på afdelingen, bliver patienten triageret og får til-delt en farve afhængig af, hvor hurtigt patienten skal visiteres. De røde pati-enter visiteres til stue 14 på Underafdeling 8, hvor der bliver set på dem med det sam-me. De øvrige patienter visiteres enten til Underafdeling 3 eller Underafdeling 2. Hun er som modtagesygeplejerske den, der tager sig af den indledende behandling. He-refter overdrages behandlingen til gruppelederen.

Underafdeling 8 er Stue 1, mens Underafdeling 3 og Underafdeling 2 tager sig af de øvrige patien-ter, undtagen børn.

I 2014 var Underafdeling 3 og Underafdeling 2 opdelt, så personalet enten var tilknyttet den ene eller den anden afdeling. Underafdeling 3 tog sig mest af hjertepatienter, kirurgis-ke patienter og gynækologiske patienter. Underafdeling 2 tog sig af de medicinske pa-tienter, herunder patienter med blodprop i hjernen, og patienter, der var de-hydrerede. Den skarpe opdelingen i Underafdeling 3 og Underafdeling 2 er efterfølgende op-hørt, så patienterne kommer på tværs af Underafdeling 3 og Underafdeling 2, uanset hvad de måtte fejle. De enkelte ansatte arbejder også både på Underafdeling 3 og på Underafdeling 2.

Opbrydningen mellem Underafdeling 3 og Underafdeling 2 var igangsat ca. et halvt år før den 28. februar 2015.

Der er mindre personale på vagt i aften-/nattevagter sammenholdt med dag-vagterne. Den 28. februar 2015 var de fem ansatte på vagt på Underafdeling 2 om af-tenen. Vidnet og tiltalte mødte begge til en 12-timers vagt kl. 19.00. Kl. 23.00 gik to af de fem medarbejdere hjem. De var herefter tre medarbejdere på Underafdeling 2 og tre medarbejdere på Underafdeling 3. Der var således nok ni eller ti medarbejdere på vagt i aftenvagten på Underafdeling 3 og Underafdeling 2 og seks medarbej-dere på vagt i nattevagten.

De to gruppeledere har ansvaret for hver fire stuer med ca. seks-otte patien-ter, idet de deler patienterne mellem sig. Som gruppeleder har man ansvaret for medicinering af patienterne, for at læse patienternes journaler og sætte sig ind i, hvad de fejler, for at følge op på ordinationer, og de har generelt det overordnede ansvar for patienterne. Hver gruppeleder har ansvaret for sin gruppe. Hvis der i en gruppe er to sygeplejersker på vagt, kan gruppelederen finde på at dele opgaverne, således at gruppelederen og den anden sygeple-jerske hver især får ansvaret for halvdelen af patienterne i gruppen. Det sker også, at en gruppe med to sygeplejersker ikke opdeles, men at gruppelederen beholder ansvaret for alle patienterne og så uddelegerer til kollegen konkret at give medicin til en bestemt patient.

Hvis hun som sygeplejerske er på vagt i en gruppe med en sosuassistent, er det hende, der som gruppeleder giver al medicin til patienterne, medmindre der er tale om at give f.eks. to Panodiler. Både sygeplejersker og sosuassi-stenter har adgang til medicinrummene. Hun kender ikke den nøjagtige opde-ling af kompetencen mellem sygeplejersker og sosuassistenter med hensyn til at give medicin. Intravenøs medicin, såsom antibiotika og smertestillende, må sosuassistenterne ikke give. Hun har ikke set, at læger kommer i medicin-rummene, men hun kan forstå, at Vidne 23 gør det. Hun har ikke talt med Vidne 23 om detaljer vedrørende sagen. Hun mener ikke, at læger har nøglebrik til medicinrummene. Hun ved, at der på Underafdeling 3 i lægerummet er et nøgleskab med en vikarnøgle. På Underafdeling 2 i medicinrummet findes ligele-des et nøgleskab med en vikarnøgle.

Som udgangspunkt passer man ikke patienter, der ikke hører til i ens egen gruppe. Der kan dog i spidsbelastninger blive tale om, at hun besvarer en klokke fra en patient eller i en nødsituation tager sig af en patient, der hører til den anden gruppe. Det vil imidlertid kræve, at man forinden også har læst på, hvad patienterne i den anden gruppe fejler, hvilket man typisk ikke har gjort. Det vil i så fald føre til et betydeligt merarbejde. Der kan i tilfælde af betydelig travlhed konkret ske uddelegering af medicingivning til en medar-bejder i en anden gruppe. Det vil dog kræve en konkret anmodning, idet det ellers ville kræve, at man som sygeplejerske skal læse op på de andre patien-ters situation i den anden gruppe. Hun har ikke oplevet, at delegation af me-dicingivning er blevet udnyttet i forhold til en patient, der ikke hørte til hen-

des egen gruppe, medmindre det er sket efter aftale med den ansvarshavende gruppeleder eller en læge. Hvis en patient f.eks. måtte få kramper, vil man kunne give den pågældende patient noget medicin, selvom patienten tilhører en anden gruppe, men i så fald vil gruppelederen blive klar over, hvad der fo-regår, da man ikke kan forestille sig en situation, hvor en patient kramper, uden at gruppelederen finder ud af det, da det forstyrrer i afdelingen. Hun kan ellers ikke komme i tanke om situationer, hvor man kan finde på at give medicin til en patient i en anden gruppe, uden at det sker efter forudgående aftale med gruppelederen.

Hvis en læge er tilgængelig, vil hun konferere med en læge i stedet for at be-nytte en delegeret ordinationsret, medmindre der er tale om blot at give et par Panodiler. Der kan være en risiko for overmedicinering/fejlmedicinering, hvis man giver medicin til en patient i en anden gruppe, hvis det ikke sker ef-ter konkret aftale.

