Dom
ØSTRE LANDSRET
DOM
afsagt den 20. december 2024
Sag BS-32261/2023-OLR
(21. afdeling)
Appellant, tidligere Sagsøger
(advokat Lars Sandager)
mod
Ankenævnet for Patienterstatningen
(advokat Mette Ramm-Larsen)
Københavns Byret har den 20. juni 2023 afsagt dom i 1. instans (sag BS-37422/2020-KBH).
Landsdommerne Jacob Waage, Uffe Sørensen og Christian Barker Schrøder (kst.) har deltaget i ankesagens afgørelse.
Påstande
Appellant, tidligere Sagsøger har nedlagt følgende påstande:
”Principalt:
Ankenævnet for Patienterstatningen tilpligtes at anerkende, at appellanten er påført en patientskade efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4, jfr. § 19, stk. 1 i for-bindelse med behandlingen fra den 29. maj 2017 af kattebid hos egen læge og ved Amager og Hvidovre Hospitaler.
Subsidiært:
Indstævntes afgørelse af 20. april 2020, j.nr. 2019-11505, ophæves, og sagen hjemvises til fornyet behandling ved indstævnte.”
Indstævnte, Ankenævnet for Patienterstatningen, har påstået dommen stadfæ-stet.
2
Forklaring
Appellant, tidligere Sagsøger har afgivet supplerende forklaring.
Appellant, tidligere Sagsøger har forklaret bl.a., at hun stadig sover dårligt, men at hun dog nu sover i sin seng. Der går tid med at lægge hendes arm til rette i sengen, inden hun skal sove. Hendes datter er flyttet hjemmefra, men datteren kommer ind imellem og hjælper hende med dagligdagsting. Hendes hjem er ikke, hvad det har været. Hendes smerter er i dag ret slemme og går helt op i skulderen. Det er frygteligt om vinteren på grund af kulden. Hun var ikke i arbejde, da skaden skete. Hun søgte arbejde. Hendes tidligere arbejdsplads nedlagde den tekniske afdeling, hvor hun arbejdede. I sit tidligere arbejde skulle hun bruge begge hænder og arme.
Anbringender
Appellant, tidligere Sagsøger har i sit påstandsdokument for landsretten anført:
”…
TVISTEN:
Denne sag drejer sig om, hvorvidt appellanten er påført en behandlings-skade efter KEL i forbindelse med behandling af et kattebid.
I indstævntes afgørelse er lagt til grund, at behandlingen af appellanten ikke har levet op til dagældende standarder, idet der straks den 29. maj 2017 skulle have været påbegyndt højdosis antibiotika-behandling.
Selv om behandling blev påbegyndt den 30. maj med det forkerte præpa-rat ”ikke det naturlige alternativ” i form af cifin, er det lagt til grund, at det ikke har haft betydning for udviklingen af infektionen med behov for tre operationer i hånden, og at den efterfølgende udviklede CRPS-lidelse er uden sammenhæng med behandlingen. Sagen for Landsretten skæres til, så tvisten kun angår anerkendelse af CRPS-lidelsen efter KEL § 20, stk. 1 nr. 4.
HOVEDANBRINGENDER:
Retslægerådet har, som gengivet i dommen side 6 ff., udtalt sig i sagen. Retslægerådet fin- der, at CRPS-lidelsen er udviklet som følge af en kom-bination af kattebid og de efterfølgende operationer på grund af infektion opstået efter kattebiddet, jfr. svar på spørgsmål 2. De enkelte delelemen-ters bidrag kan dog ikke afgøres. Det angives, at CRPS er en ”sjælden til-stand” med en forekomst på mindre end 2 % af tilfældene, jfr. svar på spørgsmål 5.
Appellanten har anket denne sag til Østre Landsret med påstand om an-erkendelse af CRPS- lidelsen. Appellanten skærer således sagen til og pro-blematiserer ikke nærmere den forsinkede behandling med antibiotika og
3
årsagssammenhæng til den efterfølgende udvikling af infektion, der med-førte behov for tre indgreb i hånden. Det er alene spørgsmålet om aner-kendelse af CRPS-lidelsen, sagen angår.
Til støtte for at CRPS-lidelsen helt eller delvist skal anerkendes omfattet af KEL, subsidiært at indstævntes afgørelse er forkert og skal ophæves og sagen hjemvises til fornyet behandling, skyldes:
Indstævnte har procederet på, at CRPS-lidelsen ikke kan anerkendes, fordi der ikke er årsagssammenhæng mellem CRPS-lidelsen og behandlingen og har i øvrigt gjort gældende, at CRPS-lidelsen ikke er opstået som følge af en ansvarspådragende behandling af appellanten – at den forsinkede antibiotiske behandling af appellanten ikke overvejende sandsynligt har medført infektionen og dermed behov for de operative indgreb.
Efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4 er det imidlertid ikke en betingelse for aner-kendelse efter denne bestemmelse, at der er begået ansvarspådragende handlinger eller sket behandlinger under
erfaren specialiststandard. Efter bestemmelsen skal der ske anerkendelse, hvis der er påført en tilstrækkelig invaliderende og sjælden skade i for-hold til grundlidelsen.
