Tiltale for overtrædelse af straffelovens § 237, manddrab, samt straffelovens § 246, jf. § 245, stk. 1, legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter med døden til følge, således at der foreligger særdeles skærpende omstændigheder. Påstand om erstatning

RETTEN I HERNING

Udskrift af dombogen

D O M

afsagt den 5. september 2022

Rettens nr. 99-1986/2022

Politiets nr. 4100-73262-00001-21

Anklagemyndigheden

mod

Tiltalte

Født 1964

Der har medvirket nævninger ved behandlingen af denne sag.

Anklageskrift er modtaget den 14. juni 2022.

Tiltalte er tiltalt for overtrædelse af

Principalt straffelovens § 237, manddrab,

ved den 28. november 2019, på et tidspunkt mellem ca. kl. 06.30 og ca. kl. 15.15, på Adresse, By 1, By 2, at have dræbt Forurettede, født Dato 2018, med ruskevold og flere slag i hovedet, hvorved hun blandt andet pådrog sig kraniebrud og blødning under den hårde hjernehinde og den 29. november 2019, kl. 01.53 afgik ved døden. Subsidiært straffelovens § 246, jf. § 245, stk. 1, legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter med døden til følge, således, at der foreligger særdeles skærpende omstændigheder,

ved den 28. november 2019, på et tidspunkt mellem ca. kl. 06.30 og ca. kl. 15.15, på Adresse, By 1, By 2, at have udøvet legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter mod Forurettede, født Dato 2018, idet tiltalte flere gange udsatte Forurettede for ruskevold og gav hende flere slag med en stump genstand og/eller anslag mod hovedet mod en fast overflade, hvorved Forurettede blandt andet pådrog sig knoglebrud i højre side af baghovedet med brudlinjer fra den store åbning i kraniebunden, op i nakkebenet og mod venstre samt ud i højre side af nakkebenet med flere forskudte løst liggende knoglestykker og formentlig hjernevæv fremhvælvende i bruddet, brud i venstre side af baghovedet med brudlinje i venstre nakkeben strækkende sig fra kraniesømmen mellem nakkeben og øreknude og op i nakkebenet, blødning under den hårde hjernehinde i højre isseregion, blødning omkring begge synsnerver og blødning i lungernes overflade, blodunderløbne mærker i venstre side af baghovedet strækkende sig ned på venstre side af halsen, blodunderløbne mærker i panden og på højre kind samt hudafskrabning i panden, alt hvilket

havde til følge, at Forurettede afgik ved døden den 29. november 2019, kl. 01.53, som følge af kraniebrud, hjernekvæstelse og blødning under den hårde og bløde hjernehinde med væskeopstemning i og nedpresning af hjernen.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om fængselsstraf.

Tiltalte har nægtet sig skyldig.

Vidne 1 og Vidne 2 har nedlagt påstand om, at tiltalte skal be-tale følgende erstatningskrav:

Kiste og begravelse med mere4.599,88 kr.

Gravsten27.276,25 kr.

Vedligeholdelse af gravsted74.849,48 kr.

Behandlingsudgifter ved psykolog Person 12.500,41 kr.

Behandlingsudgifter ved psykolog Person 2 1.211,43 kr.

Behandlingsudgifter ved psykolog Person 13.500,41 kr.

Behandlingsudgifter ved psykolog Person 2 8.907,40 kr.

Mad til mindesammenkomst3.832,00 kr.

Drikkevarer til mindesammenkomst1.000,00 kr. 

I alt127.677,26 kr.

Herudover har Vidne 1 og Vidne 2 i medfør af erstatningsan-svarslovens § 26 a, nedlagt påstand om godtgørelse for tort med 175.000 kr. til hver.

Tiltalte har bestridt pligten til at betale erstatning og godtgørelse efter erstat-ningsansvarslovens § 26 a.

Tiltalte har størrelsesmæssigt anerkendt kravene, bortset fra kravet vedrøren-de vedligeholdelse af gravsted og kravene vedrørende godtgørelse efter er-statningsansvarslovens § 26 a.

Sagens oplysninger

Den 28. november 2019 kl. 19.26 indgav socialvagten ved Kommune 1 telefonisk en anmeldelse om mistanke om, at Forurettede, der var 1 år og 3 måneder, kunne have været udsat for vold.

Forurettede var samme dag kl. 16.52 blevet indbragt på Hospital 1, hvor det ved en CT-skanning blev konstateret, at hun havde kraniebrud.

Forurettede afgik den 29. november 2019 kl. 01.53 ved døden.

Der blev den 28. november 2019 kl. 20.15 foretaget en personundersøgelse af Forurettede, der på det tidspunkt var indlagt på intensiv afdeling på Hospital 1.

Af personundersøgelsen fremgår følgende:

"...

Resumé og konklusion

Ved undersøgelsen af den 1 år og 3 måneder gamle pige, der til hospitalet blev indbragt dybt bevidstløs og med kraniebrud, fandtes:

Blodunderløbne mærker i panden (1, 2, 5) og på højre kind (3) samt en hudafskrabning i panden (4).

Af hospitalsjournalen fremgår, at der ved CT-scanning af hovedet er påvist kraniebrud i nakkebenet på højre side, frisk blødning under den hårde hjernehinde samt svær væskeopstemning i hjernen. Der var ud-sættende hjernenervereflekser (begyndende hjernedød).

Ved øjenlægeundersøgelse er der i begge øjne påvist udbredte nethin-deblødninger.

Hudafskrabningen (4) og det ene blodunderløbne mærke i panden (5) er friske, mens de øvrige blodunderløbne mærker i panden (1, 2) og på højre kind (3) er ældre og ikke helt friske. De er følger efter ukarakteri-stiske stumpe traumer.

Kraniebruddet med underliggende blødning under den hårde hjernehin-de og væskeopstemningen i hjernevævet samt nethindeblødningerne må antages at være friske og følge efter kraftigt stumpt traume.

På det foreliggende må det antages, at undersøgte er i livsfare.

Der er sikret materiale til evt. retsgenetisk og retskemisk undersøgelse.

..."

Forurettede blev obduceret den 29. november 2019 på Institut for Retsmedicin, Aarhus, og af Obduktionserklæring af den 29. november 2019 fremgår følgende:

"...

Resumé og konklusion

Ved obduktionen af den 1 år og 3 måneder gamle pige, som afgik ved døden på Hospital 2, fandtes:

Alderssvarende pige uden misdannelser eller forudeksisterende syg-

domsforandringer.

Kompliceret kraniebrud i højre side af nakkebenet med flere brudlinjer og forskudte løstliggende knoglestykker. Brud i venstre side af nakke-benet, som ikke har forbindelse til bruddet på højre side. Blødning un-der den hårde hjernehinde i højre isseregion, blødning omkring begge synsnerver og blødning i lungernes overflade.

Ved røntgenundersøgelse og CT-skanning er der beskrevet brud på to brystryghvirvler.

Blodunderløbne mærker i venstre side af baghovedet (1), panden (2-4, 6) og på højre kind (7) samt hudafskrabning i panden (5) og på venstre arm (12). Herudover nålestiksmærker med omkringliggende blodun-derløbne mærker på venstre øre (8), højre arm (9, 10) og venstre arm (11).

Det er oplyst, at afdøde havde været i dagpleje, hvor hun havde været ked af det og vred. På et tidspunkt havde hun angiveligt slået baghove-det 5-6 gange ind i en væg og efterfølgende været usikker i sin gang. Da hun blev taget op fra middagslur, var hun slap og ukontaktbar og blev indbragt til Traumecenteret, hvor man konstaterede kraniebrud, blødning under den hårde hjernehinde og væskeopstemning i hjernen samt blødninger i øjnenes baggrund.

Dødsårsagen antages at være følger til kraniebrud og blødning under den hårde hjernehinde med væskeopstemning i hjernen.

Læsionerne er friske, på nær de blodunderløbne mærker i højre side af ansigtet (2-4, 6) som er ældre og kan være opstået få dage forud for obduktionen.

Læsionerne er følger efter stumpe traumer som slag, stød mod fast overflade evt. i kombination med rysten. Kraniebruddene antages at være efter mindst to kraftige, stumpe traumer og kan næppe være selv-påført efter anslag mod væg som oplyst.

Hudafskrabningerne (5, 12) er mere ukarakteristiske.

Læsion 8-11 antages at være opstået i forbindelse med behandling. Blødningerne i lungernes overflade har været overvejet ligeledes at væ-re følge til hospitalsbehandlingen.

Forandringerne i rygsøjlen, som på røntgen og CT-scanning er beskre-vet som brud, afventer yderligere undersøgelser. Derudover vil der bli-ve foretaget yderligere supplerende mikroskopisk, retskemisk og neu-ropatologisk undersøgelse. Når resultaterne heraf foreligger, fremsen-des en supplerende erklæring.

..."

Af Supplerende Erklæring af den 11. maj 2020 fra Institut for Retsmedicin,

Aarhus, fremgår følgende:

"...

Afsluttende konklusion

Vedrørende ovennævnte 1 år og 3 måneder gamle pige, som afgik ved døden på Hospital 2, foreligger nu resultaterne af de supplerende undersøgelser.

På baggrund af disse, det oplyste og obduktionsfundene antages dødsårsagen at være følger til kraniebrud, hjernekvæstelse og blødning under den hårde og bløde hjernehinde med væskeopstemning i og ned-presning (inkarceration) af hjernen.

Ved mikroskopisk undersøgelse er forandringerne i brystrygsøjlen vur-deret at kunne repræsentere forholdsvis friske sammentrykningsbrud (kompressionsfraktur), foreneligt med det på røntgen og CT-scanning påviste.

Den mikroskopiske og neuropatologiske specialundersøgelse bekræf-ter, at blødningerne i bløddelene over kraniebruddene og i hjernen er friske.

Ved retskemisk undersøgelse er påvist kroppens eget stofskifteprodukt i forhøjet koncentration, som dog ligger under en alvorlig forstyrrelse af kroppens syre-base balance.

Tidligere fremsendte resumé og konklusion forbliver i øvrigt uændret.

..."

Institut for Retsmedicin, Aarhus, blev af Midt- og Vestjyllands Politi anmo-det om at besvare supplerende spørgsmål. Af Supplerende Spørgsmål og be-svarelse af den 3. juni 2020 fremgår følgende:

"...

I den afsluttende konklusions 3.afsnit, nævnes det, at: " ... forandringerne i brystrygsøjlen vurderet at kunne repræsentere forholdsvis friske sammentrykningsbrud ... ".

1) Kan udtrykket "forholdvis friske" præciseres nærmere - eks. maksimalt 1- 2 døgn gamle?

a. Er der i øvrigt tidsmæssig forskel på udtrykkene "forholdsvis friske", som sammentrykningsbruddene beskrives at være, og på "frisk" blødning i hjernen ".

Er disse to skader opstået på forskellige tidspunkter?

Til denne skrivelse er der vedhæftet en fotomappe, der viser en trappe i afdødes hjem.

Kort beskrivelse af trappen:

Trappen går fra stueplan og op til 1. sal.

Trappetrinnene er lavet af forholdsvis hårdt træ.

Trappen er forholdsvis stejl.

Hvert enkelt trappetrin er ikke dybt.

Der er et støbejernsgelænder.

I stueplan er der klinkegulv.

Der er ikke taget mål af trappetrinene, trappens højde eller hældning. På 1. sal står der en sofa, som vender ud mod siden af trappen. (billede 8)

2) Kan skaderne på afdøde være opstået ved fald ned af trappen ved enten:

a. Fald fra øverste trappetrin og ned af trappen med landing på klinkegulvet.

b. Fald ved at afdøde kravlede ud over sofaen og faldt ned over støbejernsgelænderet, rammer trappen og ender på klinkegulvet.

3) Vil RI kunne be -eller afkræfte dette ved at rekonstruktion foretages omkring trappen?

Besvarelse

Ad 1

"Forholdsvis friske" henviser i denne sammenhæng til knoglebrud, som tidsfastsættelsesmæssigt ikke kan sidestilles med fx "forholdsvis friske blodunderløbne mærker". Knoglebrud vil vurderes "friske" eller "forholdsvis friske" så længe der ikke ses tegn på opheling (såkaldt callusdannelse). Hos børn kan begyndende callusdannelse ses efter ca. 2 uger. "Forholdsvis frisk" er således et udtryk for, at bruddene er under ca. 2 uger gamle, men nærmere tidsfastsættelse er ikke mulig.

Ad 1a

Når der beskrives "frisk blødning" i hjernen, er der mikroskopisk ikke set ophelende forandringer, som kan tilgå i løbet af nogle dage. Det kan ikke vurderes, om skaderne er opstået på forskellige tidspunkter, jf. svar i spørgsmål 1.

Ad 2

Spørgsmålene synes hypotetiske, hvorfor besvarelsen er med forbehold. Ved begge mulige scenarier ville man dog forvente friske læsioner på huden, hvorfor ingen af de to muligheder synes oplagte.

Ad 3

Nej. Sagen foreslås i stedet forelagt Retslægerådet.

..."

Institut for Retsmedicin, Aarhus, blev af Midt- og Vestjyllands Politi anmo-det om at besvare yderligere supplerende spørgsmål. Af Supplerende Spørgsmål og besvarelse af den 26. juni 2020 fremgår følgende:

"...

På obduktionserklæringen, side 1, sidste afsnit er der noteret:

" .. .. blødning omkring begge synsnerver ... "

Det er uklart for politiet, hvordan denne skade kan være opstået.

1. Kan den være opstået i forbindelse med såkaldt 

"ruskevold"?

Hvis det er tilfældet, er det så en almindelig kendt skade?

2.Er der eksempler på, at en sådan skade kan opstå på andre 

måder og er det sandsynligt i denne sag?

Besvarelse

Ad 1 og Ad 2

Blødning omkring synsnerverne (under den hårde hjernehinde) er i følge litteraturen et karakteristisk fund ved aktive stumpe traumer (Abusive Head Trauma/ påført skade) og kan således være opstået ved "ruskevold". Blødning omkring synsnerverne er beskrevet ved ulykke, men det samlede billede er mindre sandsynligt herfor.

..."

Sagen har været forelagt for Retslægerådet, der har afgivet udtalelser af den 18. januar 2021, den 29. april 2021, den 7. januar 2022, den 12. august 2022, den 19. august 2022 og den 30. august 2022.

Af Retslægerådets udtalelse af den 18. januar 2021 fremgår følgende:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:

Spørgsmål 1:

Giver sagen Retslægerådet anledning til bemærkninger, herunder om Retslægerådet kan tiltræde den af Retsmedicinsk Institut afgivne konklusion i personundersøgelse af 29. november 2019 (C- 6-1) og i obduktionserklæringen af 29. november 2019 (C-7-1) samt supplerende erklæringer af 11. maj 2020 (C-7-2), 3. juni 2020 (bilag C-7-4) og 26. juni 2020 (bilag C-7-6)?

Retslægerådet skønner, at dødsårsagen må antages at være de påviste kranie- og hjernelæsioner i form af blodansamling under den hårde hjernehinde, kvæstelse af hjernen og væskeoverfyldning af hjernen.

Spørgsmål 2:

På hvilken måde vurderes blødningerne og kvæstelserne i hjernen samt de øvrige læsioner at være opstået, herunder om de er opstået ved:

a. Rysten/rusken af forurettede (shaken baby syndrome) ? b. Slag mod/anslag af forurettedes hoved mod fast genstand/ overflade (shaken baby impact/battered child syndrome)?

a. Der kan muligt have været et element af rysten/rusken af for-urettende, men denne handling alene ville ikke kunne medføre de påviste svære kranielæsioner.

b. De påviste kranie- og hjernelæsioner må antages at være opstået ved stump vold, enten aktivt ved slag med en stump genstand eller passivt ved anslag mod en fast overflade.

Spørgsmål 3:

Hvornår antages blødningerne og kvæstelserne i hjernen samt de øvrige læsioner at være opstået?

De påviste læsioner var, på nær enkelte underhudsblødninger i højre side af ansigtet, alle friske og må, sammenholdt med hændelses-forløbet, antages at være opstået på indlæggelsesdagen.

Spørgsmål 4:

Kan forurettede være blevet pådraget de nævnte læsioner, uden at det ville give sig til kende for hendes omsorgspersoner, eksempelvis i form af ekstraordinære klagelyde/smerteudtryk eller lignende fra forurettede?

På tidspunktet for pådragelse af det samlede læsionsbillede må forurettede, såfremt hun var ved fuld bevidsthed, have været smertepåvirket og have klaget sig højlydt. I så fald må denne tilstand skønnes at have givet sig til kende for hendes omsorgspersoner.

Spørgsmål 5:

Kan læsionerne være påført af forurettede selv?

Nej, dette skønnes ikke sandsynligt.

Spørgsmål 6:

Kan forurettede have forværret de eventuelt allerede eksisterende blødninger og kvæstelser i hjernen ved at slå baghovedet ind i en væg?

Nej, dette skønnes ikke sandsynligt.

Spørgsmål 7:

Såfremt sagen i øvrigt måtte give Retslægerådet anledning til be-mærkninger, skal jeg venligst anmode om disse.

Retslægerådet skal bemærke, at der i obduktionserklæringens "Resume og konklusion" er brugt udtrykket "Kompliceret kraniebrud". Dette er ikke i overensstemmelse med vanlig medicinsk terminologi, hvor dette udtryk betyder et åbent brud, det vil sige en skade som består af et knoglebrud, der har direkte forbindelse til hudoverfladen.

Retslægerådet skønner, at der er tale om et brud med flere knogle-fragmenter, hvilket betegnes som et "komminut" brud. Disse forhold ændrer ikke Retslægerådets besvarelse i øvrigt,

Retslægerådet kan desuden oplyse, at børn med svære kranie- og hjernelæsioner vanligvis udvikler symptomer i form af bevidstheds-påvirkning kort tid efter at læsionerne er pådraget.

I sagens behandling har vicestatsobducent Person 3, vicestatsobducent Person 4 og professor Person 5 deltaget.

..."

Af Retslægerådets udtalelse af den 29. april 2021 fremgår følgende:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:

Spørgsmål 1:

Retslægerådet har i udtalelse af 18. januar 2021 afslutningsvist bemærket, at børn med svære kranie- og hjernelæsioner vanligvis udvikler symptomer i form af bevidsthedspåvirkning kort tid efter at læsionerne er pådraget.

Jeg skal i den forbindelse forespørge om, Retslægerådet kan uddybe udtrykket "kort tid", herunder navnlig om det er muligt mere præcist at angive, hvornår læsionerne skønnes at være pådraget Forurettede, idet Retslægerådet ved besvarelsen bedes lægge til grund, at Forurettede blev afleveret til dagplejemoderen den 28. november 2019, ca. kl. 06.45 af sin mor.

Med "kort tid" menes fra umiddelbart efter pådragelsen og næppe længere end 15 - 30 minutter efter.

Det er derfor ikke sandsynligt, at de påviste svære kranie- og hjernelæsioner er pådraget før afleveringen, cirka 8 timer før nu afdøde "klapsede sammen".

Spørgsmål 2:

Rådet bedes endvidere oplyse, om det er foreneligt med læsionernes opståen og hændelsesforløbet, at dagplejemoderen til politiet har forklaret,

-at Forurettede den 28. november 2019, ca. kl. 10.30-10.40, angiveligt slog sit baghoved 5-6 gange ind i en væg og efterfølgende var usikker i sin gang, men at Forurettede faldt til ro, da dagplejemoderen tog hende op.

-at dagplejemoderen den 28. november 2019, ca. kl. 11.30-11.40 lagde Forurettede til at sove i en barnevogn, hvilket hun indledningsvist "småbrokkede sig over", men at der var ro, da dagplejemoderen kørte hende afsted i barnevognen.

-at Forurettede den 28. november 2019, ca. kl. 14.45 klynkede lidt i barnevognen, hvorefter dagplejemoderen tog hende op. Hun gik 5-6 skridt, hvorefter hun "klapsede sammen" og var slap.

Det er muligt, at nu afdøde har dunket sit hoved ind i en væg på det angivne tidpunkt, men det skønnes ikke sandsynligt, at denne handling kan have medført de påviste svære kranie- og hjernelæsioner. Det er muligt, at nu afdøde "småbrokkede sig" på det angivne tidspunkt, men dette kan ikke tilskrives de påviste svære kranie- og hjernelæsioner, som må antages at være påført på et senere tidspunkt.

Det er næppe sandsynligt, at nu afdøde gik 5-6 skridt på et tidspunkt, hvor hun var påført de påviste svære kranie- og hjernelæsioner.

I sagens behandling har vicestatsobducent Person 3, vicestatsobducent Person 4 og professor Person 5 deltaget.

..."

Af Retslægerådets udtalelse af den 7. januar 2022 fremgår følgende:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:

Spørgsmål 1:

I besvarelse af 18/1 spg. 4 udtaler Retslægerådet

"På tidspunktet for pådragelse af det samlede læsionsbillede må forurettede, såfremt hun var ved fuld bevidsthed, have været smertepåvirket og have klaget sig højlydt. I så fald må denne tilstand skønnes at have givet sig til kende for hendes omsorgspersoner."

I spg. 5 & 6 udtaler retslægerådet, at forurettede ikke kan have

pådraget sig skaderne selv og ej heller ved at slå baghovedet ind i en væg, at kunne forværre evt. allerede eksisterende blødninger.

Som anført af politiet, jfr. spørgsmål 2 i besvarelse af 29/4 2021, har dagplejemor udtalt følgende

"at Forurettede d. 28/11 2019 ca. 10.30 -10.40, angiveligt slog sit baghoved 5 -6 gange ind i en væg og efterfølgende var usikker i sin gang, men at Forurettede faldt til ro, da dagplejemor tog hende op."

Politiet har som anført ovenfor lavet yderligere efterforskning, herunder flere afhøringer. Den 30/6 2021 har politiet afhørt en mor, der om tirsdagen den 26/11 2019 hentede hendes barn hos dagplejemor -sigtede i sagen. Afhøringsrapport bilag nr. IJ-6-2.

På side 3 står anført følgende efter afhøringen.

"Tiltalte fortalte om tirsdagen, at hun havde ringet til "kontoret", fordi Tiltalte ikke kunne lægge Forurettede ud at sove. Tiltalte kunne ikke få Forurettede til at sove. Tiltalte troede, at Forurettede ikke ville sove, fordi Tiltalte ikke kunne få Forurettede til at spise eller drikke."'

Tiltalte spurgte Vidne 3 til råds, fordi Tiltalte ikke kunne få Forurettede til at spise. Vidne 3 tilbød noget babypulver, men dette turde Tiltalte ikke tilbyde Forurettede, fordi hendes forældre havde fortalt Tiltalte, hvad Forurettede skulle have at spise. Vidne 3 gav ikke andre råd til Tiltalte.

Om tirsdagen da Vidne 3 kom for at afhente Person 6 omkring kl. 13.00, kom Tiltalte gående fra legeværelset med Person 6 i hånden og Forurettede bærende på armen. Tiltalte sagde, at hun lige skulle skifte Person 6, inden Vidne 3 kunne få ham med hjem. Person 6 havde "lavet" i bleen. Tiltalte satte derfor Forurettede ned på gulvet i gangen, hvorefter Tiltalte tog Person 6 med ind til puslepladsen i et andet rum.

Forurettede blev virkelig ulykkelig og begyndte at græde. Tiltalte sagde til Vidne 3, at Forurettede begyndte at græde, fordi Tiltalte satte Forurettede fra sig. Tiltalte sagde, at Vidne 3 ikke skulle bekymre sig om dette.

Forurettede sad med ryggen op mod et lille stykke væg ved siden af en dør. Forurettede bankede nu sit baghoved med kraft ind i væggen en -måske to gange. Vidne 3 tænkte "nej det skal du lade vær med -det må du ikke gøre", hvorefter Vidne 3 skyndte at tage Forurettede op til sig for at trøste hende. Forurettede var meget let.

Da Forurettede bankede sit hoved ind i væggen, stod Tiltalte i puslerummet ved siden af. Hun stod med ryggen til Forurettede. Tiltalte så ikke, at Forurettede bankede sit hoved ind i væggen. Det var slet ikke muligt at se Forurettede derfra, hvor Tiltalte stod i puslerummet.