Hun kendte kun tiltalte af omtale, da hun var sygeplejerskestuderende på Underafdeling 2. På det tidspunkt var tiltalte ansat på Underafdeling 3. Da hun i maj 2014 blev ansat på Underafdeling 3, kom hun til at arbejde sammen med tiltalte. De fik et ud-mærket forhold. Tiltalte var god til at vise hende til rette i begyndelsen. Hun opfattede tiltalte som en udmærket sygeplejerske på et fagligt middel niveau. Hun lærte ikke særlig meget af tiltalte. Hun havde et gnidningsfrit samarbejde med tiltalte.

Der opstod ofte akutte situationer, når tiltalte var på arbejde. I de tilfælde var tiltalte handlingskraftig. Hun erindrer at have været i flere akutte situationer med tiltalte end med andre, men kan ikke sige noget om antal af tilfælde. Akutte situationer kunne være, at patienter blev dårlige med åndedrætsbes-vær, bevidsthedspåvirkning eller blødninger. Hun har efter tiltaltes anholdelse den 1. marts 2015 kun deltaget i én hjerte-/lungeredning, mens hun i tidsrum-met maj 2014 indtil den omhandlede vagt deltog i tre hjerte-/lungeredninger sammen med tiltalte.

Tiltalte fortalte ofte om de akutte situationer, hun havde været i, i flamboyan-te vendinger, dvs. at tiltalte fortalte meget om situationerne og om, hvordan hun handlede i de pågældende situationer. Vidnet fandt det påfaldende i for-hold til andre sygeplejersker. Det var som om, at tiltalte havde flere ekseptio-nelle patientforløb end andre, og at tiltalte kunne lide at fortælle om dem. Hun opfattede det som om, at tiltalte ønskede at skabe opmærksomhed om-kring sig selv. Fortællingerne vedrørte mere tiltaltes handlinger end patienter-nes situation. Det talte hun kun med Vidne 23, Person 33 og Vidne 38 om forud for den 28. februar 2015. Hun har generelt prøvet at und-gå at deltage i den almindelige snak om tiltalte på afdelingen.

Ca. 8-10 dage inden den omhandlede nattevagt talte hun med Person 33, som er hendes nære veninde og arbejdskollega, om sin mistanke mod til-talte. Det var under en fælles gåtur med deres hunde. Person 33 virkede vistnok

lidt overrasket, og de aftalte, at de skulle være mere opmærksomme på, hvad der foregik omkring tiltalte, når tiltalte var på arbejde. Hun husker ikke, om Person 33 selv havde en mistanke mod tiltalte.

Ca. 14 dage før den 28. februar 2015 havde vidnet en 07.00-19.00-vagt. Hun havde en patient, Person 34, der var i bedring. Kl. 19.00 overtog Vidne 38 vagten sammen med tiltalte. På nattevagten blev Person 34 rigtig dårlig og måtte overføres til Afdeling 4. Det undrede hende, at Person 34 blev dårlig. Hun talte derfor med Vidne 38 om, hvad der var sket. De talte kort om, at det var påfaldende, at patienter ofte blev dårlige, når tiltalte var på vagt. Vidne 38 fortalte, at da hun havde været hos Person 34 ca. 10 minutter før, at Person 34 fik respirationsstop, og da havde Person 34 det sådan, at hun bad om at komme ud at tisse. Det var derfor u-sædvanligt, at hun kun 10 minutter senere fik respirationsstop. Vidne 38 virkede oprevet, da de talte om tiltalte, men så ikke overrasket ud.

Hendes mistanke til tiltalte opstod godt et par måneder før den 28. februar 2015, efter at hun havde fået et godt overblik over, hvad der foregik på afde-lingen. Grundlaget for hendes mistanke var påfaldende patientforløb og andre forhold, der virkede påfaldende i forhold til tiltalte. Tiltalte blev ofte taget i små løgne. Hun undrede sig blandt andet over, at hun først fik at vide, at til-taltes datter aldrig blev syg, hvorefter tiltalte tre gange inden for en måned fortalte, at datteren havde ondt i maven og havde symptomer på blindt-armsbetændelse. Hun har også hørt tiltalte sige, at hun havde givet en be-stemt medicin til en patient, mens andre så sagde, at den pågældende medicin slet ikke var blevet givet. Der har endvidere være blodprøvesvar, der faktuelt var anderledes end det, som tiltalte gengav.

Hendes mistanke mod tiltalte skyldtes således dels tiltaltes egne udsagn, dels udsagn fra kolleger og dels påfaldende patientforløb.

Ca. 14 dage inden den 28. februar 2015 talte hun med Vidne 23 om sin mistanke til tiltalte. Vidne 23 tog det ikke pænt, men forsøgte "at lukke hende ned". Person 33, som hun havde været ude at gå med, var mu-ligvis til stede, da hun talte med Vidne 23 om det.

Hun husker et patientforløb, hvor hun var på vagt, og en middelaldrende her-re blev indlagt på stue 20. Hun tog imod patienten, der var meget bange, men hans værdier, dvs. puls, blodtryk, temperatur mv., var sådan, at der ikke var noget at være bekymret for. Kort tid efter, at hun var gået hjem fra sin vagt og havde overdraget den pågældende patient til tiltalte, blev patienten imid-lertid overført til Afdeling 5 med meget høj puls, hvilket var et usæd-vanligt forløb.