Det er også forudsat i bestemmelsen, at der skal være årsagssammenhæng mellem behandlingen og lidelsen.
Vedrørende de enkelte betingelser gøres gældende:
Årsagssammenhæng mellem behandlingen og CRPS:
Retslægerådet anfører, at udviklingen af CRPS-lidelsen skyldes en kombi-nation af kattebid- det og den efterfølgende behandling herfor. Når Katte-biddet nævnes, er det temmelig natur- ligt, idet det er kattebiddet, der medfører den efterfølgende infektion og behov for behandlinger. Retslæ-gerådet angiver imidlertid behandlingerne, det vil sige primært selve ind-grebene i hånden, som nødvendige betingelser for udviklingen af lidelsen. Det kan, som Retslæge- rådets svar er formuleret, ikke lægges til grund, at kattebiddet i sig selv ville være tilstrækkeligt til udvikling af CRPS-lidelsen. Der er tale om sammenvirkende årsager (”og” begrundelse) ikke en bevistvivl, hvorefter det er enten kattebid eller behandling, der er år-sag. Der er en nødvendig sammenhæng mellem de efterfølgende indgreb og lidelsens opstående, og dermed er nødvendighedsbetingelsen opfyldt. Uden indgrebene ville den medicinske tilstand i form af CRPS-lidelsen ef-ter Retslægerådets besvarelse ikke være opfyldt.
De enkelte bidrags årsagsbetydning – kattebiddet i forhold til de tre efter-følgende operative indgreb – har ikke nogen større betydning, da der ikke er noget krav om hovedårsag eller krav om hovedbidrag i loven eller dansk erstatningsret. Det er tilstrækkeligt for årsagssammenhæng, hvis Landsretten mener, at uden de operative indgreb ville CRPS-lidelsen ikke sandsynligt være opstået, og man kan ikke komme til noget andet resultat end dette ud fra Retslægerådets besvarelse, jfr. navnlig svar på spørgsmål 2 og 3.
4
De operative indgreb har ikke været den tilstrækkelige årsag, da det også forudsatte katte- bid, men er efter Retslægerådet det nødvendige bidrag, og dermed er den almindelige år- sagsbetingelse opfyldt.
Kravene i KEL § 20, stk. 1, nr. 4 i øvrigt:
Sjældenhed:
Retslægerådet vurderer, at udvikling af CRPS-lidelse efter katte-bid/behandling heraf er meget sjældent med en forekomst på under 2 %. Sjældenhedsgraden er derfor opfyldt.
Alvorlighedskravet:
Appellanten har udviklet en CRPS-lidelse som en alvorlig invaliderende lidelse, der påvirker hendes både méngrad i høj grad og hendes erhverv-sevne i høj grad. Dette skal vurderes relativt i forhold i kattebiddet ube-handlet. Sædvanligvis er kattebid uden behandlingsbehov eller med en forebyggende antibiotikabehandling, der ikke efterlader sig nogen former for komplikation eller følger. At en infektion efter kattebid potentielt kan udvikle sig livstruende ubehandlet, ændrer ikke ved at der er tale om en i dag banal tilstand, der er let behandlelig på samme måde som en blind-tarmsbetændelse betragtes som en banal lidelse, der er let behandlelig og ikke som en alvorlig grundlidelse, også selv om den ubehandlet ofte vil med- føre døden. Den relative alvorsbehandling tager højde for, at grund-lidelsen med den almindelige forekommende behandling sædvanligvis vil være en standardbehandling uden efter- følgende komplikationer.
Alvorlighedskriteriet er derfor også opfyldt.
KONKLUSION:
Appellantens CRPS-lidelse må anses for opstået i forbindelse med behand-lingen af appellanten i hvert fald i den forstand, at behandlingen har været en nødvendig forudsætning/nødvendig betingelse for tilstandens opståen. Den opstår som led i behandlingen og skal anerkendes efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4, hvor der ikke er nogen betingelser om, at der er begået ansvarspå-dragende fejl eller sket en behandling under gældende specialiststandard.
Da betingelserne om sjældenhed og alvorlighed i øvrigt er opfyldt, skal appellanten have anerkendt sin CRPS-lidelse. Indstævntes afgørelse, hvorefter der ikke er årsagssammenhæng mellem CRPS-lidelsen og be-handlingsforløbet, kan med Retslægerådets svar ikke opretholdes. Retslæ-gerådets medicinske vurderinger går forud for indstævntes, jfr. blandt an-det U.2011.1985H.
Indstævntes afgørelse ophæves og sagen hjemvises til fornyet behandling ved indstævnte.