Vidne 3 stod derefter og snakkede med Forurettede, mens Tiltalte skiftede Person 6. Forurettede faldt fuldstændig til ro og var stille. Hun kiggede op på Vidne 3 med sine "smukke, smukke øjne". Forurettede græd ikke mere, så Vidne 3 tørrede hendes tårer væk. Forurettede sagde ingenting. ....

Retslægerådet kan ikke umiddelbart se, at der i ovenstående tekst er formuleret et klart spørgsmål.

Spørgsmål A:

Retslægerådet bedes udtale sig om, hvorvidt et almindeligt barn -der måske er utryg ved ny dagplejemor -og som er 15 mdr. gammel, vil udvise en adfærd med at "banke sit hoved ind i væg (tirsdag 1 -2 gange) og igen torsdag 5-6 gange i skabslåge. I besvarelsen bedes Retslægerådet udtale sig om sandsynligheden i begge nedennævnte situationer.

A) hvis barnet overhovedet ikke er smertepåvirket såvel den 26/11 kl. 13.00 som den 28/11 kl. ca. 10.30,

B) hvis barnet kunne være smertepåvirket i baghovedet begge datoer og derfor reagerer spontant med at banke baghovedet mod hård overflade.

I besvarelsen bedes Retslægerådet inddrage det faktum som omtalt i bilag IJ-6-2, at barnet falder til ro og ikke græder længere, når barnet tages op uanset om det er fremmed person eller dagplejemor.

Det bedes indgå i Retslægerådet besvarelse om en evt. smerte-påvirkning kan have påvirket barnet til at banke hovedet ind i væg/ skabslåge.

Yderligere spørgsmål forbeholdes,

Spørgsmålet er hypotetisk og kan principielt ikke besvares.

Retslægerådet kan dog oplyse, at den beskrevne adfærd kan ses hos børn, men Retslægerådet kan ikke med nogen sikkerhed udtale sig om, hvorvidt det skulle være som følge af utryghed og/eller som følge af smertepåvirkning i baghovedet.

I sagens behandling har vicestatsobducent Person 3, vicestatsobducent Person 4 og professor Person 5 deltaget.

..."

Af Retslægerådets udtalelse af den 12. august 2022 fremgår følgende:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:

Spørgsmål 1:

Retslægerådet bedes udtale sig om, hvorvidt en MR scanning foretaget efter indlæggelsen alternativt en MR scanning umiddelbart efter døden, kunne have medført/bibragt yderligere information om dels vævskaderne i hjernen, herunder, hvornår de konstaterede traumer evt. kunne være påført barnet. Specifikt ønskes besvaret hvor lang tid der skal til fra påført traume til tydelige neuroradiologiske fund i form af hjerneødem og udvisket diskrepans mellem grå og hvid hjernevæv, er tilstede.

Retslægerådet skønner, at MR-skanning ikke ville have bidraget yderligere efter indlæggelsen. Den foretagne CT-skanning er fuldt sufficient til at belyse skadens omfang. Ved et totalt ophør af blodcirkulationen ved for eksempel en blodprop i en større pulsåre i hjernen, kan skaden registreres efter cirka 3 timer. Ved diffus hypoxisk skade for eksempel efter hjertestop, kan det tage længere tid: 1-2 døgn, før man kan se helt udvisket diskrepans mellem grå og hvid substans.

Spørgsmål 2:

Retslægerådet bedes forelægge sagen for en neuroradiolog med henblik på vurdering af sagen særligt med fokus på det tidsmæssige forløb omkring påførsel af traumet og skadens udvikling frem til indlæggelsesdagen den 28/11 2019. Den i sagen foreliggende CT scanning er helt central i forhold til tidsintervallet fra traumets påførsel og indtil CT scanning foretages.

Traumet er med stor sandsynlighed, mere end 50 %, påført mere end 24 timer før CT-skanningen.

Spørgsmål 3:

I retslægerådet besvarelse af spørgsmål 1 udtales" Retslægerådet skønner, at dødsårsagen må antages, at være de påviste kranie-og hjernelæsioner i form af blodansamling under den hårde hjernehinde, kvæstelser af hjernen og væskeoverfyldning"

Kan retslægerådet sige noget mere præcis om årsagen, herunder om det er kombinationen af blodansamling og væskeophobning i hjernevævet, som er dødsårsagen eller er det en af de to forhold, som er den ud løsende årsag til, at døden indtræder?

Det er Retslægerådets vurdering, at det er en kombination af de to nævnte forhold, der er årsag til dødens indtræden, med blodan-

samlingen som udløsende faktor i forhold til væskeophobningen.

Spørgsmål 4:

Vedlagt til Retslægerådet artikel vedr. tidsramme undersøgelse AHT-(timing abusive injuries) Der er ikke tale om et spørgsmål, men blot til orientering.

Spørgsmålet er ikke til besvaring.

I sagens behandling har Overlæge 1, Overlæge 2, vicestatsobducent Person 3 , vicestatsobducent Person 4 samt professor Person 5 deltaget.

..."

Af Retslægerådets udtalelse af den 19. august 2022 fremgår følgende:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:

Spørgsmål 1:

Er Retslægerådets svar på spørgsmål 2 i erklæringen af 12. august 2022 foreneligt med Retslægerådets svar på spørgsmål 1 i erklæ-ringen af 29. april 2021?

Retslægerådet har svaret følgende i sin udtalelse af 29. april 2021 (i uddrag):

” Spørgsmål 1:

Retslægerådet har i udtalelse af 18. januar 2021 afslutningsvist bemærket, at børn med svære kranie- og hjernelæsioner vanligvis udvikler symptomer i form af bevidsthedspåvirkning kort tid efter at læsionerne er pådraget.

Jeg skal i den forbindelse forespørge om, Retslægerådet kan uddybe udtrykket "kort tid", herunder navnlig om det er muligt mere præcist at angive, hvornår læsionerne skønnes at være pådraget Forurettede, idet Retslægerådet ved besvarelsen bedes lægge til grund, at Forurettede blev afleveret til dagplejemoderen den 28. november 2019, ca. kl. 06.45 af sin mor.

Med ”kort tid” menes fra umiddelbart efter pådragelsen og næppe længere end 15 - 30 minutter efter. Det er derfor ikke sandsynligt, at de påviste svære kranie- og hjernelæsioner er pådraget før afleveringen, cirka 8 timer før nu afdøde ”klapsede sammen” .”

Retslægerådet har svaret følgende i sin udtalelse af 12. august 2022 (i uddrag):

” Spørgsmål 2:

Retslægerådet bedes forelægge sagen for en neuroradiolog med henblik på vurdering af sagen særligt med fokus på det tidsmæs-sige forløb omkring påførsel af traumet og skadens udvikling frem til indlæggelsesdagen den 28/11 2019. Den i sagen foreliggende CT scanning er helt central i forhold til tidsintervallet fra traumets påførsel og indtil CT scanning foretages.

Traumet er med stor sandsynlighed, mere end 50 %, påført mere end 24 timer før CTskanningen.”

Disse to svar er tidsmæssigt ikke umiddelbart forenelige, og Retslægerådet må beklage den manglende præcision i sidst afgivne besvarelse af 12. august 2022. Retslægerådets vurdering af skanningen er uændret, men Retslægerådet lægger nu vægt på, at den påviste hjerneskade er af oplagt traumatisk karakter i modsætning til en diffus iltmangelbetinget skade, som for eksempel kan ses efter hjertestop. De påviste hjerneforandringer er ikke diffuse, men er derimod overvejende lokaliseret i den samme side som de mest udbredte kraniefrakturer. De påviste traumatiske hjerneforandringer er vanskelige at tidsfæste, men de er ikke forenelige med et symptomfrit interval.

Spørgsmål 2:

Er det Retslægerådet opfattelse på baggrund af den seneste erklæring af 12. august 2022, at de påførte traumer, der fører til Forurettedes død, kan være påført før 28. november 2019 kl. 06.45, hvor Forurettede afleveres til dagplejemoderen af sin mor?

I forlængelse af ovenstående besvarelse taler barnets almene fremtoning kl. 06:45 samme dag imod, at traumet er påført før dette tidspunkt.

I sagens behandling har Overlæge 3, professor Person 5, vicestatsobducent Person 3 samt Overlæge 1 deltaget.

..."

Af Retslægerådets udtalelse af den 30. august 2022 fremgår følgende:

"...

Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således:

Spørgsmål 1:

Kan Retslægerådet uddybe udtrykket "barnets almene fremtoning" ? Forsvareren, advokat Rene Knudsen beder endvidere om en udtalelse

om, hvilken konkret "almen fremtoning", Retslægerådet lægger til grund den 28. november 2019, kl. 06.45. I det omfang det er muligt, bedes Retslægerådet præcisere, hvor i det for Retslægerådet fremlagte materiale, der understøtter den almene fremtoning, kl. 06.45?

Generelt kan Retslægerådet oplyse, at et barn med en hovedskade af den karakter og sværhedsgrad, som er beskrevet i denne sag og som medfører død af hævelse i hjernen, ikke kan forventes at være i stand til at sidde frit, stå, gå eller opretholde kontakt til andre mennesker umiddelbart efter traumet. Det vil derimod fremstå som et meget sygt, bevidsthedspåvirket og slapt barn.

Da de påviste traumatiske skader i barnets hjerne ikke er forenelige med et symptomfrit interval, er barnets tilstand på afleveringstids-punktet kl. 06:45 afgørende for, om traumet er påført før eller efter dette tidspunkt.

Retslægerådet har benyttet sig af begrebet ”almen fremtoning” , idet der i sagens natur ikke foreligger en lægelig beskrivelse af barnet klokken 06:45.

Retslægerådet har derimod bemærket, at der i alle vidneforklaringerne er beskrevet et vågent og reagerende barn om morgenen/formiddagen, og at der ikke fremkommer oplysninger om bevidsthedspåvirkning eller ukontaktbarhed før efter middagsluren. Disse bevismæssige forhold skal naturligvis vurderes af retten.

Spørgsmål 2:

Såfremt sagen måtte give Retslægerådet anledning til yderligere bemærkninger skal jeg anmode om disse.

Nej.

Spørgsmål 3:

I de to erklæringer, som blev afgivet af 3 medlemmer i 2021, var der her mundtlig behandling af sagen i retslægerådet eller skete det på skriftlig grundlag.? Det bedes oplyst, om retslægerådet i 2021 var inde og se på bilag i sagen, som ikke udelukkende var lægefaglige bilag, (altså var man inde og læse på sagen i forhold til vidner og andres observationer)

Der henvises til besvarelsen af spørgsmål 4.

Spørgsmål 4:

Den 12/8 2022 afgives ny besvarelse med deltagelse af to nye medlemmer (altså nu med 5 medlemmer i sagen). Var der mundtlig forhandling eller var det på skriftlig grundlag.? Der ønskes besvarelse på, hvorvidt en voterende laver udkast til besvarelse ? i bekræftende fald bedes oplyst, hvem der har lavet udkast til besvarelse? Det bedes samtidig oplyst om alle medlemmer (5 læger) har set og godkendt

udkast til besvarelse?

Spørgsmålene omhandler Retslægerådets interne voteringsproces, og der efterspørges ikke konkrete lægefaglige vurderinger af forhold, som vedrører sagens involverede parter.

Retslægerådet kan dog oplyse, at sagerne i almindelighed behandles skriftligt af de sagkyndige, som er udpeget af Retslægerådet. Mundtlig behandling kan finde sted, hvis formanden, vedkommende næstfor-mand, et rådsmedlem eller en sagkyndig, der er udpeget til at deltage i behandlingen af sagen, ønsker det. Alle sagkyndige har mulighed for at forholde sig til de samlede sagsakter, som er fremsendt til Rets-lægerådet. Retslægerådets svar skal som udgangspunkt ses som et samlet svar fra et kollegialt råd, hvor alle sagkyndige har erklæret sig enige i svaret.

I sagens behandling har professor Person 5, Overlæge 3, vicestatsobducent Person 3, vicestatsobducent Person 4, Overlæge 1 samt Overlæge 2 deltaget.

..."

Forklaringer

Der er afgivet forklaring af Tiltalte og af vid-nerne vicestatsobducent Vidne 4, Vidne 2, Vidne 1, Vidne 5, Vidne 6, Vidne 7, Vidne 8, Vidne 9, Vidne 10, Vidne 11, Vidne 12, Vidne 3, Vidne 13, Vidne 14, Vidne 15, neuro-radiolog Vidne 16, psykolog Vidne 17, Vidne 18, Vidne 19, professor Vidne 20, overlæge Vidne 21 og læge Vidne 22.

Tiltalte har forklaret, at hun og hendes mand bor på Adresse, i By 1, hvor de har boet siden efteråret 1986. De har voksne sønner. Det er et stykke siden, hendes børn flyttede hjemme-fra. Hun gik ud af 9. klasse. Hun kom et år i huset, hvor hun passede en lille dreng. Det var hun rigtigt glad for. Så blev hun ansat i tekstilbranchen. Der var hun ansat i mange år hos forskellige firmaer. Hun har både været Udeladt . Senere kom hun til at arbejde med indkøb. Udeladt . Hun syntes, at hun havde for meget arbejde.

Så bestemte hun sig for at sige op og gik i gang med at søge jobs inden for børneområdet. Hun var spejderleder i ca. 12 år og rigtigt glad for børn. Det

var børn fra 1. til 4. klasse, hun var spejderleder for. Den 1. december 2017 blev hun ansat som dagplejemor. Forud for ansættelsen deltog hun i nogle møder og fik praktiske informationer. Hun var på førstehjælpskursus i som-meren 2018. Efter den 28. november 2019 blev hun fritstillet som dagplejer. I januar 2020 foreslog kommunen, at hun startede på uddannelsen som pæ-dagogisk assistent, hvilket hun gjorde. Efter tre dage gik det op for hende, at hendes psyke ikke kunne holde til uddannelsen, fordi hun ikke kunne huske, hvad hun læste. På tredjedagen var hun nødt til at køre hjem. Hun blev fysisk dårlig og sygemeldt.

I marts 2020 kom hun i praktik i en vuggestue. Det var hun frem til septem-ber 2020. Det var svært for hende, hvis der var et barn, som skreg uden grund. Før det med Forurettede havde hun ikke svært ved at klare, at børnene skreg uden grund. Pludselig ville kommunen ikke have, at hun skulle arbejde i vuggestuen mere. Hun havde hele tiden følelsen af, at kommunen ikke men-te, at hun havde passet ordentlig på Forurettede. Kommunen ville ikke have, at hun arbejdede med børn. Hun havde fornemmelsen af, at kommunen ikke stolede på hende. Hun startede i praktik på et hjælpemiddeldepot 1. januar 2021. Hun var ved at trappe op i tid, da hun blev anholdt. Ingen af de gange hun var blevet afhørt af politiet, havde hun haft fornemmelsen af, at de ikke troede hende.

Den 28. november 2019 om aftenen fik hun en sms om, at børnene i hendes dagpleje skulle passes et andet sted. Hun skulle gøre børnenes ting klar, og hun skulle ikke snakke med forældrene. Det var inden, hun havde fået at vi-de, at Forurettede havde kraniebrud.

For det meste havde hun fire faste børn i dagpleje. Hun startede op med et gæstebarn, men ellers havde hun i starten ikke så mange børn i gæstepleje. Hun havde et barn med særlige behov, som talte for to børn, og derfor havde hun ikke så mange børn i gæstedagpleje. Det skete dog af og til. Som dagple-jemor er man forberedt på, at gæstedagplejebørn kan være lidt mere græden-de og urolige. Hun forberedte sig kun særskilt til gæstedagplejebørnene, hvis hun havde fået at vide, at det var noget, som hun særligt skulle tage hensyn til. Det var fantastisk at være dagplejemor. Hun syntes ikke, at det var noget problem at have børn i gæstedagpleje.

Den 25. november 2019 kom Forurettedes far omkring kl. 6.30 med hende. Hun havde ikke mødt Forurettede før. Så vidt hun husker, havde Vidne 9, der var Forurettedes faste dagplejemor, ringet og fortalt, at Forurettede pleje-de at spise morgenmad i dagplejen. Forurettede græd, allerede inden hun kom ind i huset. Hun så ikke Forurettede, før hun kom ind i huset. Faren spurgte, hvordan hun helst ville have, at afleveringen fandt sted. Forurettede havde ikke været i gæstedagpleje før. Hun drøftede med faren, hvordan de skulle afleve-re. Hun fik en grædende Forurettede over til sig. Hun gik ud i køkkenet med Forurettede og vinkede farvel til faren. Forurettede ville hverken spise eller drikke. Så gik de ned til legeværelset. Forurettede græd meget højt, medmindre hun bar

hende rundt. Forurettede var ikke rigtigt glad på noget tidspunkt. Forurettede vil-le ikke deltage i nogen aktiviteter. Forurettede græd hver gang, hun blev sat ned. Forurettede puttede sig meget ind til hende.

I løbet af formiddagen skulle de ud at have noget frisk luft. Forurettede nægtede at gå ved siden af barnevognen. Hun blev sat op i barnevognen. Hun græd ik-ke, mens hun sad i barnevognen, men hun var ikke tilfreds. De gik en tur, hvor Forurettede sad i barnevognen. Da de kom tilbage fra turen, gik hun stadig rundt med hende på armen. Forurettede var hele tiden på armen hos hende, for-di hun græd hver gang, hun satte hende ned. Forurettede var ikke glad, når hun sad hos hende, men hun stoppede med at græde. Forurettede nægtede at spise og drikke. Alle tricks med at lægge noget på læben og andet hjalp ikke. Når Forurettede blev sat ned, så skreg hun. Ind imellem var hun nødt til at sætte Forurettede ned for at tage sig af de andre børn. Person 6 og Person 7, der var hen-des faste børn, var der, og så var der Person 8, som hun havde i gæstedagpleje på tredje uge. Forurettede blev lagt ud at sove. Det gik faktisk fint. Det ville hun gerne. Hun kan ikke helt huske, hvor længe hun sov, men det var vist til efter kl. 14. Hun skreg stadig, når hun blev sat ned. Forurettede blev hentet om-kring kl. 15.15. Hun kan ikke huske, hvordan Forurettede reagerede, da hun tog hende op fra middagsluren. Hun ville stadig intet spise eller drikke.

Hun syntes, at det var en meget svær opstart, Forurettede havde. Det irriterede hende ikke, men hun syntes, at det var lang tid. Man kan ikke sige, at hun var irriteret, men hun var bekymret for, at Forurettede ikke spiste. Hun havde ikke tidligere oplevet, at et barn ikke spiste og drak og helt afviste samvær med de andre børn. Hun overvejede ikke at ringe til forældrene. Hun fortalte Forurettedes mor, at Forurettede ingenting havde spist, men moren slog det lidt hen og sagde, at Forurettede nogle gange ikke ville spise og drikke, og at det så kunne være, hun ville spise om aftenen. Hun fornemmede på moren, at det med at spise af og til var et problem for Forurettede. Foreholdt fil 1, side 924, sms-besked til hendes mand, er det rigtigt, at hun skrev ”hold kæft en hyste-risk unge” , det er måden, hun kommunikerer med sin mand på. Hun og hen-des mand bruger hinanden. Hun kalder tit dagplejebørnene for unger. Hun betragtede Forurettede som hysterisk. Hun fik en fornemmelse af, at hvis Forurettede ikke fik sin vilje, så skreg hun bare.

Hun havde haft en virkelig svær middagstid med børnene. Man kan ikke sige, at hun var irriteret, men hun var bekymret over, at Forurettede ikke ville spise. Hun overvejede ikke at ringe til forældrene med bekymringerne om, at hun ikke spiste og drak. Havde det været 30 graders varme, havde hun måske tænkt anderledes. Irritationen kom nok først, da Forurettede blev lagt ud at sove . Hun syntes, at det var frustrerende, at Forurettede skreg. Hun kunne godt kalde børnene unger overfor sin mand. Men ikke over for andre. Forurettede var hysterisk og skreg virkelig højt. Hun har ikke tidligere oplevet børn skri-ge så højt og så længe. Hun vil sige, at Forurettede hylede. Da hun fik at vide, at Forurettede havde kraniebrud, så tænkte hun, at Forurettede måske havde prø-vet at fortælle hende noget. Det kan godt være, at det gik hende på, og at

hun var ked af, at Forurettede tog så meget opmærksomhed.

Tirsdag kom Forurettede igen omkring kl. 6.30. Hendes far afleverede hende. Hun skreg meget højt og var meget ulykkelig, allerede inden de kom ind i huset. Forurettede var meget ulykkelig. Faren var konfus og havde glemt sut-ten. Hun sagde, at hun skulle have en sut, for den havde hun brugt meget da-gen før. Faren kørte hjem og hentede en en sut, som han smed ind i vindfan-get for at undgå, at Forurettede så ham.

Formiddagen gik med et besøg i vuggestuen. Det var samme mønster med Forurettede som dagen før, men det gik bedre, fordi hun bar hende rundt så me-get som muligt. Hun forsøgte ikke så meget at få hende sat ned eller i gang med aktiviteter. Forurettede græd ikke, men hun var stadig ked af det. Hun hikstede, når hun sad hos hende. Forurettede græd, mens hun hjalp de andre børn af tøjet. Herefter sad hun med Forurettede på skødet. Forurettede ville ikke ned at sidde eller lege, og hun ville hverken spise eller drikke. Hun blev lagt ud at sove, og det gik fint med at falde i søvn. Hun sov til middag. Det var svært at give de andre børn mad om eftermiddagen, fordi Forurettede skreg, når hun satte hende ned. Forurettede blev hentet omkring kl. 15.15. Hun fortalte moren, at Forurettede hele tiden ville være hos hende og var meget ked af det, og at hun hverken ville spise eller drikke. Hun fik en fornemmelse af, at mo-ren ikke syntes, at det var unormalt. Hun havde ikke tænkt på at ringe til for-ældrene i løbet af dagen. Hendes mand kørte på arbejde omkring kl. 7.30 den dag. Han var ikke kommet hjem, da Forurettede blev hentet. Hun vurderede, at Forurettede ikke havde feber. Hun overvejede ikke at sende Forurettede hjem. Hun ved, at hvis ikke der er synlige tegn på, at børnene er syge, må de tackle de problemer, der er.

Forurettede holdt fri onsdag den 27. november 2019. Om eftermiddagen sagde moren, at Forurettede jo ikke kom om onsdagen, og det undrede hende, at hun ikke havde hørt om det tidligere. Moren troede, at hun ikke havde plads i dagplejen resten af ugen. Hun skrev til sin chef, hvorfor moren havde skre-vet, at hun ikke havde plads.

Onsdag aften var hun til personalemøde med alle dagplejerne. Hun spurgte, om der var nogen, som kendte Forurettede. Hun ville gerne høre fra andre om Forurettede, fordi hun syntes, at hun havde en voldsom adfærd med gråd og nægtede at spise og drikke. Hun talte med Vidne 12 om det. Vidne 12 kendte Forurettede fra en legegruppe. Hun var lidt bekymret for, at Forurettede ik-ke spiste. Vidne 12 sagde, at hun ikke vidste så meget om Forurettede, men Forurettede havde været lidt ”bossy” i starten, men at det vist gik okay i hendes fa-ste dagpleje nu.

Om torsdagen kom moren med Forurettede. Hun blev afleveret lidt senere end de andre dage. Hun kan ikke huske, hvornår præcist hun blev afleveret. Mo-ren ville selv prøve at give hende morgenmad. Person 8 blev afleveret på samme tid. Hun kunne høre Forurettede skrige meget højt, allerede før hun kom ind i

huset. Hun følte, at det var højere end mandag og tirsdag. Moren var lidt flov, da hun havde opdaget, at Forurettede havde lavet i bleen, og spurgte, om hun skulle køre hjem og skifte Forurettede, men det skulle hun selvfølgelig ikke.

Forurettede kom over til hende og græd som de andre dage. Forurettede var meget ulykkelig som de andre dage og var mere ulykkelig, når hun satte hende ned. Hun skulle ind og skifte Person 6. Da hun satte Forurettede ned, stod hun op ad væggen og begyndte at hamre baghovedet op i skabslågen, mens hun skreg. Forurettede skreg og hamrede hovedet ind i skabslågen bagover flere gange. Det blev hun forskrækket over og syntes, at Forurettedes adfærd var voldsom. Hun kunne se Forurettede noget af tiden. Hun tog Forurettede op. Hun var ikke helt færdig med at skifte. Hun satte Forurettede ved siden af sig på puslebordet, men hun ville ikke sidde der, og hun satte hende på gulvet, da hun var bange for, at hun ville falde ned fra puslebordet. Det skete efter de havde spist for-middagsmad, måske omkring kl. 9.30.