Der var endvidere et usædvanligt patientforløb, hvor hun var på vagt, og hvor en ældre herre, der var udskrevet fra Afdeling 10, blev indlagt, idet han var dehydreret. Da hendes vagt ophørte, overdrog hun pati-

enten til tiltalte om aftenen. Patienten var da stabil. På trods heraf døde pati-enten i løbet af natten, og hun kunne ikke undlade at tænke, at det var tiltal-te, der var skyld i, at patienter blev dårlige. Det skete således, at patienter var stabile, når hun overdrog dem til tiltalte, hvorefter de blev dårlige. Hun tænk-te, at tiltalte gav patienterne diverse præparater, der gjorde dem dårlige.

Hun havde i forlængelse af disse patientforløb ca. 14 dage før den 28. februar 2015 en sms-korrespondance med tiltalte. Tiltalte sendte hende billeder af af-delingens tavle med blå tåsedler for afdøde patienter, og tiltalte skrev til hen-de noget om, at det så sådan ud efter hendes vagt. Vidnet svarede vist med en smiley eller skrev, at det var helt vildt, hvad der var sket eller lignende. Hun var ven med tiltalte på Facebook, men de skrev ikke sammen der. Hun fulgte ikke med i tiltaltes korrespondance på Facebook. Hun holdt sin mis-tanke hovedsageligt for sig selv, hvilket hun opfattede som en byrde.

Den 28. februar 2015 var hun ængstelig over, at hun skulle på vagt med til-talte. Hun var bange for, at der ville "komme gang i gaden", dvs. at patienter ville komme noget til. Hun havde da en generel mistanke til tiltalte, men ikke noget konkret at holde sig til.

Foreholdt ekstrakten side 891, tredje afsnit, bilag E-9-2-0-0, afhøringsrap-port vidne af 1. marts 2015, hvor det anføres blandt andet, at tiltalte på Underafdeling 1 havde ry for, at der skete noget vanvittigt, når man var på arbejde med hende, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Der skete det ene eller det andet, når man var på vagt med tiltalte.

Foreholdt samme bilag og samme side, 4. afsnit, om at tiltalte skulle være en "drama queen", og at hun nyder rampelyset, bekræftede vidnet at have for-klaret som anført. Dramaet bestod enten i forhold vedrørende tiltalte selv, til-taltes patienter, tiltaltes barn eller andre forhold.

Foreholdt ekstrakten side 896, de første seks linjer, samme bilag, hvor det anføres, at vidnet skulle have fortalt om sin mistanke mod tiltalte til Person 33, og at Person 33 skulle have svaret, at hun havde haft samme tanke, bekræftede vid-net at have forklaret som anført. Hun husker dog ikke, om Person 33 sagde, at hun havde haft samme mistanke som vidnet.

Hvis der opstår en akutsituation på afdelingen, således at det bliver nødven-digt for medarbejdere i én gruppe at medicinere patienter i en anden gruppe, ville det under alle omstændigheder kræve, at medicineringen dokumenteres, og at den ansvarshavende sygeplejerske efterfølgende orienteres om det. Hun kan ikke afvise, at hun i en spidsbelastningssituation har givet medicin til en patient i en anden gruppe under sådanne omstændigheder, men hun husker det ikke nærmere.

Vagter byttes efter indbyrdes aftale mellem de ansatte. Efter at tiltalte blev anholdt, blev det besluttet, at vagtbytte skal ske gennem en leder, således at

en leder skal godkende et vagtbytte. I tilfælde af vagtbytte skrives det ind i vagtplanen. Det er muligvis sket, at dele af en vagt er blevet byttet, uden at det er blevet registreret i vagtplanen, på den måde, at en medarbejder f.eks. er gået et par timer tidligere fra en vagt, mens en anden er mødt ind tilsvaren-de tidligere. Hun har ikke kendskab til, at der skulle være blevet byttet hele vagter, uden at det er blevet registreret.

Hun havde nattevagt om fredagen den 27. februar 2015 til lørdag morgen den 28. februar 2015. Ugen før denne vagt havde hun en sms-korrespondan-ce med tiltalte. Hun skrev til tiltalte, at hun ikke så frem til, at de skulle på vagt den følgende weekend med et "glimt i øjet". Hun holdt "gode miner til slet spil". Hun ønskede ikke, at tiltalte skulle blive klar over, at hun havde en mistanke til tiltalte. Hun ønskede ikke at blive bekræftet i sin mistanke, men håbede, at det blot var noget, der foregik i hendes hoved. Hun skrev noget om, at hun ikke turde komme på vagt med tiltalte for at være lidt humori-stisk. Tiltalte svarede nok humoristisk tilbage. Hun var i virkeligheden reelt ængstelig over at skulle på vagt med tiltalte, idet hun var bange for, at der ville ske noget med patienterne.

Da hun den 28. februar 2015 mødte ind på vagt, mødte hun på Underafdeling 2, hvor der kun var få patienter. Hun ved ikke, hvor mange patienter der var på Underafdeling 3. Hun havde ansvaret for patienterne med stuenumrene 35-38, mens tiltalte fik ansvaret for patienterne med stuenumrene 30-34. Patienten på stue 31, der var tiltaltes patient, var en ældre dame, der var moribund. Tilsvarende hang vidnets patient på stue 35, en herre "i med nød og næppe". Der var 16 sengepladser på Underafdeling 2 - 8 i hver gruppe. Sengepladserne var ikke fyldte. Der var således nok kun 4-5 patienter i hver gruppe. Da hun mødte ind, var der roligt i afdelingen. Da vidnet og tiltalte mødte ind, skulle de hver især sætte sig ind i, hvordan patienterne i deres grupper havde det. Tiltalte var mødt først. Da vidnet kom, begyndte hun med at læse på sine patienter. Hun læste først på patienten på stue 35-1, Forurettede 4, om hvad han fej-lede, og hvordan han skulle behandles. Hans pårørende var til stede, og hun fik en mundtlig overlevering fra den afgående sygeplejerske om patienterne i sin gruppe.