…”
5
Ankenævnet for Patienterstatningen har i sit påstandsdokument for landsret-
ten anført:
”…
1. SAGENS TVIST OG LANDSRETTENS PRØVELSE
Denne sag angår prøvelse af en administrativ afgørelse truffet af anke-nævnet 20. april 2020 (bilag 2) i medfør af § 58 b i Lov om klage- og erstat-ningsadgang inden for sundhedsvæsenet (herefter "KEL"), hvor ankenæv-net tiltrådte Patienterstatningens afgørelse af 5. april 2017 (bilag 1), og hvorefter der ikke var grundlag for at yde erstatning efter KEL § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, da Appellant, tidligere Sagsøger ikke var påført skade som følge af be-handlingen hos egen læge og på Amager og Hvidovre Hospital i perioden 29. maj 2017 og frem.
I vurderingen indgik, at behandlingen hos egen læge og på Amager Ho-spital 29. maj 2017 ikke blev udført i overensstemmelse med, hvordan en erfaren specialist på området under de givne forhold ville have handlet, jf. KEL § 20, stk. 1, nr. 1. Derimod var behandlingen på Hvidovre Hospital i overensstemmelse med behandlingsstandarden i KEL § 20, stk. 1, nr. 1. Sagen handler således grundlæggende om årsagsforbindelse.
Som sagen nu er skåret til i Appellants, tidligere Sagsøger påstandsdokument, er sa-gens hoved- spørgsmål for landsretten, om Appellant, tidligere Sagsøger har ret til erstatning efter reglerne i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, som følge af den behand-ling, som Appellant, tidligere Sagsøger fik på Hvidovre Hospital.
Herunder skal landsretten tage stilling til, om den grundlæggende betin-gelse, om at der i overvejende grad skal være indtrådt en skade som følge af behandlingen, jf. KEL § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, er opfyldt, for at der kan ydes erstatning efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4.
I bekræftende fald skal landsretten tage stilling til, om de videre betingel-ser i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, herunder om sjældenheds- og alvorlighedskri-teriet, er opfyldt som påstået af Appellant, tidligere Sagsøger.
Som ankenævnet forstår Appellants, tidligere Sagsøger påstandsdokument, frafaldes anbringendet om, at den manglende ordination af antibiotisk behandling hos egen læge 29. maj 2017 og behandlingen med præparatet cifin (antibi-otika) samme dag på Amager Hospital med overvejende sandsynlighed var årsag til Appellants, tidligere Sagsøger sygdomsforløb og gener, her- under ud-viklingen af CRPS, jf. KEL 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1, er opfyldt. Lands-retten skal derfor ikke tage stilling hertil.
Det fremgår imidlertid ikke af Appellants, tidligere Sagsøger påstandsdokument, med hvilken sand- synlighed Appellant, tidligere Sagsøger mener sig påført en ska-de som følge af behandlingen på Hvidovre Hospital, og det er derfor uklart, om Appellant, tidligere Sagsøger har frafaldet sit tidligere anbringende om, at betingelserne for at lempe beviskravet for årsagssammenhæng mel- lem Appellants, tidligere Sagsøger gener, herunder udviklingen af CRPS, og behandlin-gen er opfyldt.
6
Ankenævnet fastholder derfor sit anbringende om, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at der er grundlag for at lempe beviskravet i KEL for år-sagssammenhæng mellem Appellants, tidligere Sagsøger gener, herunder udviklin-gen af CRPS og behandlingen.
Hvis landsretten måtte give Appellant, tidligere Sagsøger medhold i den principale påstand, skal sagen hjemvises til fornyet behandling, svarende til Appellants, tidligere Sagsøger subsidiære på- stand. Da der ikke er anført selvstændige an-bringender til støtte for den subsidiære på- stand, forstår ankenævnet den subsidiære påstand sådan, at der ikke kan gives medhold heri, medmin-dre der gives medhold i den principale påstand. Den subsidiære påstand svarer til Appellants, tidligere Sagsøger påstand nedlagt for byretten.
2. ARGUMENTATION OG ANBRINGENDER
2.1 Prøvelse af ankenævnets afgørelse – bevisbyrde
Til støtte for den nedlagte påstand om stadfæstelse gøres det overordnet gældende, at Københavns Byrets dom af 20. juni 2023 er korrekt, og at der derfor må ske stadfæstelse. Ankenævnet henviser til de for byretten anfør-te grunde og til den indankede doms præ- misser.
Ankenævnet er et kollegialt organ med en særlig sagkundskab og erfaring i at bedømme sager efter KEL, da ankenævnet består af medlemmer med juridisk og lægevidenskabelig baggrund, og da ankenævnet behandler et stort antal sager. Ankenævnet har derved op- bygget en betydelig erfaring med at udøve det nødvendige skøn i sager som denne, der involverer bå-de retlige og lægevidenskabelige vurderinger. Dette må tages i betragt-ning ved bevisbedømmelsen, og der skal derfor foreligge et sikkert grund-lag for at tilsidesætte ankenævnets afgørelse.
Det er Appellant, tidligere Sagsøger, der har bevisbyrden.
Der er ikke under sagen fremlagt sådanne oplysninger, som kan danne grundlag for en tilsidesættelse af ankenævnets afgørelse af 20. april 2020 (bilag 2). Appellant, tidligere Sagsøger har derfor ikke løftet sin bevisbyrde for, at der er et sikkert grundlag for at tilsidesætte ankenævnets afgørelse.