Hun ringede til Vidne 5, dagplejekonsulenten, for at få spar-ring. Hun fik ikke fat på hende, men lagde en besked. Foreholdt fil 1, side 46, stod hun selv lige ved siden af skabsfryseren, Forurettede slog sit hoved ind i skabslågen, der hvor pilen er sat ind. Hun tog Forurettede op. Hun ved ikke, om hun tjekkede Forurettedes hoved. Hun nussede hendes baghoved, mens hun sad med hende og tænkte, at hun i hvert fald ikke havde fået en bule. Lyden var voldsom, da Forurettede slog hovedet ind i skabslågen . Hun vurderede på det tidspunkt, at Forurettede ikke havde slået sig. Hun ringede ikke til forældrene, og det overvejede hun heller ikke. Hun ville først tale med Vidne 5. Hun vurderede, at Forurettedes tilstand ikke var så alvorlig, at der skulle ringes til forældrene. Forurettede virkede lidt træt og sløv. Det kom efter, at hun havde slået hovedet ind i skabet. Hun ville forsøge at give hende noget at spise og drikke, uden at de andre børn sad der. Det lykkedes ikke at få hende til hver-ken at spise eller drikke.

Hun begyndte at gøre klar til frokost og bar på Forurettede for at undgå at sæt-te ”alarmen” i gang. Det var både de andre børns "alarm" og Forurettedes, der blev motiveret på grund af Forurettedes høje gråd. Forurettede hang meget og vir-kede mere slap, når hun sad hos hende. Forurettede græd lidt, mens hun sad hos hende, men var ikke skrigende, da hun fandt frokost frem. Når hun satte Forurettede ned, skreg hun stadig. De spiste frokost lidt hurtigt den dag. Forurettede var den første, som hun gjorde klar til at sove til middag. Det var vist omkring kl. 11.15. Det gik fint med at putte Forurettede. Hun suttede på sin sut og sagde ingenting. Hun virkede træt.

Vidne 5 ringede. Hun fortalte Vidne 5 om sine bekymringer for Forurettede. Hun syntes, at det var synd for Forurettede, at hun skulle være hos hende, når hun var så belastet af det. Vidne 5 syntes ikke, at hun skulle give op. Hun gav hende forskellige fif til, hvordan hun kunne prøve at få Forurettede til at have det bedre. Det ville hun prøve. Hun var ikke vred. Hun ville snakke med forældrene om Forurettedes adfærd.

Der skete ingenting, mens Forurettede lå i barnevognen. Forurettede vågnede først sent efter, at de andre havde spist eftermiddagsmad. Hun var ude at kigge til hende mange gange under luren. Hun sov fint, men havde en lidt forkølelses-agtig vejrtrækning. Da de havde spist, og de andre børn var blevet skiftet, ville hun køre Forurettedes barnevogn om på den anden side, så hun kunne høre hende fra legeværelset. Forurettede var vågen. Hun lå bare og kiggede. Hun har ikke tænkt på, om Forurettede genkendte hende. Det virkede ikke til, at der var noget i vejen.

Hun tog Forurettede ind og satte hende ned lige indenfor terassedøren. Hun vil-le hente sengetøjet og så at Forurettede faldt. Hun er i tvivl om, hvorvidt Forurettede gik nogle skridt eller blot vaklede, og så faldt hun. Forurettede var ikke ked af det. Hun ramte gulvet, da hun faldt. Hun kan ikke beskrive, hvor langt Forurettede gik. Hun skyndte sig at tage Forurettede op. Hun var ikke kontaktbar. Fra hun tog hende op fra barnevognen, og indtil hun faldt, var hun kontakt-bar. Efter hun faldt, var hun ikke kontaktbar. Det virkede, som om hun sov. Hun havde lukkede øjne. Hun tog hende op. Hun prøvede på at vække hen-de. Hun rørte lidt ved hende og prøvede at tørre hende i hovedet med en våd klud for at vække hende. Det lykkedes ikke at vække hende. Forurettede havde sovetøj på. Det tog hun af hende.

Hun tænkte, at nu måtte hun ringe efter hendes mor. Det gjorde hun. Hun var bekymret, fordi Forurettede var slap og ikke kontaktbar. Hun kunne mærke, at bleen var tung. Hun kiggede i bleen. Hun tror, at det var en rationel tanke, at hun i hvert fald ikke skulle ligge med så våd en ble. Hun overvejede ikke at ringe 112, men hun ved ikke hvorfor. Hun kan ikke huske, hvad hun sagde til moren i telefonen. Hun tror ikke, at hun har sagt til moren, at hun ikke skulle tage ud at handle, før hun hentede hende. Hun kan ikke huske ordret, hvad hun sagde til moren. Hun bad moren komme og sagde, at hun ikke kun-ne komme i kontakt med Forurettede. Hun tog Forurettede på armen og gik ned i legeværelset. Hun sad med Forurettede i armene. Hun lignede en, der sov og suttede på sin sut. Hun ved ikke, hvad hun tænkte. Hun troede nok, at Forurettede var dehydreret. Hun ville afvente, at moren kom og overvejede ikke at ringe 112. Moren kom ca. 15 minutter senere. Forurettede havde ikke slået sig eller faldet på andre tidspunkter i løbet af dagen. Forurettede var slap og lå helt stille. Hun kunne ikke se noget blod. Hun tror ikke, at hun undersøgte Forurettedes hoved yderligere.

Mens hun passede hende, var Forurettede hele tiden enten på hendes arm, eller hvor hun kunne se hende. Der har ikke været andre til stede end hende og børnene - på nær hendes mand, før han tog på arbejde og de andre forældre som afleverede og hentede børn. Foreholdt fil 1, side 295, har hun ikke set de blå mærker eller såret i Forurettedes pande. Hvis hun har haft nogle mærker, så har de været meget svage, for hun kan ikke huske, at hun har set dem.

Moren kom og kiggede på Forurettede. Moren ringede til lægen. Hun mener ik-

ke, at hun bad moren om at sætte sig. Faren kom, mens moren var ved at rin-ge til lægen. Faren græd allerede, da han kom ind, og så satte han sig på knæ foran Forurettede. Forurettede var stadig ukontaktbar. Moren sagde, at de skulle ned til lægen. Faren stod med Forurettede, og hun pakkede et tæppe om Forurettede, så kørte de. Hun tænkte, at Forurettede ville komme på sygehuset og få no-get væske, og så ville alt blive godt igen. Forurettede var ikke kontaktbar fra hun faldt om, og indtil forældrene kørte med hende. Moren sagde, at hun vil-le orientere hende. Mens hun ventede på Forurettedes mor, kom Person 8's mor. Hun kiggede på Forurettede og spurgte, om hun sov. Hun skrev til Vidne 5, at forældrene var kørt med Forurettede, der ikke var kontaktbar. De skrev om, at det var underligt.

Hun skrev til moren om aftenen og spurgte, hvordan det gik. Moren fortalte, at lægerne havde lagt Forurettede i koma. Hun kan ikke huske, hvad hun lave-de, efter de andre børn var blevet hentet. Hun fortalte sin mand om, at Forurettede var faldet om, og at hun troede, at hun var dehydreret. Hun hørte før-ste gang, at Forurettede var død om formiddagen den 29. november 2019. Hun havde snakket med Vidne 10, og Vidne 5 kom hjem til hende den 29. november 2019. Vidne 5 blev der, indtil der kom en kri-sepsykolog. Hun var rystet over, at politiet havde afhørt hende, og de havde fortalt hende, at Forurettede havde kraniebrud, hvilket hun blev chokeret over. Hun havde tusind tanker igennem hovedet. Det kom helt bag på hende, da hun hørte, at Forurettede var død.

Den 30. november 2019 ringede Forurettedes farfar for at høre, om hun ville ta-le med forældrene, da de havde brug for at få nogle ting på plads. Forurettedes forældre og hendes farmor og farfar kom hjem og talte med hende. Hendes mand var der også. Hun var rystet over, at de havde valgt at slukke for respi-ratoren så hurtigt. Det ville hun nok ikke have gjort, hvis det havde været hendes barn. De talte om, hvor længe Forurettede kunne have haft kranie-brud. Forældrene sagde, at det godt kan have været, at Forurettede faldt ned fra et el-ler andet sted derhjemme. Hun spurgte ikke, hvordan Forurettede kunne have fået kraniebrud. Hun ved ikke, hvor længe Forurettedes forældre og bed-stefo-rældre blev hos hende. Hun var forvirret på dette tidspunkt, fordi hun havde talt med både politi, psykolog og kommune. Hun var meget forvirret, fordi psykologen og politiet rådede hende til at tale med nogen om det hele, og kommunen sagde, at hun havde fuldstændig tavshedspligt.

Forurettedes far og farfar kom og hentede hendes barnevogn om søndagen. Hun mener bestemt ikke, at hun har sagt til Forurettedes far og farfar, at hun var bange for, at politiet kom og anholdt hende. Hun var ikke på noget tidspunkt bekymret for, om politiet skulle komme og anholde hende. Hun har gået til psykolog igennem hele forløbet. Hun bebrejdede sig selv, at hun ikke havde opdaget, at Forurettede var syg. Hun følte ikke, at kommunen stod bag ved hende. Politiet spurgte meget ind til forældrene.

Den 4. december 2019 var der et møde på kommunen. Den øverst ansvarlige

inden for børne- og ungeområdet og en HR-person ville gerne høre om sagen fra hendes egen mund. Hun deltog sammen med sin tillidsmand. Hun fortalte tingene, som det var foregået, mens hun havde passet Forurettede. Det kan pas-se, at hun har sagt, at Forurettede virkede hysterisk og vred , og at det virkede, som om Forurettede var skuffet over, at hun skulle være hos hende, og at Forurettede straffede hende. I dag mener hun, at det er forkert at bruge ordet ”straffe” i den sammenhæng. Det var en reference til en samtale, som hun havde haft med en anden dagplejer.

Hun ved ikke, hvordan Forurettede har fået kraniebrud. Hun har ikke slået eller rusket Forurettede eller slået hende ned i gulvet. Hun har heller ikke tabt hende. Hun har ikke nogen kommentarer til, at Retslægerådet har udtalt, at der går 15-30 minutter efter en så alvorlig skade, før man ikke længere er kontakt-bar.

Foreholdt fil 1, side 924, I sms-beskederne mellem hende og Person 9-dagplejer. den 28. november 2019, spurgte hun Person 9 til, at Forurettede ikke kom om ons-dagen, fordi hun undrede sig over, at hun ikke havde hørt noget om Forurettedes fridag. Hun skrev til Vidne 5, kl. 10.07, at hun manglede et godt råd. Da hun skrev beskederne kl. 14.44, sov de ikke alle sammen. Hun kan huske, at hun skrev til Forurettedes forældre kl. 17.19. På daværende tidspunkt vidste hun ikke, at Forurettede havde kraniebrud. Hun var knust over, at et barn bliver hentet hjem og ikke er kontaktbar. Hun mener, at hun var ude at handle om eftermiddagen med sine veninde, Person 10. Hun er ikke helt sikker på, om hun var ude at handle. Hun kan ikke helt huske, hvornår det var. Hun tror, at det var efter aftensmaden.

Foreholdt fil 1, side 994, foreholdt sms fra Person 11 om, at Person 12 blev ved at skrige, når hun skulle afleveres, har hun forklaret, at det kan pas-se, at hun har skrevet med moren om, at Person 12 var hysterisk og skreg. Hun kan ikke huske den præcise ordlyd af beskederne. Hun kan ikke huske, om hun har skrevet, at barnet var vant til at få sin vilje, hvis hun skaber sig nok. Person 12 tændte af, hvis hun ikke fik sin vilje. Det var ikke generelt hendes op-fattelse, at de børn, som hun passede, var hysteriske. Når børnene blev uroli-ge, gjorde hun, hvad hun kunne for at få dem til at falde til ro. Hun kunne godt blive irriteret i situationen, men ikke på barnet. Foreholdt fil 1, side 996-98, korrespondance med Person 11 om en ekstra hovedpude, forklarede hun, at der var mange problemer med Person 12's mor.

Hun har ikke fået klager i sin tid som dagplejemor. Hun havde ikke tidligere oplevet et barn, der var så vanskeligt at indpasse som Forurettede. Hun syntes, at hun skulle holde ud, når hun var dagplejemor. To gange kan hun huske, at hun har ringet et sygt barn hjem. Den ene havde feber, og det andet barn ka-stede op. Forurettede græd, før hun kom ind i huset, når hun blev afleveret. Forurettede legede ikke på noget tidspunkt med de andre børn.

Om torsdagen var hun bekymret for Forurettedes adfærd og ringede til

Vidne 5. Hun spurgte ikke ind til spisning, da Forurettede blev afleveret om tirs-dagen. I de vågne timer sad Forurettede konstant med en sut i munden. Det med et barn, der banker sit baghoved ind i et skab, har hun ikke set tidligere hos andre børn, hverken sine egne eller børn, hun passede.

I starten ringede hun og af og til til Vidne 5 og fik sparring. Hun talte også med Vidne 5 om konflikten med Person 12's mor. Hvis Vidne 5 hav-de sagt, at hun skulle ringe efter Forurettedes forældre, så ville hun havde gjort det. Hun ringede til Forurettedes mor umiddelbart efter, at Forurettede var kom-met op fra middagsluren. Da Forurettedes mor kom, var Vidne 14, der er Person 8's mor, der. Hun ved ikke, hvor Vidne 14 opholdt sig. Vidne 1 kom ind, kiggede på Forurettede og gik ud og ringede til lægen. Vidne 1 tog ikke barnet op til sig. Så kom Forurettedes far, der græd. Forurettedes far fik hende over til sig, og så kørte forældrene til lægen. Da en af forældrene til et af de andre børn kom, spurgte hun, hvad der var galt med hende selv, og så begyndte hun at græde. Hun havde jo nok forsøgt ikke at lade sig mærke med noget over for børne-ne. Hun havde forsøgt at se roligere ud, end hun var.

Torsdag aften kom politiet og afhørte hende. Politiet fortalte, at Forurettede havde kraniebrud. Politiet ringede og sagde, at hun kunne få en advokat, hvis hun ønskede det. Hun kunne ikke se, hvorfor hun skulle få en advokat, når hun ikke havde gjort noget forkert. Om fredagen kom politiet igen og talte med hende, fordi Forurettede var død. Politiet fik lov til at få hendes telefon og til at tage billeder af hendes hjem. Da hun blev afhørt af politiet, efter hun var blevet anholdt, var hun i chok. Hun blev afhørt i ca. tre timer af politiet, men hun husker ikke i dag noget fra afhøringen.

Da Forurettede var kommet op af barnevognen, faldt hun om ude i gangen. Der er trægulv der, hvor Forurettede faldt. Der er ikke noget ualmindeligt i, at børn på Forurettedes alder har nogle blå mærker.

Da Forurettedes forældre kom hjem til hende om fredagen, fik hun blomster og et kram. Begge forældre græd, og det gjorde hun også. Hun var med til Forurettedes begravelse. Forurettedes faste dagplejer, hendes dagplejeleder og kon-taktpædagog var med til begravelsen, der fandt sted midt i december.

Vicestatsobducent Vidne 4 er blevet foreholdt følgende bi-lag fra ekstraktens fil 1:

Side 287, personundersøgelse af Forurettede af 28. november 2019, udfærdiget af Læge 1 og vicestatsobducent Vidne 4.

Side 311, obduktionserklæring af 29. november 2019 af Forurettede, udfærdiget af Læge 2 og vicestatsobducent Vidne 4.

Side 316-318, afsnit om hovedlæsioner,

Side 322 skitse med indtegninger af læsioner

Side 387, supplerende erklæring af 11. maj 202 med afsluttende konklusion, udfærdiget af speciallæge i retsmedicin Læge 2 og vicestatsobducent Vidne 4.

Side 409, supplerende spørgsmål besvaret den 3. juni 2020, udfærdiget af speciallæge i retsmedicin Læge 2 og vicestatsobducent Vidne 4.

Side 415, supplerende spørgsmål besvaret den 26. juni 2020, udfærdiget af speciallæge i retsmedicin Læge 2 og vicestatsobducent Vidne 4.

Vidnet har forklaret, at han kan vedstå de afgivne erklæringer og konklusio-ner. Personundersøgelsen af 28. november 2019 er foretaget af hans kollega, Læge 1, mens barnet var i live. Hun har lavet undersøgelsen så forsvarligt, som det var muligt, da barnet var under behandling for sine skader. Barnet kunne ikke vendes, og der er derfor ikke beskrevet læsioner i nakken og ryg-gen. Der er alene beskrevet læsioner i ansigtet. Der blev samtidig indhentet oplysninger fra CT-scanningen og øjenundersøgelsen fra sygehuset.

Om obduktionserklæringen har han forklaret, at de primært fandt skader i nakkeregionen, hvor der sås et stort blåt mærke med underliggende udbredt blødning. De så flere kraniebrud i nakkebenet, hvorfra der gik flere brudlinjer med løstliggende isolerede knoglestykker. Der var en brudlinje i venstre side af nakkebenet, som ikke kommunikerede med brudlinjerne i højre side. Brud-dene forløb fra den store kranieplade ved ryggen. Der var en blødning under den hårde hjernehinde, og senere fandt de ved den mikroskopiske undersø-gelse fra neuropatologen også en kvæstningsblødning i lillehjernen, hvor kra-niebruddet var. Derudover var der tegn på væskeopstemning i hjernen og små blødninger, som er forenelige med beskrivelsen af nedpresning af hjer-nen, som følge af væskeopstemningen. Hjernen var i forandring og blev pres-set ned i bunden af kraniekassen mod rygsøjlen, hvilket var den egentlige dødsårsag.

De har tolket på det samlede billede og har konkluderet, at det er meget lidt sandsynligt, at brudlinjerne kan være opstået ved kun ét stumpt traume, så der må have været to stumpe traumer.

Når der opstår et traume mod hovedet med blødning i hjernevævet og uden på hjernen, reagerer hjernen ved at optage væske. Derved bliver hjernen stør-re, og den vil på et tidspunkt trykke på kraniets underside og ned mod krani-ebunden, hvor de vitale centre for vejrtrækningen og hjertets slag ligger. Derefter indtræffer der hjernedød. Der er i princippet ikke forskel på ned-presning af hjernen på et barn og en voksen, men et barns kranie er blødere og mere eftergiveligt, så børn kan tåle lidt mere ophobning i hjernen.

Forevist fil 1, side 350, kranie set fra højre, har vidnet forklaret, at der ses en blødning i baghovedet, som han har beskrevet.

På side 351 er der indsat en blå pil, hvor der er beskrevet et kraniebrud set fra højre side. Man kan se, at de har fjernet blødningen, så de kunne se krani-et. Bruddet er markeret med en blå pil, hvor to kraniestykker gaber fra hinan-den.

På side 352 ses blødningen under den hårde hjernehinde i isseregionen.

Vidnet har forklaret, at udtrykket "kraft" kan inddeles i tre grader; stor kraft, moderat kraft og mindre kraft. Udtrykket "stor kraft" bruges ved knogleb-rud, da knoglerne er kroppens hårdeste materiale. Ved et blåt mærke, skal der mindre kraft til. I denne sag er der anvendt stor kraft, da der er kranieb-rud.

Der sås ingen indbyrdes sammenhæng mellem kraniebruddene i højre og ven-stre nakkeben, så de har svært ved at forestille sig, at et traume har kunnet skabe begge brudlinjer.

Stumpe traumer kan være slag med flad eller knyttet næve, spark, tramp, slag med en genstand eller anslag mod noget. De vurderede, at traumerne i denne sag ikke kunne være opstået ved et simpelt fald. Der må være tale om direkte slag. Der kan også være slået ind mod noget. Det er det, de mener med stød.

Skaderne, bortset fra mærkerne i ansigtet, var friske. Det drejer sig om krani-ebruddet med de underliggende blødninger. Friske skader, er skader, som er maksimalt ca. et døgn gamle.

De tolker blødningerne omkring synsnerverne i øjnenes baggrund sådan, at der har været traume mod hovedet. Denne forandring ses typisk, når der har været direkte vold mod hovedet, altså en påført skade. Det ses sjældent ved trafikulykker.

De konstaterede blødning i lungernes overflade ved obduktionen. De fandt ikke skader på brystkassen, og da barnet havde ligget i respirator og havde haft en tube gennem halsen, kan det muligvis være opstået i forbindelse med hospitalsbehandlingen. Ved røntgenundersøgelsen og CT scanningen opstod der mistanke om to brud på rygbrysthvirvlerne. Det blev undersøgt ved mi-kroskopi af knoglestykker, hvor de kunne se forandringer og blødning i den nærliggende rygmarvskanal, som er stærke indikatorer for brud på ryg-hvirvlerne.

Vidnet har forevist en 3D model af afdødes kranie og har forklaret, at det er lavet ud fra CTscanningsbillederne. De har et computerprogram, som kan la-ve en 3D udgave og en printer, som kan lave et 3D print af kraniet.

Man kan se kraniebruddene på 3D udgaven. Man ser kraniesømmene mellem kraniepladerne, som bagtil adskiller nakkebenet og pandebenet. Kraniet be-

står af fem plader. Kraniesømmene er en naturlig deling af kraniepladerne, som er tydelige hos børn, men som vokser sammen efterhånden som man vokser. Den store åbning nederst i kraniet til rygsøjlen, er der, hvor hjernen blev presset ned. Der ses et brud i højre side, der løber fra nakkebenet op mod issebenet med brudlinjer ud i højre side mod øreknuden, hvor de danner et løst stykke knogle. Den normalt forekommende kraniesøm var forandret på grund af bruddet. Der ses en lille plade, som de har indsat for at holde stykket fast på modellen.

På venstre side ses en brudlinje, der løber opad mellem kraniesømmene.

På spørgsmål fra forsvareren, har vidnet forklaret, at han ikke er bekendt med indholdet af Retslægerådets erklæring.

Foreholdt fil 1 side 313, har han forklaret, at de oplysninger, der er skrevet ind om afdøde, kommer fra politirapporterne, som de har fået tilsendt. Det er ikke noget, som de selv har spurgt ind til. Ved en obduktion indhenter de ik-ke selv den slags oplysninger.

Der kan godt gå et stykke tid, inden der kommer et mærke efter et traume. I personundersøgelsen henviser de til to friske mærker, som er påført inden for 1 døgn til 1½ døgn. Hvis mærkerne ikke er beskrevet som friske, vurderes de at være ældre end 1½ døgn, svarende til mærkerne på højre side.

Foreholdt fil 1 side 283, politiets afhøring af Læge 1, har han forklaret, at hvis børn ikke kan give udtryk for smerte og ubehag verbalt, er det set før, at de i stedet for kan give udtryk for dette ved at slå hovedet ind mod noget.

De vurderer, at der er tale om to traumer. De har hæftet sig ved mærkerne i begge sider af nakken, som så ens ud. I bløddelsvævet med blødningerne var der ingen aldringstegn, så det er mest sandsynligt, at de er opstået på samme tidspunkt.

Den type sammentrykningsbrud, der er vist på brystryghvirvlerne, kan opstå ved for eksempel at blive sat hårdt ned eller at blive kraftigt bukket sammen. Der kan være tale om en kraftig overstrækning af ryggen eller en kraftig sam-menbøjning forud.

Bruddet vil opstå, hvor slaget rammer. Kraniebruddet ses i nakkeregionen i baghovedet, hvor ryghvirvlerne sidder på. Man kan se bruddene i knoglerne, så der er ikke et traume inde under kraniet.

Forevist foto side 238, pusleplads, har vidnet forklaret, at hvis man rammer med stor kraft med en kant mod baghovedet, vil man se et indtrykningsbrud. De brud, de har set, er ikke typiske ved indtrykning på en kant.

Der skal mere til at forårsage de brud, de har set, end et slag med flad hånd

eller et slag med knyttet hånd med moderat kraft. For ham ser det mere ud som om, at barnet har ramt en plan flade med stor kraft. Hvis man bliver slå-et hårdt ind mod en kant, vil det også kunne forårsage traumerne.