Kort tid efter blev hun af tiltalte kaldt til patienten på stue 31, Forurettede 3. Tiltalte var overbevist om, at Forurettede 3 var afgået ved døden. Vidnet, der kom til stede sammen med en anden kollega, Vidne 30, var enig heri. De antog alle, at Forurettede 3 ikke trak vejret. Hun og Vidne 30 undersøgte ikke Forurettede 3 nærmere for at slå fast, om hun var død. Som hun husker det, stod de alle tre på stuen, men hun vil ikke ude-lukke, at Vidne 30 stod i døren. Vidnet gik herefter tilbage og sendte en sms til Vidne 23 om, at "det var den første" eller lignende. Hun henviste herved til, at hun på forhånd var ængstelig for at tage af sted på vagten sam-men med tiltalte, og at hun kun havde været på vagt i kort tid, før det første dødsfald skete. Hun mistænkte da tiltalte for at være skyld i dødsfaldet, men hun havde da ikke noget konkret, der underbyggede hendes generelle mistan-

ke.

Det var tiltalte, der kaldte hende og Vidne 30 til Forurettede 3's stue. De så alle tre på Forurettede 3 og vurderede, at hun formentlig var af-gået ved døden. Hun husker ikke præcis, hvor hun, tiltalte og Vidne 30 stod på Forurettede 3's stue. Det viste sig senere, at Forurettede 3 ikke var afgået ved døden. Vidnet var på kontoret eller på gangen, da tiltalte kaldte hende til stue 31. Hun ved ikke, hvor tiltalte og Vidne 30 var, da til-talte kaldte på hende.

Foreholdt ekstrakten side 919, sidste afsnit, til side 920, første afsnit, bilag E-9-6-0-0, afhøringsrapport vidne af 4. juni 2015, hvor det anføres bl.a., at Vidne 30 og vidnet var på gangen, da tiltalte kom ud fra Forurettede 3 stue og bad dem om at komme ind og tilse Forurettede 3, bekræf-tede vidnet at have forklaret som anført. Det er rigtigt, at tiltalte kom ud fra Forurettede 3's stue og bad hende og Vidne 30 om at komme ind på stuen. Når hun dengang forklarede, at hun og Vidne 30 var på gangen, skal det nok passe.

Efter et stykke tid blev Forurettede 4 dårlig. Hans iltmætning faldt. Der lød derfor en alarm på kontoret, og hun gik ind på Forurettede 4 stue for at finde ud af, om det var en fejlmåling, eller om han reelt havde fået det dårligere. Hun havde tidligere tilset Forurettede 4, da hun mødte ind på vagt, hvor de pårørende var til stede. Hun gav ikke på noget tidspunkt Forurettede 4 medicin. Da hun mødte ind, var Forurettede 4 sat op med drop i form af IV-antibiotikum Ciprofloxacin og sal-tvand. Forurettede 4 havde formentlig lungebetændelse og vistnok en cancer. Han var meget syg, men var i aktiv behandling og således ikke kun i kærlig pleje som Forurettede 3. Det var besluttet, at hvis Forurettede 4 fik hjertestop, skulle han ikke genoplives. Da hun mødte ind, blan-dede hun en IV-antibiotikum til Forurettede 4. Han skulle have to slags. Det tager noget tid, før tørstoffet opløses helt, hvorfor hun straks blan-dede antibiotikummet, selvom der var sat antibiotikum op til Forurettede 4, der ikke var løbet ind. Hun talte da med Forurettede 4's hustru og datter, der mente, at Forurettede 4 virkede rolig. Hun talte så med forvagten for at få en PN-ordination til Forurettede 4 på morfin og Stesolid, som er en meget typisk ordination til meget syge patienter. Hun nåede aldrig at give nogen af delene til Forurettede 4. De pårørende forlod herefter afdelingen, idet Forurettede 4 var stabilt dårlig. Så gik der ganske kort tid, før Forurettede 4 faldt i iltmætning. Hun gik derfor ind på Forurettede 4's stue, hvor hun konstaterede, at Forurettede 4 i sit sidedrop på selve dropslangen i kammeret havde et hvidt præparat, og at proppen til kammeret ikke var skruet på. På Forurettede 4's stue tjek-kede hun først det tekniske udstyr, der kunne drille, men hun konstaterede, at det virkede korrekt. Forurettede 4 iltede sit blod dårligt. Han trak sit vejr med lange apnøperioder, hvorefter der kom spontane vejrtrækninger. Hun var klar over, at han skulle have andet antibiotikum, idet det, der var sat