Der er således ikke grundlag for at nå til et andet resultat end sket ved Københavns Byrets dom af 20. juni 2023, hvor ankenævnet blev frifundet.
2.2 Retsgrundlag
Påført skade
En patient er berettiget til erstatning, hvis patienten ved behandling, un-dersøgelse eller lignende med overvejende sandsynlighed er blevet påført en skade, jf. § KEL 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, og skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af de i § 20, stk. 1, nr. 1-4, anførte måder.
Følger af selve grundlidelsen og dens forløb berettiger ikke til erstatning efter KEL, og det er således alene skade som følge af en (manglende) be-handling, undersøgelse eller lignende, som kan danne grundlag for erstat-ning. Lovens krav er således mere end 50 % sandsynlighed, førend patien-
7
ten har løftet sin bevisbyrde for årsagssammenhæng mellem en behand-ling omfattet af loven og patientens skader/gener.
Det er desuden udtrykkeligt forudsat i forarbejderne til KEL, at netop den situation kan opstå, at der ikke kan siges noget om den relative sandsyn-lighed af de mulige skadesårsager, jf. bemærkningerne til patientforsik-ringslovens § 2 i lovforslag nr. 144 af 8. februar 1991, hvor det bl.a. anføres:
”Hvis intet sikkert om skadesårsagen kan fastslås, må den relative sand-syn- lighed af de mulige skadesårsager vurderes og afvejes over for hin-anden. Må det herefter antages, at det er lige så sandsynligt, at skaden kan have udviklet sig uafhængigt af behandlingen, eller kan intet siges om den
relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager, foreligger der ikke en (erstatningsberettigende) patientskade.” (min understregning)
Lempelse af beviskravet
Ifølge bemærkningerne til patientforsikringsloven (Folketingstidende 1990-91, 2. samling, tillæg A, spalte 3286) kan bevisbyrden for årsagssam-menhæng lempes i tvivlsomme til- fælde, hvis der klart er begået fejl ved behandlingen. Højesteret har fastslået, at en klar fejl er ensbetydende med, at der skal være handlet ansvarspådragende efter almindelige erstatnings-retlige regler, altså culpøst. Højesteret har endvidere fastslået, at der ikke er grundlag for at lempe bevisbyrden for årsagssammenhæng, hvis det ik-ke er dokumenteret, at der klart er begået en lægefaglig fejl.
Det forhold, at der er begået en klar fejl, medfører ikke i sig selv, at bevis-byrden for år- sagssammenhæng kan anses for løftet. Højesteret har i dommen U.2019.3916H fortolket betingelserne for bevislempelse i forar-bejderne sådan, at skadelidte skal bevise, at der er "en vis større, men ikke overvejende, sandsynlighed for", at der er årsagssammenhæng mellem fejlen og skaden.
Ansvarsgrundlag
Det er efter KEL § 20, stk. 1, nr. 1, en betingelse for erstatning, at skaden med overvejende sandsynlighed skyldes, at behandlingen ikke er udført i overensstemmelse med, hvordan en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet.
Subsidiært kan en eventuel skade være erstatningsberettigende efter reg-lerne i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, hvis der som følge af undersøgelse eller be-handling indtræder skade i form af infektioner eller andre komplikationer, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Der skal herved dels tages hensyn til skadens alvor, dels patientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigt for at tage risikoen for dens indtræden i betragtning. Erstatning for skaden efter denne bestemmelse [nr. 4] forudsætter således, at behandlin-gen har været udført i overensstemmelse med betingelserne i § 20, stk. 1, nr. 1.
Efter fast praksis er det en betingelse for erstatningsberettigelse efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4, at de i ordlyden udtrykte kriterier om sjældenhed og al-vorlighed begge er opfyldt.
8
Ved vurdering af om alvorlighedskriteriet er opfyldt, er det afgørende grundlidelsens relative alvorlighed og sagsøgerens helbredstilstand i øv-rigt set i forhold til den indtrufne skade. Ved behandling af en alvorlig sygdom må patienten acceptere mere omfattende skader end ved behand-ling af en mindre alvorlig sygdom. Hvis sygdommen uden behandling in-debærer nærliggende risiko for alvorlig invaliditet eller for patientens død, må der også accepteres en betydelig risiko for alvorlige komplikatio-ner i forbindelse med behandlingen. Det er således ikke tilstrækkeligt, at komplikationen i sig selv har alvorlige følger for patienten.
For så vidt angår kriteriet om sjældenhed fremgår det af forarbejderne og praksis, at betingelsen kun er opfyldt, hvis hyppigheden er mindre end 2 %.
Bevisbyrden for ovenstående påhviler Appellant, tidligere Sagsøger.
2.3 Den konkrete sag
2.3.1 Betingelserne i KEL § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, er ikke opfyldt
Det gøres gældende, at byrettens statuering af, at den manglende ordina-tion af antibiotisk behandling hos egen læge 29. maj 2017 og behandlingen med præparatet cifin (antibiotika) samme dag på Amager Hospital ikke i overvejende grad har forårsaget Appellants, tidligere Sagsøger gener, herunder ud-vikling af CRPS, og at den samlede behandling ikke i over- vejende grad har forårsaget Appellants, tidligere Sagsøger udvikling af CRPS, er korrekt og i overensstemmelse med sagens oplysninger.