Vidne 2 har forklaret, at han er gift med Vidne 1. I novem-ber 2019 boede de på en ejendom lige uden for By 1, hvor de stadig de bor. Han har i 12 år arbejdet som CTS-tekniker med programmering af intelligent bygning. I november 2019 var Forurettede 15 måneder gammel.

Forurettede var meget motorisk. Hun kunne danse, gå og bevæge sig frit rundt i hjemmet. Hun begyndte at gå, inden hun var et år. Hun kunne kun sige nogle få ord. Hun var god til at spise. Han husker ikke, at det var et problem at få hende til at spise. Hun var sund og rask. Hun skulle lige vænne sig til folk. Han husker ikke, om hun legede med andre børn.

Hun kom i dagpleje hos Vidne 9 i By 2. Han husker ikke, hvor gam-mel hun var, da hun startede. Forurettede var glad for Vidne 9, og de havde og har stadig et rigtigt godt forhold til Vidne 9, som betyder meget for dem. Forurettede fik morgenmad hos Vidne 9, da han mødte tidligt på arbejde. Det var ham, der afleverede hende om morgenen, da han kører gennem By 2 til arbejde. Forurettede legede med de andre børn. Hun sov middagslur i sin barnevogn. Hun havde ikke tidligere været i gæstedagpleje. Vidne 9 skulle på ferie, og de fik en SMS om, at hun skulle passes hos Tiltalte. Barnevognen kom med om til Tiltalte.

Mandag den 25. november 2019 afleverede han Forurettede hos Tiltalte ved 6.30 tiden. Han skulle møde ind i By 3 kl. 7. Han vidste ikke, hvor-dan han skulle aflevere hende, så han spurgte Tiltalte, hvordan det skulle foregå. Hun sagde, at han skulle give Forurettede til hende og så køre igen hur-tigst muligt.

Inden de kørte til dagplejen, havde de haft en fin og ganske almindelig mor-gen. Han husker ikke, at der var noget særligt i weekenden.

Da han afleverede Forurettede, havde han forsøgt at stille hende på jorden, men hun begyndte at græde, så han startede med at tage hendes overtøj af. Hun ville ikke gå over til Tiltalte og søgte ham, så han tog hende op og rakte hende over til Tiltalte. Forurettede begyndte at græde, og han tænkte, at det ikke skulle trækkes ud i for lang tid, så han valgte at gå hurtigt. Det var Vidne 1, der hentede Forurettede. De hørte ikke noget fra dagplejen i løbet af da-gen.

Han var hjemme omkring kl. 16.30. Da var Vidne 1 og Forurettede kommet hjem. Han plejer at ringe, når han kører fra arbejde. Vidne 1 fortalte, at hun havde få-et at vide, at Forurettede havde været meget ked af det, og at hun ikke havde spist og drukket hele dagen. Han husker det som om, at Forurettede var glad hele aftenen, Han puttede hende, og hun faldt forholdsvis hurtigt i søvn. De

havde tænkt over, at aftensmaden gik fint, da de havde fået at vide, at hun ik-ke havde spist, så det var ikke appetitten, der var noget i vejen med.

Han afleverede også Forurettede om tirsdagen den 26. november 2019, ca. kl. 6.30. Han husker ikke, at der var noget særligt om morgenen. Forurettede var fint tilpas i bilen, og da de kom ind, men da han skulle aflevere hende, blev hun ked af det. Han husker ikke, at de snakkede mere om det, end at det var noget, der skulle overstås. Han havde glemt en sut, som han hentede der-hjemme og afleverede inden for hoveddøren, uden at Forurettede så ham. Han hørte ikke noget fra Tiltalte i løbet af dagen.

Han kom hjem kl.16.30, hvor Vidne 1 havde hentet Forurettede. Han ringede igen til Vidne 1 på vej hjem og fik at vide, at Forurettede igen havde været meget ked af det. Da han kom hjem, fik Forurettede noget at spise. Vidne 1 skulle ud af dø-ren og til håndbold, så han sad og gav Forurettede mad. Hun var overhovedet ikke ked af det. De kom lidt tidligt ud af døren, så de fik vasket bil, og så kørte de til håndboldhallen for at se Vidne 1 spille håndbold bagefter. Forurettedes humør var fint. Hun sad hos ham under hele kampen og kunne godt følge lidt med i det. Han puttede hende om aftenen. Hun var ikke ked af det, og det gik ganske fint.

Vidne 1 havde skiftende arbejdstider. Hun havde fri onsdag den 27. november 2019, så derfor blev Forurettede hjemme. Han husker ikke, at han så Forurettede om morgenen. Han husker ikke, om han hørte noget fra Vidne 1 i løbet af da-gen. Han husker, at Forurettede var glad, og der var ikke problemer med spis-ning. Om aftenen skrev de til Tiltalte, at de ville give Forurettede morgen-mad hjemmefra, da hun ikke havde villet spise hos Tiltalte.

Morgenen efter spiste hun en halv portion havregrød uden problemer. Vidne 1 kørte hende ind til Tiltalte, da han var sent på den på grund af morgen-maden. Han og Vidne 1 talte sammen om afleveringen, mens han kørte til ar-bejde. Han husker det som om, at det var gået på samme måde, og at Forurettede havde været ked af det.

Han blev ringet op af Vidne 1 senere om torsdagen. Hun sagde, at de ikke kun-ne komme i kontakt med hans datter, og at han skulle skynde sig at køre, da hun ikke kunne finde sine bilnøgler. Han smed alt, hvad han havde i hænder-ne og kørte afsted. De talte sammen, mens han kørte der ind. De talte om, at Forurettede kunne være dehydreret, da hun ikke havde villet spise og drikke hos Tiltalte. Da han kom, var Vidne 1 kommet. Der var en mor på vej ud ad døren. Tiltalte sad med Forurettede i et legerum. Han kom ind ad døren og Vidne 1 pegede ham videre ind i legelokalet, hvor han så, at Tiltalte sad med Forurettede. Han forsøgte at tage hende op. Tiltalte sagde, at hun lige skulle op at stå, da Forurettede var helt slap, men det kunne han ikke vente på, og han flåede hende ud af armene på Tiltalte. Vidne 1 kom ind få sekunder efter. Hun sagde, at de skulle køre ind til lægen med det samme og så kørte de. De blev vist ind til lægen, som kiggede kort på Forurettede og rekvirerede

en ambulance.

Han ringede til sine forældre, mens de ventede på ambulancen. Hans far er Falckredder. Hans forældre tog med til Hospital 1. Han kunne ikke komme i kontakt med Forurettede. Han kunne se, at hun trak vejret og han tænkte, at det var gode tegn. Tiltalte havde ikke sagt, om der var sket noget særligt med Forurettede i løbet af dagen. Om natten til den 29. november 2019 døde Forurettede.

Lørdag den 30. november 2019 var han og Vidne 1 hjemme hos Tiltalte for at få belyst, hvad der var sket med Forurettede. Vidne 1, hans mor og far og Tiltalte og Tiltaltes mand, Vidne 6 var også til stede.

De har snakket det igennem mange gange, så han er usikker på, hvad de fik at vide. Han husker, at de snakkede om forløbet. Tiltalte fortalte, at Forurettede havde sovet til middag. Da hun tog hende op fra middagsluren, havde hun sat hende på gulvet, og så faldt hun om. De så også skabet, som Forurettede havde banket baghovedet ind i. Tiltalte spurgte ikke, om der var sket noget hjemme hos dem, eller om hun fejlede noget.

Efterfølgende har de talt om, at det var et meget koldt møde, og at der ikke var nogen følelser fra Tiltalte, der talte stille og roligt om, hvad der var sket. Hun fortalte om, at hun havde haft Forurettede på armen hele dagen, så hun vidste, hvad Forurettede havde lavet.

Han og hans far hentede barnevognen nogle dage senere. Han tror, at de sag-de på mødet, at de ville komme og hente den. Han trængte til noget luft, og så valgte de at gå en tur ind for at hente barnevognen, der stod i et skur. De bankede på og ville sige, at de ville tage den. De bankede på flere gange, før Tiltalte åbnede døren. Hun sagde til dem, at hun var bange for, at det var politiet, der kom. Hun sagde ikke, hvorfor hun var bange for det. Han gav Tiltalte et knus, da han tænkte, at det havde været en skræmmende oplevelse for hende.

Mandag eller tirsdag havde de set nogle blå mærker i Forurettedes pande.

På spørgsmål fra forsvareren, har vidnet forklaret, at han ikke har læst sine forklaringer til politiet, siden han skrev dem under.

Forurettede var hos kiropraktor omkring fem gange, da hun havde svært ved at ligge på puslebordet og lå som en flitsbue. Det var deres opfattelse, at hun havde ondt, og de gik derfor til kiropraktor med hende.

Der er ikke langt mellem deres bopæl og Tiltaltes bopæl. Det har altid været ham, der afleverede Forurettede i dagpleje. Hos den faste dagplejer, Vidne 9, spiste Forurettede morgenmad. Det var en normal morgenrytme hos dem. Han stod op og gik i bad, og så passede det med, at Vidne 1 og Forurettede var

stået op. Han husker ikke, hvornår Forurettede kom op om morgenen. Det var forskelligt, hvem der gav Forurettede tøj på.

Han husker ikke, hvad de lavede i weekenden op til den 25. november 2019.

Politiet tog hans arbejdstelefon og hans almindelige telefon om fredagen. Foreholdt fil 1, side 813, opkald til Vidne 1 den 25.11 2019 kl. 06.41 (05.41), forklarede han, at han ikke husker, hvad de talte om i den samtale.

Foreholdt samme fil side 693, SMS fra Vidne 1 til ham den 25.11 kl. 15.45, hvor det fremgår:” Det er ikke gået godt med Forurettede” , har han forklaret, at han ikke husker beskeden.

Foreholdt fil 1, side 813 nederst, opkald til Vidne 1 den 25. november 2016 kl. 16.11, har han forklaret, at han ringer stort set hver dag på vej hjem og taler med Vidne 1. Han husker ikke, at de har haft en samtale om, hvorfor der var problemer med Forurettede.

Han husker ikke, hvad politiet spurgte ham om, da de stod ude på sygehuset.

Han husker ikke, om de spurgte om, hvordan Forurettedes humør havde været. Foreholdt fil 1, side 730, har han forklaret, at det er sådan, han husker det. Der var ikke noget usædvanligt om mandagen, da han kom hjem. Forurettede var, som hun plejede.

Tirsdag den 26. november 2019 gik det ikke særligt godt om morgenen. Fo-reholdt fil 1 side 814, opkald til Vidne 1 kl. 06.38, hvor de talte sammen i knap 16 minutter, forklarede han, at han havde formentlig afleveret Forurettede på dette tidspunkt og ringede til Vidne 1 på vej ind til arbejde. Han husker i dag ikke andet, end at de talte om løst og fast. De taler sammen rigtigt meget, og det som regel, mens han kører til og fra arbejde. Han husker ikke, om de snakkede om, at Forurettede græd rigtigt meget, eller hvad de har snakket om. Forurettede græd først, da han kom ind med hende til Tiltalte. Hun græd ikke, da de steg ud af bilen.

Foreholdt fil 1, side 697, sms fra Vidne 1 den 26. november 2019, om, at Forurettede græd, har vidnet forklaret, at han ikke husker denne SMS. Han husker ikke, om han kørte hjem tidligere end normalt.

Foreholdt fil 1, side 814, opringning tirsdag den 26. november 2019 om ef-termiddagen kl. 15.59 med en varighed på 14 minutter, har vidnet forklaret, at det passer med, at det var, mens han kørte hjem. Han husker ikke, hvad samtalen dejede sig om, men han vil ikke udelukke, at det var om Forurettede.

Han husker ikke, om han så Forurettedes blå mærker i ansigtet om mandagen eller tirsdagen. Han og Vidne 1 fik ikke snakket om, hvad det var kommet af. De tog ikke kontakt til Tiltalte for at høre, om der var sket noget.

Han husker ikke, hvad der skete på sygehuset. Han lukkede fuldstændig ned derinde.

Foreholdt fil 1, side 738, afhøringsrapport af 28. november 2019 om aftenen til politiet, har vidnet forklaret, at det er korrekt, at han forklarede, at der ik-ke havde været noget usædvanligt. Han tænker, at Forurettede måske har været utrøstelig, da de kom hjem fra dagplejen, og at hun måske skulle have lidt tid til at falde ned igen.

Tirsdag den 26. november 2019 blev Vidne 1 vist hentet af en medspiller, da hun skulle til håndbold. Forurettede sad hos ham og så kampen. Han husker, at han stillede hende på gulvet, da kampen var færdig, og at hun løb tværs over håndboldbanen hen til Vidne 1. Hun kom normalt i seng mellem kl. 19 og kl. 20.

Om onsdagen den 27. november 2019 kørte han nok på arbejde kl. 6.30. Han ved ikke, om Vidne 1 og Forurettede sov længe den morgen. Han husker ikke, at de skrev om, hvordan det gik med Forurettedes spisning den morgen.

Foreholdt fil 1, side 698, SMS sendt den 27. november 2019 kl. 08.18, har han forklaret, at han tror, at Vidne 1 ville beskrive, at der ikke var noget med appetitten, så hun kunne ikke forstå, at Forurettede ikke havde villet spise hos Tiltalte.

Torsdag den 28. november 2019 var de begge til stede, da Forurettede spiste morgenmad. Han husker ikke, om de talte om, at Forurettede virkede utilpas el-ler om, hvorvidt hun skulle i dagpleje. Det var slet ikke på tale. De kørte hjemmefra samtidigt. Da han blev ringet op af Vidne 1 om eftermiddagen, talte de sammen i 10 minutter på vej til dagplejen. De talte om, at Forurettede kunne være dehydreret. Han sagde til Vidne 1, at det var det eneste, han kunne kom-me i tanker om. Vidne 1 er uddannet sygeplejerske. De talte ikke om at ringe efter en ambulance. Vidne 1 var rystet. De tænkte nok, at Tiltalte ville ha-ve ringet efter en ambulance, hvis det havde været nødvendigt, i stedet for at ringe til dem. Han kørte bilen til lægen. Han ville have kørt alt, hvad han kun-ne, men Vidne 1 sagde: "Det gør du ikke". Det tog omkring 5 minutter. Han husker ikke, at de overhovedet talte sammen. De skulle bare afsted. De har måske talt om, at hun trak vejret. Det er rigtigt, at han græd, da han kom ind og så sin datter i legerummet. Han husker, at Vidne 1 var lige så chokeret, som han var. De mente, at det var rigtigt at køre ind til lægen. Da lægen kom ind, kiggede hun kortvarigt på Forurettede og vippede hendes øjne op og sagde:” Vi skal have en ambulance” .

Foreholdt fil 1, side 444, lægens notat af 28. november 2019, om, at Forurettede havde været utilpas om morgenen, har vidnet forklaret, at han ikke hus-ker, at han eller Vidne 1 har sagt det. Han kan ikke genkende det.

Han er lidt ordblind og skriver normalt ikke SMS’er. Han har ikke slettet SMS’er på sin telefon.

De kørte fra Hospital 1 kort tid efter, at der var slukket for respiratoren. Vidne 1 gik i chok fredag morgen og blev indlagt. Det var planen, at de skulle hjem til hans forældre, men de kørte hjem til sig selv. Han husker ikke, hvornår poli-tiet var hos dem for at tage billeder.

Foreholdt fil 1, side 1942, foto fra køkkenbordet, hvor der ses en tallerken med havregrød, har vidnet forklaret, at billedet er taget fra en vinkel, hvor det ser ud som om, at der er taget mindre, end der var.

Foreholdt fil 1, side 147, har han forklaret, at det er et foto af deres pusle-bord.

Vidne 1 har forklaret, at de bor på ejendommen i By 1, og det gjorde de også i 2019. Hun er uddannet sygeplejerske. Hun arbejder i Kommune 2 som udkørende sygeplejerske. Hun spiller håndboldkamp om tirsdagen.

Forurettede lærte at kravle, da hun var 6 måneder, og lærte at gå, da hun var 9 måneder. Hun var god til at gå, da hun var 1 år og 3 måneder. Hun var ikke begyndt at sige ord, men kunne godt forstå enkelte ting, man sagde til hende, som for eksempel, at hun skulle hente sutten. Hun var ikke kræsen og havde en god appetit.

Hun var et sundt og raskt barn. Hun skulle lige finde tillid til andre. Hvis hun eller Vidne 2 var der til at begynde med, kunne hun fint være sammen med an-dre mennesker. Hun har ikke hørt, at hun ikke kunne lege med andre børn. Hun legede med de andre børn i dagplejen og i mødregruppen. Hun startede i dagpleje midt i august, da hun var ca. et år gammel, hos dagplejer Vidne 9.

Det var typisk Vidne 2, der afleverede Forurettede om morgenen. Hun spiste morgenmad hos Vidne 9. Det var hendes indtryk, at Forurettede var glad for Vidne 9. Hun sov middagslur i dagplejen.

Forurettede skulle i gæstedagpleje for første gang i november 2019. De fik en SMS fra Vidne 9 ugen før, om at Forurettede skulle i gæstedagpleje hos Tiltalte.

I ugen op til den 25. november 2019 var hun glad og legende, og hun fejlede ikke noget. Mandag den 25. november 2019 afleverede Vidne 2 Forurettede. De snakkede sammen, efter at han havde afleveret hende, om hvordan det var gået, og at hun havde været ked af det.

Hun blev ikke kontaktet af Tiltalte i løbet af dagen. Hun hentede Forurettede mellem kl. 15 og kl. 15.30. Forurettede sad ved Tiltalte, da hun hen-tede hende. Hun græd og sad med sutten i munden. Tiltalte fortalte, at Forurettede havde været ked af det i løbet af dagen, men at det var gået, fordi

hun havde haft sutten og havde siddet hos hende. Hun havde ikke kunnet få hende til at spise og drikke. Da hun kom over til hende, var hun tryghedssø-gende, men ellers tilpas. Hun spiste godt til aften. Der var ikke noget særligt om aftenen, hvor Vidne 2 puttede hende.

Hun husker ikke, om hun så Forurettede tirsdag den 26. november 2019 om morgenen, men de plejede at stå op sammen, så det går hun ud fra, at hun gjorde. Det var Vidne 2, der afleverede Forurettede. Mens Vidne 2 kørte på ar-bejde, snakkede de om, at Forurettede også var ked af det, da hun blev afleveret den dag. Hun tænkte, at det nok var, fordi det var et nyt sted, hun skulle væ-re. Hun hørte ikke fra Tiltalte. Hun hentede Forurettede kl. 15-15.30. Hun var i legerummet. Hun stod i et hjørne med ryggen til hende og græd. Tiltalte stod længere ude i døråbningen. Forurettede vendte sig om og kom gåen-de og rakte armene frem mod hende. Hun gik hende i møde og tog hende op. Tiltalte sagde, at det virkede, som om det gjorde ondt på hende, når hun skulle synke. Hun havde ikke fået noget at drikke og spise. Da de kom hjem, var Forurettede stadig tryghedssøgende, så hun kunne ikke gå nogen steder uden hende. Hun fik noget at spise og drikke. Hun tror ikke, at hun havde ondt i halsen.

Vidne 2 kom hjem ca. kl. 16.30. Hun skulle til håndboldkamp. Hun husker ik-ke, hvornår hun tog afsted, men det var ikke længe efter. Hun blev hentet af en veninde fra By 1. Vidne 2 og Forurettede kom ofte for at se kampene, og de kom også denne aften. Hun så, at de var der. Hun har ikke tænkt over, at der var noget anderledes den dag. Da kampen var færdig, løb Forurettede hen over banen til hende. Der var ikke noget at mærke på hende. Det var Vidne 2, der puttede hende, da de kom hjem. Han har ikke nævnt, at der skulle være pro-blemer.

Om onsdagen blev Forurettede hjemme hos hende. Hun spiste og drak. De fik lavet en masse ting sammen den dag. Der var ikke noget, der gjorde, at hun tænkte, at Forurettede ikke var frisk.

Torsdag den 28. november 2019, tog hun Forurettede op og gik på toilettet, mens Vidne 2 var i bad. Forurettede fik lov at sidde og vågne stille og roligt og begyndte så at lege med nogle skabslåger ude hos hende. Hun fik noget mor-genmad, da hun og Vidne 2 ville sørge for, at hun fik noget at spise. Det var hende, der afleverede Forurettede, fordi det trak lidt ud med morgenmaden. Kø-returen gik fint, og Forurettedes humør var fint i bilen.

Hun tog hende ud af bilen, og der var ikke noget galt, før de kom hen til dør-trinnet, hvor hun blev ked af det. De gik ind, og hun satte Forurettede på gulvet for at tage hendes overtøj af. Hun opdagede, at Forurettede havde lavet i bleen og var i tvivl om, om hun skulle skifte hende. Tiltalte sagde, at det skulle hun nok gøre og fik Forurettede over til sig. Forurettede var ked af det og rakte ud efter hende. Så tog hun afsted på arbejde.

Der var ingen opkald eller SMS’er om, hvordan det gik i løbet af dagen. Kl 14.52 modtog hun et opkald, mens hun var på arbejde. Det var Tiltalte. Hun fortalte, at Forurettede var slap, og at hun ikke kunne komme i kontakt med hende. Der blev ikke sagt andet. Hun ringede til Vidne 2, fordi hun ikke kunne finde sine bilnøgler. Vidne 2 ville køre med det samme, og hun gik selv ned og fandt så sine bilnøgler og kørte ned til Tiltalte. Køreturen tog ca. 10 minutter.

Hun gik ind i legerummet, hvor Tiltalte sad med Forurettede i favnen. Der var andre børn og en mor, der sad på gulvet. Hun ville tage Forurettede, men Tiltalte sagde, at hun skulle passe på, da Forurettede var slap. Hun satte sig ved siden af dem. Tiltalte sagde, at Forurettede havde slået hovedet ind i et skab, og at hun efter middagsluren var gået et par skridt og derefter kollap-set. Hun så, at Forurettede havde et mærke i panden, og hun tænkte, at det kunne komme derfra. Hun gik ud for at ringe til lægen og snakkede med sek-retæren. Hun var nødt til at ringe ad to omgange, da hun ikke kunne huske akutnummeret. Hun beskrev, hvad hun så, og sekretæren sagde, at de skulle komme med det samme. Vidne 2 var kommet og havde fået Forurettede i arme-ne, og så kørte de med det samme. Hun kunne ikke komme i kontakt med Forurettede. De blev vist ind i et rum, indtil lægen kom. Da lægen kom, åbnede hun Forurettedes øjne, men der var ingen reaktion. Sygeplejersken tog hendes sut ud, men kunne ikke få den ind i Forurettedes mund igen, og så gik hun ud og ringede efter en ambulance.

Lørdag den 30. november 2019 tog hun og Vidne 2 og hendes svigerforældre ud til Tiltalte. Hun havde brug for at høre om Forurettedes sidste timer og om, hvordan Forurettede havde været det sidste stykke tid hos Tiltalte. Hun fik ikke rigtigt svar på, hvordan hun havde været, udover at hun havde hamret baghovedet ind i et skab i et puslerum. Tiltalte viste dem skabet. De fik at vide, at Tiltalte havde taget hende op, og Forurettede havde gået nogle skridt og så kollapset. Hun husker ikke, at hun fik andet at vide. Tiltalte spurgte ikke ind til, om Forurettede fejlede noget, eller om der var sket noget hjemme hos dem. Tiltalte var rolig og fattet under mødet. Ef-ter mødet sagde vidnet til sin svigermor, at det fik de ikke noget ud af.

Vidne 2 og hans far hentede barnevognen, efter de havde mødtes med Tiltalte. Hun husker ikke, hvilken dag, det var. Hun var ikke med. De fortalte, at hun ikke turde åbne, fordi hun var bekymret for, om det var politiet, der kom for at anholde hende.

Den 28. november 2019, da Tiltalte ringede, sagde Tiltalte ikke no-get om, at hun ikke lige skulle tage ud at købe ind, inden hun hentede Forurettede.

Hun havde set mærker i Forurettedes pande om tirsdagen, da hun blev hentet. Hun fik ikke spurgt, hvor mærkerne kom fra, fordi de kom til at snakke om, at hun måske havde ondt i halsen.