op, var løbet ind. Hun fik da øje på det hvide stof i kammeret på sidedroppet, idet hun ville pille droppet ned og sætte nyt op. Normalt skulle proppen på sidekammeret være skruet på, efter at medicin er givet i kammeret. Ellers vil der være risiko for forurening. Hun tog et fotografi af kammeret med stof, som hun anså som et konkret bevis i sagen. Hun formodede, at det hvide stof var Stesolid. Der findes på sygehuset kun to hvide præparater, Stesolid og Propofol. Propofol er et anæstesipræparat, der ikke findes på afdelingen. Propofol er et meget potent sederende middel, der vil give samme sympto-matisk billede som Stesolid. Det forhold, at Forurettede 4 pludselig holdt op med at trække vejret, stemmer med, at han havde fået Stesolid. Hvis Stesolid, der er muskelafslappende, gives i store mængder, vil patienten hol-de op med at trække vejret. Hun tænkte, at det var tiltalte, der havde givet Forurettede 4 Stesolid. Hun tog Forurettede 4's drop ned og sikrede det. Hun tilkaldte herefter kolleger for at få en "second opinion" ved-rørende Forurettede 4. Tiltalte kom med ind på Forurettede 4's stue. Forurettede 4 så død ud. Hun løftede øjenlågene på Forurettede 4 og lyste ham i øjnene, hvorefter Forurettede 4 tog en dyb indånding, hvilket gjorde, at hun blev meget forskrækket. Tiltalte grinede af hende, og hun kan selv have grinet lidt i situationen. Hun forlod så stuen for at ringe til de pårørende. Hun vurderede, at Forurettede 4's døds-fald var sket under sådanne omstændigheder, at der var konkrete beviser for, at der var sket noget, der ikke skulle ske. Efter hendes opfattelse kunne Forurettede 4 være død uden at have fået Stesolid, men dødsfaldet skete samtidig med, at han fik Stesolid, hvilket foruroligede hende voldsomt. Hun gemte Forurettede 4's dropsystem i en gul kasse i skyllerummet. Så ringede hun til de pårørende, der kom tilbage til afdelingen. Inden de kom, gjorde vidnet og tiltalte Forurettede 4 klar, dvs. de fjernede IV-ind-gange, kateter mv. Tiltalte virkede i situationen fattet og i godt humør og på ingen måde påvirket af situationen.

Hun havde ikke haft til hensigt at give Forurettede 4 Stesolid eller morfin, medmindre der opstod behov herfor som følge af kramper eller smer-ter, hvilket er i overensstemmelse med almindelig praksis.

Hun så ikke tiltalte have kontakt til Forurettede 4, forinden han dø-de. Det var kun hende, fra hun kom på vagt, der havde kontakt til Forurettede 4 og hans pårørende. Der kan have været en kollega inde hos Forurettede 4 for at rette på f.eks. en elektrode, men det var hende, der stod for Forurettede 4's behandling. Hun delte gruppe med sosu-assistent Person 35. På tidspunktet for Forurettede 4's dødsfald var Person 35 meget optaget på stue 38-1 af en patient, der havde uri-neret kraftigt i sengen. Tiltalte var med inde på Forurettede 4's stue, da vidnet bad tiltalte om at komme til stede for en "second opinion". Tiltalte var henne ved Forurettede 4's seng, da vidnet lyste Forurettede 4 i øjnene.

Foreholdt retsbogen fra den fra 14. marts 2016, side 11, fjerde afsnit, hvor

det anføres, at tiltalte har forklaret, at hun stod i døren ind til Forurettede 4's stue, mens vidnet ringede til de pårørende, hvorefter vidnet kom tilbage, forklarede vidnet, at hun ikke ved, hvor tiltalte var, da hun gik ud for at ringe til de pårørende.

Hun gav ikke Forurettede 4's dropsæt til nogen, og hun fortalte ikke nogen, hvor hun havde lagt det. Hun fortalte dog muligvis Vidne 23 om det i lø-bet af natten. Hun fortalte efterfølgende politiet, hvor dropsættet lå. Hun fik efterfølgende forevist fotos af politiet, hvor hun blev bedt om at udpege Forurettede 4's dropsæt blandt flere dropsæt i kassen, hvor hun havde lagt det.

Foreholdt ekstrakten side 906, første afsnit, bilag E-9-3-1-0, afhøringsrap-port vidne af 5. marts 2015, hvor det anføres, at vidnet via mail fik forevist et vedlagt foto, samt ekstrakten side 907, bilag E-9-3-1-1, med det vedlagte fo-to, forklarede vidnet, at fotoet viser den gule plastboks, som hun havde lagt Forurettede 4's dropsæt i. Forurettede 4's dropsæt er det, der ligger til venstre midtfor, og som er den øverste flade pose med Ciprofloxa-cin. Forurettede 4's pårørende kom til stede og var meget oprørte. Hun mener, at det var mellemvagten, Vidne 33, der erklærede Forurettede 4 død.

10-15 minutter efter hun havde været på Forurettede 4's stue fik hun at vide, at Forurettede 3 var afgået ved døden. Det var tiltalte og Vidne 30, der gjorde Forurettede 3 klar. Hun ringede efterfølgende til Vidne 23 fra medicinrummet, da hun mente, at der nu forelå konkrete beviser på, at tiltalte skadede patienterne. De aftalte, at hun skulle få vagten til at gå, og at de så måtte se på, hvad der skulle ske. Der var ikke andet personale til stede, da Forurettede 3 og Forurettede 4 døde. Vidne 30 var vistnok ved at modtage en patient på stue 30-1, der kort tid efter Forurettede 3's død blev dårlig. Denne patient afgik senere ved døden. Det var en ældre mand med respirationsbesvær og vistnok med kronisk lungelidelse. Der blev kort tid efter kaldt hjertestop. Hun ved ikke, hvem der kaldte hjertestop-pet. Hun tog hjertestopbakken med, og de kørte fuld hjertestopbehandling på ham. Hun trak to sprøjter op. Han nåede vistnok kun at få 1 ml Adrenalin. I hjertestopbakken var der Adrenalin, Calciumchlorid, Cordarone og Atropin. Det var en anden end hende, der gav patienten Adrenalinsprøjten. Hun note-rede under hjertestoppet på papir, hvad der blev givet. Det vil være fornuftigt efterfølgende at indføre det givne i OPUS-Medicin. Kort tid efter, at læger og anæstesien var kommet til stede, blev behandling indstillet, hvorefter pati-enten døde. Hun klargjorde patienten sammen med tiltalte, inden de pårøren-de kom til stede. Så gik hun fra hans stue. Hun tog hjertestopbakken og det papir, som hun havde notater på, med sig. Hun gik mod Underafdeling 8 for at bytte hjertestopbakken ud med en, der ikke var anbrudt. Inden hun fik gjort det, kom tiltalte og spurgte efter hjertestopbakken. Hjertestopbakken stod da på vidnets skrivebord. Da hun kom tilbage til sit bord, var bakken væk. Tiltalte fortalte hende, at hun havde byttet den med en ikke anbrudt hjertestopbakke.