I vurderingen er det på relevant måde indgået, at Appellant, tidligere Sagsøger 29. maj 2017 fik udskrevet virksom og forebyggende antibiotisk behandling i korrekt dosering, og at det dermed var uden betydning, at hun ikke op-rindeligt blev behandlet med det foretrukne præparat. Desuden indgik det i vurderingen, at Appellant, tidligere Sagsøger modtog relevant medicinsk og kirur-gisk behandling på Hvidovre Hospital, da infektionen som følge af katte-biddet havde udviklet sig.
Ovenstående understøttes af Retslægerådets svar (spørgsmål 2) om, at Appellants, tidligere Sagsøger udvikling af CRPS sandsynligt (mere end 50 %) er udløst af en kombination af kattebid og den efterfølgende nødvendige be-handling, uden at det med sikkerhed kan afgøres, hvornår CRPS er udløst og de enkelte delelementers bidrag. Retslægerådet er ikke med sikkerhed (på mere end 50 %) i stand til at angive, hvilken af de mulige årsager (kat-tebid- det eller den nødvendige behandling) eller kombinationer af årsa-ger der har medført ud- viklingen af CRPS.
Dermed må det lægges til grund, at Retslægerådet er enig med ankenæv-net i, at udvikling af CRPS kan skyldes mange årsager, og at det lægefag-ligt ikke er muligt i overvejende grad at kvantificere de enkelte årsa-ger/delelementers betydning i Appellants, tidligere Sagsøger tilfælde.
Ovenstående understøttes også af de vejledende lægelige vurderinger (bi-lag 11-12), hvoraf det ses, at Appellants, tidligere Sagsøger senere udvikling af CRPS med overvejende sand- synlighed er en følge af grundskaden [kattebiddet]
9
og egne forhold, og at CRPS er en kom- plikation til grundsygdommen og ikke til den givne behandling. Dermed er det hverken behandlingen hos egen læge og Amager Hospital eller behandlingen på Hvidovre Hospital, som påstået af Appellant, tidligere Sagsøger, som i overvejende grad har forårsaget Appellants, tidligere Sagsøger gener, herunder udvikling af CRPS.
Af den vejledende udtalelse fra speciallæge i infektionsmedicin Person 1 (bilag 12) fremgår desuden, at Appellant, tidligere Sagsøger indenfor de an-befalede ca. 8 timer efter biddet fik virksom forebyggende antibiotisk me-dicin i en korrekt dosering. At infektionen udviklede sig de følgende dage på trods af, at effektiv behandling blev indledt mindre end ½ døgn efter kattebiddet, er ikke usædvanligt, da bakterierne vokser hurtigt, og fordi det tager nogen tid, før behandlingen begynder at virke. Heraf fremgår også, at der er en betydelig infektionsrisiko ved kattebid, og at forebyg-gende behandling kun kan nedsætte risikoen for infektion, hvilken effekt Appellant, tidligere Sagsøger også opnåede ved den alligevel relevante, virksomme og forebyggende behandling. Ifølge Person 1 var forløbet og behand-lingen på Hvidovre Hospital, herunder de tre operationer/sårrensninger, også fuldt ud i overensstemmelse med gældende standarder, hvorfor det er mest sandsynligt, at Appellants, tidligere Sagsøger gener må tilskrives grundsyg-dommen kattebid med infektion.
Det er således korrekt vurderet, når byretten finder, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at hendes gener, herunder udvikling af CRPS, i overvejen-de grad skyldes behandlingen, herunder behandlingen på Hvidovre Ho-spital fra 30. maj 2017 og frem.
Det gøres derfor gældende, at ankenævnet med rette har fundet, at den grundlæggende betingelse om, at man skal være påført skade som følge af behandling, ikke er opfyldt. Betingelserne i KEL § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, er derfor ikke opfyldt.
Allerede af den grund skal der ske stadfæstelse af Københavns Byrets dom af 20. juni 2023, hvor ankenævnet blev frifundet.
Ikke grundlag for bevislempelse
Det er også korrekt og i overensstemmelse med sagens oplysninger, når byretten fastslår, at der ikke er begået fejl ved behandlingen, som er an-svarspådragende efter de alminde- lige erstatningsretlige regler, hvorfor der ikke er grundlag for at lempe beviskravet i KEL for årsagssammen-hæng.
Tværtimod er behandlingen på Hvidovre Hospital blevet udført i over-ensstemmelse med, hvordan en erfaren specialist på området under de givne forhold ville have handlet, som selv tilkendegivet af Appellant, tidligere Sagsøger.
Dermed er der ikke begået ansvarspådragende fejl ved behandlingsforlø-bet på Hvidovre Hospital.
Dette kan heller ikke udledes af Retslægerådets udtalelse eller sagens om-stændigheder i øvrigt.