Forevist fil 1, side 605, foto, har vidnet forklaret, at hun om onsdagen sendte dette billede af Forurettede til sin storesøster på snapchat og til andre på snap-pen, hvor Forurettede sad ved computeren, da hun var hjemme. Forurettede havde det da ganske fint og hyggede sig med at trykke en masse på tasterne.

Hun er blevet afhørt nogle gange af politiet, blandt andet torsdag aften. Hun har læst forklaringerne igennem og underskrevet dem hos politiet. Hun har ikke læst dem igennem til dagens retsmøde. Hun er uddannet sygeplejerske og har arbejdet som sygeplejerske i 7-8 år. Hun har været to andre steder end i hjemmesygeplejen. Hun har ikke været sygemeldt på grund af arbejdsrelate-ret stress. Hun har gået til psykolog i 2016-2017 på grund af stress. Hun havde barselsorlov i 12 måneder. Forurettede startede i dagpleje hos Vidne 9 i au-gust 2019. Hendes arbejdstider var både dag- og aftenvagter. Hun havde normalt fri kl. 15 på dagvagten.

Som spæd sov Forurettede dårligt, og hun kunne ikke ligge fladt på puslebor-det, som om hun var låst i nakken. Derfor tog de til kraniosakralterapi og til kiropraktor. Efter Forurettede startede til behandling, var der ikke problemer med at ligge ned. Hun gik til kiropraktor frem til november 2019.

Hun husker ikke, om hun var på arbejde i weekenden op til den 25. novem-ber 2019.

Hun husker ikke, om hun sendte en SMS til Vidne 2, da hun hentede Forurettede om mandagen. Hun kan godt have sendt en SMS om, at det ikke var gået godt. De taler normalt sammen i telefonen, mens Vidne 2 kører til og fra ar-bejde. Hun husker, at de talte sammen om morgenen.

De talte om, at Forurettede var ked af at blive afleveret hos gæstedagplejen. Hun hørte ikke noget fra dagplejen, og hun overvejede ikke at spørge dag-plejen på telefon eller SMS.

Hun husker ikke, om hun så Forurettede tirsdag morgen, hvor Vidne 2 aflevere-de, men de plejede at stå op samtidigt. Hun husker ikke, hvornår vækkeuret ringede. Det var 3 kvarter til en time før, de skulle køre. Da Vidne 2 havde af-leveret Forurettede, snakkede de om, at hun var ked af det igen.

Om tirsdagen bemærkede hun ikke andet, end at Forurettede virkede trygheds-søgende, da hun hentede hende. De sad i sofaen, og hun ville sidde hos hen-de. Hun kunne ikke sætte hende ned for at lege selv. Hun havde brug for at kunne se sin mor.

Hun fik ikke spurgt til mærkerne om tirsdagen. Hun og Vidne 2 talte om, at hun skulle have spurgt til det, og at hun ikke havde nået at tale med Tiltalte om det.

Hun husker, at Forurettede havde brug for at være hos hende om tirsdagen, mens hun ville lave mad. Det var inden, hun skulle til håndbold, så hun bad Vidne 2 om at komme hjem tidligere. Hun havde nok været hjemme omkring en halv time på det tidspunkt, da hun skrev til ham. Hun husker ikke kon-kret, at Forurettede græd, fra de kom hjem.

Hun husker ikke, om Forurettede var stoppet med at græde, da Vidne 2 kom hjem. Hun blev hentet af Vidne 15. Hun husker ikke, hvornår kampen skulle spilles, men hun plejer at blive hentet en time før. Hun snuppede en frikadelle i farten. Vidne 2 og Forurettede skulle spise, efter hun var kørt.

Foreholdt afhøring af 27. september 2019, fil 1, side 569, har vidnet forkla-ret, at hun ikke husker det konkret, Hun har ikke tænkt over, om Forurettede græd meget om tirsdagen, derfor har hun forklaret til politiet, at alt var fint.

Hun husker ikke konkret, hvad hun og Vidne 2 skrev om onsdagen, men de skrev om, at Forurettede spiste godt, og at hun nok ikke havde ondt i halsen.

De besluttede, at Forurettede skulle spise morgenmad hjemmefra om torsdagen, da hun ikke havde spist noget hos Tiltalte mandag og tirsdag.

Torsdag morgen var de der alle tre, og Forurettede spiste morgenmad hjemme. Hun husker ikke, hvad hun har forklaret om det. Foreholdt fil 1, side 543, har hun forklaret, at det kan godt passe, at hun har forklaret, at der kun var to-tre teskefulde tilbage af Forurettedes mad.

Forevist foto, fil 1, side 128, tallerken fra morgenmaden, har hun forklaret, at hun ikke mener, at hun havde husket forkert, da hun blev afhørt af politiet. De tog et billede, da de kom hjem fra sygehuset, fordi hendes svigermor hav-de sagt, at hun da havde spist godt. Politiets foto er taget fra en vinkel, så det ser ud som om, at der var levnet mere, end der faktisk var.

Da hun blev ringet op af Tiltalte, tænkte hun bare, at hun skulle over til Forurettede hurtigst muligt.

Hun ringede til Vidne 2. Hun husker ikke, hvad de talte om på vej ind til Tiltalte. Hun var chokeret. Hun tænkte ikke da, at hun skulle have ringet efter en ambulance. Da hun så, at Tiltalte var rolig og fattet, og at der sad en mor på gulvet, og ingen havde taget kontakt til en læge, overvejede hun ikke at ringe efter en ambulance. I den situation var hun ikke sygeple-jerske, hun var bare mor. Hun ringede til lægen. Hun tænkte, at situationen var rolig, og at hun skulle have fat på noget hjælp.

Som hun huskede det, græd hun ikke. Hun handlede bare. Vidne 2 græd, og tog Forurettede over i sin favn.

Da de kørte til lægen, husker hun ikke, om Vidne 2's tårer trillede ned ad kin-

derne. Hun husker, at Forurettede lå i hendes skød med et tæppe om sig, og at brystkassen bevægede sig. Hun sagde: "Det sidste, du må gøre, lille skat, er at holde op med at trække vejret".

Foreholdt fil 1, side 444, notat fra lægejournal, har hun forklaret, at hun ikke husker at have sagt, at Forurettede havde været utilpas om morgenen. Hun har ikke observeret, at Forurettede havde været utilpas og husker ikke, at hun har sagt det til lægen.

Hun husker ikke, hvordan Forurettede havde det den morgen ud over, at hun var, som hun plejede at være.

Vidne 5 har forklaret, at hun er ansat hos Kommune 1 som dagplejekonsulent og har været det i 17 år. Hun skal sikre dagplejebørnenes trivsel og udvikling og skal også have øje for dagplejerens trivsel og udvikling.

Hun kendte Tiltalte, som hun havde tilsyn hos. Tiltalte havde været dagplejemor i ca 2 år. Hun vidste, at Tiltalte skulle have Forurettede som gæstebarn i den pågældende uge. De har en oversigt over, hvem der er i gæstedagpleje. Hun hørte ikke noget i løbet af ugen om, hvordan det gik.

Den 28. november 2019 var hun på tilsyn og da hun kom ud derfra, havde Tiltalte forsøgt at ringe til hende. Hun ringede tilbage nok sidst på for-middagen. Hun fik at vide, at Forurettede havde haft det rigtigt svært, og at det havde været en hård formiddag for Forurettede, men at hun nu skulle puttes. De blev enige om, at hvis ikke det var bedre, når hun blev taget op, skulle hun have fat i forældrene. Tiltalte beskrev hende som grædende, og at hun havde hamret sit hoved ind i et skab, da Tiltalte var nødt til at pusle et andet barn og måtte sætte hende ned. Tiltalte havde skyndt sig at blive færdig for at tage sig af Forurettede. Det var ikke hendes indtryk, at Forurettede var kommet til skade, men bare at Tiltalte havde brug for sparring. Hvis Forurettede var kommet til skade, ville hun have skyndt sig at komme. Tiltalte har måske nævnt, at det også havde været svært mandag og tirsdag. Tiltalte virkede OK, og der var ikke noget ved opkaldet, der fik hende til at tro, at der var noget alvorligt på færde.

Tiltalte informerede hende senere om, at Forurettede var blevet skidt tilpas, og at mor og far var kørt med hende. Senere fik hun en melding om, at Forurettede var blevet indlagt på Hospital 1. Hun hørte om Forurettedes død fre-dag formiddag, hvor hun sad ude hos Tiltalte for at snakke om, hvordan hun havde det ovenpå episoden. Hun husker ikke, om hun fik noget at vide om, hvordan Forurettede havde haft det. Det var hendes leder, Vidne 10, der oplyste, at Forurettede var død. Hun fortalte det til Tiltalte. Hun var meget berørt, og det blev Tiltalte også. Hun har ikke hørt Tiltalte beskrive børn som ”hylende” eller” hysteriske” .

På spørgsmål fra forsvareren har vidnet forklaret, at hun er faglig konsulent og rådgiver for dagplejerne. Hun kommer både på anmeldt og på uanmeldt besøg hos dagplejerne. Hun har været hos Tiltalte flere gange og har og-så været til møder i forbindelse med, at hun havde et specialbarn.

Der har ikke været noget særligt om Tiltalte som dagplejer. Hun bliver involveret, hvis der er diskussioner mellem dagplejere og forældre. Det fore-kommer, at forældre kan ønske en anden dagplejer. Hun er ikke bekendt med, at nogen har været utilfreds med Tiltalte.

Hun kan godt have sagt, at Tiltalte kunne prøve at tage Forurettedes bar-nevogn med ind i legerummet efter middagsluren.

Vidne 6 har forklaret, at han er gift med Tiltalte. Han ønsker at afgive forklaring. De boede på Adresse i By 1 i november 2019, hvor de stadig bor. Tiltalte var rigtigt glad for sit job. Hun sagde, at det var hendes drømmejob. Tiltalte har altid været sammen med børn og har altid passet familiens børn. Børn har altid hængt på hende.

Når han skulle på arbejde i By 4, tog han hjemmefra kl. 5.45 og mødte i god tid før kl. 7. Tirsdag og fredag var han i november 2019 til genoptræning i By 3 og kørte hjemmefra omkring kl. 7.30. På en normal arbejdsdag var han hjemme mellem kl. 16.30 og 16.45, hvor børnene typisk var blevet hen-tet. De dage, hvor han skulle til genoptræning, så han nogle af børnene om morgenen. Han og Tiltalte kommunikerede ofte i løbet af dagen på SMS, Messenger eller telefon. Der var ikke mange dage, hvor de ikke talte sammen.

Han vidste formentlig, at der skulle komme et gæstebarn den 25. november 2019, men han husker det ikke. Han husker ikke, om han hørte om Forurettede i løbet af den dag.

Foreholdt fil 1, side 923, SMS besked den 25. november 2019 kl. 11.59 har vidnet forklaret, at han er gjort bekendt med beskeden af politiet, men han kunne ikke huske den. Det kunne sagtens være sædvanligt sprogbrug fra Tiltalte.

I forbindelse med denne sag, kan han godt se, at det kunne være et uheldigt ordvalg. Tiltalte har altid kaldt børnene for unger. Det var helt normalt. De to imellem kunne hun sagtens have skrevet, at en var en hysterisk unge. Han har ikke kendskab til, om hun kunne have sagt sådan til forældrene.

Han husker ikke, om han hørte noget om Forurettede om eftermiddagen, men de snakkede altid om, hvordan deres dag havde været.

Om tirsdagen den 26. november 2019 var han hjemme, da Forurettede blev afle-

veret. Han var i stuen, og døren var lukket. Det gjorde han altid, når der kom børn. Han kunne høre Forurettede skrige, længe før hun kom ind ad døren, men han så hende ikke. Han tror, at faren afleverede hende, og han kunne høre, at de talte sammen om, at far havde glemt sutten. Tiltalte har fortalt, at de aftalte, at faren skulle køre hjem efter sutten og lægge den i vindfanget. Der gik vel 10 minutter, og så hørte han, at yderdøren blev åbnet og lukket igen. Det var faren, der afleverede sutten i vindfanget. Han tog sutten og gik ned og afleverede den til Tiltalte. Forurettede græd, da han afleverede sutten. Hun sad på armen hos Tiltalte.

Af en eller anden grund kom han hjem, inden Forurettede blev hentet. Forurettede græd og hikstede og sad stadig på armen hos Tiltalte. Tiltalte og moren snakkede om, at hun ikke havde spist noget og så sagde moren lidt i sjov, at så kunne hun nok spise, når hun kom hjem. Det var mandag eller tirs-dag. Han husker ikke, om han og Tiltalte har snakket om det, men det tror han, at de har. Han husker ikke i detaljer, hvad der er blevet sagt.

Om torsdagen den 28. november 2019, var han ikke hjemme, da Forurettede blev afleveret. Det var først, da han kom hjem, at han hørte, at Tiltalte havde haft en grim oplevelse med en pige, der var bevidstløs eller kollapset. Han husker ikke ordvalget. Han må gå ud fra, at han har fået at vide, at det var Forurettede. Han kendte de faste børn lidt nærmere.

Tiltalte var ked af det og havde ondt af den lille pige. Hun var bekymret. Hun fortalte, at Forurettede nok var dehydreret. Han var hjemme resten af da-gen. Han fik ikke at vide, at Forurettede havde slået baghovedet ind mod et skab.

Om fredagen den 29. november 2019 kørte han på arbejde, som han plejede. Han mener, at genoptræningen var aflyst. Tiltalte ringede i løbet af for-middagen. Hun havde snakket med Vidne 5 og havde fået tilbudt psyko-loghjælp. Han er ikke sikker på, om hun da havde fået at vide, at Forurettede var død. Mens den tilsynsførende var der, fik hun besked om, at pigen var død. Så kørte han hjem. Han tror, at det var omkring kl. 10.

Natten mellem torsdag og fredag blev han vækket af, at politiet kom og ban-kede på. Tiltalte sagde ikke noget om, at hun var bange for, at hun ville blive hængt op på det. Langt senere i forløbet sagde hun, at hun var bange for, at nogen ville hænge hende op på det.

Umiddelbart før forældrene kom, blev Tiltalte ringet op af en fra kom-munen, som sagde, at de ikke syntes, at de skulle tage et møde med forældre-ne. Kort efter opkaldet ringede familien på døren. Han åbnede og fik et kæm-peknus af moren og faren. Han kendte ikke Forurettedes familie. Han havde ik-ke set dem før. De havde blomster med til Tiltalte og sagde, at det måtte hun trænge til. De ville gerne høre detaljer om Forurettedes sidste timer. Tiltalte fortalte om, hvad der var sket i løbet i dagen. Hun fortalte meget om,

hvor ulykkelig pigen var, og at hun ikke ville spise og drikke. Han husker ik-ke, at hun skulle have slået hovedet. Tiltalte fortalte, at Forurettede sov længere end de andre, og at hun kørte hende om på terrassen, hvor hun tog hende op og satte hende ned, og at hun kollapsede på gulvet, og at hun der-efter ikke kunne komme i kontakt med hende. Under mødet den 30. novem-ber 2019 græd de alle, dog ikke ham selv. Han var lidt mere uden for.

Han og Tiltalte spurgte, om de måtte deltage i begravelsen, og det fik de lov til. Han deltog for at støtte Tiltalte. Det var anderledes end andre be-gravelser. Blandt andet læste moren et digt op. Han tænkte, at det var meget overskudsagtigt. Han kunne i hvert fald ikke have gjort det. Begge forældre stod i våbenhuset og tog imod alle gæsterne og alle fik et kram.

Vidne 7 har forklaret, at han er far til Vidne 2. Han arbejder som Falckredder. Forurettede var et normalt barn, som kunne gå rundt. Hun kunne ikke snakke. Han var ude hos Vidne 1 og Forurettede dagen før, men da sov Forurettede. Han hørte ikke om, hvordan det var gået i gæstedagplejen.

Da Vidne 2 ringede om torsdagen den 28. november 2019, holdt Vidne 2 ved lægerne i By 2. Han sagde, at de skulle til By 5 med Forurettede, og at de ikke kunne komme i kontakt med hende. Han ringede til sin kone, Vidne 8, og sagde, at de skulle køre til lægehuset. Da de kom frem, lå Forurettede på en bå-re i ambulancen. Han kiggede ind. Han var ikke tæt nok på, til at han kunne se nogen mærker. De kørte efter ambulancen til Hospital 1 og var med inde på sygehuset.

Han og Vidne 8 var sammen med Vidne 2 og Vidne 1 i den efterfølgende tid.

Den 30. november 2019 var han og hans kone med Vidne 2 og Vidne 1 til et møde hos dagplejeren, da Vidne 2 og Vidne 1 gerne ville høre, hvad der var sket den dag. Det var stille og roligt, og de snakkede om, hvordan det havde været. Tiltalte fortalte, at Forurettede havde siddet hos hende hele tiden, fordi hun var ked af det. Hun sagde, at hun på et tidspunkt skulle skifte et af de andre børn, og at hun var nødt til at sætte Forurettede ned, hvorefter Forurettede slog sit baghoved ind i en skabslåge. Det var ikke hans indtryk, at Forurettede var kommet til skade.

Tiltalte sagde, at hun havde lagt Forurettede til at sove, og at hun tog hen-de op af barnevognen og satte hende ned, og at Forurettede tog tre skridt og faldt om. Hun havde så givet hende en tør ble og prøvet at få hende til at drikke. Tiltalte spurgte ikke ind til, om Forurettede havde fejlet noget, eller om der var sket noget derhjemme.

Det var hans indtryk, at Tiltalte ville fortælle, hvor god hun havde været, og at Forurettede havde siddet hos hende hele tiden. Da de gik fra mødet, tænk-te han, at det fik de ikke så meget ud af. De fandt ikke ud af, hvad der var gået forud, som kunne være årsag til Forurettedes død.

Han og Vidne 2 hentede barnevognen om mandagen. Det var ikke aftalt på forhånd, at de ville hente barnevognen den dag. De ringede på nogle gange, inden Tiltalte lukkede op. Da hun lukkede op, sagde hun: "Nå, er det jer", og at hun var bange for, at det var politiet, der kom for at hente hende. De syntes, at det var en underlig kommentar.

På spørgsmål fra forsvareren, har vidnet forklaret, at de var på Hospital 1 om natten, da Forurettede døde. De kørte ud til Vidne 1 og Vidne 2 om morgenen og var hjemme omkring kl. 5. Han og hans kone sov ude hos Vidne 1 og Vidne 2. De kørte alle sammen hjem til vidnet og hans kone om fredagen hen på efter-middagen. Vidne 1 blev indlagt om fredagen. Da Vidne 1 stod op omkring kl. 6.00-6.30, var hun helt ude af den. Han ringede til vagtlægen for at få noget beroligende. Han fik at vide, at han skulle ringe til egen læge. Der kom en læge for at tilse Vidne 1, og hun blev indlagt. Hun kom hjem igen samme dag.

De sad ude på Hospital 1, mens scanningen blev foretaget. De blev kaldt ned og fik at vide, at der var et kraniebrud. Han tænkte på, hvordan det kunne være sket. Han spurgte ikke ind til det.

Vidne 8 har forklaret, at hun bor i By 3 med sin mand, Vidne 7. Hun tror ikke, at hun havde hørt om, at Forurettede skulle i gæste-dagpleje. Hun fik en snap mandag eller tirsdag fra Vidne 1, hvor der stod, at Forurettede var ked af at være i gæstedagpleje. Vidne 1 sad med Forurettede på bil-ledet. Hun skrev tilbage, at det er der vist mange børn, der er.

Hun hørte ikke fra dem i løbet af ugen. Så vidt hun ved, var der gået 12 da-ge, hvor hun ikke havde set Forurettede. Hendes mand var forbi Vidne 1 og Vidne 2, men da sov Forurettede.

Om torsdagen sad hun på skolen sammen med to kolleger omkring kl. 15.45-15.50. De havde aftalt, at Vidne 7 skulle hente hende. Han ringede til hende lidt før kl. 16.00 og sagde, at han kom, fordi der var sket noget med Forurettede. De kørte ud til lægehuset, hvor ambulancen holdt. Hun så ikke Forurettede, men gik hen til Vidne 2 og Vidne 1. Hun så først Forurettede, efter at lægerne hav-de sagt til dem, at Forurettedes skader var uforeneligt med liv. Da hun fik den besked, blev hun helt ødelagt.

Vidne 1 og Vidne 2 var sammen med hende og hendes mand i løbet af fredagen. Personalet havde sagt, at de ikke måtte lade Vidne 2 og Vidne 1 være alene. Vidne 1 fik det så dårligt, at hendes mand kontaktede lægen.

Om lørdagen den 30. november 2019, var der møde hos Tiltalte, hvor hun og hendes mand deltog. Vidne 2 og Vidne 1 havde afleveret et raskt barn og ønskede at få at vide, hvad der var sket. De havde brug for en forklaring. De tænkte, at der måtte være sket en ulykke. De ville gerne vide, hvordan dagen var gået. De var alle helt smadret, men hun husker, det var vigtigt for

Tiltalte at fortælle, at hun om nogen vidste, hvor Forurettede havde været, da hun havde gået med hende hele dagen, og at Forurettede havde slået sit bag-hoved ind i en væg, mens Tiltalte skulle skifte et andet barn. Vidnet tænkte, om det kunne være det, der havde givet hende de skader. Politiet op-lyste senere, at et barn ikke selv kunne påføre skaderne.

Tiltalte sagde ikke, at hun havde overvejet at ringe 112. Hun sagde, at hun havde lagt Forurettede til at sove før de andre, og at der var ro på. Forurettede sov længere, end hun plejede, og hun græd ikke. Da hun tog Forurettede op, satte hun hende ned og så tog Forurettede 6-7 skridt og faldt så om. Hun skifte-de Forurettedes ble og prøvede at væde hendes mund med noget vand. Vidnet syntes, at Tiltalte skulle have ringet 112, før hun ringede til forældrene.

Hendes indtryk var, at dagplejemoderen var ret upåvirket og følelseskold over for det, der var sket. Det undrede dem. Vidne 1 og Vidne 2 fik ikke at vi-de, hvad der var foregået. Vidne 1 sagde noget i retning af: "Der var da en, der skulle lægge al skyld væk fra sig".

Vidnet var hos Vidne 1, da Vidne 2 og Vidne 7 hentede barnevognen. De fortalte, at de havde måttet ringe på flere gange, selv om de kunne se, at Tiltalte var derinde. Tiltalte havde sagt: "Man tør jo næsten ikke lukke døren op af frygt for, at det er politiet, der kommer og henter en".

Hun tænker, at Vidne 1 har handlet, som man gør, som mor, og ikke som syge-plejerske. Vidne 1 ringede til lægen ret hurtigt. Hun har ikke haft en chance for at finde ud af ret meget om, hvad der var sket.

Da lægerne fortalte, at skaderne var uforenelige med liv, kunne hun ikke rumme ret meget mere. De har ikke talt om, at der kunne være sket en ulyk-ke hjemme hos Vidne 2 og Vidne 1. Vidne 1 fortalte, at onsdag ville Forurettede ha-ve Vidne 1 tæt på sig, og at hun kunne huske to gange, hvor Forurettede blev ked af det, når hun var ude af syne, men at hun ikke var ked af det, når hun blev taget op. De har snakket meget om, hvad de havde lavet om onsdagen.

Vidne 9 har forklaret, at hun har været dagplejemor i 33 år. Hun er nu på efterløn. I november 2019 var hun dagplejemor for Forurettede igennem ca. 6 måneder. Hun havde et godt indtryk af familien, som var søde og rare. Forurettede var lidt ked af det de første 14 dage, når hun blev afleveret og nok en times tid. Resten af dagen var der ingen problemer. Det er almindeligt for små børn, der lige starter i pasning. Normalt har man en indkøring med få ti-mer om dagen og langsom optrapning. Forurettede ville gerne lege og var en glad pige. Der var i alt fire børn i pleje hos hende. Forurettede legede med de andre børn. De gik i legestue en gang om ugen. Forurettede skulle lige tø op, når de kom i legestue, og derefter legede hun med de andre. Hun elskede at danse. Hun var godt med motorisk. Hun kunne løbe og slå kolbøtter. Der var ingen problemer med spisning. Hun spiste havregrød om morgenen og fik frokost og eftermiddagsmad. Hun spiste og drak godt. Hun var nem at trø-

ste, hvis man lige puttede lidt med hende. Hun var et nemt barn at have i pas-ning. Hun har aldrig set Forurettede være selvdestruktiv som at slå hovedet ind i en væg eller lignende. Hun har heller ikke set andre børn slå baghovedet ind i væggen i frustration. Hun har aldrig oplevet Forurettede være hysterisk. I no-vember 2019 skulle hun på ferie, og Forurettede skulle i gæstedagpleje hos Tiltalte, som hun ikke kendte. Hun gav en beskrivelse af Forurettede overfor Tiltalte. Vidne 2, Forurettedes far, ringede til hende på ferien, og fortalte, at Forurettede var død. Hun fik et kæmpe chok. Hun tror, at han ringede om lør-dagen. Hun har haft kontakt til forældrene efterfølgende og var med til be-gravelsen. Ugen inden hun tog på ferie, havde hun Forurettede i dagpleje, og hun var helt, som hun plejede.