Kort tid senere kom en yngre kvinde, Person 36, ind med mave-smerter og blev anbragt på stue 38. Patienten havde vist hul på galdegangen. Hun skulle have Pedein, som tiltalte hentede på Afdeling 4, hvilket imidlertid ikke havde nogen virkning. Det blev besluttet, at patienten skulle akutscannes. Hun trak 5 mg Stesolid svarende til 1 ml op i en sprøjte, som hun gav til kirurgisk forvagt Person 37. Det var med henblik på at få pati-enten til at ligge stille under scanningen. Det var det eneste, hun havde med Stesolid at gøre den pågældende aften. Hun fik senere Stesolidsprøjten retur, idet patienten ikke havde fået sprøjten. Hun kasserede herefter sprøjten.

Tiltalte fik det arrangeret således, at tiltalte og vidnet hver fik et hvil på 1-1½ time. Tiltalte hvilede sig nok i tidsrummet kl. 02.00-03.30, mens vidnet hvile-de sig fra kl. 03.30 til ca. kl. 05.00. Der var helt roligt i afdelingen, da tiltalte hvilede sig.

Vedrørende Forurettede 5 forklarede vidnet, at hun så Forurettede 5 smilende gå rundt med sin rollator fra sin stue til toi-lettet og tilbage igen. Hendes tilstand virkede rimelig. Hun ved ikke, hvorfor Forurettede 5 var indlagt. Hun hørte, at det havde med hen-des EKG at gøre.

Det var sygeplejerske Vidne 60, der som "springer" mellem de to grupper dækkede tiltaltes patienter, mens tiltalte hvilede sig. Vidne 60 mødte på vagt kl. 23.00. På tidspunktet for Forurettede 4's dødsfald husker hun, at der var fire på vagt på Underafdeling 2. I hendes gruppe var der ud over hende selv Person 35, mens der i tiltaltes gruppe ud over tiltalte var Vidne 30. Fra kl. 23.00 var der kun tre ansatte på vagt inklusiv sprin-geren.

Hun foretog sig intet i forhold til Forurettede 5. Ca. kl. 05.00 vækkede tiltalte hende, og hun blev bedt om at bestille akut-EKG til Forurettede 5, der var blevet dårlig. Tiltalte og vidnet var da inde hos Forurettede 5.

Foreholdt ekstrakten side 884, andet afsnit, bilag E-9-2-0-0, afhøringsrapport vidne af 1. marts 2015, hvor det anføres, at tiltalte sov fra omkring kl. 00.45-kl. 03.00, og at vidnet sov fra kl. 03.00 til kl. ca. 04.30, bekræftede vidnet at have forklaret som anført. Det skal nok passe, at de rette tidspunkter er som anført i hendes forklaring den 1. marts 2015. Inde hos Forurettede 5 var tiltalte i færd med at tale i telefon med en læge, som tiltalte for-talte blandt andet, at Forurettede 5 havde brystsmerter. Imens spurgte vidnet Forurettede 5, om hun havde brystsmerter, hvilket hun afviste. Dette undrede vidnet, når tiltalte fortalte lægen noget an-det.

Da tiltalte lagde sig til at sove om natten den 1. marts 2015, havde vidnet ik-

ke haft noget med Forurettede 5 at gøre. Mens tiltalte sov, var vidnet blandt andet i medicinrummet og så efter, hvilke præparater der kunne forklare de afdøde patienters reaktioner. Hun optalte herunder antallet af ampuller i de yderste anbrudte pakninger med Stesolid henholdsvis morfin. Hun undersøgte ikke, om der bag ved de forreste pakninger fandtes andre anbrudte pakninger. Hendes hensigt var, at hun ville holde øje med, om der blev taget af medicinen i løbet af natten. Efter at Forurettede 5 var blevet dårlig, optalte hun på ny ampullerne i medicinrummet og kon-staterede, at der var taget fire morfinampuller svarende til 40 mg samt en Stesolidampul, og at en hjertebakke var anbrudt på trods af, at der ikke hav-de været hjertestop siden det, som fandt sted på stue 30-1. Fra denne hjerte-bakke manglede én Atropinampul. Hun tog et billede af den anbrudte hjerte-stopbakke.