10
De påberåbte bilag (bilag 1-2 og 11-13) dokumenterer ikke, at der er begået fejl af en sådan beskaffenhed, at bevislempelse kan komme på tale. Tvær-timod følger det af Patienterstatningens og ankenævnets afgørelser, at man var enige om, at betingelserne for bevislempelse ikke var opfyldt, idet dette forhold ikke er inddraget i afgørelsesgrundlaget.
Hvis landsretten måtte finde, at der er begået ansvarspådragende fejl, gø-res det gældende, at det ikke er tilstrækkeligt bevist, at Appellants, tidligere Sagsøger gener, herunder udvikling af CRPS, kunne have været undgået.
Den blotte mulighed for, at udvikling af CRPS kunne have været undgået, eller at årsags- sammenhæng ikke kan afvises, er ikke tilstrækkeligt til at løfte bevisbyrden, jf. U.2019.3916H. Selv med lempelse af bevisbyrden skal der en vis større, men ikke overvejende, sandsynlighed til, for at det kan anses som bevist, at der er årsagssammenhæng.
Der henvises endvidere til principperne i Østre Landsrets dom af 25. juni 2020 (sag B- 1194-18), hvor landsretten fandt, at der var grundlag for at bevislempe, men henset til at Retslægerådet ikke kunne vurdere, om for-løbet ville have været anderledes ved korrekt behandling, var beviset for årsagssammenhæng ikke ført. Tilsvarende gør ankenævnet gældende, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at hendes sygdomsforløb og udvikling af CRPS kunne have været undgået ved en anden behandling.
2.3.2 Betingelserne i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, er ikke opfyldt
Ankenævnet har i den indbragte afgørelse ikke taget stilling til, om betin-gelserne i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, er opfyldt, allerede fordi Appellant, tidligere Sagsøger ikke er påført en skade som følge af behandlingen.
Det gøres derfor gældende, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at den grundlæggende betingelse, om at der skal være indtrådt en skade som følge af behandlingen, er opfyldt. Der henvises til støtte herfor til be-mærkningerne ovenfor i afsnit 2.3.1, og til at Retslæge- rådet (spørgsmål 2) ikke med sikkerhed (på mere end 50 %) er i stand til at angive, hvilken af de mulige årsager (kattebiddet eller den nødvendige behandling) eller kombinationer af årsager, der har medført udviklingen af CRPS. Allerede af den grund er erstatningsbetingelserne i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, ikke op-fyldt.
Ankenævnet er således ikke enig i det anførte om, at "de enkelte bidrags årsagsbetydning ikke har nogen større betydning", idet det er en forud-sætning for erstatningspligt efter KEL, at skaden med overvejende sand-synlighed er forårsaget af behandlingen.
Dette understøttes af lovens forarbejder (LFF 1991-02-08 nr. 144), hvoraf følger, at "kan intet siges om den relative sandsynlighed af de mulige ska-desårsager, foreligger der ikke en (erstatningsberettigende) patientskade".
Hvis landsretten måtte give Appellant, tidligere Sagsøger medhold i, at hun i over-vejende grad er påført skade som følge af behandlingen på Hvidovre Ho-spital, gør ankenævnet gældende, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at
11
de videre betingelser i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, om relativ alvorlighed og sjældenhed i KELs forstand er opfyldt.
Det gøres herunder gældende, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at be-tingelsen om alvorlighed i KEL § 20, stk. 1, nr. 4, er opfyldt.
Det følger af forarbejderne til den tidligere patientforsikringslovs § 2, stk. 1, nr. 4, som blev overført til KEL § 20, stk. 1, nr. 4, i uændret form, at:
"Det er ikke tilstrækkeligt, at komplikationen i sig selv har alvorlige følger for patienten. Komplikationens alvor skal sammenholdes med karakteren og alvoren af patientens grundsygdom og helbredstilstand i øvrigt. Hvis grundsyg- dommen ubehandlet [min understregning] indebærer nærlig-
gende risiko for alvorlig invaliditet eller for patientens død, må der også accepteres en betydelig risiko for alvorlige komplikationer i forbindelse med behandlingen af den".
I forhold til vurderingen af alvorlighedskriteriet er det således ikke rele-vant, at kattebid, hvis der ikke opstår infektion, kan være en banal til-stand, der er let at behandle, som påstået af Appellant, tidligere Sagsøger.
I det konkrete tilfælde opstod der netop som følge af kattebiddet en be-handlingskræ- vende infektion med svære smerter til følge, som måtte be-handles med antibiotika (tablet og intravenøs AB) og tre operatio-ner/sårrensninger på Hvidovre Hospital for at undgå de alvorlige følger, som Retslægerådet beskriver, kattebid kan medføre (spørgsmål B).
Af Retslægerådets svar på spørgsmål B fremgår, at Appellants, tidligere Sagsøger grundlidelse (kattebid) kan være en alvorlig skade, der medfører svære in-fektioner og vævsskader med efterfølgende funktionstab samt i værste fald generel infektion i kroppen med blodforgiftning (sepsis). Retslægerå-dets svar bekræfter dermed, at der grundlæggende var tale om en alvorlig skade.