Vidne 10 har forklaret, at hun er ansat som dagplejeleder i Kommune 1, hvilket hun har været siden april 2019. Hun er nærmeste leder for dagplejemødrene. Når man bliver ansat som dagplejemor, er der en grundig samtale forinden. De kommer også ud og godkender hjemmet og har en sam-tale mere. Der bliver koblet en erfaren dagplejemor på som mentor. Dagple-jekonsulenten er også koblet tæt på de nye dagplejemødre og giver sparring og støtter i de ting, der kan være svære. De ansætter efter en almindelig an-sættelsesprocedure. Hun ved ikke, hvordan proceduren var, da tiltalte blev ansat. Man kan altid få sparring som dagplejemor, og der er nu en akuttele-fon, som man kan ringe til. De har nogle retningslinjer om, at hvis der er no-get, der skurrer lidt nede i maven som dagplejer, så skal man ringe til dagple-jekonsulenten. Hvis et barn er meget grædende igennem lang tid, så skal man kontakte sin dagplejekonsulent. Hvis et barn f.eks. græder en hel dag, så vil hun mene, at man skal ringe til konsulenten. Hvis et barn ikke vil spise eller drikke en hel dag, så ville hun i hvert fald ringe til forældrene for at høre, om det er normalt.

Hun kendte ikke Forurettede. Sidst på eftermiddagen den 28. november 2019 fik hun at vide af Vidne 5, at Forurettede var faldet om og var ukontaktbar efter middagsluren. Hun spurgte, om der var blevet ringet 112, hvilket der ik-ke var. Der var ringet til forældrene. Hun spurgte, om hun skulle tage over i kontakten til dagplejemoren, men det mente Vidne 5 ikke var nødven-digt. Kl. 18 ringede Vidne 5 igen og fortalte, at Forurettede var i koma. De var meget chokerede og var enige om, at de ikke kunne gøre mere, og at Forurettede var i gode hænder. De ville holde hinanden orienteret. Kl. 21 fik hun at vide af centerchefen, at der var mistanke om vold, og at politiet ikke mente, at Tiltalte skulle have børnene næste dag. Hun fik gæsteplaceret Tiltaltes andre børn. Hun og hendes nærmeste leder blev enige om at fritstille Tiltalte. Hun hørte ikke mere til Tiltalte den dag. Hun fik at vide, at politiet ville afhøre Tiltalte om aftenen. Næste dag mødtes hun med Vidne 5 og sin chef. Hun fik at vide, at Tiltalte havde det me-get dårligt, og hun ringede til hende. Hun havde kastet op og havde det skidt. Der var ikke nogen hos hende, og Vidne 5 tog ud til hende inden for 20 minutter. De rekvirerede en krisepsykolog. Op ad formiddagen kontaktede politiet hende og bad om kontaktoplysninger til andre forældre og den faste

dagplejer. Politiet fortalte også, at Forurettede var død. Hun ringede til Vidne 5, der sad hos Tiltalte og fortalte, at Forurettede var død. Hun talte kort med Tiltalte fredag morgen og havde ikke mere kontakt med Tiltalte. Vidne 11 ville stå for kontakten til Tiltalte, og hun stod for kontakten til Forurettedes forældre og Vidne 5.

Politiet var ikke sikre på, om der ville blive rejst tiltale. De tilbød derfor Tiltalte en uddannelse som pædagogisk assistent. Det sagde hun ja til, men det gik ikke, og hun blev sygemeldt. Tiltalte har kort fortalt, at Forurettede blev dårlig, gik 4-5 skridt og så faldt sammen. Hun skiftede hende og vaske-de hende med en lille klud. Hun er usikker på, om hun selv har hørt Tiltalte fortælle det, eller om hun har læst det i et referat. Hun ville ønske, at Tiltalte havde ringet 112. Hun har hæftet sig ved, at Tiltalte har væ-ret forholdsvis upåvirket af sin situation. Om det har været en forsvarsmeka-nisme, eller om det er, sådan hun er, ved hun ikke. Tiltalte har fortalt, at hun har været ked af det og har været vred og grædt. Det var gennemgående, at hun fremstod upåvirket. Det adskilte sig fra andre sygesamtaler, hun har haft. Tiltalte arbejdede i en vuggestue i et halvt års tid. Da politiet ge-noptog efterforskningen, drøftede kommunens chefgruppe situationen. De blev enige om, at hun ikke kunne fortsætte i vuggestuen. Det accepterede Tiltalte.

Der har ikke været talt om problemer under Vidne 5's tilsynsbesøg hos Tiltalte. Der har ikke været forældreklager.

Hun deltog i Forurettedes begravelse. Forældrene var meget påvirkede af situa-tionen. De virkede taknemmelige for, at der kom så mange til begravelsen og gav alle deltagende et kram.

Foreholdt, at Tiltalte kaldte Forurettede en hysterisk unge, der hylede og straffede, har vidnet forklaret, at det bliver hun meget ked af at høre. Hun sy-nes ikke, at det er rette ordvalg. Hvis et barn græder og slår hovedet ind i væggen, tænker hun, at barnet kalder og har brug for noget. Det kan være flere forskellige ting, det kalder efter f.eks. omsorg. Det er svært at sige ge-nerelt, hvad barnet har brug for, og det vil være forskelligt i hver situation.

Vidne 11 har forklaret, at han i november 2019 var leder i Center for Børn og Unge. Han havde været i Kommune 1 i 5 år. Første gang han hørte om sagen med Forurettede, var om aftenen den 28. november 2019, hvor han blev ringet op og fik at vide, at hun var blevet indlagt og lå i koma. Han mødtes med de andre chefer dagen efter, hvor de koodinerede kommunens indsats. Der skulle tages hånd om Forurettedes forældre og andre forældre til børn, der var blevet passet hos Tiltalte, Tiltalte og pressen. De ville gerne have Tiltalte ind til et møde, hvor hun kunne komme med sin ver-sion af det, der var foregået. Den 4. december 2019 havde de et møde med Tiltalte, hendes tillidsmand og en HR-medarbejder, Person 13. De bad Tiltalte om at fortælle om den uge, Forurettede havde været hos hende.

Han spurgte, om hun havde kontaktet den tilsynsførende pædagog, hvilket hun ikke havde gjort. Han antog, at så havde problemerne nok ikke være så alvorlige. Han hæftede sig ved, at Tiltalte fortalte, at Forurettede om tors-dagen blev afleveret med en lorteble, og at Forurettede havde slået hovedet ind i en skabslåge 5-6 gange. Tillidsmanden havde set skabslågen og sagde deref-ter, at det var en tynd låge, og hendes slag med hovedet mod lågen kunne ik-ke give skader på Forurettede. Han havde en forventning om, at Tiltalte ville ringe til forældre, læge eller 112, hvis der var behov for hjælp til Forurettede. Tiltalte sagde, at Forurettede var rasende og hysterisk, og gjorde det for at straffe og modarbejde, og at hun selv måske ikke var så hardcore, for-di hun ikke var gammel i gårde som dagplejer, og Forurettede var bossy. Tiltalte fortalte, at hun havde talt med en kollga om, at børnene straffede dag-plejerne ved ikke at spise. Hvis et barn ikke er kontaktbart, skal man ringe 112 med det samme. Han forstår ikke, at Tiltalte ikke ringede 112. Det er blevet indskærpet overfor dagplejerne. Han hæftede sig ved Tiltaltes udtalelser og sprogbrug. Det var ikke et børnesyn, som han ønskede hos sine medarbejdere. Han talte med Person 13 og Vidne 5 om Tiltaltes udtalelser. Sidstnævnte sagde, at Tiltalte godt kunne have et specielt ordvalg. Han kunne ønske, at Vidne 5 havde fulgt op på det. Han tænk-te, at det hele strittede på ham på grund af ordvalget, fordi det ikke bare var et enkeltstående ord, men gennemgående for samtalen, og fordi der var tale om et lille barn på under 1½ år. Tiltalte virkede upåvirket af situationen. Hun fortalte detaljeret og helt nøgtent. Hun var optaget af, at hun troede, at Forurettede var dehydreret. De havde da hørt, at Forurettede havde kraniebrud. Tiltalte græd kun, da de talte om hendes egen fremtid, og at lokalsam-fundet måske kunne mene, at hun var ansvarlig for Forurettedes skader, og at hun måske aldrig blev dagplejer igen.

Vidne 12 har forklaret, at hun arbejder som dagplejer i By 2, og det gjorde hun også i 2019. Hun kender lidt til Tiltalte. Hun havde set Forurettede i legestue og under sine besøg hos Vidne 9. I legestuen har hun en gang oplevet, at Forurettede var ked af det. Vidne 9 var optaget af et andet barn, og hun tog hende op, hvilket trøstede Forurettede. Den 27. novem-ber 2019 var hun til personalemøde, hvor Tiltalte også deltog. Tiltalte fortalte, at Forurettede var i gæstedagpleje, og at hun var ked af det og ikke spiste og drak. Tiltalte virkede bekymret, Hun rådgav Tiltalte til at tale med forældrene og den pædagogiske konsulent om det, og sagde, at et barn ikke tog skade af ikke at spise, mens barnet var i dagpleje. Hun mener, at en af de eneste måder børn kan reagere på, hvis de ikke bryder sig om at være der, er at lukke deres mund. Hun mener ikke, at hun sagde, at Forurettede kunne være "bossy". Hun kan ikke udelukke, at hun kan have sagt, at hun kunne være hysterisk. Hun ved ikke, om det var knyttet til Forurettede eller generelt om et barn, der græder meget. Forurettede kunne godt græde, når hun var med i legestuen, men hun havde ikke oplevet, at Forurettede havde væ-ret hysterisk. Hun mener ikke, at hun talte med Tiltalte i den uge. Fre-dag blev hun afhørt af politiet, der spurgte om, hvad hun havde talt med Tiltalte om til personalemødet. Senere ringede hendes leder og fortalte, at

Forurettede var død. Hun skrev til Tiltalte, at hun var ked af det. Hun be-søgte Tiltalte den 12. december 2019. Hun var ked af det og meget på-virket. Tiltalte fortalte, at Forurettede kom op fra middagslur, og så gik hun lidt vaklende og så faldt hun om. Hun kan ikke huske, om hun sagde, hvor mange skridt hun gik. Så blev Forurettede ukontaktbar og så ringede Tiltalte til forældrene. Hun kan ikke huske, om de talte om, hvad der var sket med Forurettede, eller hvorfor der ikke blev ringet 112. Hun kan ikke hus-ke, om Tiltalte sagde, at hun måske ikke kunne arbejde som dagplejer mere.

Vidne 3 har forklaret, at hendes søn, Person 6, var i dagpleje hos Tiltalte, og det havde han været i 4 måneder i novem-ber 2019. Person 6 blev afleveret kl. 8 om morgenen, og hun har ikke set Forurettede blive afleveret. Hun havde fået at vide, at der kom et gæstebarn. Hun så Forurettede mandag, tirsdag og torsdag, hvor hun var ked af det, når hun blev sat på gulvet, men stille og rolig, når hun var hos Tiltalte. Forurettede græd med lyd og tårer, når hun blev sat ned. Person 6 blev hentet mellem kl. 13 og 14. Om mandagen var Forurettede ked af det, da hun hentede sin søn. Tiltalte kom med Forurettede på armen og sagde, at hun ikke ville spise eller drikke. Hun formoder, at Forurettede ikke havde villet sove. Tiltalte var rolig og smilende, som hun plejede. Tirsdag var Forurettede ked af det, da hun hentede Person 6 omkring kl. 14. Person 6 skulle skiftes, inden hun kørte. Hun fik Tiltalte til at skifte ham. Forurettede blev sat ned på gulvet. Forurettede stod først op og så satte hun sig ned og møvede sig hen til væggen, hvor hun slog sit baghoved ind i væggen. Forurettede var ked at det. Hun tænkte, at det skulle Forurettede ikke gøre. Der var ikke nogen mærker i Forurettedes ansigt. Hun tænkte, at hun var sådan en smuk pige. Hun tog hende op, og hun stoppede med det samme med at græde. Hun kan ikke huske, om Forurettede blev sat ned igen eller givet til Tiltalte. Hun kan ikke huske, om Forurettede græd igen. Tiltalte var ked af, at Forurettede ikke ville drikke og spise. Hun til-bød Tiltalte at hente noget vælling til Forurettede, hvilket hun afslog. Tiltalte var bange for, at hun ville blive dehydreret, og hun ville ringe til kon-toret. Tiltalte stod med ryggen til Forurettede og sagde, at hun jo ikke hav-de øjne i nakken. Torsdag omkring kl. 8 var Forurettede igen i armene på Tiltalte. Hun lagde ikke mærke til, om Forurettede havde blå mærker i ansigtet. Tiltalte havde Forurettede på hoften. Hun så ikke Forurettede gå eller lege, Hun var stille og ikke ked af det. Hun kunne se, at Forurettede havde grædt, fordi der var tårer på hendes kinder. Hun var der 10-15 minutter. Det var normalt den tid, hun brugte på at aflevere. Hun husker, at Forurettede ikke var ked af det den morgen. Hun var tilbage ca. kl. 15-16. Hendes søn var den sidste, der blev hentet. Der var en anden person, som stod ude i køkkenet. Tiltalte stod i gangen og var frustereret, ked af det og chokeret, som om hun ikke forstod situationen, og hun græd. Tiltalte fortalte, at Forurettede var blevet sat ned og var faldet om og derefter ikke kunne kontaktes. Hun var blevet hentet og kørt til læge. Forurettede og hendes forældre var der ikke.

Hendes indtryk af Tiltalte som dagplejer var rigtigt godt. Hendes søn var

tryg og glad. Han blev glad for at se Tiltalte om morgenen. Hun har ikke oplevet noget, som hun syntes var mærkeligt. Alt virkede helt normalt, og hendes søn stortrivedes.

Mens hun var der i dagplejen, så hun ikke Forurettede lege med andre børn eller løbe rundt.

Foreholdt fil 1, side 1472, 3. afsnit, afhøring hos politiet, kan det passe, at hun har forklaret sådan. Foreholdt 4. afsnit, har hun forklaret, at det kan væ-re, at hun har sagt, at Tiltalte sagde, at børn der bliver hysteriske tit kan finde på at gøre sådan. Hun kan dog ikke huske, at Tiltalte skulle have sagt så-dan. Hun mener, at Tiltalte sagde. "børn, der bliver pylrede" og ikke "hysteriske".

Vidne 13 har forklaret, at hendes datter Person 7 blev passet hos Tiltalte. Hun startede 1. marts 2018. Hun blev normalt afleveret mellem kl. 8 og 9 om morgenen. Forurettede var der, da hun afleverede om mandagen. Forurettede sad på armen af Tiltalte. Hun havde lidt våde øjne, men græd ikke. Hun hentede Person 7 ca. kl. 15. Hun husker ikke nærmere om afhentningen. Om tirsdagen, da hun afleverede, sad Forurettede på armen hos Tiltalte og var lidt ked af det. Man kunne se, at hun havde grædt. Hun talte med Tiltalte om, at det var svært for Forurettede at blive afleveret i gæstedagpleje. Om eftermiddagen talte hun med Tiltalte om, at Forurettede ikke ville spise eller drikke. Forurettede græd ikke, men havde røde øjne. Tiltalte var frustreret, fordi hun ikke ville spise eller drikke. Om torsdagen af-leverede hun igen omkring kl. 8-8.30. Forurettede sad på armen hos Tiltalte. Hun græd ikke, men virkede lidt ked af det. Hun prøvede at snakke med Forurettede og sagde "hej" med lidt overdrevet ansigtsmimik, men der kom ikke smil eller noget tilbage. Hun havde god øjenkontakt med Forurettede. Hun var nok omkring en meter fra hende. Hun så ikke en skramme i Forurettedes pande. Tiltalte sagde, at hun havde søgt råd og vejledning hos sine kol-leger tirsdag aften og at hun havde nogle ting, hun ville prøve i løbet af da-gen. Hun tror, at Tiltalte var lidt fortvivlet over, at pigen var ked af det. Hun sagde ikke, at det var hårdt og viste ikke, at hun var træt af det. Hun var der 5 - 7 minutter.

Foreholdt fil 1, side 1482, nederste afsnit, afhøring hos politiet den 24. au-gust 2021, kl. 13.58, har hun forklaret, at det godt kan passe, at Tiltalte gav udtryk for, at det var hårdt og frustrende med et barn, der hele tiden var så ked af det.

Torsdag ved 15.15 - tiden kom hun for at hente Person 7. Vidne 14 var på vej ud ad døren med sin datter Person 8. Tiltalte var ved at tage afsked med Vidne 14, så hun gik ned til Person 6 og Person 7 i legerummet. Tiltalte blev ståen-de i døren, da hun sagde farvel til de andre. Tiltalte græd. Hun fortalte, at Forurettede havde været ked af det i løbet af dagen. Tiltalte havde søgt råd og vejledning hos sin pædagiske konsulent. Forurettede slog hovedet ind i

skabslågen. Det var meget voldsomt, og hun måtte afbryde sin skiftning af Person 6. Om eftermiddagen var Forurettede kommet op fra middagslur. Hun gik få skridt, og så faldt hun om. Forurettede var slap og ukontaktbar. Tiltalte var mest ked af, at Forurettede var slap eller ukontaktbar. Hun fornemmede ik-ke, at hun var ked af noget, der var sket i løbet af dagen. De talte ikke om, at hun kunne have ringet 112. Tiltalte ringede efter forældrene. Hun er selv børneergoterapeut. Det var typisk hende, der hentede og afleverede. Tiltalte var altid rolig, når hun afleverede og hentede Person 7. Person 7 var glad for Tiltalte. Person 7 sagde, at Forurettede græd meget og var ked af det.

Hun så aldrig Forurettede smile, gå eller lege med de andre børn. Hun prøvede at få kontakt til Forurettede torsdag morgen. Hun så ikke, om Forurettede havde blå mærker i panden. Hun tænker ikke, at det er normalt, at børn slår hovedet ind i skabet. Hun tænker, at Forurettede må havde været meget frusteret eller have haft ondt.

Vidne 14 har forklaret, at i november måned 2019 blev hen-des datter Person 8 passet hos Tiltalte. Hun var der i gæstedagpleje i tre u-ger. Hun havde ønsket, at Person 8 skulle i gæstedagpleje hos Tiltalte. Hun kendte hende fra vuggestuen. Hun havde et godt indtryk af Tiltalte, der var kærlig og omsorgsfuld. Det gik fint med Person 8 hos Tiltalte. Hun gav Tiltalte blomster, da Person 8 sluttede, fordi hun var glad for Person 8's tid der. Person 8 blev afleveret ca. kl. 6.30. Hun så Forurettede sidde på Tiltaltes arm. Hun hørte Tiltalte sige, "jeg skal lige vinke med Person 8, så tager jeg dig op igen". De gange, hvor hun så Forurettede, sad hun på armen af Tiltalte. Hun har svært ved at skelne dagene fra hinanden. Hun kan ikke huske, om hun har set Forurettede være ked af det. Hun arbejder selv i en vuggestue og talte med Tiltalte om, at Person 8 havde haft en svær indkøring i dagpleje og ikke havde villet spise og drikke. Hun kan ikke huske, om hun så Forurettede om eftermiddagen, hvor hun henterde Person 8 omkring kl 15.30. Tiltalte søgte råd, fordi Forurettede var ked af det. Hun virkede rolig og ikke fru-streret. Hun kan ikke huske, om hun så Forurettede torsdag morgen, men hun husker, at der var en morgen, hvor hun var ved at parkere, hvor Forurettedes mor var på vej ind. Da hun selv var på vej ind, var moren på vej ud. Hun ved ikke, om Forurettede græd den morgen. Hun kan ikke huske, om hun så Forurettede torsdag morgen. Hun hentede Person 8 torsdag eftermiddag, det kan have været omkring kl. 15. Tiltalte sad på legeværelset med Forurettede i arme-ne i en sofa. Hun trådte ind af døren, og sagde "hold da op, der er da en, der er blevet træt" om Forurettede. Hun opfattede det som om, at Forurettede sov. Hun tror, at hun havde lukkede øjne. Hun fik at vide, at Tiltalte havde taget Forurettede op fra middagslur. Så var hun besvimet og var kommet til sig selv, men så var hun blevet træt og sov nu. Forurettedes mor kom og satte sig ved siden af Tiltalte. Hun ved ikke, hvad de talte om. Foreholdt fil 1, si-de 1496 øverst, kan hun ikke huske, om Tiltalte spurgte Forurettedes mor, om hun ikke ville være sød at sætte sig. Hun var der stadig, da Forurettedes far kom. Hun talte ikke med faren. Hun var ved at give Person 8 sko på. Det tog li-ge lidt tid. De gik lidt til siden, da Forurettedes forældre gik med hende. Hun

husker ikke forældrenes sindstilstand. Hun husker ikke, hvem af forældrene, der bar Forurettede.

Vidne 15 har forklaret, at hun kender Vidne 1. De gik til håndbold sammen i 2019. De kørte sammen nogle gange. Hun har mødt Forurettede et par gange til håndbold. Vidne 1 skulle køre med hende tirdag aften. Vidne 1 kom sent, fordi Forurettede havde været ked af det og grædt, lige siden hun kom hjem. Forurettede var med henne og se Vidne 1 spille kamp. Hun sad sammen sin far. Efter kampen var vidnet henne og sige hej. Da var Forurettede stille og rolig og hun græd ikke. Hun husker ikke, om hun var i godt humør. Hun bemærkede, at Forurettede havde et sår i siden af pan-den. Det var et rødt mærke med et sår. Hun og hendes søster spurgte, hvor hun havde fået såret fra. Hun var helt henne ved Forurettede, der virkede som hun plejede.

Neuroradiolog Vidne 16 har forklaret, at han den 28. novem-ber 2019 var på aftenvagt. Han var ikke til stede under CT scanningen af Forurettede, men han blev ringet op af røntgenafdelingen, der oplyste, at der var billeder, som man ønskede hans vurdering af. De første billeder blev taget kl. 17.37 og de sidste kl. 18.14. Han er neuroradiolog og har fo-kus på sygdomme i hoved, hals og centralnervesystemet. CT scanning er røntgenbilleder af kroppen. Det er en scanner, der kører rundt om patienten, der ligger på et leje, og så laves der snitbilleder af det, man ønsker at under-søge. Han fandt først ud af, at patienten var død, da han flere år senere blev afhørt af politiet. Hvis der rejses mistanke om vold mod et barn, vil man ef-terfølgende foretage en række undersøgelser, f.eks. CT- scanning af hele kroppen og en MR-scanning af centralnervesystemet for at undersøge for frakturer/battered child. Der bliver ikke foretaget MR scanning i den akutte fase, og der er ikke foretaget MR scanning i denne sag. Det med at få fastslå-et, hvornår et traume er indtrådt i forhold til det efterfølgende sygdomsfor-løb, er behæftet med usikkerhed.