Efter at vidnet havde sovet, og hun af tiltalte blev bedt om at bestille et akut-EKG for Forurettede 5, overhørte hun tiltalte telefonisk for-tælle lægen, at Forurettede 5's tilstand var forværret, idet Forurettede 5 var forkvalmet og havde brystsmerter. Hun husker ikke nærmere, hvad der var baggrunden for, at Forurettede 5 var indlagt. Hun mener, at det havde noget at gøre med atrieflimmer. Tiltalte gik ud af Forurettede 5's stue og talte fortsat i telefon. Vidnet tog herefter en blodprøve i Forurettede 5's håndled med henblik på en akutanalyse. Så kom tiltalte tilbage. Tiltalte lagde en eks-tra grøn Venflon, der er temmelig stor, i Forurettede 5's højre albuebøjning. Så kom mellemvagten Vidne 33 til stede. Forurettede 5's EKG blev sendt til Rigshospitalet. Hun overhørte kardiologerne sige, at det lignede forgiftning med Digoxin, idet hjertet slog, "som var det til technofest", altså meget hurtigt og uregelmæssigt. Tiltalte var opsat på, at Forurettede 5 blev flyttet til en Afdeling 5, men der var ikke plads på afdelingen. Mellemvagten gik for at syne en afdød patient på Afdeling 5, angiveligt så der blev plads til Forurettede 5. Tiltalte var utilfreds med, at Vidne 33 forlod stuen. Det gav tiltalte tydeligt udtryk for, herunder ved på forskellige måder at sige, at lægen var inkompetent, efter at lægen var gået. Hun opfattede det ikke som ubegrundet, at tiltalte var utilfreds med, at lægen gik for at syne en død patient i en presset situation. Da tiltalte ikke længere var på Forurettede 5's stue, tog vidnet skraldespandsposen fra denne stue for at sik-re eventuelle medicinrester og herved sikre bevis. Hun havde på daværende tidspunkt konstateret, at der var forsvundet medicin fra medicinrummet. I skraldespandsposen fandt hun en 10 ml-sprøjte med hvidt stof i spidsen, som hun tog et billede af. Vidnet gik herefter mod kontoret. Fra kontoret holdt hun øje med Forurettede 5's værdier på en skærm. Lidt efter kunne hun på Forurettede 5's skærm se, at Forurettede 5's alarm blev pauseret. Hun var derfor klar over, at der var én inde på Forurettede 5's stue, idet alarmen alene kan slås fra på stu-en eller på kontoret, hvor hun var alene. Det var ikke i sig selv usædvanligt, at alarmen blev slået fra, når nogle var til stede på stuen, idet den giver en

generende lyd. Hun gik herefter til Forurettede 5's stue og stillede sig i døråbningen til stuen. Hun så tiltalte stå med ryggen til bøjet over Forurettede 5, der lå i sengen. Tiltalte stod bøjet over den grønne Venflon lagt i armhulebøjningen. Vidnet stod på en afstand af 1½-2 meter fra tiltalte. Lyset var tændt på stuen. Hun tænkte på, hvad tiltalte var ved at give Forurettede 5, eller hvad tiltalte lavede. Hun så, at tiltalte var ved at færdiggøre det, hun gjorde ved Forurettede 5's grønne Venflon. Hun så tydeligt, at tiltalte stod ved Venflonen, og at tiltalte havde sine fingre ved albuebøjningen, hvor Venflonen sad. Hun kunne ikke se nogen grund til, at hun skulle røre ved albuebøjningen. Så spurgte hun, om der var noget, hun kunne hjælpe tiltalte med. Tiltalte fik "fumlet sig færdig" med det, hun var i gang med at gøre ved Venflonen. Hun blev stående og så, at tiltalte havde to sprøjter, som hun tænkte, tiltalte havde haft gang i. Tiltalte holdt sprøjterne i sin venstre hånd, hvorefter tiltalte skjul-te dem under sit højre bryst, som hun lagde sin højre arm over for at skjule sprøjterne.

Forevist et udvalg af sprøjter udfandt vidnet en 20 ml-sprøjte, som hun oply-ste, var af samme type og størrelse, som de to sprøjter tiltalte havde skjult under sit bryst. Selvom tiltalte gemte sprøjterne, kunne vidnet se sprøjternes to stempler, idet tiltalte efter at have gjort sig færdig, drejede sig en halv om-gang mod vidnet. Stemplerne, hun kunne se, var på størrelse med en 20-kro-ne. Den sprøjte, der er nummeret mindre end en 20 ml-sprøjte, er på 10 ml, hvor størrelsen af stemplerne er som på en 2-krone. Der er således væsentlig forskel. Tiltalte holdt sprøjterne under barmen.

Vidnet demonstrerede, hvorledes tiltalte holdt de to sprøjter i sin venstre hånd, mens tiltalte skjulte dem under sit bryst og højre arm.

Vidnet forklarede, at begge sprøjter var indgivet, idet hun kunne se, at stemplet var tæt på selve håndtaget, som man bruger, når man trykker stemp-let i bund. Tiltalte gemte sprøjterne som beskrevet, men vidnet kunne se stemplerne under tiltaltes arm, idet tiltalte vendte sig en halv omgang. Det var første gang, hun så sprøjterne. Hun gik herefter fra stuen til medicinrum-met og kiggede på monitoren, hvorfra hun kunne se Forurettede 5's værdier. Hun blev stående et par minutter. Hun kunne herefter se, at Forurettede 5's iltmætning faldt, hvilket svarede til, at Forurettede 5 ikke trak sit vejr, hvilket kunne skyldes, at Forurettede 5 havde fået sederende midler, f.eks. Stesolid eller mor-fin. Hun gik herefter ud på gangen. Hun hørte tiltalte kalde på hende, idet til-talte var klar over, at vidnet holdt sig i nærheden. Så gik hjertestopalarmen fra Forurettede 5's stue. Der gik to-tre minutter, fra tiltalte stod bøjet over Forurettede 5, til alarmen gik. Stesolid virker inden for et par minutter, især hvis det gives i en central vene med tryk på svarende til venen i en armbøjning. Hun hentede herefter hjertestopbordet. Vidne 60 tog over for hende. Hun kunne ikke få sig selv til at deltage i hjer-testoparbejdet. Hun gik ud på gangen og ind på kontoret. Medicinsk bagvagt

Vidne 34 kom til stede. Han bad om modgift mod morfin, Naloxone. Tiltalte sagde så, "nåh ja, i øvrigt har jeg også givet hende noget morfin". Vidnet gik herefter ind i medicinrummet og trak Naloxone op og gik ind med den på Forurettede 5's stue og forlod stuen igen. Hun tror, at Vidne 33 som medicinsk mellemvagt må have været på stuen, når den medicinske bagvagt var til stede, men hun husker det ikke præcist. Hun vil tro, at Vidne 33 fortsat var på stue 200, dvs. Afdeling 5, da Forurettede 5 fik respirationsstop. Hun husker ik-ke, om andre ansatte fra Underafdeling 3 kom til stede ved hjertestoppet.