Da de foretagne tre operationer/sårrensninger på Hvidovre Hospital var led i den samlede behandling af den svære infektion, som opstod efter kat-tebiddet, skal alvorligheden af en eventuel behandlingsskade følgelig ses i forhold hertil. Det er ikke tilstrækkeligt, at en skade er sjældent forekom-mende.
Af sagens faktiske omstændigheder fremgår også, at Appellant, tidligere Sagsøger allerede forud for de tre operationer/sårrensninger på Hvidovre Hospital som følge af kattebiddet havde smerter, som hun oplevede som svære (bi-lag 7, side 4), og ifølge journalen var der uforholdsmæssigt mange smerter på trods af antibiotikabehandling (bilag 7, side 8 og 9). Uden behandling ville hun derfor have haft fortsatte og tiltagende svære smerter som følge af kattebiddet, som ifølge Retslægerådet kan udvikle sig til svære infek-tioner og vævsskader med efterfølgende funktionstab samt i værste fald generel infektion i kroppen med blod- forgiftning (sepsis).
Dette støttes også af den vejledende lægelige vurdering af Person 2, speciallæge i almen medicin, hvoraf det fremgår, at kattebid hyppigt
12
fører til alvorlige dybe infektioner grundet kattens spidse tænder, og at kattebid på hånden er alvorligt (bilag 13, side 1 og 3).
Heroverfor står, at Appellants, tidligere Sagsøger gener i højre hånd, herunder ud-vikling af CRPS har medført kroniske smerter i højre hånd, som forværres ved brug eller kulde som fastslået af Retslægerådet i svaret på spørgsmål A.
Ankenævnet gør derfor gældende, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at den del af hendes gener, herunder CRPS i højre hånd, som i overvejende grad måtte være behandlingspåført, i KELs forstand står i misforhold til de gener, hun ville have haft, hvis hun ikke var blevet behandlet. Appellant, tidligere Sagsøger har derfor ikke løftet bevisbyrden for, at lovens alvorlighedsbe-tingelse er opfyldt.
Det følger også af forarbejderne til bestemmelsen og praksis (fx U.2004.1241H og U.2001.2505H), at hvis grundsygdommen ubehandlet indebærer nærliggende risiko for alvorlig invaliditet eller patientens død, må patienten også acceptere alvorlige komplikationer i forbindelse med behandlingen af grundsygdommen, uden at sådanne komplikationer er omfattet af KEL § 20, stk. 1, nr. 4.
Samlet gøres det således gældende, at Appellants, tidligere Sagsøger grundlidelse (kattebiddet med en infektion) var alvorlig forstået på den måde, at hun uden behandling kunne have fået svære infektioner og vævsskader med efterfølgende funktionstab samt i værste fald generel infektion i kroppen med blodforgiftning (sepsis) som fremhævet af Retslægerådet i svaret på spørgsmål B. Det var således nødvendigt at behandle hende med antibio-tika og operative indgreb som sket.
Da den relative alvor og sjældenheden må vurderes samlet ved bedøm-melse af, om en given skade ligger ud over, hvad Appellant, tidligere Sagsøger med rimelig må tåle, er det ikke tilstrækkeligt, at en eventuel skade er sjældent forekommende.
På den baggrund gør ankenævnet gældende, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har bevist, at den eventuelle del af hendes gener, herunder udvikling af CRPS i højre hånd, som i overvejende grad måtte skyldes behandlingen på Hvidovre Hospital, er en erstatningsberettigende behandlingsskade, jf. KEL § 20, stk. 1, nr. 4.
Herefter må det lægges til grund, at Appellant, tidligere Sagsøger ikke har løftet be-visbyrden for, at der er et sikkert grundlag for at tilsidesætte ankenævnets afgørelse af 20. april 2020 (bilag 2), som er truffet under medvirken af sær-lig sagkundskab.
Københavns Byrets dom af 20. juni 2023 bør derfor stadfæstes.
…”
Parterne har under hovedforhandlingen nærmere redegjort for deres opfattelse af sagen.
13
Landsrettens begrundelse og resultat
Sagen angår prøvelse af Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelse af 20. april 2020 og er for landsretten begrænset til alene at angå spørgsmålet om anerkendelse af en patientskade efter § 20, stk. 1, nr. 4, i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.
Efter reglerne i lovens kapitel 3 ydes der erstatning til patienter, som påføres skade i forbindelse med behandling mv., jf. § 19, stk. 1. Der ydes erstatning, hvis skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af de måder, som er angivet i § 20, stk. 1.
§ 20, stk. 1, nr. 4, omfatter tilfælde, hvor der som følge af undersøgelse, herun-der diagnostiske indgreb, eller behandling indtræder skade i form af infektioner eller andre komplikationer, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Der skal herved tages hensyn til dels skadens alvor, dels patientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigt for at tage risikoen for dens indtræden i betragtning.