Psykolog Vidne 17 har forklaret, at han er uddannet psykolog, hvilket han har været siden 2001. Han mødte Tiltalte første gang den 3. december 2019, umiddelbart efter at hændelsen var sket og sidste gang den 20. november 2020. Han blev tilknyttet Tiltalte, fordi hendes arbejdsgi-ver havde antaget ham via sundhedsforsikringen. De havde 18 samtaler. Det er flere samtaler end sædvanligt. 6-8 samtaler er mere sædvanligt. Den viden, han får, kommer kun fra patienten. Hvis der er noget, som patienten ikke har lyst til at tale om, så spørger han ikke ind til det. Patienterne sætter selv grænsen for, hvad de vil fortælle til ham. Hans erfaring er, at folk er ærlige. Han har oplevet, at når man går folk lidt på klingen, kommer der en "sprække", og det bliver "fanget" og italesat. Der var kun ham og Tiltalte til stede ved samtalerne. Tiltalte var meget påvirket af situationen og voldsomt chokeret. Hun var bange for, at hun havde begået en fejl eller over-set noget. Hun undrede sig over, hvordan barnet havde fået kraniebrud. Det var et stort mysterium. Der blev talt om, at Tiltalte havde mistanke om,

at barnet var dehydreret. Hun var bange for, hvad folk ville sige. Tiltalte havde kontaktet sin pædagogiske leder for at få hjælp. Hun sov dårligt og var bange for at gå ud. Hun fik det gradvist bedre, men da hun skulle starte på efteruddannelse, kollapsede det hele for hende. Han havde ingen mistanke om, at hun kunne have begået det, hun er anklaget for. Han mener ikke, at han har overset noget rent fagligt. Der har ikke været en "sprække" eller an-det, der tydede på, at det ikke hang sammen, som Tiltalte har forklaret. Det er patienterne, der fortæller, hvad der er vigtigt for dem, og hvad de vil arbejde med. De sætter selv grænsen for, hvad de vil tale om . Han har svært ved at forestille sig, at der ikke ville være dukket noget op om hændelsen henover de 18 samtaler, hvis Tiltalte havde begået de ting, som hun er tiltalt for. Fokus i samtalerne var, hvordan Tiltalte kom videre i livet og tilbage på arbejdsmarkedet.

Foreholdt fil 1, side 1181, 5. afsnit, afhøring hos politiet, har vidnet forklaret, at det kan passe, at han har forklaret, som der står. Tiltalte er en stille eksistens, som er det modsatte af affektlabil. Hun har ikke haft voldsomme reaktioner under deres samtaler.

Vidne 18 har forklaret, at hun arbejder som lægese-kretær ved en lægeklinik i By 2. Hun var på arbejde den 28. november 2019. Om eftermiddagen omkring kl. 15 blev der ringet på deres akuttelefon. Det var Vidne 1, som ringede, og sagde, at dagplejemoren ikke kunne få den lille pige til at vågne. Hun tænkte, at barnet nok bare var træt. Hun opfattede ikke situationen som akut i den forstand, at man skulle ringe efter en ambulance. Hun spurgte, om pigen trak vejret, og det gjorde hun. Hun sagde til forældrene, at de bare kunne komme. Forældrene kom med pigen. Faren bar pigen, og hun kunne se, at det var fuldstændigt galt. Pigen var helt slap. Hun kendte ikke forældrene. Moren så meget bekymret og fortvivlet ud. Hun registrerede ikke, hvordan faren så ud. Forældrene kom ind til lægen med det samme. 15-30 sekunder senere kom lægen ud, og der blev ringet ef-ter en ambulance.

Foreholdt fil 1, side 1359, 5. afsnit, afhøring hos politiet, har vidnet forklaret, at det godt kan passe, at moren sagde, at dagplejemoren havde sagt, at pigen havde slået hovedet, men ikke noget der betød noget. Hun snakkede ikke mere med forældrene. Foreholdt fil 1, side 1359, 6. afsnit, har hun forklaret, at det godt kan passe, at hun har forklaret, at faren ikke virkede som om, han vidste, at der var noget helt galt, og at moren så ud som en, der havde grædt.

Vidne 19 har forklaret, at hun i 2019 var ambulanceassistente-lev. I dag er hun politielev. Den 28. november 2019 var hun på arbejde, da de blev kaldt til en udrykningskørsel ved lægehuset i By 2 til et barn, som havde problemer med vejrtrækningen. De kom frem med ambulancen før læ-gebilen. Hendes makker, Person 14, er ambulancebehandler. Han var primær behandler, og hun assisterede. Lægen kom et øjeblik efter. Lægen ville have pigen over i ambulancen så hurtigt som muligt. I ambulancen var lægen, læ-

gens assistent og Person 14. Hun stod sammen med forældrene udenfor ambu-lancen. Hun kunne høre, at de talte sammen inde i ambulancen, men da hun også stod og talte med forældrene, hørte hun ikke, hvad der blev sagt. Faren var meget ked af det og græd. Der blev kaldt en helikopter, som aldrig kom. Moren var mere indadvendt. Hun husker ikke, hvor længe de holdt der. Hun kørte lægebilen til Hospital 1. Barnets far kørte med hende. Ambulancen kørte med udrykning foran hende. Hun ved ikke, hvor lang tid turen tog. Hun hav-de fokus på sin kørsel. Faren spurgte, om hun vidste, hvad der var galt med barnet. Det kunne hun ikke svare på. Faren var stadig ulykkelig og græd.

Foreholdt fil 1, side 1397, 2. afsnit, har vidnet forklaret, at moren ikke var med i lægebilen. Hun har kun talt med moren, før ambulancen kørte. Fore-holdt fil 1, side 1397, 3. afsnit, linje 1 - 2, har vidnet forklaret, at faren flere gange spurgte, om det her kunne være årsag til, at hun havde det, som hun havde det. Hun husker det ikke ordret, men det var som om, han forsøgte at finde ud af, hvad der var galt. Faren var stadig ulykkelig og grædende. Mo-ren sad i ambulancen hos datteren.

Professor Vidne 20 har fået oplæst Retslægerådets erklæringer:

Fil 1, side 516 - 518, udtalelse af den 18. januar 2021

Fil 1, side 521 - 522, udtalelse af den 29. april 2021

Fil 1, side 530 - 532, udtalelse af den 7. januar 2022

Fil 4, side 1 - 2, udtalelse af den 12. august 2022

Fil 4, side 3 - 4, udtalelse af den 19. august 2022

Fil 8, side 8 - 10, udtalelse af den 30. august 2022

Professor Vidne 20 har forklaret, at han arbejder som professor i in-tern medicin og reumatologi ved Rigshospitalet. Han har lægefaglig bag-grund. Han er formand for Retslægerådet og har til opgave at finde de eks-perter, der kan hjælpe Retslægerådet. Retslægerådet spørges om mangfoldige temaer, som de faste medlemmer ikke nødvendigvis kan svare på. Rådet har mere end 200 eksperter, de kan trække på.

Retslægerådets funktion er en unik konstruktion set på globalt plan, hvor ret-ten har mulighed for at få svar fra uvildige lægefaglige eksperter. Hvis rådets voterende er uenige, vil de beskrive det. Det betyder, at en lægefaglig diskus-sion tages i rådet og ikke i retssalen, hvor det nok kunne blive en kompliceret proces, hvis parterne havde hver deres læger. Lægefaglige eksperter, som parterne udpeger, er ikke nødvendigvis de bedst egnede eksperter.

Der er 12 faste rådsmedlemmer, som alle har lægefaglig baggrund. De har en retsmedicinsk somatisk afdeling, hvor medlemmerne har kirurgisk og medi-cinsk baggrund, og en psykiatrisk afdeling, hvor lægerne har psykia-trisk baggrund.

En sag, som den foreliggende, behandles i den somatiske afdeling.

Det er ham, der udpeger eksperterne. Sagen kommer først til sekretariatet, der påser, at formalia er opfyldt, og at rådet har fået akterne. Herefter gen-nemgår en lægelig referent materialet for at se, om alle filer, fotos og under-søgelser mv. er medsendt, og om spørgsmålene er godkendt af retten. Den lægelige referent udfærdiger typisk et kort resumé, og så går sagen videre til formandsskabet, der gennemlæser spørgsmålene og vurderer, hvilke specialer der er tale om. Formandsskabet tildeler de faglige eksperter. Hvis der både er somatiske og psykiatriske spørgsmål, tilknyttes også et psykiatrisk rådsmed-lem. Det er typisk en skriftlig proces, hvor sagerne kører rundt i udvalget. Når der er enighed i rådet om besvarelsen, og den endelige besvarelse er godkendt af alle i udvalget, redigeres det endelige svar af formandsskabet og sendes ud.

Akterne, som de modtager fra anklagemyndigheden, omfatter alle sagens ak-ter, herunder fotos. Han søger at sætte det bedste hold til at besvare spørgs-målene i den pågældende sag, alt efter hvilket tema der skal besvares, og hvilken sagkyndig, der har særligt kendskab. De kan godt have flere sagkyn-dige i spil, hvis spørgsmålene dækker over flere specialer.

Der er som oftest tre medlemmer til at besvare spørgsmålene i en sag. Når der medvirker fem medlemmer, kan det være fordi spørgsmålene spænder læ-gefagligt bredt, så de ikke kan nøjes med medlemmer, der fagligt kun dækker over en del af spørgsmålene. Der kan også være behov for flere sagkyndige inden for samme speciale, hvis der er en tyngde i spørgsmålene inden for fagspecialet.

Professor Person 5 er blandt rådets 12 faste medlemmer. Person 5 er retsmediciner. Person 3 og Person 4 er som vice-statsobducenter også retsmedicinere. De har valgt at tage retsmedicinere med, da tyngden i spørgsmålene i denne sag, ligger på det retsmedicinske.

Hvis der er uenighed, vil det fremgå af besvarelsen. Der skrives en dissens, hvis man ikke har kunnet komme til enighed efter den skriftlige procedure. I denne sag er der opnået enighed.

Foreholdt udtalelsen af henholdsvis den 12. august 2022, fil 4, side 1, hvor det fremgår, at der er svaret, at "traumet er med stor sandsynlighed, mere end 50 %, påført mere end 24 timer før CT-skanningen.” og udtalelsen af den 29. april 2021, hvor der er svaret, at det "ikke (er) sandsynligt, at de påviste svære kranie- og hjernelæsioner er pådraget før afleveringen, cirka 8 timer før nu afdøde ”klapsede sammen"", samt udtalelsen af den 19. august 2022, hvor der er svaret, at de to svar tidsmæssigt ikke er umiddelbart fore-nelige, har vidnet forklaret, at Retslægerådet har forståelse for, at man stud-sede over de to besvarelser, når de blev sat overfor hinanden.

Da de afgav svaret den 19. august 2022 diskuterede de, hvorfor der var for-

skel. Det, de tænkte, var, at der ved spørgsmål 2 var fokuseret på, at sagen skulle forelægges en neuroradiolog og den sidste sætning, hvorefter CT skanningen var helt central. Formuleringen af spørgsmål 2 har medført, at Retslægerådet har haft for meget fokus på disse forudsætninger og ikke har sat besvarelsen ind i en kontekst af det øvrige sagsindhold. De fastholder vurderingen af materialet, men Retslægerådets erklæring af den 29. april 2021 er stadig Retslægerådets konklusion. I erklæringen af den 30. august 2022 konkluderes det samme, som i erklæringen af den 29. april 2021.

Foreholdt om det er nyt, at Retslægerådet er begyndt at sætte procenter på, har vidnet forklaret, at det kan være svært at svare ja eller nej på et spørgsmål. Det er ofte et spørgsmål om sandsynligheder, hvor Retslægerådet kun har mulighed for at foretage et skøn og en vurdering.

Retslægerådet skal bestræbe sig på kun at svare på det, der bliver spurgt om. Der afgives et lægefagligt skøn. I det omfang Retslægerådet finder det rele-vant, at der skal inddrages anden information end konkret lægefaglig infor-mation, for at det giver mening, gør de det. Det har de også mulighed for, da de får tilsendt alle sagsakter. Det kunne for eksempel være en sag om dårlig ryg, hvor de inddrager et referat fra kiropraktorens notater, selv om de ikke betragter kiropraktorens notat som lægefagligt.

I udtalelsen af den 30. august 2022 har Retslægerådet i spørgsmål 1 villet re-degøre for den logiske proces, der ligger i tankerækken, hvor der først siges noget generelt om, hvordan man må forvente, at børn med denne hovedskade må have det . Dernæst deres vurdering af de skader, som de har set i barnets hjerne. Den vurdering er ikke en tidsmæssig vurdering. Det er deres vurde-ring af, hvad de ser på skanningen. Der er blødning, fraktur og hævelse. Det, som er konstateret på billederne, er helt klart uændret, men det er, hvordan de fund bliver tolket, de har prøvet at tydeliggøre i svaret. Når man har den-ne type skader, vil man umiddelbart være mærket af det . Derfor mener Ret-slægerådet, at barnets tilstand på afleveringstidspunktet er mere afgørende end en tidsmæssig vurdering baseret på skanningen. Der er ingen tvivl om, at en CT-skanning viser, hvad skaderne er, men den er ikke god til at tidsbe-stemme. Retslægerådet siger "Almen fremtoning", da der ikke er nogen læ-gelig vurdering af barnet, men bemærker, at der samstemmende er vidnefork-laringer, der taler om et vågent og reagerende barn. Det er selvfølgelig der, hvor de har en balance i forhold til at forholde sig til lægefaglige oplysninger og kun svare på det, der bliver spurgt om, men når man sidder som læge og ikke som jurist, vil det være svært ikke at forholde sig til andre oplysninger, hvis de giver mening. De siger dog også, at det ikke er Retslægerådet, der skal vurdere vidneforklaringer. Retslægerådet har gjort opmærksom på, at det er retten, der vurderer vidneudsagn.

På spørgsmål fra forsvareren har vidnet forklaret, at Person 5 er medlem i Retslægerådets somatiske afdeling. Det er Retslægerådet selv, der bestem-mer, hvilke eksperter der skal tilkaldes. Det er ikke sekretariatsmedarbejde-

ren. De ca. 200 sagkyndige er ad hoc tilknyttede. De figurerer på en liste i Retslægerådets system over særligt sagkyndige.

I denne sag har de tre, der har deltaget i de tre første erklæringer samme fag-lige baggrund. De sagkyndige vurderer, om de skal have flere sagkyndige med, hvis deres faglige baggrund ikke slår til. Det kan forekomme, at der bli-ver indkaldt yderligere sagkyndige. Det er normalt, hvis det vurderes, at der er behov for det.

Foreholdt besvarelsen af den 12. august 2022 har vidnet forklaret, at Overlæge 2 og Overlæge 1 blev indkaldt til at være med til at besvare spørge-temaet, fordi forsvareren opfordrede dem til at tilføre sagkundskab i form af en neuroradiolog. De valgte derfor at tilkalde to sagkyndige med særlig sag-kundskab i neuroradiologi. Alt materiale på sagen er tilgængeligt for de nye medlemmer. Tidligere erklæringer fra Retslægerådet følger også med. Der har ikke været uenighed om besvarelsen, da det så ville fremgå af besvarel-sen.

Foreholdt at de to af fem voterende fra erklæringen af den 12. august 2022 ikke har deltaget i beklagelsen af den 19. august 2022, har vidnet forklaret, at en beklagelse ikke er et spørgsmål om den enkelte lægefaglige persons be-klagelse. Det er Retslægerådet, der beklager. I den seneste erklæring er det alle seks læger, der udtrykker , at der er enighed om besvarelsen af den 30. august 2022.

Som udgangspunkt kommunikerer de skriftligt i Retslægerådet, men de kan supplere med fysiske møder eller Skype møder, hvis de for eksempel kan se, at der er noget, der ikke giver mening, eller der er formuleringer, der er ukla-re, som kræver, at noget afstemmes i et møde. Retslægerådets svar skal be-tragtes som et kollektivt svar. Hvis der ikke i erklæringen er skrevet en dis-sens, så er det udtryk for et enigt svar. Det er væsentligt, at Retslægerådets svar betragtes som et kollektivt svar. Hvis der er uenighed, skal det fremgå af en dissens. Der er ikke referater fra voteringsmøderne. Det er en proces, der bærer præg af, hvad der er behov for i den enkelte sag.

Som han ser det, er det kun svaret på spørgsmål 2 i udtalelsen af den 12. au-gust 2022, hvor der deltog radiologisk sagkundskab, der adskiller sig fra de øvrige besvarelser.

Overlæge Vidne 21 har forklaret, at hun er overlæge med speciale i social pædiatri. Hun er ansat i Hospital 1 på Center for Børn ud-sat for Overgreb. Hun arbejder blandt andet med retningslinjer for udredning af børn mistænkt for at have været udsat for overgreb. Hun fungerer som bagstopper for vagten og sikrer, at alle procedurer er blevet fulgt.

Hun deltog i et møde med Midt- og Vestjyllands Politi, hvor også en kollega deltog. Hendes kollega har speciale indenfor neuropædiatri. Politiet spurgte,

om de måtte stille nogle generelle spørgsmål, og de ville gerne være bredt re-præsenterede for at kunne besvare spørgsmålene. Hun blev ikke præsenteret for nogle papirer fra sagen. Hun har ikke mødt afdøde eller deltaget i be-handlingen af hende, men hun blev på aftenen for dødsfaldet ringet op af bag-vagten, der ville sikre sig, at de havde fulgt alle procedurer og taget de prø-ver, der skulle til. Det var nok omkring kl. 20, hvor hun var hjemme. Det er sædvanligt, at vagten kan ringe til overlægen indenfor alle specialer, hvis der er brug for sparring.

Politiet stillede dem generelle spørgsmål om et 15-måneder gammelt barns adfærd, og om hvornår man kunne blive bekymret for, om der var sket no-get, og hvordan barnet kunne have pådraget sig sådanne skader, som fremgår af sagen. Hun gennemlæste politirapporten efter afhøringen. Hun blev præ-senteret for, at et barn skulle have banket sit hoved ind i en skabslåge 4-5 gange. Det er set med hendes øjne en speciel adfærd, som kan skyldes mange ting. Som børnelæge gør man sig tanker om mulige forklaringer og årsager til en sådan adfærd, herunder i hvilken kontekst det optræder, og om det er set i forskellige sammenhænge, så det er en kendt adfærd. Et barn, der er smerte-påvirket, kan have nedsat appetit, men manglende indtag af mad og væske kan også skyldes, ubehag, utryghed og sygdom. Hvis man har et hovedtrau-me, kan der være forskellige faser. Der kan være en akut fase, hvor barnet er bevidsthedssvækket og har problemer med at trække vejret. Der kan også være subakutte tilfælde, hvor barnet har mindre hjernepåvirkning, hvor der er opkastninger, nedsat appetit og barnet er pjevset. Mange børn vil være græ-dende og pjevsede, hvis de er smertepåvirkede.

Man spørger altid ind til konteksten for barnets adfærd. Et sygt barn vil være sygt i forskellige kontekster. Det vil ikke være miljøafhængigt. Utryghed vil være mere kontekstafhængig.

Bevidsthedssvækkelse er et spektrum med en række objektive parametre, som vurderes for at afgøre, hvor påvirket et barn er. Hvis det for eksempel pludselig zigzagger i sin gang, kan det også have noget med balance og mo-torik at gøre.

Bevidsthedssvækkelse er en ikke-normal bevidsthed. Øjenkontakt uden smil er tegn på et barn, der ikke har det godt. Det kan være påvirket af mange ting. Helt generelt kan det være infektion, dehydrering og et traume. Det er helt almindeligt, at man kigger på, om der er gensidighed i kontakten for at vurdere bevidsthedssvækkelse.

Hun har ikke set nogen obduktionserklæring. Hun erindrer ikke, om der un-der samtalen med politiet var specifikke spørgsmål om barnet. Ved mistanke om vold mod børn under 2 år, anvendes et udredningsprogram, da barnet jo ikke selv kan fortælle, hvad der er sket.

Forespurgt, om to brud på brystryghvirvlerne kan have tidsmæssig sammen-

hæng med hovedtraumet, har vidnet forklaret, at det er hun ikke den rette til at udtale sig om. Her ville hun konsultere en specialist indenfor området, for eksempel en neuroradiolog, der foretager MR-skanninger og CT-skanninger. Man MR-skanner ikke i et akutforløb. Det gør man først efter nogle dage, da vævsskader typisk først viser sig nogle dage efter. En MR-skanning gør det generelt nemmere at tidsfæste et traume, da den kan lave flere detaljer om blødninger og vævsskader, end en CT-skanning, som er god til knogler og visse brud. Der ses ofte skader ned i spinalkanalen, når børn har været udsat for overgreb.

Det er deres opgave at diagnosticere og behandle. De skal ikke efterforske. At tidsbestemme kan være svært, og det vil altid være en ekspert, altså en neuroradiolog eller en neurokirurg, der skal ind over det. De foretager altid røntgenkontrol efter 14 dage på børn, der overlever skader, da der kan fore-komme brud, som man først kan se i ophelingsfasen.

Hun blev spurgt til generelle betragtninger om adfærd ved 15 måneder gamle børn, og det er også generelle betragtninger, hun forklarer om i dag.

Hun blev konsulteret telefonisk omkring kl. 20 den dag, hvor pigen døde. Derudover har hun ikke været inde og se på billeder eller været konkret inde over denne sag med Forurettede. Hun har ikke læst hverken obdukti-onsrapporten eller Retslægerådets erklæringer.

Brud på brystryghvirvlerne, som retsmedicinerne har fundet, kan skyldes, at barnet er blevet sat hårdt ned.

Det er ikke en procedurefejl, at barnet ikke er blevet MR-skannet. Det giver ingen mening at foretage en MR-skanning, efter at døden er indtrådt.

Foreholdt referat fra samtale med politiet den 3. maj 2021, fil 1, side 503, har vidnet foklaret, at det er korrekt, at de skulle udtale sig generelt. Hvis et barn opfører sig selvskadende, vil det oftest være en kendt adfærd hos barnet.

Hun vil ikke udelukke, at et barn kan begynde at slå sit hoved ind i en væg, men en sådan adfærd vil normalt være kendt hos barnet i forvejen.

Ved akut hjernepåvirkning med udtalte skader vil der være bevidsthedssvæk-kelse og bevidstløshed, og barnet vil være meget sygt. Det er også sådan, barnet er beskrevet. Det var klart for lægerne på Hospital 1, allerede da Forurettede kom ind, at hun formentlig ikke ville overleve.

I mere subakutte tilfælde kan der generelt være nedsat appetit.

Foreholdt fra samme mødereferat side 506, 2. afsnit, forklarede vidnet, at hun ikke husker udtalelsen om, at der virkelig havde været knald på, men der skal en vis kraft til, for at der bliver kraniebrud.

Læge Vidne 22 har forklaret, at hun er praktiserende læge i By 2, og hun var læge for Forurettede. Forældrene kom med Forurettede den 28. november 2019. Sekretæren bad forældrene komme så hurtigt, som de kunne. De kom ind til hende med det samme, da de godt kunne se, at det var akut. Vidnet kan ikke huske, om faren kom senere. Der var ikke no-gen tvivl for hende om, at barnet var alvorligt sygt, så det eneste hun kunne gøre, var at gå ud og ringe 112. Hun var ikke i tvivl, da barnet var tydeligt bevidstløst og hang slapt. Forældrene var meget rolige, og det kan enten væ-re fordi, man reagerer sådan i en sådan situation, men det kan også være for-di, de reelt ikke var klar over, hvor alvorligt det var. Det er ganske menne-skeligt. Hun kan ikke huske, hvad forældrene fortalte.

Foreholdt uddrag af lægejournalnotat, fil 1, side 444, har vidnet forklaret, at det er forældrene, som har sagt, at barnet havde været utilpas om morgenen. Vidnet kan ikke huske, hvem der fortalte det, men hun husker det som om, det var moren, der mest fortalte. Ambulancen kom efter 5-10 minutter. Her-efter blev barnet bragt ud i ambulancen. Forældrene var med ude. De kom ind igen, hvor hun talte med dem i ventetiden. Hun lyttede mest. Hun husker ikke samtaleemnet.

Foreholdt afhøringsrapport, fil 1, side 1361, har vidnet bekræftet, at hun blev afhørt i lægehuset og gennemlæste sin forklaring. Foreholdt fil 1, side 1362 , forklarede vidnet, at hun helt sikkert har forklaret, at hun var bange for, at Forurettede skulle få et hjertestop, og at det ikke var gået op for forældrene, hvor slemt det stod til. Der kan som sagt være to måder at reagere på som menneske. Forældrene var rolige, og hun vidste ikke, om de var i choktils-tand. Hun kan huske, at de begyndte at græde, da ambulancen kom. Hun kørte fra lægehuset, inden ambulancen kørte til Hospital 1.