Forurettede 5 kastede op, da vidnet stod op efter at have hvi-let sig. Forurettede 5 sagde, at hun var svimmel, hvilket man typisk vil være, når man har uregelmæssig hjerterytme.

Efter Forurettede 5's hjertestop spurgte hun tiltalte, om der var noget, hun kunne hjælpe hende med med hendes øvrige patienter. Tiltalte bad hende da blandt andet om at blande antibiotikum til patienten på stue 33. Vidnet havde selv passet patienten natten forinden. Der var tale om en ældre dame, Person 38, der havde lungebetændelse. Hun blandede antibioti-kummet. Det skulle stå lidt, for at det var helt opløst. Det gives typisk i en droppose i en 100-ml opblanding, hvilket er nemmest.

Hvis antibiotikummet er ordineret som drop, vil hun ikke give det ved ind-sprøjtning. Det var Vidne 41, der kom fra Underafdeling 8, skade-stuen, for at hjælpe, der vistnok hængte antibiotikummet op til Person 38. Det bad hun Vidne 41 om at gøre, så hun kunne tage sig af sine egne patienter.

Lægerne kunne ikke finde ud af, hvad det var, der var årsag til, at Forurettede 5 var blevet ukontaktbar og ikke trak sit vejr. Forurettede 5 blev herefter kørt til scanning for at konstatere, om hun havde fået en større hjerneblødning. Tiltalte ringede imens til de pårøren-de og fortalte om situationen. Forurettede 5 kom retur til af-delingen efter scanning og blev lagt på en enestue, stue 31, i stedet for stue 34-1, hvor hun havde ligget tidligere. Fra scanningsstedet fik man at vide, at man hos Forurettede 5 vist havde fundet noget i hjernen. Til-talte sagde så, at det havde hun ikke set komme. Man regnede ikke med at kunne redde Forurettede 5. Efterfølgende så Vidne 34 imidlertid på billederne fra scanningen og sagde, at der ikke var en cerebral årsag til Forurettede 5's tilstand. Vidnet gik herefter ind til Forurettede 5 og tog fat i hendes kæbe og løftede hendes ho-ved bagover og gjorde hende klar til iltning. Anæstesiforvagten kom og så rådvild ud, idet forvagten ikke kunne finde ud af årsagen til symptomerne, hvis det ikke skyldtes forhold i hjernen. Hun spurgte anæstesiforvagten, om det kunne skyldes, at Forurettede 5 havde fået for meget Ste-solid. Forvagten spurgte hende da om, hvorvidt Forurettede 5 havde fået Stesolid. Vidnet svarede, at det havde hun i hvert fald ikke få-

et af hende. Så blev Forurettede 5 kørt på Afdeling 4 og fik modgift mod Stesolid med god effekt. Hun ventede på afdelingen, til tiltalte havde forladt afdelingen, så hun og Vidne 23 kunne ringe til poli-tiet. Lidt efter ringede tiltalte til hende og sagde, at hun havde talt med anæ-stesibagvagten og fået at vide, at Forurettede 5 havde taget for mange sovepiller, Imozop, og at det ikke var deres skyld, at hun var kommet i den tilstand, hun var i. Vidne 23 åbnede herefter sin computer og konstaterede, at der ikke var ordineret sovepiller til Forurettede 5, hverken under indlæggelsen eller af egen læge forud herfor. Hun mener ikke at have hørt noget om eventuelle forhøjede tropronin-tal hos Forurettede 5.

Foreholdt tiltaltes forklaring fra retsmødet den 14. marts 2016, side 12, 4. af-snit, hvor det anføres, at da tiltalte vågnede ca. kl. 03.00, fik hun af Vidne 29 at vide, at Forurettede 5's TNT-tal, altså tropronin-tallet, var let stigende, forklarede vidnet, at hun ingen erindring har om at have sagt dette til tiltalte, og at det vil være højst usandsynligt, at hun har gjort det. Det ville have krævet, at hun skulle have set i Forurettede 5's blodprøver, selvom Forurettede 5 ikke var hen-des patient, og det ville i øvrigt være i modstrid med, at hun havde set Forurettede 5 gå rundt og værende velbefindende.

Foreholdt at tiltalte har forklaret, at hun på Forurettede 5's stue havde to sprøjter, en 2 ml-sprøjte med Stesolid til patienten Vidne 43 mod kramper, og en 20 ml-sprøjte med antibiotikum til Person 38, forklarede vidnet, at dette ikke kan passe. For det første er hun helt sikker på, at hun så tiltalte værende i besiddelse af to 20 ml-sprøjter. For det andet bad tiltalte hende om at blande antibiotikum til Person 38, hvilket ikke ville have været nødvendigt, hvis tiltalte selv havde været i besiddelse af antibiotikum til Person 38. Endvidere var sprøjterne givet, dvs. de var tomme, da tiltalte gemte dem. Endelig var patienten Vidne 43 flyttet fra stue 30-2 til stue 37-2, og han var således hendes patient. Hvis Vidne 43 skulle have Stesolid, hvilket hun ikke så nogen årsag til, skulle hun have givet ham det. Hun ville have vidst, hvis Vidne 43 krampede. 2 ml Stesolid svarer til 10 mg, hvilket gives ved akut krampean-fald. Hun ville have vidst det, hvis Vidne 43 havde haft et anfald.