Dommerne Jacob Waage og Christian Barker Schrøder udtaler:
Som anført af byretten har Retslægerådet ved besvarelsen af spørgsmål 2 udtalt, at Appellants, tidligere Sagsøger CRPS med en sandsynlighed på mere end 50 % er udløst af en kombination af kattebid og den efterfølgende nødvendige behandling, og at det ikke med sikkerhed kan afgøres, hvornår i forløbet CRPS er udløst og de enkelte delelementers bidrag.
Det er Appellant, tidligere Sagsøger, der har bevisbyrden for, at hendes skade med over-vejende sandsynlighed er forvoldt som følge af behandlingen og ikke af selve kattebiddet i hendes hånd. Denne bevisbyrde har hun henset til Retslægerådets besvarelse ikke løftet. Selv om det således kan lægges til grund, at den nødven-dige behandling af kattebiddet kan have bidraget til udløsningen af CRPS, er det efter vores opfattelse således ikke godtgjort, at det med overvejende sandsyn-lighed er denne behandling, der har udløst hendes CRPS. Vi har i den forbindel-se lagt vægt på, at Retslægerådets udtalelse må forstås således, at det ikke med sikkerhed kan afgøres, i hvilket omfang behandlingen har bidraget til udløs-ningen af hendes CRPS, eller hvor meget behandlingen har bidraget til skadens udvikling.
Herefter finder vi, at betingelsen for erstatning efter lovens § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, ikke er opfyldt. På denne baggrund finder vi ikke anledning til at tage stilling til, om Appellants, tidligere Sagsøger skade i øvrigt opfylder kravene til alvor og sjældenhed for at kunne berettige til erstatning i medfør af lovens § 20, skt. 1, nr. 4.
14
Vi voterer derfor for at stadfæste byrettens dom.
Dommer Uffe Sørensen udtaler:
I forarbejderne til lovens § 20, stk. 1, nr. 4, er det anført, at der foreligger en pa-tientskade, hvis det fremstår som mere sandsynligt, at skaden er forårsaget af erstatningsbegrundende helbredelsesforanstaltninger, end at den er forårsaget på anden måde, herunder ved komplikationer i forbindelse med grundsyg-dommens forløb, som har udviklet sig uafhængigt af behandlingen, jf. bemærk-ningerne til § 2 i bilaget til lovforslag nr. 144 af 8. februar 1991.
En skade, der er forårsaget af en behandling, bliver således i forarbejderne sat i modsætning til en skade, der er forårsaget ved komplikationer, som har udvik-let sig uafhængigt af behandlingen. På den baggrund må lovgrundlaget efter min vurdering forstås sådan, at der kan foreligge en patientskade, hvis skaden er forårsaget ved komplikationer, der ikke har udviklet sig uafhængigt af be-handlingen, men som derimod er udløst af en kombination af grundsygdom-men og behandlingen.
Retslægerådet har i svaret på spørgsmål 2 udtalt, at Appellants, tidligere Sagsøger CRPS med en sandsynlighed på mere end 50 % er udløst af en kombination af katte-bid og den efterfølgende nødvendige behandling. Jeg forstår svaret sådan, at det anses for overvejende sandsynligt, at behandlingen var en nødvendig be-tingelse for udløsning af CRPS, og at kattebiddet ikke var en tilstrækkelig be-tingelse herfor.
På den baggrund og efter sagens øvrige oplysninger finder jeg det overvejende sandsynligt, at behandlingen var en nødvendig betingelse for udløsning af CR-PS, og at der dermed er årsagsforbindelse mellem behandlingen og CRPS, jf. § 20, stk. 1, nr. 4.
I afgørelsen af 20. april 2020 har Ankenævnet for Patienterstatningen ikke for-holdt sig til rimelighedsvurderingen i § 20, stk. 1, nr. 4, herunder kriterierne vedrørende alvor og sjældenhed. Efter en samlet vurdering, herunder henset til karakteren af rimelighedsvurderingen, finder jeg, at sagen bør hjemvises med henblik på ankenævnets stillingtagen hertil. Det, som ankenævnet har anført, kan ikke føre til et andet resultat.
Jeg voterer herefter for, at Appellants, tidligere Sagsøger subsidiære påstand om ophæ-velse og hjemvisning tages til følge.
Der afsiges dom efter stemmeflertallet.
15
Efter sagens udfald skal Appellant, tidligere Sagsøger i sagsomkostninger for landsretten betale 50.000 kr. til Ankenævnet for Patienterstatningen til dækning af udgifter til advokatbistand inkl. moms. Ud over sagens værdi er der ved fastsættelsen af beløbet taget hensyn til sagens omfang og forløb.
THI KENDES FOR RET:
Byrettens dom stadfæstes.
I sagsomkostninger for landsretten skal Appellant, tidligere Sagsøger inden 14 dage betale 50.000 kr. til Ankenævnet for Patienterstatningen. Beløbet forrentes efter rente-lovens § 8 a.
Publiceret til portalen d. 20-12-2024 kl. 10:00
Modtagere: Advokat (H) Lars Sandager, Indstævnte Ankenævnet for Patienterstatningen , Advokat (L) Mette Ramm-Larsen, Appellant, tidligere Sagsøger