Vidnet har bekræftet, at hun har forklaret, at forældrene virkede til at have et normalt forhold og var almindeligt påvirkede af hændelsen.

Lægesekretæren og hun kunne øjeblikkeligt se, at der var noget galt med barnet. Hvis man står i en kittel som sygeplejerske og er på arbejde, vil man kunne se, at der er noget galt. Hvis man står med sit eget barn, er der andre faktorer, der kan spille ind.

Foreholdt sin forklaring til politiet, fil 1, side 1363, øverst, har hun forklaret, at hun husker det sådan, at hun kørte fra lægehuset, før ambulancen kørte derfra.

Personlige oplysninger

Tiltalte har været mentalundersøgt. Af erklæringen af den 22. juli 2021 frem-går følgende:

"...

Konklusion

Tiltalte findes herefter uden tegn til organisk hjernelidelse eller dementiel tilstand. Der er ingen mistanke om syg-domme inden for den epileptiforme sygdomskategori.

Hun findes velbegavet, der er foretaget psykologisk testning med en samlet IQ på 113. Ved den psykologiske undersøgelse er observandens realitetstestning fundet intakt, og der observeres ingen tegn til halluci-nationer, vrangforestillinger eller sproglige tankeforstyrrelser. Person-lighedsmæssigt fremstår hun ret ressourcerig, afbalanceret og robust. Observanden skønnes at have en normal evne til introspektion og nor-male sociale færdigheder til kontakt, indlevelse og samarbejde.

Hun har intet forbrug af alkohol eller andre former for rusmidler og var heller ikke påvirket af noget sådant på tidspunktet for det påsigtede forhold.

Hun er født og opvokset på et husmandssted hos gifte, samlevende for-ældre, der begge er døde. Hun er vokset op med tre søstre, med hvem hun stadig har god kontakt, ligesom til deres børn og børnebørn.

Hun har levet i 35 års ægteskab og har deraf to sønner, med hvem hun også har god og tæt kontakt.

Hun har gennemgået ukompliceret skolegang men ikke efterfølgende uddannelsesforløb. Hun har altid været beskæftiget som ufaglært på forskellige fabrikker og har altid været i stand til at ernære sig selv. Hun har også haft avancement i de stillinger, hun har haftUdeladt .

Udeladt ønskede observanden at arbejde med børn og blev derfor etableret som dagplejemor i job, der har været vel fungerende uden klager.

I forbindelse med det nu påsigtede har observanden måttet skifte job og er aktuelt på sygedagpenge samt aktuelt varetægtsfængslet sigtet for forholdet for godt 1½ år siden.

Hun har aldrig været i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem og beskriver på ingen made symptomer inden for hverken den psyko-tiske eller affektive formkreds. Hun findes ligeledes ved undersøgelsen uden tegn til sindssygdom eller i en tilstand ligestillet hermed inden for hverken den psykotiske eller affektive formkreds og var det heller ikke på tidspunktet for det påsigtede forhold og derfor ikke tilhørende straf-felovens § 16, hverken stk. 1 eller 2.

Hun er naturligt præget af aktuelle varetægtsfængsling med krisepræg, men forud for det påsigtede er der ikke fundet tegn til sindssygdom el-ler karakterologiske forstyrrelser eller afvigelser.

Observanden kan ikke beskrives med nogen former for afvigende ka-raktertræk, hverken i form af impulsivitet. manglende impulskontrol og ej heller med nedsat evne til at håndtere vrede eller konfliktsituationer.

Man finder derfor ikke observanden tilhørende den i straffelovens § 16, hverken stk. 1 eller 2. ej heller samme lovs § 69, og man kan derfor ik-ke, i fald hun findes skyldig i det nu påsigtede, til forebyggelse af lige-artet eller anden kriminalitet, for hvilken man vurderer en ubetydelig ri-siko, anbefale psykiatrisk behandling som mere formålstjenlig end straf som forskyldt.

..."

Tiltalte har under sagen været frihedsberøvet siden den 17. juni 2021.

Rettens begrundelse og afgørelse

Der er afsagt følgende kendelse om skyldsspørgsmålet:

"Kendelse:

Fire nævninger og tre dommere udtaler:

Forurettede afgik ved døden den 29. november 2019 kl. 01.53, efter hun var indbragt til hospitalet den 28. november 2019 kl. 16.52. Efter obduk-tionserklæringen, den afsluttende konklusion i den supplerende retsmedi-cinske erklæring af den 11. maj 2020, Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 1 i udtalelsen af den 18. januar 2021 og vicestatsobducent Vidne 4's forklaring lægges det til grund, at Forurettede døde som følge af de kranie- og hjernelæsioner i form af blodansamling under den hårde hjernehinde, kvæstelse af hjernen og væskeoverfyldning af hjernen, som blev påvist ved obduktionen af hende. Der var ved røntgenundersøgelse og CT-skanning desuden fundet brud på to brystryghvirvler.

Efter obduktionserklæringen, Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2, 5 og 6 i udtalelsen af den 18. januar 2021 og vicestatsobducent Vidne 4's forklaring lægges det til grund, at Forurettede ikke selv kan have påført sig kranie- og hjernelæsionerne, og at hun heller ikke kan have forværret eventuelt eksisterende blødninger og kvæstelser i hjernen ved et al-mindeligt fald eller ved at slå baghovedet ind i en væg. Det lægges derimod til grund, at kranie- og hjernelæsionerne er følger efter mindst to stumpe traumer som slag med en stump genstand eller anslag mod en fast overflade, hvor der er anvendt stor kraft, eventuelt i kombination med rusken.

Retslægerådet har i udtalelsen af den 18. januar 2021 oplyst, at børn med svære kranie- og hjernelæsioner vanligvis udvikler symptomer i form af be-vidsthedspåvirkning kort tid efter læsionerne er pådraget, og har i udtalelsen af den 29. april 2021 svaret, at der med ”kort tid” menes fra umiddelbart ef-ter pådragelsen og næppe længere end 15 - 30 minutter efter.

Retslægerådet har i udtalelsen af den 30. august 2022 generelt oplyst, at et barn med en hovedskade af den karakter og sværhedsgrad, som er beskrevet i sagen, og som medfører død af hævelse af hjernen, ikke kan forventes at være i stand til at sidde frit, stå, gå eller opretholde kontakt til andre mennes-ker umiddelbart efter traumet, og at barnet derimod vil fremstå som et meget sygt, bevidsthedspåvirket og slapt barn.

Forurettede startede i gæstedagpleje hos tiltalte mandag den 25. no-vember 2019. Hun blev både mandag og tirsdag afleveret ca. kl. 06.30 af sin far Vidne 2 og hentet omkring kl. 15.15 af sin mor Vidne 1. Tiltalte har forklaret, at Forurettede begge dage næsten hele tiden var på armen af tiltalte, fordi hun græd meget, når hun blev sat ned, og at hun ikke ville spise og drikke.

Vidne 3 har forklaret, at hun så Forurettede mandag og tirsdag i forbindelse med, at hun afleverede sin søn i dagpleje kl. 8, og hentede ham mellem kl. 13 og 14, hvor Forurettede var ked af det, når hun blev sat på gulvet, men stille og rolig når hun var hos tiltalte. Vidne 3 har videre forkla-ret, at tiltalte skiftede hendes søn om tirsdagen, hvor tiltalte satte Forurettede ned, og Forurettede, der var ked af det, stod først op og satte sig så ned og mø-vede sig hen til væggen, hvor hun slog sit baghoved ind i væggen, men stop-pede med at græde med det samme, da Vidne 3 tog hende op.

Vidne 13, hvis datter blev passet hos tiltalte, har for-klaret, at hun afleverede sit barn mellem kl. 8 og 9, og at hun om mandagen så Forurettede sidde på armen af tiltalte. Forurettede havde våde øjne, men græd ikke. Da hun afleverede sit barn om tirsdagen, sad Forurettede også på armen hos tiltalte og var lidt ked af det, og man kunne se, at hun havde grædt.

Vidne 15, der tirsdag aften hentede Vidne 1, fordi de skulle spille håndbold, har forklaret, at Vidne 1 kom sent, fordi Forurettede havde været ked af det og grædt. Den oplysning støttes af den sms, som Vidne 1 sendte til Vidne 2 den 26. november 2019 kl. 15.53, hvor hun bad ham komme tidligere hjem. Vidne 15 har videre forklaret, at hun efter håndboldkampen var helt henne at sige hej til Forurettede, der sad sammen med sin far og var stille og rolig og virkede, som hun plejede.

Onsdag den 27. november 2019 var Forurettede ikke i dagpleje hos tiltalte, og efter Vidne 1's forklaring og fotoet af Forurettede lægges det til grund, at Forurettede på et tidspunkt den onsdag sad ved en computer, hvor hun var op-

taget af at trykke på tasterne.

Læge Vidne 22 har forklaret, at journalnotatet af den 28. november 2019 om, at Forurettede til morgen havde været lidt utilpas, er skrevet efter op-lysning fra forældrene, i forbindelse med at de bragte den bevidstløse Forurettede til lægehuset samme dag ca. kl. 15.30. Begge forældre har dog forkla-ret, at Forurettede om morgenen spiste morgenmad. Tiltalte har forklaret, at hun fandt det nødvendigt at skifte Forurettedes ble, efter hun var taget op fra middagsluren, kort før hun ringede til Vidne 1 kl. 14.52. Vi finder, at den våde ble indikerer, at Forurettede havde fået noget at spise og drikke om morgenen.

Torsdag den 28. november 2019 blev Forurettede afleveret i dagpleje til tiltalte af Vidne 1.

Vidne 3 har forklaret, at hun torsdag den 28. november 2019 omkring kl. 8 igen så, at Forurettede var i armene på tiltalte, der havde Forurettede på hof-ten. Vidne 3 så ikke Forurettede gå eller lege. Forurettede var stille og ikke ked af det, men Vidne 3 kunne se, at Forurettede havde grædt, fordi der var tårer på hendes kinder.

Vidne 13 har forklaret, at hun om torsdagen afleverede sit barn omkring kl. 8 - 8.30, hvor Forurettede sad på armen hos tiltalte. Forurettede græd ikke, men virkede lidt ked af det. Vidne 13 prøvede at snakke med Forurettede og sagde "hej" med lidt overdrevet ansigtsmimik. Der kom ikke smil eller noget tilbage, men Vidne 13, der var om-kring en meter fra Forurettede, havde god øjenkontakt med hende.

Tiltalte har forklaret, at Forurettede om torsdagen skreg meget højt, allerede før hun kom ind i huset, at Forurettede var meget ulykkelig som de andre dage og mere ulykkelig, når hun satte hende ned. Tiltalte har videre forklaret, at efter formiddagsmaden, måske omkring kl. 9.30, satte hun Forurettede ned, da hun skulle skifte et andet barn, og at Forurettede da stod op ad væggen og begyndte at hamre baghovedet op i skabslågen. Tiltalte har forklaret, at hun tog Forurettede op, da hun blev meget forskrækket over denne adfærd, at hun satte Forurettede på puslebordet, hvor Forurettede ikke ville sidde, og at hun herefter satte Forurettede på gulvet. Tiltalte har forklaret, at hun bar på Forurettede, mens hun gjorde klar til frokost, at Forurettede da virkede træt og sløv og hang me-get og var mere slap. Tiltalte har forklaret, at Forurettede græd lidt, men ikke var skrigende, når hun sad hos tiltalte, men når tiltalte satte Forurettede ned, skreg hun stadig. Tiltalte har videre forklaret, at det gik fint med at putte Forurettede, hvilket skete omkring kl. 11.15. Tiltalte har også forklaret, at hun efter middagsluren tog Forurettede op fra barnevognen, satte hende ned, hvor-efter Forurettede gik nogle skridt eller vaklede og faldt, og at hun herefter ikke var kontaktbar.

Retslægerådet har i udtalelse af den 30. august 2022 anført, at de traumati-

ske skader i Forurettedes hjerne ikke er forenelige med et symptomfrit interval, og at hendes tilstand på afleveringstidspunktet den 28. november 2019 er afgørende for, om traumet er påført før eller efter dette tidspunkt.

Efter forklaringerne afgivet af Vidne 3, Vidne 13, Vidne 15 og Vidne 1 og til dels tiltaltes egen forklaring finder vi, at Forurettede i dagene forud for den 28. november 2019, og fra hun blev afleveret den 28. november 2019 om morgenen ca. kl. 06.45 og i løbet af formiddagen, har været et vågent og reagerende barn. Dette gælder, selv om hun ikke legede med de andre børn, ikke ville spise og drikke hos tiltalte og var ked af det og græd, når tiltalte ikke havde hende på armen.

Når dette sammenholdes med obduktionserklæringen af den 29. november 2019, Retslægerådets svar på spørgsmål 3 i udtalelsen af den 18. januar 2021 og vicestatsobducent Vidne 4's forklaring, hvorefter kranie- og hjernelæsionerne er vurderet til at være maksimalt cirka et døgn gamle, fin-des det at kunne lægges til grund, at Forurettedes kranie- og hjernelæ-sioner er påført hende i det tidsrum, hvor tiltalte, udover de andre små børn, er den eneste person, der har været sammen med Forurettede.

Retslægerådets svar på spørgsmål 2 i udtalelsen af den 12. august 2022 om resultatet af CT-skanningen, der er uddybet i svaret på spørgsmål 1 i erklæ-ringen af den 19. august 2022, kan efter en samlet vurdering ikke føre til an-det resultat. Vi lægger ved den vurdering vægt på, at Retslægerådet i udtalel-sen af den 19. august 2022 i svaret på spørgsmål 1 har anført, at de påviste traumatiske hjerneforandringer er vanskelige at tidsfæste, men at de ikke er forenelige med et symptomfrit interval. Det kan heller ikke føre til andet re-sultat, at bruddene på brystryghvirvlerne ifølge den supplerende retsmedi-cinske erklæring af den 3. juni 2020 kan være op til 2 uger gamle.

Det er derfor bevist, at det er tiltalte, der har udøvet legemsangreb mod Forurettede.

Det er efter obduktionserklæringen og vicestatsobducent Vidne 4 forklaring meget lidt sandsynligt, at brudlinjerne i kraniet kan være op-stået ved ét stumpt traume. Vi finder det herefter bevist, at tiltalte har tildelt Forurettede i hvert fald to slag enten ved slag med en stump genstand eller ved anslag mod en fast overflade, men ikke at hun har rusket hende. Det er endvidere bevist, at Forurettede herved pådrog sig de skader, der er nævnt i den subsidiære tiltale. Dette gælder dog ikke blødningen i lungernes overflade, som formentlig hidrører fra hospitalsbehandlingen, og de blodun-derløbne mærker og hudafskrabningen i panden.

Det er ikke bevist, at tiltalte havde forsæt til at dræbe Forurettede, og tiltalte frifindes derfor for den principale tiltale for overtrædelse af straffelo-vens § 237.

Under hensyn til farligheden og grovheden af legemsangrebet, der var rettet imod hovedet, og at det er foretaget mod et 15 måneder gammelt barn, fin-des det at være en påregnelig følge, at Forurettede afgik ved døden som følge af skaderne, og at det kan tilregnes tiltalte som uagtsomt. Vi finder derfor tiltalte skyldig i overtrædelse af straffelovens § 246, jf. § 245, stk. 1.

To nævninger udtaler:

Ved ankomsten til hospitalet den 28. november 2019 blev Forurettede CT-skannet i hovedet, og der påvistes brud bagtil i kraniet samt mindre blød-ning under den hårde hjernehinde og udtalt væskeopstemning i hjernen. Neu-rolog Vidne 16, der blev bedt om at vurdere billederne fra CT-skanningen, har forklaret, at de første billeder blev taget kl. 17.47 og de sid-ste kl. 18.14.

Vi har lagt afgørende vægt på, at Retslægerådet i spørgsmål 2 i erklæringen af den 12. august 2022 har svaret, at traumet med stor sandsynlighed, mere end 50 %, er påført mere end 24 timer før CT-skanningen, og Retslægerådet har i det uddybende svar på spørgsmål 1 i udtalelsen af den 19. august 2022 blandt andet svaret, at Retslægerådets vurdering af skanningen er uændret. Vi finder efter en samlet vurdering af sagens beviser, at der herefter er en så-dan usikkerhed om, hvornår Forurettede er påført de kranie- og hjerne-læsioner, som hun er død af, at det ikke er bevist, at det er tiltalte, der har påført hende skaderne. Vi stemmer derfor for at frifinde tiltalte.

Der afsiges kendelse efter udfaldet af stemmeafgivningen.

Thi bestemmes:

Tiltalte er skyldig i overtrædelse af straffe-lovens § 246, jf. § 245, stk. 1."

Sanktionsspørgsmålet

Straffen fastsættes efter straffelovens § 246, jf. § 245, stk. 1.

Der er afgivet 12 stemmer for at fastsætte straffen til fængsel i 7 år.

Straffen fastsættes herefter til fængsel i 7 år.

Der er ved fastsættelsen af straffen lagt vægt på karakteren af volden, der medførte døden, og at volden er udøvet mod et værgeløst barn, som tiltalte havde i sin varetægt som dagplejemor.

Erstatning og godtgørelse

Efter grovheden af forholdet tager de juridiske dommere påstandene om

godtgørelse efter erstatningsansvarslovens § 26 a, til følge med 100.000 kr. til hver af Forurettedes forældre.

Kravet om erstatning for udgift til vedligeholdelse af gravsted tages skøns-mæssigt til følge med 30.000 kr. inklusive moms. De juridiske dommere ta-ger desuden de øvrige krav, som tiltalte ikke har bestridt størrelsesmæssigt til følge som påstået.

Thi kendes for ret:

Tiltalte skal straffes med fængsel i 7 år.

Tiltalte skal betale sagens omkostninger.

Tiltalte skal inden 14 dage til Vidne 1 betale 100.000 kr. og til Vidne 2 betale 100.000 kr. og til Vidne 1 og Vidne 2 i fællesskab beta-le 82.827,78 kr.

Dom i nævningesag afsagt den 5. september 2022

58-årig kvinde er ved et nævningeting idømt fængsel i 7 år for at have udøvet et legemsangreb af særligt rå, brutal eller farlig karakter med døden til følge, således der foreligger særdeles skærpende omstændigheder.

Sags nr. SS 1986/2022

Fire nævninger og tre dommere fandt det bevist, at den nu 58-årige kvinde havde udøvet grov vold med døden til følge mod et 15 måneder gammelt barn, som i november 2019 var i gæstedagpleje hos den 58-årige kvinde.

Den 58-årige kvinde var principalt tiltalt for at have dræbt barnet, subsidiært for at have udøvet grov vold med døden til følge. Kvinden nægtede sig skyldig i begge tiltaler.

Kvinden blev frifundet for tiltalen for drab.

To nævninger stemte for helt at frifinde kvinden.

De voterende, der stemte for at dømme kvinden, lagde på baggrund af obduktionserklæringer, udta-lelse fra Retslægerådet og en vicestatsobducents forklaring til grund, at det 15 måneder gamle barn døde som følge af de kranie- og hjernelæsioner, som blev påvist ved obduktionen af barnet. Det blev videre lagt til grund, at barnet ikke selv kunne have påført sig kranie- og hjernelæsionerne, og at det heller ikke kunne have forværret eventuelt eksisterende blødninger og kvæstelser i hjernen ved et almindeligt fald eller ved at slå baghovedet ind i en væg. Det blev derimod lagt til grund, at kranie- og hjernelæsionerne var følger efter mindst to stumpe traumer som slag med en stump gen-stand eller anslag mod en fast overflade, hvor der var anvendt stor kraft, eventuelt i kombination med rusken.

De voterende, der stemte for at dømme kvinden, lagde vægt på, at Retslægerådet havde oplyst, at børn med svære kranie- og hjernelæsioner vanligvis udvikler symptomer i form af bevidsthedspå-virkning kort tid efter læsionerne er pådraget, og at der me d ”kort tid” menes fra umiddelbart efter pådragelsen og næppe længere end 15 - 30 minutter efter. Der blev videre lagt vægt på, at Retslæge-rådet generelt havde oplyst, at et barn med en hovedskade af den karakter og sværhedsgrad, som var beskrevet i sagen, og som medfører død af hævelse af hjernen, ikke kan forventes at være i stand til at sidde frit, stå, gå eller opretholde kontakt til andre mennesker umiddelbart efter traumet, og at barnet derimod vil fremstå som et meget sygt, bevidsthedspåvirket og slapt barn, og at Retslægerå-det havde anført, at de traumatiske skader i barnets hjerne ikke var forenelige med et symptomfrit interval, og at dets tilstand på afleveringstidspunktet den 28. november 2019 var afgørende for, om traumet var påført før eller efter dette tidspunkt.

Efter forklaringer afgivet af vidner og til dels tiltaltes egen forklaring fandt de voterende, der stemte for at dømme kvinden, at barnet i dagene forud for den 28. november 2019, og fra det blev afleveret den 28. november 2019 om morgenen ca. kl. 06.45, og i løbet af formiddagen, havde været et vå-gent og reagerende barn. Det gjaldt, selv om barnet ikke legede med de andre børn, ikke ville spise og drikke hos tiltalte og var ked af det og græd, når tiltalte ikke havde barnet på armen.

Når det blev sammenholdt med obduktionserklæringen, Retslægerådets svar på et spørgsmål og vi-cestatsobducentens forklaring, hvorefter kranie- og hjernelæsionerne var vurderet til at være maksi-malt cirka et døgn gamle, fandt disse voterende, at det kunne lægges til grund, at barnets kranie- og hjernelæsioner var påført i det tidsrum, hvor tiltalte, udover de andre små børn, var den eneste per-son, der havde været sammen med barnet.

Efter en samlet vurdering fandt disse voterende, at et svar fra Retslægerådet, hvor der var svaret, at traumet med stor sandsynlighed, mere end 50 %, var påført mere end 24 timer før CT-skanningen, som var foretaget i tidsrummet den 28. november 2019 fra kl. 17.47 til kl. 18.14, ikke kunne føre til andet resultat, og disse voterende fandt det derfor bevist, at det var tiltalte, der havde udøvet le-gemsangreb mod barnet. Efter obduktionserklæringen og vicestatsobducentens forklaring var det meget lidt sandsynligt, at brudlinjerne i kraniet kunne være opstået ved ét stumpt traume, og de vo-terende, der stemte for at dømme kvinden, fandt det herefter bevist, at tiltalte havde tildelt barnet i hvert fald to slag enten ved slag med en stump genstand eller ved anslag mod en fast overflade, men ikke at hun havde rusket barnet. Det var videre bevist, at barnet herved pådrog sig de skader, der var nævnt i den subsidiære tiltale, bortset fra en skade, der blev lagt til grund at hidrøre fra hospitalsbe-handlingen og nogle blodunderløbne mærker og en hudafskrabning

Disse voterende fandt det ikke bevist, at tiltalte havde forsæt til at dræbe barnet og frifandt tiltalte for den principale tiltale for overtrædelse af straffelovens § 237.

Under hensyn til farligheden og grovheden af legemsangrebet, der var rettet imod hovedet, og at det var foretaget mod et 15 måneder gammelt barn, fandt disse voterende, at det var en påregnelig følge, at barnet afgik ved døden som følge af skaderne, og at det kunne tilregnes tiltalte som uagt-somt. Tiltalte blev derfor af disse voterende fundet skyldig i overtrædelse af straffelovens § 246, jf. § 245, stk. 1.

Ved ankomsten til hospitalet den 28. november 2019 blev barnet CT-skannet i hovedet, og de første billeder fra CT-skanningen blev taget kl. 17.47 og de sidste kl. 18.14. De voterende, der stemte for at frifinde tiltalte, lagde afgørende vægt på, at Retslægerådet havde svaret, at traumet med stor sand-synlighed, mere end 50 %, var påført mere end 24 timer før CT-skanningen, samt at Retslægerådet i det uddybende svar blandt andet havde svaret, at Retslægerådets vurdering af skanningen var uæn-dret. Disse voterende fandt efter en samlet vurdering af sagens beviser, at der herefter var en sådan usikkerhed om, hvornår barnet var påført de kranie- og hjernelæsioner, det var død af, at det ikke var bevist, at det var tiltalte, der havde påført barnet skaderne.